MP MediPrimer
English Español 繁體中文

給每一個人

政策與規則變更

這些計劃背後的法律與法規不斷在變。本頁以淺顯的語言說明近期的重大變化——並針對每一項變化，說明它對受影響的不同人群實際意味著什麼。

同一項規則變更，從不同立場看起來可能完全不同。一項新的預先授權期限，對病患來說是解脫，對醫療服務提供者的帳務人員來說是流程變化，對健康計劃來說則是一項系統工程。以下每一項變化，我們都會先說明它是什麼，再依對象分別說明影響。

本頁內容僅供教育參考，並非法律或合規建議——且內容可能過時。法律與法規會被修訂、延後、訴訟挑戰，並在數年間分階段實施，具體的金額也會逐年調整。請將本頁內容視為淺顯易懂的入門說明，並透過每個項目所連結的官方來源確認目前的最新狀態。如需權威記錄，請參閱聯邦公報（Federal Register）與CMS.gov。

首先，了解你會聽到的「變更」有哪些種類

並非每一項變更的份量或推進速度都相同。了解你面對的是哪一種，會很有幫助：

類型由誰制定內容是什麼
立法（法律）國會（或州議會）一項法律。訂立整體架構，可以創設或終止整個計劃與福利，通常會指示相關機構制定詳細規則。
法規（規則）聯邦或州機構（例如CMS）執行法律的詳細規則。須經過提案規則→公眾意見徵詢→最終規則的流程，並刊登於聯邦公報。
次級規範指引各機構（CMS備忘錄、手冊、常見問答）用來解釋規則的說明。發布與修改的速度比正式法規快。
年度更新CMS、各州、健康計劃每年的調整——保費、門檻、藥品計劃架構、計劃福利，以及費率公告。時間可預測，但數字會變動。

計劃如何受到規範管理頁面更深入說明了立法程序的週期。以下是目前值得了解的實質性變更。

Medicaid擴大計劃成人受益人的資格審核將從每年一次改為每年兩次（自2027年1月起）

如果你是透過《平價醫療法案》（Affordable Care Act）擴大計劃取得成人的Medicaid資格——大致上指僅憑收入即符合資格、而非透過失能、懷孕或其他類別取得資格的65歲以下成人——你的資格審核頻率即將加倍。2025年通過的一項法律（Public Law 119-21，通稱One Big Beautiful Bill Act；第71107條）要求每一州及哥倫比亞特區對此族群的資格每6個月而非每12個月重新審核一次，自2027年1月1日起或之後排定的資格審核開始適用。CMS已在2026年3月的州Medicaid主管函件中說明了細節。其他所有人——兒童、孕婦、透過失能或年齡取得資格者、其他以收入為基礎取得資格的族群，以及某些美洲原住民與阿拉斯加原住民（即使屬於擴大計劃族群也可豁免）——仍維持每12個月審核一次。審核次數加倍，代表即使你仍然符合資格，也有加倍的機會因錯過通知而失去承保。請隨時向你的州Medicaid機構更新地址，並參閱Medicaid資格了解資格審核的運作方式。

Medicaid每6個月資格審核對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者如果你屬於擴大計劃族群，從2027年起預期每年會收到兩次資格審核文件。現在就向州政府更新地址與電話，收到Medicaid的每一封信都要打開閱讀，並在期限前回覆——過去幾波資格審核中，多數人失去承保並非因為不再符合資格，而是漏交文件。
醫療服務提供者與帳務預期擴大計劃族群的承保波動會增加：更多病患因承保中斷而就診、更多追溯資格與復保作業，以及櫃檯更多的資格核對工作。
經紀人與顧問在每6個月審核時失去Medicaid的客戶，可能符合醫療保險市場的特殊註冊期（SEP）資格。年中失去Medicaid將成為更常見、需要事先規劃的觸發事件。
個案管理師與導覽員對擴大計劃成人而言，資格審核協助將變成每年兩次的接觸點。及早標記住房不穩定或收信困難的會員——他們最容易因程序性原因被終止資格。
健康計劃營運Medicaid管理式醫療計劃應預期從2027年起擴大計劃族群的註冊人數會更不穩定：更高的流失率、更多追溯終止與復保，以及更繁重的資格審核外展工作量，須與州政府協同進行。

Medicaid與CHIP將停止支付未成年人的性別轉換治療（2026年10月）

CMS於2026年8月發布的一項最終規則中，禁止Medicaid與兒童健康保險計劃（Children's Health Insurance Program，CHIP）支付旨在改變兒童身體、使其符合與其出生性別不同的性別認同的醫療治療。該規則稱這類治療為「性別否定程序」，涵蓋藥物（如青春期阻斷劑與跨性別荷爾蒙）與手術。自2026年10月13日起，各州Medicaid計劃不得為18歲以下兒童支付這類治療費用，也不得使用任何聯邦Medicaid資金支付。獨立設立的CHIP計劃對19歲以下兒童也適用相同限制。此規則不適用於經醫學驗證的性發育障礙照護、基於其他醫療原因使用的相同藥物或程序，也不適用於治療過去程序所產生的併發症。對於規則生效時已在接受荷爾蒙治療的兒童，聯邦資金可繼續支付最長6個月的逐步停藥期。請於聯邦公報閱讀官方原文，並向你的州Medicaid機構確認你所在州的執行方式。

Medicaid/CHIP未成年人規則對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者如果你的孩子透過Medicaid或CHIP接受這類治療，請在2026年10月13日前與孩子的醫師及你的州Medicaid機構溝通——尤其是關於目前已在進行的荷爾蒙治療所適用的有限逐步停藥期。此規則不影響孩子的其他醫療照護。
醫療服務提供者與帳務生效日之後，針對年齡限制以下病患的這類治療，Medicaid或獨立CHIP將不再支付。其例外情形——性發育障礙、相同藥物或程序用於其他醫療用途，以及治療併發症——使精確的文件記錄與編碼變得至關重要。
經紀人與顧問對銷售的直接影響不大，但詢問這類照護承保情況的家庭，應被轉介至其州機構及主治臨床醫師，而非由你提供建議——Medicaid/CHIP以外的承保範圍因州及計劃而異。
個案管理師與導覽員及早找出受影響的家庭。目前正在接受荷爾蒙治療的兒童，其過渡期有限，因此與照護團隊及州機構及時溝通最為重要。
健康計劃營運Medicaid與CHIP管理式醫療計劃必須在生效日前更新福利設定、理賠申請審核規則與預先授權邏輯，正確套用規則的例外情形，並管理6個月的荷爾蒙治療逐步停藥期。

善終服務：現在所有人都會收到一份書面清單，說明善終服務不承保的項目（2026年8月）

當你選擇接受Medicare下的善終服務（Hospice）照護時，你會簽署一份「選擇聲明」——啟動該福利的表格。自2020年起，你也可以要求善終服務機構提供附錄：一份書面清單，列出該機構判定與你的末期疾病無關、因此不會作為善終服務一部分支付的項目、服務與藥物。在此之前，善終服務機構只有在你要求時才需要提供這份清單。CMS在2026年8月發布的一項最終規則中，將此附錄改為自動提供。自2026年10月1日起，善終服務機構必須在每位Medicare病患選擇善終服務時就提供這份清單。同一規則也允許更多善終服務機構的醫師——不僅限於醫療主任——負責善終服務出院事宜，並將透過遠距醫療進行必要的「面對面」重新認證訪視的選項延長至2027年底，同時對這類訪視新增了計費代碼要求。請於聯邦公報閱讀官方原文，並參閱我們的善終服務與家庭醫療照護指南了解該福利的運作方式。

善終服務附錄變更對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者你不再需要知道要主動要求。每位新的善終服務病患都會收到一份清楚的書面清單，列出該機構認定與末期疾病無關的項目——這有助你及早發現承保缺口，並對任何看似不對的項目提出疑問。詳見善終服務與家庭醫療照護。
醫療服務提供者與帳務善終服務機構必須為每一次選擇準備並提供該附錄，而不只是應要求提供——這是實質的文件記錄與收案流程變化。出院簽核也更具彈性（跨學科團隊的醫師成員或指定人員現在也可以核准出院，不僅限於醫療主任），遠距醫療的面對面重新認證訪視將持續至2027年，但需使用新的代碼或修飾符。
經紀人與顧問即使是Medicare Advantage會員，善終服務也是由原始醫療保險支付的，因此不論計劃類型如何，此規則都適用。當客戶詢問善終服務承保與不承保的內容時，這是有用的背景資訊。
個案管理師與導覽員該附錄將成為你可以與每個接受善終服務的家庭一起檢視的標準文件——當某項所需藥物或服務被標記為「無關」，而家庭想要理解或提出質疑時，這是一個具體的起點。
健康計劃營運由於「與末期疾病無關」的判定現在會在一開始就為所有人記錄下來，預期在為選擇善終服務的會員協調非善終服務理賠申請時，意外情況會減少。

限制各州用來支應Medicaid資金的「醫療服務提供者稅」的提案（2026年7月）

許多州以對醫療服務提供者（例如醫院與護理之家）課徵的稅——常稱為「醫療服務提供者稅」——來支付其部分的Medicaid分攤款項。聯邦規則已對各州能透過此方式籌集的金額設有上限。2025年一項聯邦法律收緊了這些上限。2026年7月，CMS發布了一項提案規則（開放公眾意見徵詢的草案法規）以執行該法律。簡言之，各州允許的稅額水準將凍結在2025年年中的水準。已擴大Medicaid的州，其允許的水準將自2027年底起逐步下調。這筆資金有助於支應州Medicaid計劃，因此更嚴格的限制可能會擠壓州政府預算。這仍只是一項提案——在最終規則出爐前，細節可能會有變動。請於聯邦公報閱讀官方原文。

醫療服務提供者稅提案對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者目前對你的福利或資格沒有直接影響。長期而言，州政府資金收緊可能會迫使各州削減選擇性福利或醫療服務提供者給付——值得透過你的州Medicaid機構留意後續發展。
醫療服務提供者與帳務醫院、護理之家及其他被課稅的醫療服務提供者類別會受到直接影響。州級財源變化常會波及補充性與指定性給付——請留意你所在州的因應方式及意見徵詢期。
經紀人與顧問對計劃銷售的直接影響不大，但州Medicaid預算壓力可能會影響雙重資格與Medicaid客戶的資格審核流程與計劃穩定性。
個案管理師與導覽員目前資格沒有立即變化。若日後州政府預算收緊，可能會影響選擇性福利與豁免計劃——請留意各州的公告。
健康計劃營運Medicaid管理式醫療計劃應密切關注：州財源變化可能影響按人頭付費費率與州指定給付安排。請追蹤立法進度及各州的方案。

Medicare藥品費用變更（《降低通膨法案》）

2022年一項聯邦法律對Medicare處方藥承保（D部分）做出了多年來規模最大的一系列變更。相關條款將分數年逐步實施。概略來說：

Medicare藥品變更對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者藥品費用更可預測，並設有明確的年度上限；胰島素與許多疫苗的費用更低。由於藥品福利結構已經改變，值得每年在公開註冊期重新檢視你的計劃。詳見了解你的費用與尋求付費協助。
醫療服務提供者與帳務因費用問題而放棄處方藥的病患減少；隨著議定價格與藥品清單調整，藥品清單與承保相關問題可能會有所變化。
經紀人與顧問計劃比較每年會有明顯變化；客戶需要協助在續約時重新評估D部分與Medicare Advantage的藥品承保。
個案管理師與導覽員更多客戶可能符合擴大後的額外補助資格——請主動篩選。年度自付上限也緩解了高藥費客戶常見的危機點。
健康計劃營運重新設計的D部分福利階段、新的責任分攤安排，以及議定價格的處理——涉及大量福利設定與系統工作。

防範意外醫療帳單的保護（《無意外法案》）

這項聯邦法律保護民眾免於許多「意外」網絡外帳單的影響——例如急診照護，或在網絡內機構接受非本人選擇的網絡外臨床醫師照護（如你未選擇的麻醉醫師）。在這些情況下，一般不能對你收取超出正常網絡內費用分擔的差額。此法律也賦予無保險或以現金支付者，事先取得善意費用估算的權利，並建立了醫療服務提供者與健康計劃之間就給付金額進行獨立爭議解決的程序。

意外帳單保護對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者在急診情況與網絡內機構就診時，能有力保護你免於震撼性帳單。如果你仍收到意外帳單，可以提出爭議——詳見你的權利與保障。
醫療服務提供者與帳務需要學習並配置新的通知與同意規則、善意費用估算義務，以及付款爭議（IDR）流程。
經紀人與顧問這是值得說明的消費者保護措施；能減少客戶對網絡缺口的常見疑慮。
個案管理師與導覽員當客戶收到網絡外或意外帳單時，這是一項具體的協助工具；請熟悉爭議處理途徑。
健康計劃營運理賠申請處理、揭露規定及爭議解決參與都會有所改變；需與醫療服務提供者合約管理協調。

Medicaid「解封」——資格審核已恢復

在COVID-19緊急狀態期間，各州被要求讓多數人持續維持Medicaid資格，不進行通常的審核。該要求已經結束，各州已恢復例行的資格審核（「重新裁定」）。所有Medicaid受益人都必須重新接受評估，未回覆審核通知的人——或不再符合資格的人——即使仍然符合資格，也可能失去承保。許多失去Medicaid的人可以轉往其他承保方式，例如醫療保險市場計劃或雇主提供的承保。

最重要的一項行動：隨時向你的州Medicaid機構更新地址、電話與電子郵件，留意資格審核文件包，並在期限前回覆——即使你認為自己已不再符合資格，因為你的孩子可能仍然符合。
Medicaid解封對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者你必須主動辦理續保；不要忽視州政府寄來的信件。如果你失去Medicaid，可能符合有補貼的醫療保險市場計劃資格——失去承保會開啟特殊註冊期（詳見註冊與截止日期）。
醫療服務提供者與帳務每次就診時重新核實Medicaid資格；承保可能在兩次就診之間中斷。預期會有更多自費及承保過渡情形。
經紀人與顧問失去Medicaid的民眾，是醫療保險市場特殊註冊期的一大重要族群，需要協助過渡。
個案管理師與導覽員第一線工作：協助客戶完成資格審核、更新聯絡資訊，並過渡至其他承保方式，以避免承保中斷。
健康計劃營運大規模的會員人數波動、重新裁定外展工作，以及大量的註冊/退保處理作業。

更快、更清楚的預先授權（CMS互通性與預先授權規則）

一項聯邦法規要求許多健康計劃——Medicare Advantage、Medicaid、CHIP及醫療保險市場計劃——加快預先授權速度並提高透明度。整體而言，受影響的計劃必須在規定時限內做出決定（緊急申請有更快的時限），拒絕時須提供具體理由，公開回報預先授權相關數據，並建置電子系統（API），讓醫療服務提供者能以數位方式提交及追蹤申請。這些要求將分階段實施。

預先授權規則對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者決定速度更快，拒絕理由更清楚——這也讓上訴變得更容易。詳見我該怎麼做……對拒絕提出上訴。
醫療服務提供者與帳務電子化預先授權及明確的時限應能減少電話與傳真造成的延誤，但需要採用新的電子作業流程。
經紀人與顧問這是客戶詢問的真正計劃品質差異化因素；須了解各計劃如何處理授權事宜。
個案管理師與導覽員更短的決定時限有助於推動照護進展；公開的指標數據有助於發現問題模式。
健康計劃營運大量建置工作：決定時限合規、拒絕理由透明化、公開報告，以及新的互通性API。

更嚴格的Medicare行銷規則

因應對Medicare Advantage與D部分廣告手法過於強勢、具誤導性的投訴，CMS強化了其行銷規則。變更內容包括：對第三方行銷機構加強監督、要求使用標準化免責聲明說明來電者並非提供該地區的所有計劃、限制具誤導性的廣告，以及要求錄音銷售電話並記錄受益人同意被聯絡的紀錄。

行銷規則對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者誤導性廣告與高壓推銷手法減少；對於業務員能提供與不能提供的內容有更清楚的揭露。如需無偏見的協助，請使用SHIP諮詢服務。
經紀人與顧問受影響最深的群體：在預約範圍（Scope of Appointment）、免責聲明、電話錄音及允許的聯絡方式上須遵守更嚴格的合規要求——並伴隨實際罰則。詳見給經紀人、業務員與顧問。
個案管理師與導覽員有助於保護弱勢客戶免受不良銷售手法影響；強化了不偏袒特定計劃的轉介原則。
健康計劃營運對下游行銷合作夥伴的監督、投訴追蹤，以及行銷素材審查義務。

醫療保險市場補貼水準（需持續留意）

立法暫時提高了降低醫療保險市場（ACA）承保費用的保費稅收抵免，使更多人符合更高補貼的資格。由於這些強化措施是在有限期間內立法通過的，它們可能因進一步立法而到期或延長。這是一個很好的例子，說明有些變更的最新狀態你應隨時查證。

使用前請先查證目前狀態。強化版醫療保險市場補貼在某一年度是否生效，取決於可能變動的立法。做決定前，請於HealthCare.gov確認當年度的規則。
補貼變更對……分別意味著什麼
對象影響
會員與照護者你的每月保費可能因強化版補貼是否適用而有大幅變化——請在每次公開註冊期重新確認（詳見註冊與截止日期）。
經紀人與顧問補貼水準會影響負擔能力與計劃選擇；請每年為每位客戶重新計算資格。
個案管理師與導覽員影響誰負擔得起醫療保險市場承保——對於正從Medicaid過渡出來的人尤其重要。
健康計劃營運註冊量與風險池組成可能隨補貼變化而改變。

如何自行追蹤變化

行動前請先查證。以上變更內容經過簡化整理以利一般理解，可能會延後、修訂或被取代。在採取行動前，請透過官方來源確認最新的規則與數字，並請記得MediPrimer不隸屬於任何機構或計劃，也不提供法律、合規或財務建議。