먼저 짧게 답해 드립니다. 신장이 더 이상 기능하지 않아 정기적인 투석이 필요하거나 신장 이식을 받았다면, 나이와 상관없이 메디케어를 받을 수 있습니다. 메디케어는 이를 말기 신부전증(End-Stage Renal Disease), 줄여서 ESRD라고 부릅니다. 근로 이력도 필요합니다. 본인, 배우자 또는 부모가 사회보장국, 철도은퇴위원회, 또는 정부 직원으로서 충분히 오래 일했어야 하며, 아니면 본인이 사회보장 또는 철도은퇴 혜택을 받고 있거나 받을 자격이 있어야 합니다. 장애 혜택을 받는 사람들처럼 24개월을 기다릴 필요는 없습니다. 보장은 보통 투석을 시작한 지 넷째 달에 시작되며, 재택 투석 교육을 받거나 이식을 받으면 더 일찍 시작될 수 있습니다. ESRD가 메디케어를 받는 유일한 이유라면, 투석을 중단한 지 12개월 후 또는 이식에 성공한 지 36개월 후에 보장이 끝납니다.
신장 기능 상실로 메디케어 자격이 되는 사람
다음 조건을 모두 충족하면 나이와 상관없이 ESRD를 근거로 메디케어를 받을 수 있습니다.
- 신장이 더 이상 기능하지 않습니다.
- 정기적인 투석이 필요하거나 신장 이식을 받았습니다.
- 다음 중 하나에 해당합니다. 사회보장국, 철도은퇴위원회, 또는 정부 직원으로서 요구되는 기간만큼 일했습니다. 이미 사회보장 또는 철도은퇴 혜택을 받고 있거나 받을 자격이 있습니다. 또는 위 조건 중 하나를 충족하는 사람의 배우자나 부양 자녀입니다.
신장 기능 상실이 있는 아동은 부모의 근로 이력을 통해 자격을 얻을 수 있습니다. 근로 요건을 충족하는지 확인하려면 SSA.gov를 방문하거나 사회보장국에 전화하세요. 철도 은퇴자는 철도은퇴위원회(1-877-772-5772)에 전화하세요.
ESRD 메디케어 보장이 시작되는 시기
ESRD는 다른 모든 메디케어 자격과 다르게 작동합니다. 시작일은 신청한 날이 아니라 받는 치료에 따라 정해집니다.
투석을 받는 경우
- 일반적인 시작: 투석 치료를 시작한 지 넷째 달의 첫날입니다. 이 3개월의 대기 기간은 아직 가입하지 않았더라도 시작됩니다. 7월 1일에 투석을 시작하면 12월에 가입하더라도 보장은 10월 1일에 시작됩니다.
- 재택 투석 교육: 처음 3개월 안에 메디케어 인증 시설에서 재택 투석 교육 프로그램에 참여하고, 의사가 본인이 교육을 마치고 집에서 직접 치료할 수 있을 것으로 예상하며, 정기적인 투석을 꾸준히 받는다면 투석 첫 달부터 보장이 시작될 수 있습니다.
- 준비 수술: 보장이 시작되기 전에 받은 투석 준비 수술(혈관 접근을 위한 동정맥루 만들기 등)은 메디케어가 지불하지 않습니다. 재택 투석 교육을 마치면 정기 투석을 시작한 달부터 보장이 시작되므로, 이러한 서비스도 보장될 수 있습니다.
- 늦은 가입: 바로 가입하지 않으면 신청한 달보다 최대 12개월 전으로 거슬러 올라가 보장이 시작될 수 있습니다. 2월에 자격이 되었지만 11월에 신청하면 보장은 2월부터 시작됩니다.
신장 이식을 받는 경우
이식을 위해, 또는 이식 전에 필요한 치료를 위해 메디케어 인증 병원에 입원한 달부터 보장이 시작될 수 있습니다. 단, 이식이 그달 또는 이후 2개월 안에 이루어져야 합니다. 입원 후 이식이 2개월 넘게 미뤄지면, 이식하는 달의 2개월 전부터 보장이 시작될 수 있습니다.
| 본인의 상황 | 메디케어가 시작될 수 있는 시기 |
|---|---|
| 시설에서 정기 투석 | 투석 4번째 달의 첫날 |
| 처음 3개월 안의 재택 투석 교육 | 투석 첫 달 |
| 신장 이식 | 입원한 달(이식이 2개월 안에 이루어지는 경우), 그렇지 않으면 이식 2개월 전 |
| 늦게 가입함 | 신청한 달보다 최대 12개월 전 |
가입 방법과 메디케어 파트 B 벌금
ESRD를 이유로 메디케어에 가입할지는 본인의 선택입니다. 하지만 투석과 이식 치료의 혜택을 모두 받으려면 메디케어 파트 A와 메디케어 파트 B가 둘 다 필요합니다.
본인에게 유리한 벌금 규정이 두 가지 있습니다. ESRD로 메디케어 승인을 받으면 가입 지연 벌금 없이 파트 B에 가입할 수 있습니다. 또 이미 나이나 장애로 메디케어를 받고 있고 파트 B 가입 지연 벌금을 내고 있다면, ESRD를 근거로 다시 가입하여 그 벌금 납부를 멈출 수 있습니다.
메디케어 파트 D 약제 플랜에 처음 가입할 수 있는 기회는 7개월 동안의 기간입니다. 이 기간은 메디케어 자격이 되는 달의 3개월 전에 시작되어, 자격이 되는 첫 달의 3개월 후에 끝납니다. 파트 B는 이식 약물과 대부분의 투석 약물을 보장하지만, 고혈압 같은 다른 질환의 약물은 보장하지 않습니다. 그런 약물은 파트 D가 도와줍니다.
직장 또는 노조 플랜이 있는 경우: 30개월 규칙
신장 기능 상실만으로 메디케어 자격이 되고 고용주나 노조의 단체 건강 플랜으로 보장을 받고 있다면, 3개월의 대기 기간 동안에는 그 플랜이 유일한 지불자입니다. 메디케어가 시작되면 30개월의 혜택 조정 기간이 시작됩니다. 이 30개월 동안은 단체 플랜이 먼저 지불하고 메디케어가 두 번째로 지불합니다. 플랜이 청구액의 100%를 보장하지 않으면 메디케어가 나머지 일부를 부담할 수 있습니다. 30개월이 끝나면 메디케어가 보장하는 모든 서비스에 대해 메디케어가 먼저 지불합니다. 단체 플랜은 메디케어가 보장하지 않는 항목에 대해서는 계속 지불할 수 있습니다.
의사와 투석 시설에 단체 보장이 있다고 알려서 올바른 순서로 청구되도록 하세요. 신장 기능 상실을 이유로 메디케어에 가입할 때마다 새로운 30개월 기간이 적용됩니다. 예를 들어 이식이 36개월 동안 잘 유지되면 ESRD 메디케어는 끝납니다. 나중에 다시 투석이 필요해지면 3개월 대기 없이 메디케어가 바로 시작되지만, 새로운 30개월 혜택 조정 기간이 시작됩니다.
단체 플랜이 먼저 지불하는 동안 메디케어 가입을 미뤄야 할까요?
단체 플랜이 있는 동안에는 메디케어를 꼭 받아야 하는 것은 아니지만, 신중히 생각해야 합니다. Medicare.gov는 다음과 같은 장단점을 짚습니다.
- 단체 플랜에 공제액(디덕터블), 공동부담금(코페이먼트) 또는 공동보험금(코인슈런스)이 있다면, 혜택 조정 기간 동안 메디케어가 이 비용을 지불하는 데 도움이 될 수 있습니다.
- 단체 플랜이 비용의 대부분 또는 전부를 지불한다면 30개월이 끝날 때까지 기다리는 것이 좋을 수 있습니다. 아직 필요하지 않은 보장에 대한 파트 B 보험료를 아낄 수 있습니다. 이런 경우에는 가입을 미뤘다고 해서 나중에 파트 B 보험료가 더 높아지지 않습니다.
- 이식 후에는 평생 면역억제제가 필요합니다. 메디케어는 특정 상황에서만 이 약을 보장하므로, 그 보장을 어디서 받을지 미리 알아 두세요.
- 단체 혜택이 줄어들거나 끝나면 가능한 한 빨리 가입하세요. 30개월 기간이 지난 뒤에는 메디케어에 가입하는 것이 좋습니다.
COBRA는 다르게 작동합니다. 메디케어에 가입할 때 COBRA가 있다면 아마도 종료될 것입니다. 이미 메디케어가 있는 상태에서 COBRA 자격이 생기면 COBRA를 선택할 수 있어야 합니다. 65세 이후에도 일하는 경우 페이지에서는 직장 보장과 메디케어가 일반적으로 어떻게 맞물리는지 설명합니다.
메디케어가 투석에 대해 보장하는 것
오리지널 메디케어에서는 병원 입원 환자로 받는 투석을 파트 A가 보장합니다. 나머지는 파트 B가 보장하며, 다음이 포함됩니다.
- 메디케어 인증 시설이나 집에서 받는 외래 투석과 의사 서비스(의사와의 월 1회 대면 진료 포함).
- 본인과 도우미를 위한 재택 투석 교육, 그리고 투석기, 수처리 시스템, 기본 리클라이너 같은 재택 장비와 용품.
- 외래 및 재택 투석에 쓰는 약물. 헤파린, ESRD로 인한 빈혈 치료제, 인 결합제 등이 있습니다.
- 투석과 관련된 검사, 간호, 사회복지, 영양사 서비스. 구급차는 다른 이동 수단을 쓰면 건강이 위험해질 수 있을 때에 한해 가장 가까운 시설까지만 해당됩니다.
메디케어는 재택 투석을 돕는 고용 도우미 비용, 교육 중 손실된 임금, 치료 중 머무는 숙소 비용을 지불하지 않습니다. 시설 투석의 경우 파트 B 공제액을 낸 후 메디케어 승인 금액의 20%를 부담합니다. 메디케어 어드밴티지 플랜이나 메디케어 보충보험(메디갭) 가입 여부에 따라 비용이 다를 수 있습니다. 공제액과 공동보험금이 어떻게 작동하는지는 비용 이해하기를 참고하세요.
메디케어가 신장 이식에 대해 보장하는 것
파트 A는 이식을 위한 입원 치료, 신장 등록 수수료, 본인과 잠재적 기증자를 위한 검사, 기증자가 없을 때 신장을 찾는 과정, 그리고 혈액을 보장합니다. 파트 A는 또한 수술 전, 수술 중, 수술 후의 기증자 치료 비용 전액을 보장합니다. 본인도 기증자도 기증자의 입원에 대해 공제액이나 공동보험금을 내지 않습니다.
파트 B는 수술에 대한 의사 서비스와 기증자의 입원 중 의사 서비스를 보장합니다. 메디케어가 이식 비용 지불을 도왔다면, 파트 B는 면역억제제(거부반응 억제제)도 보장합니다. 파트 B 서비스에 대해서는 공제액을 낸 후 메디케어 승인 금액의 20%를 부담하며, 메디케어가 승인한 검사나 기증자 서비스에 대해서는 아무것도 내지 않습니다. 의사가 양도(Assignment)를 받아들이지 않더라도 청구할 수 있는 금액에는 한도가 있습니다.
오리지널 메디케어, 메디케어 어드밴티지, 메디갭
ESRD가 있는 사람은 오리지널 메디케어나 메디케어 어드밴티지 플랜을 선택할 수 있습니다. 오리지널 메디케어에서는 미국 어디서든 메디케어를 받는 의사나 병원을 이용할 수 있습니다. 메디케어 어드밴티지 플랜은 보통 제공자 네트워크 안의 의료진을 이용하도록 요구합니다. 가입하기 전에 투석 시설, 신장 전문의, 필요할 수 있는 이식 센터가 플랜의 네트워크에 포함되어 있는지 확인하세요. 이식 대기자 명단에 올라 있다면 플랜의 사전 승인 규정도 확인하세요. 예외적인 상황 페이지에 나와 있듯이, ESRD 환자가 메디케어 어드밴티지에 가입할 수 있게 된 것은 2021년부터입니다.
메디케어 보충보험(메디갭)이 걸림돌입니다. 65세 미만이면서 ESRD나 장애로 메디케어를 받고 있다면, 65세가 될 때까지 메디케어 보충보험(메디갭) 보험증권을 구입하지 못할 수 있습니다. 연방법은 보험사가 65세 미만에게 메디갭을 판매하도록 일반적으로 요구하지 않습니다. 일부 주는 이를 요구하므로 주 보험국에 확인하세요. 65세가 되면 새로운 메디케어 보충보험(메디갭) 공개 가입 기간이 주어집니다.
ESRD 메디케어가 끝나는 시기
신장 기능 상실이 메디케어를 받는 유일한 이유라면 보장은 다음 시점에 끝납니다.
- 투석 치료를 중단한 달로부터 12개월 후, 또는
- 신장 이식을 받은 달로부터 36개월 후.
투석을 중단한 후 12개월 안에 다시 투석을 시작하거나 이식을 받는 경우, 또는 이식 후 36개월 안에 투석을 시작하거나 다시 이식을 받는 경우에는 보장이 재개됩니다. 나이나 장애로도 메디케어 자격이 있다면, ESRD 기간이 끝나도 메디케어는 끝나지 않습니다. 메디케어가 끝나는데 다른 보장이 없다면, 소득에 따른 세액 공제와 함께 마켓플레이스(보험 거래소)를 이용할 수 있을지도 모릅니다.
비용 지원과 문제 해결
- 주 신장 프로그램. 대부분의 주에는 메디케어가 지불하지 않는 일부 비용을 돕는 기관과 신장 프로그램이 있습니다. SHIP에서 안내받을 수 있습니다.
- 메디케이드와 절감 프로그램. 소득이 제한적이라면 메디케어와 함께 받는 메디케이드나 메디케어 절감 프로그램 자격이 될 수 있습니다. 비용 지원 받기를 참고하세요.
- 투석 또는 이식 치료에 대한 불만. ESRD 네트워크와 주 조사 기관이 투석 시설과 이식 센터에 대한 불만을 처리합니다. 이용 중인 시설이나 ESRD 네트워크에 직접 불만을 제기할 수 있으며, 이들은 조사해야 합니다.
자주 묻는 질문
저는 40세이고 막 투석을 시작했습니다. 정말 메디케어를 받을 수 있나요?
네, 본인 또는 배우자나 부모의 근로 이력으로 근로 요건을 충족한다면 가능합니다. ESRD 메디케어에서는 나이가 중요하지 않습니다. 보장은 보통 투석 넷째 달에 시작되며, 바로 재택 투석 교육을 시작하면 첫 달부터 시작됩니다.
직장 플랜을 그만두어야 하나요?
아니요. 30개월 동안은 단체 플랜이 먼저 지불하고 메디케어가 두 번째로 지불합니다. 30개월이 끝날 때까지 메디케어 가입을 미루어도 나중에 파트 B 보험료가 더 높아지지 않습니다. 결정하기 전에 플랜의 공제액과 앞으로 거부반응 억제제가 필요할 가능성을 따져 보세요.
이식을 받으면 메디케어가 끝나나요?
ESRD가 메디케어를 받는 유일한 근거라면, 이식을 받은 달로부터 36개월 후에 보장이 끝납니다. 그 기간 안에 투석이나 다른 이식이 필요해지면 보장이 재개됩니다. 나이나 장애로 메디케어를 받고 있다면 계속 유지됩니다. 메디케어는 특정 상황에서만 면역억제제를 보장하므로, 이 약물의 보장을 미리 계획하세요.
65세 미만인데 메디갭 보험증권을 구입할 수 있나요?
어쩌면 가능합니다. 연방법은 보험사가 65세 미만에게 메디갭을 판매하도록 요구하지 않지만, 일부 주는 요구합니다. 주 보험국에 문의하세요. 65세가 되면 메디케어 보충보험(메디갭) 보장 발급 보증이 적용되는 공개 가입 기간이 주어집니다.
메디케어가 신장 기증자의 치료 비용도 지불하나요?
네. 파트 A가 수술 전, 수술 중, 수술 후의 기증자 치료 비용 전액을 보장하며, 본인과 기증자는 기증자의 입원에 대해 공제액이나 공동보험금을 내지 않습니다. 파트 B는 기증자를 위한 의사 서비스를 보장하며, 이에 대해서는 아무것도 내지 않습니다.
공식 자료
- Medicare.gov: 말기 신부전증(ESRD)
- Medicare.gov: 투석 서비스 및 용품
- Medicare.gov: 신장 이식
- Medicare.gov: 메디갭 구입 준비(65세 미만 규정)
- 사회보장국(ssa.gov): ESRD를 근거로 메디케어 가입하기