什麼是 Medicare 共付額？它是您為某項服務支付的固定金額，例如看一次醫生付 $30。無論這次看診的實際費用是多少，這個金額都不變。它是一年中累積的五種費用之一：保費、自付額、共付額、共同保險和自付限額。
剛接觸這些？請先看什麼是 Medicare？
我在 Medicare 上需要支付共付額嗎？簡短回答
這取決於您擁有哪一種承保。只要醫療服務提供者在您計劃的網絡內，對於適用共付額的服務，其餘費用由您的計劃支付。原始醫療保險大多改收一定比例的費用。Medicare Advantage（C部分）和藥物計劃則經常使用共付額。
以下是分類說明：
- 原始醫療保險（A部分和B部分）大多不使用固定共付額。醫療保險B部分通常在繳完年度自付額後，改收 20% 的共同保險。
- Medicare Advantage（C部分）計劃通常會使用共付額，也就是每次看醫生、看專科醫生或住院每天的固定金額，由計劃自行訂定。每個計劃的金額各不相同，所以同一個郡的兩個計劃也可能不一樣。
- 醫療保險D部分藥物計劃依藥物所屬的等級，每張處方使用共付額或共同保險。共付額是在藥房支付的固定金額。共同保險則是一定的百分比。
人們常把共付額與共同保險搞混。兩者的差別很簡單：
- 共付額是固定金額：看一次診付 $30，一般學名藥付 $5。
- 共同保險是帳單的一定百分比：您付 20%，計劃付 80%。
有一個常見的意外：Medicare 每年的 Wellness 健康訪視是免費的，但例行身體檢查不在承保範圍內，所以「免費檢查」仍可能收到帳單。請見Wellness 健康訪視與年度身體檢查的差別。
Medicare 共付額出現在哪裡，逐部說明
您付的是共付額還是共同保險，取決於您擁有 Medicare 的哪一部分或哪個計劃：
| 承保 | 共付額還是共同保險？ | 您可以預期什麼 |
|---|---|---|
| 醫療保險A部分（住院） | 自付額，然後是共同保險 | 大多數人不用繳保費。您每個福利期間要付一次自付額，之後長期住院或住在專業護理機構（SNF）時，要按日支付共同保險。 |
| 醫療保險B部分（醫生、門診） | 大多是共同保險，不是固定共付額 | 繳完年度自付額後，大多數服務您通常要支付 Medicare 核准金額的 20%。 |
| 醫療保險C部分（Medicare Advantage） | 共付額和共同保險 | 私人計劃自行訂定看醫生、看專科醫生和住院的共付額。每個計劃的金額不同，而且所有計劃都有年度自付限額。 |
| 醫療保險D部分（處方藥） | 每張處方的共付額或共同保險 | 繳完自付額（如果有的話）後，每種藥物您要付共付額或一定的百分比。金額取決於該藥物在您計劃藥品清單上的藥品等級。 |
| Medicaid | 很少或沒有 | 有些州對某些服務收取少量共付額。費用分擔遠低於 Medicare 或私人保險。 |
如何查到您的共付額
- 原始醫療保險：沒有可以查詢的共付額表。大多數醫療保險B部分服務在繳完自付額後，請準備支付 20% 的共同保險，並到 Medicare.gov 查看今年醫療保險A部分和醫療保險B部分的自付額。
- Medicare Advantage 或醫療保險D部分：您的共付額列在計劃文件和保險公司的網站上。您也可以撥打卡片上的會員服務電話。每年秋季比較計劃時，Medicare.gov 的計劃查詢工具（Plan Finder）會並排顯示各計劃的共付額。
- 在帳單上：共付額通常是單獨一行，標示為「共付額（copay）」或「copayment」，位於計劃已支付金額的旁邊。
協助支付 Medicare 共付額
如果您的收入有限，您可能完全不必支付共付額。醫療保險儲蓄計劃（MSP）可以支付您的 Medicare 費用分擔，額外補助（低收入補貼）可以降低醫療保險D部分的藥物共付額，同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人通常只付很少或完全不用付。收入限制比許多人想像的要高。請見取得付費協助，查看您符合哪些資格。
本頁其餘部分會說明這五種費用，以及它們在一年中如何累積。
五大主要費用類別
保費
您的保費是您每月（有時是每年）為擁有健康承保所支付的錢。無論您有沒有使用任何醫療服務，都要繳納。可以把它想成會員費：沒有它，您就沒有保險。
自付額
自付額是在您的計劃開始支付其應付部分之前，您必須先自掏腰包支付的金額。一旦您付清自付額，您的計劃就會開始協助支付其餘費用。
範例：假設您的自付額是 $1,000，而您去看醫生。如果這次看診費用是 $150，您要全部支付。如果您再看三次，總共 $900，這些也都由您支付，這時您總共付了 $1,050，已達到您的 $1,000 自付額。從下一筆理賠申請開始，計劃就會與您分擔費用。
共付額
共付額（或共付費用）是您為特定服務支付的固定金額。無論該服務的實際費用是多少，每次都一樣。
範例：您的計劃可能對看基層醫療醫生收取 $30 的共付額，看專科醫生收取 $50 的共付額，一般學名藥處方收取 $5 的共付額。您剛好付這個金額，帳單的其餘部分由您的計劃支付（前提是醫療服務提供者在網絡內）。
共同保險
共同保險是您與計劃分攤費用的百分比。您的計劃文件會註明您負擔的比例（常見為 10%、20% 或 30%），其餘由計劃承擔。
範例：您的計劃對門診手術有 20% 的共同保險。假設手術帳單是 $5,000。在您達到自付額之後，您要付其中的 20%（$1,000），您的計劃付 80%（$4,000）。
自付限額
您的自付限額（或自付上限）是您一年內自己花費金額的上限。一旦達到這個限額，在該曆年的其餘時間，您的計劃會支付所有承保服務的 100%。
範例：您的自付限額是 $5,000。一年當中，包括自付額、共付額和共同保險，您已經付了 $5,000。在那之後的任何醫療帳單都完全由您的計劃承擔，您付 $0。
它們在一年中如何一起運作
1月至3月：您看基層醫生並支付 $30 共付額。一項化驗帳單是 $300，您全部支付，並計入自付額。一位專科醫生的帳單是 $1,200，您也全部支付。您的自付額現在已達到。您自掏腰包共付了 $1,530。
4月至8月：您接受更多專科照護，帳單是 $15,000。您的計劃付 80%，您付 20%，也就是 $3,000。您的總額現在是 $4,530。
9月：您需要手術，帳單是 $6,000。以 20% 的共同保險計算，您付 $1,200。您的總額現在是 $5,730，仍低於 $7,500 的限額。
10月至12月：您住院，帳單是 $20,000。百分之二十是 $4,000。但距離 $7,500 的限額只剩 $1,770（$7,500 − $5,730）。所以您付 $1,770，您的計劃付其餘的 $18,230。在今年剩下的時間裡，承保服務您都付 $0。
Medicare 專屬費用
醫療保險A部分和B部分
Medicare 對不同類型的承保有各自的費用：
- 醫療保險A部分（住院保險）涵蓋住院、專業護理、善終服務和部分居家照護。大多數人不用繳保費，但住院以及在專業護理機構（SNF）長期居住時，要付自付額和共同保險。
- 醫療保險B部分（醫療保險）涵蓋看醫生、門診服務和化驗。它有每月保費和年度自付額，之後大多數服務您通常要付 20% 的共同保險。
醫療保險B部分保費與 IRMAA
您的醫療保險B部分保費依您的收入而定。收入較高的人要多付一筆附加費，稱為與收入相關的每月調整金額（IRMAA）。收入門檻和附加費金額每年由美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）訂定。有兩個細節常讓人弄錯：
- 它是依據兩年前的收入。社會安全局採用您兩年前報稅表上的收入。如果您夫妻合併報稅，計算的是你們夫妻的合併收入，而附加費會加在每位配偶各自的保費上。
- 生活發生變化後，您可以提出上訴。如果自該報稅表以來您的收入下降了，例如因為退休、減少工時、結婚、離婚或喪偶，請要求社會安全局改用您新的、較低的收入。請填寫 SSA-44 表格，或致電 1-800-772-1213。許多新退休的人在不知道可以重新計算的情況下，多付了一兩年的附加費。完整指南：使用 SSA-44 表格對 IRMAA 提出上訴，逐步說明。
如需查看目前的醫療保險B部分保費和 IRMAA 門檻，請造訪 Medicare.gov。夫妻請見兩人規劃，了解這在整個家庭中如何運作。進入公開註冊期前：請見2027 年 Medicare 費用有什麼變化，了解目前已確認的內容。如果您的醫療保險B部分保費是從社會安全金中扣除，請見保障不減少規則（hold harmless rule）。
醫療保險C部分（Medicare Advantage）
Medicare Advantage 計劃由與 Medicare 簽約的私人保險公司提供。它們的保費通常比原始醫療保險低，或是零保費，但會使用共付額和共同保險。每個計劃的費用各不相同。
醫療保險D部分（處方藥承保）
醫療保險D部分有三個費用階段。
- 自付額階段：如果您的計劃有自付額，在達到之前，所有藥費都由您支付。有些計劃沒有自付額。
- 初始承保階段：自付額之後，每種藥物您付共付額或共同保險，其餘由您的計劃支付。
- 重大疾病承保階段：一旦您的藥物自付支出達到年度限額，在該曆年的其餘時間，承保的醫療保險D部分藥物您不必再自掏腰包付任何費用。
您可能聽過「甜甜圈洞」，也就是承保缺口（甜甜圈洞）。Medicare.gov 現在只列出上述三個階段，沒有單獨的承保缺口階段。
醫療保險D部分的規定每年都會改變。如需查看目前的階段和門檻，請見 Medicare.gov。
ACA 醫療保險市場補貼
如果您透過 ACA 醫療保險市場（也稱為健康保險市場）加入健康計劃，您可能會依收入符合財務協助資格：
- 保費稅收抵免可以降低您的每月保費。保險公司收到抵免額，並降低您每月要付的金額。
- 費用分擔減免（CSR）如果您選擇銀級計劃且依收入符合資格，可以降低您的自付額、共付額和共同保險。
這些補貼依收入而定，並且每年會改變。您實際要付的金額取決於您的家庭收入相對於聯邦貧窮線的比例。如需查看目前的收入限制並估算您的補貼，請造訪 HealthCare.gov。
Medicaid
Medicaid 是州與聯邦聯合的計劃，各州的福利和費用差異很大。一般而言，符合資格的會員幾乎不用或完全不用付保費、自付額或共付額。有些州對某些服務收取少量共付額，但費用分擔通常比私人保險或 Medicare 低很多。
要了解您所在州的 Medicaid 費用，請透過 Medicaid.gov 造訪您所在州的 Medicaid 網站。
費用術語一覽
| 術語 | 意思 | 何時支付 |
|---|---|---|
| 保費 | 承保的每月（或每年）會員費 | 每個月都要付，無論您有沒有使用照護 |
| 自付額 | 在您的計劃提供協助之前，您必須先付的金額 | 在計劃開始分擔費用之前；每年重新計算 |
| 共付額 | 特定服務的固定金額 | 在您接受服務時支付（或在自付額之後，視計劃而定） |
| 共同保險 | 您負擔費用的百分比 | 在達到自付額之後；您與計劃平分帳單 |
| 自付限額 | 您自付總費用的年度上限 | 達到後，計劃在這一年其餘時間支付 100% |
| IRMAA | Medicare 對醫療保險B部分與收入相關的附加費 | 如果收入超過門檻，會加到您的醫療保險B部分保費中 |
| 保費稅收抵免 | 降低您保費的醫療保險市場補貼 | 直接付給您的保險公司；降低您的每月帳單 |
| 費用分擔減免 | 降低自付額和共付額的醫療保險市場補貼 | 降低您接受照護時所欠的費用 |
重點整理
- 您的保費是為了擁有承保而支付的錢；其他費用則在您使用照護時才會產生。
- 您的自付額是您最先付的錢；一旦達到，您的計劃就開始分擔費用。
- 您的自付限額為您的支出設定年度上限；達到之後，計劃承保 100%。
- 不同的計劃，包括原始醫療保險、Medicare Advantage、醫療保險市場計劃和 Medicaid，費用結構各不相同。
- Medicare（IRMAA 調整）和醫療保險市場計劃（稅收抵免和費用分擔減免）都有依收入提供的協助。