什麼是 Medicare 共付額？快速解答
共付額（copay，即 copayment 的簡稱）是您每次接受某項特定服務時支付的固定金額。無論該服務實際費用多少，這個金額都不變。只要醫療服務提供者在您計劃的網絡內，其餘費用由您的計劃支付。
人們常把共付額和共同保險搞混。兩者的差別很簡單：
- 共付額是固定金額：看診一次 $30，一種學名藥 $5。
- 共同保險是帳單的一個百分比：您付 20%，計劃付 80%。
Medicare 共付額在各部分出現的地方
您付的是共付額還是共同保險，取決於您擁有 Medicare 的哪一部分或哪一個計劃：
| 承保範圍 | 共付額還是共同保險？ | 可預期的情況 |
|---|---|---|
| A部分（醫院） | 先付自付額，再付共同保險 | 大多數人不需付保費。每個福利期間您要付一筆自付額，之後長期住院或入住專業護理機構（SNF）時，要付按日計算的共同保險。 |
| B部分（醫生、門診） | 主要是共同保險，不是固定共付額 | 付清年度自付額後，大多數服務您通常要付 Medicare 核准金額的 20%。 |
| C部分（Medicare Advantage） | 共付額和共同保險 | 私人計劃自行設定看醫生、看專科醫生和住院天數的共付額。每個計劃的金額不同，而且所有計劃都設有年度自付限額。 |
| D部分（處方藥） | 每張處方付共付額或共同保險 | 付清任何自付額後，每種藥您要付共付額或一個百分比。金額取決於該藥在您計劃藥品清單上的藥品等級。 |
| Medicaid | 很少或沒有 | 有些州對某些服務收取小額共付額。費用分擔遠低於 Medicare 或私人保險。 |
如何查詢您的共付額
- 原始醫療保險：沒有共付額表可查。付清自付額後，大多數醫療保險B部分的服務請預計付 20% 共同保險，並到 Medicare.gov 查看今年醫療保險A部分和 B 部分的自付額。
- Medicare Advantage 或 D 部分：您的共付額列在計劃文件和保險公司網站上。您也可以撥打保險卡上的會員服務電話。每年秋季比較計劃時，Medicare.gov 的計劃查詢工具（Plan Finder）會並列顯示每個計劃的共付額。
- 在帳單上：共付額通常是單獨一行，標示為「copay」或「copayment」，列在計劃已付金額旁邊。
協助支付 Medicare 共付額
如果您的收入有限，您可能完全不必付共付額。醫療保險儲蓄計劃（MSP）可以支付您的 Medicare 費用分擔，額外補助（低收入補貼）可降低 D 部分的藥物共付額，而同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人通常只付很少或完全不付。收入上限比許多人想像的高。請參閱獲得付費協助，查看您符合哪些資格。
本頁其餘部分會說明全部五種費用類型，以及它們在一年當中如何累積。
五大費用類別
保費
您的保費是您為了擁有健康保險，每月（有時是每年）支付的金額。無論您有沒有使用任何醫療服務，都必須繳交。可以把它想成會員費：沒有它，您就沒有保險。
自付額
自付額是您的計劃開始支付它那一份之前，您必須自己掏腰包支付的金額。一旦您付清自付額，您的計劃就會開始協助支付剩餘費用。
例子：假設您的自付額是 $1,000，您去看醫生。如果這次看診費用 $150，您要全額支付。如果您再看三次，總共 $900，這些也都由您支付——現在您總共付了 $1,050，達到了 $1,000 的自付額。在您下一次理賠申請時，計劃就開始與您分攤費用。
共付額
共付額（copayment）是您為某項特定服務支付的固定金額。每次都一樣，無論該服務的實際費用是多少。
例子：您的計劃可能規定看主要照護提供者一次共付額 $30，看專科醫生一次共付額 $50，一種學名處方藥共付額 $5。您就付這個金額；帳單的其餘部分由您的計劃支付（前提是醫療服務提供者在網絡內）。
共同保險
共同保險是您和您的計劃分攤的費用百分比。您的計劃文件會列明您的份額（常見為 10%、20% 或 30%），其餘由計劃承擔。
例子：您的計劃對門診手術規定 20% 共同保險。假設手術帳單為 $5,000。付清自付額後，您付其中 20%（$1,000），您的計劃付 80%（$4,000）。
自付限額
您的自付限額（或自付上限）是您每年自行支出金額的上限。一旦達到這個上限，在該日曆年剩餘時間內，您的計劃會 100% 支付所有承保服務。
例子：您的自付限額是 $5,000。一年下來，自付額、共付額和共同保險加起來，您已經付了 $5,000。之後的任何醫療帳單都完全由您的計劃承擔——您付 $0。
它們在一年當中如何互相配合
1 月至 3 月：您繳交每月 $200 的保費。您看了主要照護醫生（共付額 $30），做了一項帳單 $300 的化驗（全額由您支付，計入自付額），並看了一位專科醫生，帳單 $1,500（您付 20%，即 $300，也計入自付額）。到目前為止，您自掏腰包付了 $630；您 $1,500 的自付額現已付清。
4 月至 8 月：您又看了幾次專科醫生。每次您的計劃承擔 80%，您付 20% 共同保險。這幾個月裡，您付了 $3,000 的共同保險。您的自付總支出現在是 $630 + $3,000 = $3,630。
9 月：您需要緊急手術，帳單 $6,000。按 20% 共同保險，您應付 $1,200。但 $1,200 + $3,630 = $4,830，仍低於您 $7,500 的自付限額。您支付這 $1,200。
10 月至 12 月：您住院了。帳單 $8,000，您的份額應為 $1,600。但 $1,200 + $1,600 = $2,800，超出您 $7,500 自付限額 $1,300。所以您只付 $1,300（使您的總額達到 $7,500）。您的計劃支付剩餘的 $6,700。今年餘下時間，您自付 $0。
Medicare 特有的費用
A部分和B部分
Medicare 對不同類型的承保範圍有不同的費用：
- A部分（住院保險）承保住院、專業護理、善終服務和部分居家照護。大多數人不付保費，但住院以及在專業護理機構長期入住時，需要付自付額和共同保險。
- B部分（醫療保險）承保看醫生、門診服務和化驗。它有每月保費和年度自付額，之後大多數服務您通常要付 20% 共同保險。
B部分保費與 IRMAA
您的 B 部分保費依您的收入而定。收入較高者要透過一項稱為 IRMAA（與收入相關的每月調整金額）的附加費多付一些。收入門檻和附加費金額由美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）每年訂定。有兩個細節常讓人措手不及：
- 它是根據您兩年前的收入計算。社會安全局採用您兩年前報稅表上的收入。如果您夫妻合併申報，計算的是你們兩人的合併收入——而且附加費會加到每位配偶各自的保費上。
- 生活發生變化後，您可以提出上訴。如果您的收入自那份報稅表之後下降——因為退休、減少工時、結婚、離婚或喪偶——請要求社會安全局改用您新的、較低的收入。請提交 SSA-44 表格或致電 1-800-772-1213。許多新退休人士多付了一兩年的附加費，卻不知道可以要求重新計算。
如需目前的 B 部分保費和 IRMAA 門檻，請瀏覽 Medicare.gov。夫妻請參閱兩人規劃，了解這在一個家庭中如何運作。
C部分（Medicare Advantage）
Medicare Advantage 計劃由與 Medicare 簽約的私人保險公司提供。與原始醫療保險相比，它們的保費通常較低或為零，但使用共付額和共同保險。每個計劃的費用各不相同。醫療保險C部分即 Medicare Advantage（C部分）。
D部分（處方藥承保）
醫療保險D部分有四個不同的費用階段：
- 自付額階段：您支付處方藥的全部費用，直到達到計劃的自付額。
- 初始承保階段：付清自付額後，您付共付額或共同保險；其餘由計劃承擔。
- 承保缺口（甜甜圈洞）：一旦您的藥物總費用達到某個金額，您就進入甜甜圈洞。您要支付較高比例的藥物費用，不過重大疾病承保會限制您的自付支出。
- 重大疾病承保階段：一旦您的自付費用達到年度上限，您只付小額共付額或共同保險，其餘由計劃承擔。
D 部分的規則每年都會變動。如需目前的階段和門檻，請參閱 Medicare.gov。
ACA 醫療保險市場補貼
如果您透過 ACA 醫療保險市場（也稱為 Health Insurance Marketplace）加入健康計劃，您可能依收入符合資格獲得經濟協助：
- 保費稅收抵免可降低您的每月保費。保險公司收到抵免後，會降低您每月的付款。
- 費用分擔減免（CSR）：如果您選擇銀級計劃並依收入符合資格，可降低您的自付額、共付額和共同保險。
這些補貼依收入而定，每年都會變動。您實際付款金額取決於您家庭收入相對於聯邦貧窮線的比例。如需目前的收入上限並估算您的補貼，請瀏覽 HealthCare.gov。
Medicaid
Medicaid 是州與聯邦合辦的計劃，各州的福利和費用差異很大。一般來說，符合資格的成員在 Medicaid 下只需付很少或不需付保費、自付額或共付額。有些州對某些服務收取小額共付額，但費用分擔通常遠低於私人保險或 Medicare。
想了解您所在州的 Medicaid 費用，請透過 Medicaid.gov 前往您所在州的 Medicaid 網站。
費用術語一覽
| 術語 | 意思 | 何時支付 |
|---|---|---|
| 保費 | 為擁有保險而付的每月（或每年）會員費 | 每個月，無論您是否使用醫療服務 |
| 自付額 | 計劃提供協助之前您必須支付的金額 | 在計劃開始分攤費用之前；每年重新計算 |
| 共付額 | 某項特定服務的固定金額 | 在您接受服務時（或依計劃規定在付清自付額之後） |
| 共同保險 | 您按百分比分攤的費用份額 | 付清自付額後；您與計劃分攤帳單 |
| 自付限額 | 您全年自付費用總額的上限 | 達到後，今年餘下時間計劃支付 100% |
| IRMAA | Medicare 依收入對 B 部分加收的附加費 | 收入超過門檻時，加到您的 B 部分保費上 |
| 保費稅收抵免 | 降低您保費的醫療保險市場補貼 | 直接付給您的保險公司；降低您每月的帳單 |
| 費用分擔減免 | 降低自付額和共付額的醫療保險市場補貼 | 降低您接受醫療服務時應付的金額 |
重點整理
- 您的保費是為了擁有保險而付的錢；其他費用在您使用醫療服務時才產生。
- 您的自付額是您最先支付的部分；付清後，您的計劃開始分攤費用。
- 您的自付限額為您的支出設定年度上限；達到後計劃承擔 100%。
- 不同的計劃——原始醫療保險、Medicare Advantage、醫療保險市場計劃和 Medicaid——有不同的費用結構。
- Medicare（IRMAA 調整）和醫療保險市場計劃（稅收抵免和費用分擔減免）都提供依收入而定的協助。