메디케어 공동부담금과 그 밖의 비용 쉽게 알아보기

메디케어 공동부담금(코페이먼트), 한 문장으로: 진료 한 번에 $30처럼 서비스를 받을 때 내는 정해진 금액입니다. 실제 진료비가 얼마가 나오든 같은 금액이며, 보험료, 공제액(디덕터블), 공동보험금(코인슈런스), 본인 부담 비용 최대 한도와 함께 메디케어 비용을 이루는 다섯 가지 중 하나입니다.

처음이신가요? 메디케어란 무엇인가요?부터 시작하세요.

메디케어 공동부담금이란? 간단한 답

공동부담금(코페이먼트)(copay, copayment의 줄임말)은 특정 서비스를 받을 때마다 내는 정해진 금액입니다. 실제 서비스 비용이 얼마든 이 금액은 변하지 않습니다. 제공자가 플랜의 네트워크 내에 있으면 나머지는 플랜이 냅니다.

공동부담금이 있는지는 어떤 보장을 가지고 있는지에 따라 달라집니다.

• 오리지널 메디케어(파트 A와 B)는 대부분 정액 공동부담금을 쓰지 않습니다. 파트 B는 보통 연간 공제액(디덕터블)을 낸 뒤 20% 공동보험금(코인슈런스)을 부과합니다.
• 메디케어 어드밴티지(파트 C) 플랜은 흔히 공동부담금을 씁니다. 일반 진료, 전문의 진료, 입원 하루당 플랜이 정한 금액을 냅니다.
• 파트 D 처방약 플랜은 약의 약품 등급에 따라 처방전마다 공동부담금 또는 공동보험금(코인슈런스)을 씁니다.

공동부담금과 공동보험금(코인슈런스)을 헷갈리는 분이 많습니다. 차이는 간단합니다.

• 공동부담금(코페이먼트)은 정액입니다. 진료 한 번에 $30, 제네릭 약에 $5처럼요.
• 공동보험금(코인슈런스)은 청구 금액의 비율입니다. 내가 20%를 내고 플랜이 80%를 냅니다.

흔히 놀라는 점이 하나 있습니다. 메디케어의 연례 웰니스 방문은 무료이지만 일반 건강검진은 보장되지 않아서, "무료 검진"인데도 청구서가 나올 수 있습니다. 웰니스 방문과 연례 건강검진의 차이를 참고하세요.

메디케어 공동부담금이 나타나는 곳, 부분별 안내

공동부담금을 내는지 공동보험금(코인슈런스)을 내는지는 어떤 메디케어 부분 또는 어떤 플랜을 가지고 있는지에 따라 달라집니다.

내 공동부담금 확인하는 방법

• 오리지널 메디케어: 찾아볼 공동부담금 표가 없습니다. 파트 B 서비스 대부분은 공제액(디덕터블) 이후 20% 공동보험금(코인슈런스)이라고 생각하시고, 올해의 파트 A와 파트 B 공제액(디덕터블)은 Medicare.gov에서 확인하세요.
• 메디케어 어드밴티지 또는 파트 D: 공동부담금(코페이먼트)은 플랜 문서와 보험사 웹사이트에 나와 있습니다. 카드에 적힌 가입자 서비스 전화번호로 문의할 수도 있습니다. 매년 가을 플랜을 비교할 때는 Medicare.gov의 플랜 찾기(Plan Finder)에서 각 플랜의 공동부담금을 나란히 볼 수 있습니다.
• 청구서에서: 공동부담금은 보통 "copay" 또는 "copayment"라고 적힌 별도 항목으로, 플랜이 낸 금액 옆에 표시됩니다.

메디케어 공동부담금 납부 지원

소득이 적다면 공동부담금을 아예 내지 않아도 될 수 있습니다. 메디케어 절감 프로그램이 메디케어 비용 분담을 대신 내 주고, 추가 도움(저소득 보조금)은 파트 D 약 공동부담금(코페이먼트)을 낮춰 주며, 메디케어와 메디케이드를 모두 가진 분은 보통 거의 내지 않거나 전혀 내지 않습니다. 소득 기준은 많은 분이 예상하는 것보다 높습니다. 자격이 되는지 확인하려면 비용 도움 받기를 참고하세요.

이 페이지의 나머지 부분에서는 다섯 가지 비용 유형과 이들이 1년 동안 어떻게 합쳐지는지 설명합니다.

주요 비용 다섯 가지

보험료

보험료는 건강 보장을 유지하기 위해 매달(때로는 매년) 내는 돈입니다. 의료 서비스를 이용하든 안 하든 내야 합니다. 회원비와 비슷하다고 생각하세요. 내지 않으면 보험이 없습니다.

공제액(디덕터블)

공제액(디덕터블)은 플랜이 자기 몫을 내기 시작하기 전에 내가 직접 먼저 내야 하는 금액입니다. 공제액(디덕터블)을 다 내고 나면 플랜이 나머지 비용을 도와줍니다.

예시: 공제액(디덕터블)이 $1,000이고 진료를 받는다고 해 보겠습니다. 진료비가 $150이면 전액 직접 냅니다. 합계 $900인 진료를 세 번 더 받으면 그것도 전부 직접 내므로, 지금까지 총 $1,050을 낸 것이고 $1,000 공제액(디덕터블)을 채웠습니다. 다음 청구부터는 플랜이 비용을 나눠 냅니다.

공동부담금(코페이먼트)

공동부담금(코페이먼트)(copayment)은 특정 서비스를 받을 때 내는 정해진 금액입니다. 실제 서비스 비용과 상관없이 매번 같습니다.

예시: 플랜에 따라 일차 진료의 진료는 $30, 전문의 진료는 $50, 제네릭 처방약은 $5의 공동부담금(코페이먼트)이 있을 수 있습니다. 정확히 그 금액만 내면 되고, 나머지 청구액은 플랜이 냅니다(제공자가 네트워크 내에 있는 경우).

공동보험금(코인슈런스)

공동보험금(코인슈런스)은 나와 플랜이 나눠 내는 비용의 비율입니다. 내 몫(흔히 10%, 20%, 30%)은 플랜 문서에 정해져 있으며, 나머지는 플랜이 보장합니다.

예시: 플랜의 외래 수술 공동보험금(코인슈런스)이 20%라고 해 보겠습니다. 수술비가 $5,000으로 청구되었습니다. 공제액(디덕터블)을 채운 뒤라면 그 20%인 $1,000을 내고, 플랜이 80%인 $4,000을 냅니다.

본인 부담 비용 최대 한도

본인 부담 비용 최대 한도(out-of-pocket limit라고도 함)는 1년 동안 내가 직접 쓰는 금액의 상한선입니다. 이 한도에 도달하면 그해 남은 기간에는 보장되는 모든 서비스를 플랜이 100% 부담합니다.

예시: 본인 부담 비용 최대 한도가 $5,000입니다. 1년 동안 공제액(디덕터블), 공동부담금(코페이먼트), 공동보험금(코인슈런스)으로 $5,000을 냈습니다. 그 이후의 의료비는 전부 플랜이 부담하며 내 부담은 $0입니다.

1년 동안 비용이 어떻게 맞물리나요?

메디케어만의 비용

파트 A와 파트 B

메디케어는 보장 종류마다 비용이 따로 있습니다.

• 파트 A(입원 보험)는 입원, 전문 요양 시설, 호스피스, 일부 재가 간호를 보장합니다. 대부분 보험료는 내지 않지만, 입원과 전문 요양 시설 장기 체류에는 공제액(디덕터블)과 공동보험금(코인슈런스)이 있습니다.
• 파트 B(의료 보험)는 진료, 외래 서비스, 검사를 보장합니다. 월 보험료와 연간 공제액(디덕터블)이 있고, 그 뒤 대부분의 서비스에서 보통 20% 공동보험금(코인슈런스)을 냅니다.

파트 B 보험료와 IRMAA

파트 B 보험료는 소득에 따라 정해집니다. 소득이 높은 사람은 IRMAA(소득 관련 월 조정 금액(IRMAA))라는 추가 부담금을 더 냅니다. 소득 기준과 추가 부담금 액수는 CMS가 매년 정합니다. 사람들이 자주 헷갈리는 점이 두 가지 있습니다.

• 2년 전 소득을 기준으로 합니다. 사회보장국(Social Security)은 2년 전 세금 신고서의 소득을 사용합니다. 부부 합산 신고를 하면 부부 합산 소득이 기준이 되고, 추가 부담금은 각 배우자의 보험료에 따로 붙습니다.
• 생활에 변화가 생기면 이의신청을 할 수 있습니다. 은퇴, 근무 시간 단축, 결혼, 이혼, 배우자 사별 등으로 그 세금 신고서 이후 소득이 줄었다면, 사회보장국에 새로운 낮은 소득을 사용해 달라고 요청하세요. SSA-44 양식을 제출하거나 1-800-772-1213으로 전화하세요. 새로 은퇴한 많은 분이 다시 계산받을 수 있다는 사실을 모른 채 1~2년 동안 추가 부담금을 냅니다. 전체 안내: SSA-44 양식으로 IRMAA 이의신청하기, 단계별 안내.

현재 파트 B 보험료와 IRMAA 소득 기준은 Medicare.gov에서 확인하세요. 부부는 가구 단위로 어떻게 적용되는지 부부를 위한 계획을 참고하세요. 공개 가입 기간을 앞두고 있다면 지금까지 확정된 내용은 2027년 메디케어 비용 변경 사항에서 볼 수 있습니다. 파트 B 보험료가 사회보장 급여에서 빠져나간다면 홀드 하임리스 규칙(hold harmless rule)을 참고하세요.

파트 C (메디케어 어드밴티지)

메디케어 어드밴티지 플랜은 메디케어와 계약한 민간 보험사가 제공합니다. 보통 오리지널 메디케어보다 보험료가 낮거나 없지만 공동부담금(코페이먼트)과 공동보험금(코인슈런스)을 씁니다. 비용은 플랜마다 다릅니다.

파트 D (처방약 보장)

파트 D에는 네 가지 비용 단계가 있습니다.

1. 공제액(디덕터블) 단계: 플랜의 공제액(디덕터블)에 도달할 때까지 처방약 비용을 전액 직접 냅니다.
2. 초기 보장 단계: 공제액(디덕터블) 이후에는 공동부담금(코페이먼트) 또는 공동보험금(코인슈런스)을 내고, 나머지는 플랜이 보장합니다.
3. 보장 격차(도넛홀): 약값 총액이 일정 금액에 도달하면 도넛홀에 들어갑니다. 약값의 더 높은 비율을 내게 되지만, 재난적 보장이 본인 부담 지출을 제한해 줍니다.
4. 재난적 보장 단계: 본인 부담 비용이 연간 한도에 도달하면 적은 공동부담금(코페이먼트) 또는 공동보험금(코인슈런스)만 내고, 나머지는 플랜이 보장합니다.

파트 D 규칙은 해마다 바뀝니다. 현재의 단계와 기준은 Medicare.gov를 참고하세요.

ACA 마켓플레이스(보험 거래소) 보조금

ACA 마켓플레이스(보험 거래소)(건강보험 마켓플레이스라고도 함)를 통해 건강 플랜에 가입하면 소득에 따라 재정 지원을 받을 수 있습니다.

• 보험료 세액 공제는 월 보험료를 줄여 줍니다. 보험사가 공제액을 받아 매달 내가 내는 금액을 낮춰 줍니다.
• 비용 분담 감면(CSR)은 실버 등급 플랜을 선택하고 소득 요건을 충족하면 공제액(디덕터블), 공동부담금(코페이먼트), 공동보험금(코인슈런스)을 낮춰 줍니다.

이 보조금은 소득을 기준으로 하며 해마다 바뀝니다. 실제 부담액은 연방 빈곤선 대비 가구 소득에 따라 달라집니다. 현재의 소득 기준을 확인하고 보조금을 예상해 보려면 HealthCare.gov를 방문하세요.

메디케이드

메디케이드는 주와 연방이 함께 운영하는 프로그램으로, 혜택과 비용이 주마다 크게 다릅니다. 일반적으로 자격이 되는 가입자는 보험료, 공제액(디덕터블), 공동부담금(코페이먼트)이 거의 없거나 전혀 없습니다. 일부 주에서는 특정 서비스에 적은 공동부담금을 받지만, 비용 분담은 보통 민간 보험이나 메디케어보다 훨씬 낮습니다.

내가 사는 주의 메디케이드 비용을 알아보려면 Medicaid.gov를 통해 주 메디케이드 웹사이트를 방문하세요.

비용 용어 한눈에 보기

핵심 정리

• 보험료는 보장을 유지하기 위해 내는 돈이고, 다른 비용은 의료 서비스를 이용할 때 발생합니다.
• 공제액(디덕터블)은 내가 먼저 내는 금액이며, 채우고 나면 플랜이 비용을 나누기 시작합니다.
• 본인 부담 비용 최대 한도는 1년 지출의 상한선이며, 도달하면 플랜이 100%를 보장합니다.
• 오리지널 메디케어, 메디케어 어드밴티지, 마켓플레이스(보험 거래소) 플랜, 메디케이드는 비용 구조가 서로 다릅니다.
• 메디케어(IRMAA 조정)와 마켓플레이스(보험 거래소) 플랜(세액 공제와 비용 분담 감면)에는 소득 기반 지원이 있습니다.