상황이 단순하다면 — 65세가 되어가고, 은퇴했으며, 특별한 보장이 없다면 — 65세가 되었을 때 안내가 도움이 됩니다. 이 페이지는 그 외의 모든 사람들을 위한 것입니다. 사람들을 혼란스럽게 만드는 세부사항과 상황들을 다룹니다. 각 항목에는 더 알아보거나 무료 도움을 받을 수 있는 링크가 있습니다.
메디갭의 "일방통행 문" (가장 중요한 사항)
많은 사람들이 먼저 메디케어 어드밴티지를 선택합니다. 그들은 이렇게 생각합니다: "마음에 들지 않으면 나중에 오리지널 메디케어와 메디갭으로 바꾸면 된다." 하지만 종종 그럴 수 없거나 매우 어렵습니다.
누구나 의료 질문 없이 메디케어 보충보험(메디갭) 보험(오리지널 메디케어에 대한 보충 보험)을 구매할 권리가 있지만, 이는 65세가 되었을 때의 6개월짜리 특별 기간(그리고 몇 가지 다른 상황)에만 해당됩니다. 그 이후에는 대부분의 주에서 메디갭 보험사가 의료 관련 질문을 할 수 있고, 과거 건강 문제 때문에 보장을 거부하거나 더 많은 비용을 청구할 수 있습니다. 그래서 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입해 있는 동안 병에 걸리면, 메디갭 보충보험으로 바꿔서 오리지널 메디케어로 돌아가지 못할 수 있습니다.
메디케어 어드밴티지: 사전 승인 및 네트워크
법에 따라 메디케어 어드밴티지는 오리지널 메디케어와 동일한 혜택을 제공해야 합니다 — 더 적게 제공할 수 없습니다. 하지만 진료를 받는 방식은 다릅니다. 알아두어야 할 사항은 다음과 같습니다:
- 사전 승인(사전 허가). 메디케어 어드밴티지 플랜은 종종 서비스를 받기 전에 허가를 받도록 요구합니다. 플랜은 해당 서비스가 의학적으로 필요한지를 검토합니다. 이는 보장되어야 할 서비스가 지연되거나 심지어 거부될 수 있다는 것을 의미합니다. 일부 정부 보고서는 이러한 거부 중 일부가 승인되었어야 할 진료에 대한 것이었다는 사실을 발견했습니다. 거부에 대해 이의신청을 할 수 있으며, 이의를 제기하면 많은 경우 결정이 뒤집힙니다. 당신의 권리 및 이의신청 일정을 참고하세요. 정부는 규정을 더 엄격하게 만들었습니다(정책 및 규정 변경 참고).
- 네트워크. 메디케어 어드밴티지 플랜은 해당 지역의 특정 의사와 병원으로 이용을 제한합니다. 이는 특정 의사를 계속 이용하거나 여행 중 진료를 받는 것을 더 어렵게 만듭니다. 일부 병원은 특정 플랜과의 협력을 중단했습니다. 오리지널 메디케어에는 네트워크가 없습니다 — 메디케어를 받는 어떤 의사든 진료를 받을 수 있습니다.
- 오리지널 메디케어에도 이제 일부 사전 승인이 적용됩니다: 정부는 2026년부터 6개 주에서 특정 서비스에 대한 사전 승인을 시범 시행하고 있습니다. 이 시범 사업은 2031년까지 진행됩니다. 보장 내용 자체는 바뀌지 않습니다.
그렇다고 메디케어 어드밴티지가 "나쁘다"는 뜻은 아닙니다. 종종 비용이 더 낮고, 추가 혜택이 있으며, 오리지널 메디케어에는 없는 연간 지출 상한선이 있습니다. 하지만 두 플랜은 작동 방식이 다릅니다. 지속적인 건강 문제가 있다면 이 차이가 가장 중요합니다. 보장 선택하기에서 전체 장단점을 설명합니다.
건강 저축 계좌(HSA)와 파트 A
아직 일하고 있는 사람들에게는 이 점이 놀랍게 느껴질 수 있습니다. 메디케어의 어떤 파트에든 가입하는 순간 — 무료인 파트 A를 포함해서 — 건강 저축 계좌에 돈을 더 이상 넣을 수 없게 됩니다. (이미 넣어둔 돈은 계속 사용할 수 있습니다.)
함정은 여기에 있습니다: 65세 이후에 사회보장연금을 받기 시작하면, 메디케어 파트 A는 최대 6개월까지 소급하여 다시 적용됩니다. 그 이전 몇 달 동안 HSA에 돈을 넣었다면 한도를 초과하여 넣은 것이 되고, 세금 벌금을 물어야 합니다. HSA가 있고 65세 이후에도 계속 일한다면, 메디케어에 가입하거나 사회보장연금을 신청하기 훨씬 전에 HSA 납입을 중단할 계획을 세우세요. 65세 이후에도 계속 일하기를 참고하세요.
자동 가입 대 능동적 가입
무엇을 해야 하는지는 사회보장연금을 받고 있는지에 따라 다릅니다:
- 65세 이전에 이미 사회보장연금(또는 철도 퇴직연금)을 받고 있나요? 파트 A와 B에 자동으로 가입됩니다. 하지만 아직 파트 B를 원하지 않는다면 거부할 수 있습니다.
- 아직 사회보장연금을 받고 있지 않나요(더 많은 금액을 받기 위해 기다리는 사람이 많습니다)? 그렇다면 아무 일도 자동으로 일어나지 않습니다. 가입 기간 동안 사회보장국을 통해 직접 메디케어에 가입해야 합니다. 많은 사람들이 자동이라고 생각하다가 마감일을 놓칩니다. 가입 및 마감일을 참고하세요.
IRMAA: 소득이 높을수록 보험료도 높아짐
소득이 일정 금액을 초과하면 일반 파트 B 및 파트 D 보험료에 추가로 소득 관련 월 조정 금액(IRMAA)을 내야 합니다. 사람들이 흔히 헷갈리는 두 가지가 있습니다:
- 이는 2년 전 세금 신고서를 기준으로 합니다. 그래서 최근에 소득이 바뀌었다면 아직 반영되지 않았을 수 있습니다.
- 은퇴, 실직, 이혼, 배우자의 사망 같은 중대한 생활 이벤트 때문에 소득이 줄었다면, SSA-44 양식을 사용해 사회보장국에 재계산을 요청할 수 있습니다. 2년을 기다릴 필요가 없습니다. 이렇게 할 수 있다는 것을 모르는 사람이 많습니다.
금액과 소득 한도는 매년 바뀝니다. medicare.gov에서 최신 수치를 확인하세요. 비용 이해하기도 참고하세요.
ESRD(신부전)와 메디케어 어드밴티지
흔히 잘못 알려진 두 가지 사실이 있습니다:
- 말기 신부전(ESRD)이 있는 사람도 이제 메디케어 어드밴티지에 가입할 수 있습니다. 이 규정은 2021년에 바뀌었습니다. 그 전에는 대부분 가입할 수 없었습니다.
- 고용주 보험이 있는 상태에서 ESRD가 발생하면, 30개월 동안 고용주 플랜이 먼저 지급하는 기간이 있습니다. 30개월이 지나면 메디케어가 주된 지급 주체가 됩니다.
이 규정들은 복잡합니다. 메디케어와 SHIP 상담사를 통해 자신의 상황을 확인하세요. 65세 미만 메디케어를 참고하세요. 전체 안내서: 신부전(ESRD) 메디케어 안내, 보장이 시작되고 끝나는 시점을 포함합니다.
장애로 메디케어에 가입한 상태에서 65세가 될 때
장애로 인해 일찍 메디케어에 가입했다면, 65세가 되는 것은 중요합니다. 새로운 선택지가 열립니다. 65번째 생일을 전후로 새로운 가입 기간과 의료 질문 없이 메디갭에 가입할 새로운 기회를 얻습니다. 65세 미만인 사람들은 주마다 다른 제한된 메디갭 선택지만 있기 때문에 이 두 번째 기간이 중요합니다. 65세가 되는 것은 흔히 메디갭 보충보험을 구매할 첫 실질적인 기회입니다. 65세 미만 메디케어 및 메디갭을 참고하세요.
법적으로 혼인하지 않고 함께 사는 경우
일부 메디케어 규정은 배우자와 법적으로 혼인한 상태를 전제로 합니다. 예를 들어, 배우자가 일하고 있고 그 배우자의 대규모 고용주 보험에 가입되어 있다면 벌금 없이 파트 B 가입을 미룰 수 있습니다. 동거 파트너 관계이거나 법적으로 혼인하지 않았다면 배우자 기준의 이러한 규정이 똑같이 적용되지 않을 수 있습니다. 파트너의 건강보험에 가입되어 있더라도 마찬가지입니다. 추측하지 마세요. 파트 B 가입을 미루기 전에 고용주의 복리후생 부서와 사회보장국에 확인하세요. 65세 이후에도 계속 일하기를 참고하세요.
COBRA와 은퇴자 보험은 파트 B 가입을 미룰 이유가 되지 않습니다
많은 사람들에게 영향을 미치는 사항이니 기억하세요: COBRA와 은퇴자 보험은 벌금 없이 파트 B 가입을 미룰 수 있게 해주지 않습니다. 여전히 일하고 있는 직장에서 나오는 보험만 가입을 미룰 수 있게 해줍니다. COBRA나 은퇴자 보험을 이용하고 있다면 그래도 제때 파트 B에 가입하세요. 자세한 내용은 퇴직 또는 보장 상실을 참고하세요.