為什麼這很重要
Medicare（醫療保險）與 Medicaid（醫療補助）在一套由聯邦法律、詳細規則和官方指引組成的體系下運作。如果您從事健康保險、福利、註冊或會員服務相關工作，就需要了解這個體系並隨時掌握最新變化。
規則經常變動。新法規生效，指引獲得澄清，各州的 Medicaid（醫療補助）政策也不斷演變。本頁面說明這些計劃如何受到管理，並為您指出可以核實任何具體要求的官方來源。
誰管理什麼
Medicare（醫療保險）：CMS，即美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS），是一個聯邦機構，負責管理 Medicare（醫療保險）。CMS 制定在全國各地一律適用的詳細規則。國會通過主要法律；CMS 再據此制定您需要遵循的具體規則和指示。
Medicaid（醫療補助）：Medicaid（醫療補助）由 CMS 和各州共同管理。CMS 設定聯邦要求和基本規則——各州必須遵守。但每個州各自營運自己的 Medicaid（醫療補助）計劃，並自行決定資格條件、福利（承保哪些項目）以及支付給醫療服務提供者的費率。
這表示 Medicaid（醫療補助）在每個州的運作方式都不一樣。如果您的工作涉及 Medicaid（醫療補助）會員，您需要同時遵守 CMS 的聯邦規則和您所在州的特定規則。
規則制定的流程
了解一項規則的生命週期，有助於您預測並找到最新變化：
- 法律：國會通過一項法律，設立或修改某項計劃要求。法律本身具有正式效力，但通常會留下細節，交由主管機構補充。
- 擬議規則：CMS 撰寫一份擬議規則，說明這項法律在實務上將如何運作。它會刊登在《聯邦公報》（Federal Register）上，公眾有 30–60 天的時間提出意見。任何人都可以提交自己的看法。
- 最終規則：CMS 審閱這些意見後，在《聯邦公報》上公布最終規則。最終規則說明 CMS 根據各方意見作出的決定，以及規則的生效時間。大多數規則在公布後 30–60 天生效。
- 次級法規指引：規則定案後，CMS 會以手冊、備忘錄、常見問題（FAQ）或系統指示的形式，發布更詳細的指引。這些指引說明日常如何遵循規則，但不會改變規則本身。
有些 Medicare（醫療保險）的更新每年都按相同的時間表進行。例如，CMS 通常在每年春季發布 Rate Announcement（費率公告）和 Call Letter（通知函），宣布來年的財務變動和新政策，之後再發布詳細的規則和指引。
各州 Medicaid（醫療補助）的更新則有不同的時間表。有些州跟隨聯邦的時程，有些則配合該州的財政年度或立法會期。
您會遇到的指引類型
在追蹤最新變化時，您會看到來自 CMS 和各州的不同類型文件：
- 《聯邦公報》公告：擬議規則與最終規則、關於資訊蒐集的公告，以及其他正式文件。這是官方的法律紀錄。
- CMS 手冊：針對特定計劃的詳細指引——例如 Medicare Managed Care Manual（醫療保險管理式照護手冊）、Prescription Drug Benefit Manual（處方藥福利手冊）和 State Medicaid Manual（州醫療補助手冊）。這些手冊會透過變更通知進行更新，說明有哪些新增或修改的內容。
- 健康計劃管理系統（HPMS）備忘錄：CMS 發送給 Medicare Advantage（優勢計劃）和醫療保險D部分計劃中各健康計劃的電子訊息，內容包括政策更新、截止日期和系統變更。
- 州醫療補助主管（SMD）信函：CMS 的州醫療補助辦公室發給各州機構的信函，用來解釋聯邦 Medicaid（醫療補助）政策、回答常見問題並提供指引。
- 各州專屬公告與通知：每個州的 Medicaid（醫療補助）機構都會發布自己的公告、會員通知和政策。這些文件把聯邦規則落實到實務中，並加入該州特有的規則。
如何可靠地追蹤最新變化
要掌握最新資訊，您需要查看多個來源。以下是可供查閱的官方管道：
- CMS.gov：CMS 官方網站設有新聞室、法規和計劃資訊。您可以訂閱電子郵件更新，或經常查看新聞室以獲取最新公告。
- 《聯邦公報》（federalregister.gov）：所有聯邦規則都在這裡公布。您可以按機構（CMS）搜尋，或瀏覽 Health and Human Services（衛生與公眾服務部）專區，也可以針對您關心的主題設定電子郵件提醒。
- Medicaid.gov：CMS 的聯邦 Medicaid（醫療補助）專區。這個網站發布州醫療補助主管信函、聯邦政策指引，以及適用於所有州的更新。
- HealthCare.gov：適合用來追蹤與醫療保險市場（Health Insurance Marketplace，ACA）相關的更新；在部分州，醫療保險市場與 Medicaid（醫療補助）相互銜接。
- 各州 Medicaid 機構網站：每個州都會發布自己的 Medicaid（醫療補助）政策、醫療服務提供者手冊和指引。請造訪 MediPrimer 的州醫療補助目錄，找到您所在州的機構和資源。
主要來源一覽
| 來源 | 發布的內容 | 適用對象 |
|---|---|---|
| 《聯邦公報》 | 擬議規則、最終規則、公告 | 所有人；了解法律要求的必讀資料 |
| CMS.gov 新聞室 | 公告、摘要、資料簡報 | 所有人（CMS 會摘要說明《聯邦公報》上的規則） |
| Medicare Managed Care Manual（醫療保險管理式照護手冊）及其他 CMS 手冊 | 詳細的操作指引和程序 | 健康計劃、醫療服務提供者和 CMS 工作人員；亦對公眾開放 |
| HPMS 備忘錄 | 截止日期通知、政策澄清、系統指示 | Medicare Advantage（優勢計劃）和醫療保險D部分的健康計劃 |
| Medicaid.gov（聯邦政策專區） | 州醫療補助主管信函、聯邦 Medicaid（醫療補助）指引 | 各州 Medicaid（醫療補助）機構；亦對公眾開放 |
| 各州 Medicaid 機構網站 | 醫療服務提供者公告、會員通知、州政策文件 | 該州的醫療服務提供者、會員和公眾 |
重要提醒
本頁面說明這些計劃如何受到管理，但不涵蓋具體的現行規則或政策變動。Medicare（醫療保險）和 Medicaid（醫療補助）的規則經常變動，任何摘要都可能很快過時。
請務必透過上面列出的官方來源，核實任何規則或要求。查閱《聯邦公報》以取得確切的法律條文；如果需要協助理解某項規則，請致電 CMS 或您所在州的 Medicaid（醫療補助）機構。