회원 여정

먼저 짧게 답해 드립니다. 사전 준비형 메디케어 또는 메디케이드 플랜은 하나의 분명한 순서로 진행됩니다. 자격을 갖추고, 가입하고, ID 카드를 받고, 의사를 고르고, 혜택을 이용하고, 청구서를 이해하는 순서입니다. 각 단계를 미리 알아 두면 자신 있게 보장을 이용할 수 있고, 다시 살펴봐야 할 일이 생겼을 때 무엇을 해야 하는지 정확히 알 수 있습니다.

개요

관리 의료 플랜을 이용하는 과정은 분명한 순서를 따릅니다. 먼저 자격을 갖추고, 가입하고, ID 카드를 받고, 일차 진료의를 고르고, 진료를 받고, 청구 내용에 대한 설명을 받습니다. 필요하면 불만 제기나 이의신청을 합니다. 각 단계를 이해하면 무엇을 기대해야 하는지 알 수 있고 혜택을 더 잘 이용할 수 있습니다.

자격과 가입

플랜에 가입하려면 먼저 자격을 갖추어야 합니다. 규칙은 어떤 프로그램에 속하는지에 따라 다릅니다.

• 메디케어: 보통 65세에 시작하며, 장애가 있거나 말기 신장 질환이 있으면 더 일찍 시작할 수 있습니다. 대개 최초 가입 기간에 가입합니다. 그 이후에는 매년 있는 가입 기간이나, 자격 인정 생활 이벤트(QLE)가 생겼을 때의 특별 가입 기간에 가입할 수 있습니다.
• 메디케이드: 소득, 가족 수, 시민권 여부, 거주 지역에 따라 결정됩니다. 메디케이드 가입은 대부분의 주에서 연중 열려 있습니다. 규칙을 충족하면 언제든 자격을 얻을 수 있습니다. 일부 주에는 근로 요건이나 다른 조건이 있습니다.
• 마켓플레이스(보험 거래소) 플랜: 매년 있는 공개 가입 기간과 특별 가입 기간에 가입할 수 있습니다. 특별 가입 기간은 실직, 이사, 출산, 결혼 등이 있을 때 해당됩니다.

가입할 때는 프로그램과 거주 지역에 맞는 특정 플랜을 고릅니다. 플랜마다 비용, 네트워크, 보장 범위가 다릅니다. 가입하기 전에 플랜을 비교해 보세요. 정확한 날짜와 마감일은 Medicare.gov, Medicaid.gov 또는 거주하는 주의 메디케이드 웹사이트에서 확인하세요.

회원 ID 카드와 시작하기

가입하면 플랜에서 ID 카드를 보내 드립니다. 카드에는 중요한 정보가 들어 있습니다.

• 회원 이름과 ID 번호
• 그룹 번호(해당되는 경우)
• 보장 시작일
• 고객 서비스 전화번호
• 진료실 방문, 응급 서비스 및 기타 서비스의 공동부담금(코페이먼트) 금액
• 공제액(디덕터블)과 본인 부담 비용 최대 한도(해당되는 경우)

진료를 받을 때는 ID 카드를 지니고 가세요. 많은 플랜이 온라인 포털을 운영합니다. 포털에서 플랜 문서를 보고, 청구 내역을 확인하고, 네트워크 내 제공자를 찾고, 혜택을 관리할 수 있습니다. 새 회원은 보통 환영 안내 자료를 받으며, 플랜에서 시작을 돕기 위해 연락할 수도 있습니다. 이때 자격을 확인하고 보장에 대해 질문해 보세요.

일차 진료의 선택하기

많은 관리 의료 플랜, 특히 건강관리기구(HMO)와 메디케이드 플랜에서는 일차 진료의(PCP)를 정해야 합니다. 일차 진료의는 보통 가정의나 내과 의사이며, 건강 관리를 위한 주된 연락 창구입니다.

일차 진료의의 역할: 일차 진료의는 전반적인 건강을 관리하고, 전문의와 진료를 조율하고, 필요할 때 전문의에게 의뢰서를 써 주며, 중복 서비스를 막도록 돕습니다. 이런 조율 덕분에 진료의 질을 높게 유지하고 비용을 합리적으로 관리할 수 있습니다.

선택 방법: 가입할 때 네트워크 내 일차 진료의 목록을 받아 한 명을 고릅니다. 고르지 않으면 플랜이 자동으로 배정할 수 있습니다. 보통 연간 갱신 때, 공개 가입 기간 중, 또는 이사할 때 일차 진료의를 바꿀 수 있습니다. 네트워크 내 일차 진료의를 찾으려면 플랜의 온라인 제공자 목록을 검색하거나, 플랜의 고객 서비스에 전화하거나, 원하는 의사에게 내 플랜에 속해 있는지 물어보세요.

일부 플랜(PPO, 정액 보상형)은 일차 진료의가 필요하지 않습니다. 의뢰서 없이 네트워크 내 제공자 누구에게든 진료를 받을 수 있습니다. 자세한 내용은 플랜 유형을 참고하세요. PPO는 선호 제공자 기구(PPO)를 뜻합니다.

진료 받기

일차 진료의를 고르면(또는 배정받으면) 진료를 받기 시작할 수 있습니다. 알아 둘 사항은 다음과 같습니다.

네트워크 내와 네트워크 밖

플랜에는 의사, 병원, 약국 및 기타 제공자로 이루어진 네트워크가 있습니다. 이들은 정해진 요금으로 플랜 회원을 진료하기로 합의했습니다. 네트워크 내 제공자를 이용하면 보통 비용이 덜 듭니다. 공동부담금(코페이먼트)이나 공동보험금(코인슈런스, 청구액 중 내가 내는 몫)이 더 낮습니다. 네트워크 밖 진료는 비용이 더 들 수 있고, 일부 플랜에서는 응급 상황을 제외하면 보장되지 않을 수 있습니다. 제공자가 내 네트워크에 속하는지는 플랜의 온라인 목록을 검색하거나 고객 서비스에 전화해서 확인하세요.

의뢰서와 사전 승인

관리 의료 플랜에서는 일부 서비스를 받기 전에 일차 진료의의 의뢰서가 필요합니다. 전문의를 만나거나 특정 서비스를 받을 때가 그렇습니다. 다른 서비스는 사전 승인이 필요한데, 진료를 받기 전에 플랜의 승인을 받아야 합니다. 사전 승인은 그 서비스가 의학적으로 필요한지, 그리고 보장되는지 플랜이 확인하는 절차입니다. 플랜이 이런 결정을 어떻게 내리는지는 운영을 참고하세요.

약국과 약제 목록

플랜은 약제 목록(처방집)을 운영합니다. 보장되는 처방약을 비용 수준별로 나눈 목록입니다. 예를 들어 제네릭 약은 브랜드 약보다 공동부담금(코페이먼트)이 낮을 수 있습니다. 가능하면 의사에게 약제 목록에 있는 약을 처방해 달라고 요청하세요. 목록에 없는 약이 필요하다면 예외를 신청할 수 있습니다. 많은 플랜에서 약제 목록을 온라인으로 확인하거나 인쇄본을 받을 수 있습니다.

청구와 혜택 설명서

진료를 받고 나면 제공자가 플랜에 청구를 보냅니다. 플랜은 내 자격, 제공자가 네트워크 내에 있는지, 서비스가 보장되는지를 확인합니다. 모두 이상이 없으면 플랜이 자기 몫을 지급하고 혜택 설명서(EOB)를 보내 드립니다.

비용 분담

혜택 설명서에는 내가 내야 할 금액이 나옵니다. 플랜은 세 가지 주요 비용 분담 방식을 사용합니다.

• 공동부담금(코페이먼트): 진료나 서비스 한 번에 내는 정해진 금액입니다. 예를 들어 진료실 방문 한 번에 $25입니다.
• 공동보험금(코인슈런스): 공제액을 채운 후 내가 내는 비용의 비율입니다. 예를 들어 병원비의 20%입니다.
• 공제액(디덕터블): 플랜이 지급하기 전에 내가 직접 내야 하는 최소 금액입니다. 공제액을 다 내고 나면 보통 공동부담금이나 공동보험금을 냅니다.

플랜은 본인 부담 비용 최대 한도도 정해 둡니다. 1년 동안 내가 내는 금액의 상한입니다. 이 한도에 도달하면 그해 남은 기간에는 보장되는 서비스를 플랜이 100% 지급합니다.

불만 제기와 이의신청

여러분에게는 불만 제기나 이의신청을 할 권리가 있습니다. 불만 제기는 플랜, 제공자 네트워크 또는 서비스에 대한 불만 사항입니다. 이의신청은 특정 보장 또는 지급 결정에 이의를 제기하는 것입니다. 이 둘은 서로 다른 절차입니다.

불만 제기

불만은 있지만 특정 보장 거부에 이의를 제기하는 것은 아닐 때 불만 제기를 합니다. 예를 들어 제공자 이용 문제, 진료의 질, 플랜의 안내 방식에 불만이 있을 때입니다. 플랜은 보통 30일 안에 서면으로 답변해야 합니다.

이의신청

플랜의 특정 결정에 이의를 제기하려면 이의신청을 합니다. 보장 거부, 청구의 일부만 지급, 사전 승인 거절 등이 해당됩니다. 이의신청에는 여러 단계가 있습니다.

• 1단계(내부 이의신청): 플랜에 다시 검토해 달라고 요청합니다. 다른 검토자가 내 사례를 살펴봅니다. 보통 30일이 걸리며, 긴급한 경우에는 72시간이 걸릴 수 있습니다.
• 2단계(외부 검토): 1단계 결과에 동의하지 않으면 플랜에 소속되지 않은 제3자의 독립적인 검토를 요청할 수 있습니다. 검토자는 문제를 살펴보고 구속력 있는 결정을 내립니다.

주 차원의 불만 제기 및 이의신청 절차와 옴부즈맨 프로그램도 이용할 수 있습니다. 자세한 내용은 운영을 참고하거나, 주 보험 감독관 사무소 또는 주 메디케이드 기관에 문의하세요.

한눈에 보는 여정