政策與規則變更

同一項規則變更，站在不同的位置看，感受可能完全不同。新的預先授權期限，對病人來說是鬆了一口氣，對醫療服務提供者的帳務人員來說是工作流程的改變，對健康計劃來說則是一項系統工程。以下每一項變更，我們都先說明它是什麼，再依不同對象分別說明影響。

首先，你會聽到的幾種「變更」

並非每種變更的分量和推進速度都一樣。先弄清楚你看到的是哪一種，會很有幫助：

計劃如何管理這一頁會更深入地說明規則制定的流程。以下是目前值得了解的重要變更。

擬議規則：讓 Medicare Advantage 的醫療服務提供者名單更準確、藥品福利管理公司（中間商）的申報，以及降低部分雙重資格會員的藥物共付額（2026年10月）

2026年10月16日，CMS 發布了一項擬議規則（這是開放公眾提出意見的草案，尚未定案）。它將落實2026年一項法律，即《2026年綜合撥款法》（Consolidated Appropriations Act, 2026）中的三個部分。第一，Medicare Advantage 計劃必須至少每90天查核並更新一次醫療服務提供者名錄（即列出計劃網絡內醫生和其他醫療服務提供者的名單）。計劃還要向 CMS 申報準確度分數，並且必須在名錄中顯示這個分數。第二，如果你依據錯誤的名錄資料而到網絡外的醫療服務提供者就醫，你付的費用不會超過網絡內的費用。第三，藥品福利管理公司（PBM，即替醫療保險D部分計劃經營藥物福利的中間商）必須申報它們獲得的報酬，而且報酬必須反映其服務的公平市價。這項規則也會讓 CMS 能對違規行為追回款項。最後，收入在貧窮線以下或等於貧窮線的完整福利雙重資格會員（同時擁有 Medicare 和完整 Medicaid 的人），購買醫療保險D部分的學名藥將不必付任何費用，而不是付一小筆共付額。這項提案適用於2028年開始的計劃年度，但在名錄中顯示準確度分數要到2029年才開始。這項規則已於2026年10月20日刊登在 Federal Register（聯邦公報），意見徵詢到2026年12月15日截止。提案在定案之前可能會改變。請閱讀 Federal Register（聯邦公報）公告或 CMS 的官方情況說明書。想了解 Medicare 藥物計劃目前如何運作，請見了解你的費用。

醫療保險D部分的自付額上限和年度藥費上限，2027年都會提高

Medicare 藥物計劃（醫療保險D部分）對你為承保藥物自付的費用，設有年度上限。它們對自付額（在計劃開始付款之前你要先付的金額）也有最高上限。Medicare.gov 現在已列出2027年的這兩個數字。2027年任何藥物計劃的自付額都不得超過$700，高於2026年的$615。自付費用上限在2027年是$2,400，高於2026年的$2,100。這些都是上限，有些計劃收費較低，或沒有自付額。2026年的數字在年底前仍然適用。請見官方的 Medicare.gov 醫療保險D部分費用頁面，以及我們的 2027年 Medicare 費用頁面。

一項新試驗可能降低原始醫療保險中部分醫療保險B部分藥物的共同保險（GLOBE 模式，2027年）

醫療保險B部分涵蓋在醫生診所或醫院門診部門給予的藥物，例如許多癌症治療用藥。2022年的一項法律已經規定，藥廠如果調漲價格的速度超過通貨膨脹，必須向 Medicare 支付回扣（退還一部分款項）。在2026年10月發布的最終規則中，CMS 設立了一項新的強制性試驗，用不同的方式計算這筆回扣。它稱為 GLOBE 模式（Global Benchmark for Efficient Drug Pricing，高效藥品定價全球基準）。這項規則於2026年11月30日生效。藥物被納入的藥廠必須參加。對這些藥物，回扣會與一個基準相比較，這個基準是根據其他一組國家的藥品價格建立的。這項試驗只涵蓋部分單一來源的醫療保險B部分藥物。罕見疾病用藥、基因和細胞療法、血漿衍生產品，以及已有 Medicare 議定價格的藥物，都不包括在內。試驗為期五年，從2027年4月開始。它只適用於由 CMS 選定、居住在隨機抽選郵遞區號地區的原始醫療保險受益人。它不適用於 Medicare Advantage 會員。如果你在試驗範圍內，並且使用被納入的藥物，你的共同保險（你分擔的費用比例）可能比平常低，CMS 表示不會更高。你不需要申請，也不能選擇加入或退出。請在 Federal Register（聯邦公報）閱讀官方文本。想了解醫療保險B部分的費用分擔一般如何運作，請見了解你的費用。

Medicaid 擴大納保的成年人將每年續保兩次，而不是一次（2027年1月起）

如果你是透過《平價醫療法案》（Affordable Care Act）擴大納保而擁有 Medicaid 的成年人——大致上是指65歲以下、僅憑收入就符合資格，而不是因為身心障礙、懷孕或其他類別的成年人——你的續保時間表即將加倍。2025年的一項法律（Public Law 119-21，俗稱 One Big Beautiful Bill Act；第71107條）要求每個州和哥倫比亞特區，從2027年1月1日或之後排定的續保開始，對這個群體每6個月重新核查一次資格，而不是每12個月一次。CMS 在2026年3月的一封州 Medicaid 主任函中說明了細節。12個月的時間表仍然適用於其他所有人：兒童、孕婦、因身心障礙或年齡而符合資格的人、其他以收入為基礎的群體，以及部分美洲印第安人和阿拉斯加原住民（即使在擴大納保的群體內，他們也可豁免）。續保次數加倍，就表示因漏看通知而失去承保的機會也加倍——即使你仍然符合資格。請讓你的州 Medicaid 機構保有你最新的地址，並請見 Medicaid 資格，了解續保如何運作。

Medicaid 和 CHIP 將停止支付未成年人的性別轉換治療（2026年10月）

在2026年8月發布的最終規則中，CMS 禁止 Medicaid 和兒童健康保險計劃（CHIP）支付旨在改變兒童身體，使其符合與該兒童生理性別不同的性別認同的醫療治療。規則中對這些治療的用語是「拒絕性別的程序」（sex-rejecting procedures），涵蓋藥物（例如青春期阻斷劑和跨性別荷爾蒙）和手術。從2026年10月13日起，州 Medicaid 計劃不得為18歲以下的兒童支付這些治療費用，也不得動用聯邦 Medicaid 經費。獨立的 CHIP 計劃對19歲以下的兒童適用相同的限制。這項規則不適用於經醫學證實的性發育障礙的照護、相同藥物或程序用於其他醫療原因的情況，或過去程序所造成的併發症的治療。對於規則生效時已在接受荷爾蒙治療的兒童，聯邦經費可以延續一段最長6個月的逐步停藥期間。請在 Federal Register（聯邦公報）閱讀官方文本，並向你的州 Medicaid 機構查詢你所在的州如何執行。

善終服務：每個人現在都會收到一份書面清單，列出善終服務不承保的項目（2026年8月）

當你選擇 Medicare 的善終服務時，你要簽署一份「選擇聲明」——也就是啟動這項福利的表格。自2020年起，你也可以要求善終服務機構提供一份附錄：一份書面清單，列出善終服務機構認為與你的末期疾病無關、因此不會作為善終服務的一部分而支付的項目、服務和藥物。直到現在，善終服務機構只有在你提出要求時，才需要給你這份清單。在2026年8月發布的最終規則中，CMS 把附錄改為自動提供。從2026年10月1日起，善終服務機構必須在每位 Medicare 病人選擇善終服務時，就把它交給對方。同一項規則也允許善終服務機構中更多的醫師——而不只是醫療主任——處理善終服務的出院，並且將以遠距醫療方式進行規定的再認證「面對面」訪視的選項延長到2027年底，同時對這些訪視增加新的計費代碼要求。請在 Federal Register（聯邦公報）閱讀官方文本，並請見我們的善終服務與家庭醫療照護指南，了解這項福利如何運作。

擬議限制各州用來為 Medicaid 籌資的「醫療服務提供者稅」（2026年7月）

許多州用向醫療服務提供者（例如醫院和護理之家）徵收的稅（常稱為「醫療服務提供者稅」），來支付其部分的 Medicaid 費用。聯邦規則原本就限制各州以這種方式可以提高多少。2025年的一項聯邦法律收緊了這些限制。2026年7月，CMS 發布了一項擬議規則（一份開放公眾提出意見的規定草案）來執行這項法律。簡單地說，每個州的允許稅額水準將凍結在2025年年中的水準。已擴大 Medicaid 的州，其允許水準之後會從2027年底開始逐步下降。這筆資金有助於支應各州的 Medicaid 計劃，所以限制收緊可能會壓縮州預算。這仍然只是提案——細節在最終規則出爐之前可能改變。請在 Federal Register（聯邦公報）閱讀官方文本。

Medicare 藥費變更（Inflation Reduction Act，《通貨膨脹削減法》）

2022年的一項聯邦法律，對 Medicare 處方藥承保（醫療保險D部分）做出了多年來規模最大的一系列改變。這些規定分多年逐步實施。大致如下：

• 醫療保險D部分藥物自付費用的年度上限。一旦你的藥物自付支出達到年度上限，計劃就會支付該年度的其餘費用。這取代了以前沒有上限的「重大疾病承保」共同保險。上限金額由法律訂定，每年調整——請到 Medicare.gov 查看目前的數字。
• 胰島素每月上限$35，適用於 Medicare 下的承保胰島素。請見 Medicare 糖尿病承保，了解上限如何運作。
• 醫療保險D部分下，建議給成年人接種的疫苗免費。
• Medicare 藥品價格協商。Medicare 首次就選定的高價藥物協商價格，議定價格逐步實施。
• 通貨膨脹回扣。藥廠如果調漲某些價格的速度超過通貨膨脹，就欠 Medicare 回扣。
• 擴大的「額外補助」。更多收入有限的人，符合獲得醫療保險D部分全額補助的資格。

防範意外醫療帳單的保護（No Surprises Act，《禁止意外帳單法》）

這項聯邦法律保護人們避免許多「意外」的網絡外帳單——例如緊急照護，或是在網絡內機構中由網絡外臨床人員提供的照護（像是你沒有選擇的麻醉師）。在這些情況下，你通常不會被收取超過一般網絡內費用分擔的差額。它也賦予未投保或自費的人，事先取得費用善意估算（Good Faith Estimate）的權利，並建立了一套醫療服務提供者與計劃之間，就付款金額進行的獨立爭議解決程序。

Medicaid「解除」——恢復續保

在 COVID-19 緊急狀態期間，各州被要求讓大多數人持續保有 Medicaid 註冊，不必進行平常的續保。這項要求已經結束，各州恢復了定期的資格核查（「重新裁定」）。每位 Medicaid 受益人都必須被重新評估，沒有回覆續保通知的人——或已不再符合資格的人——即使仍然符合資格，也可能失去承保。許多失去 Medicaid 的人可以轉到其他承保，例如醫療保險市場的計劃或雇主提供的承保。

更快、更清楚的預先授權（CMS 互通性與預先授權規則）

一項聯邦法規要求許多健康計劃——Medicare Advantage、Medicaid、CHIP 和醫療保險市場的計劃——讓預先授權更快、更透明。大致而言，受影響的計劃必須在規定的時限內對申請做出決定（緊急申請的時鐘更快）、在理賠拒絕時給出具體理由、公開申報預先授權的數據，並建立電子系統（API），讓醫療服務提供者可以用數位方式提交和追蹤申請。這些要求隨時間逐步實施。

更嚴格的 Medicare 行銷規則

針對有關 Medicare Advantage 和醫療保險D部分廣告過於積極且具誤導性的投訴，CMS 加強了行銷規則。變更包括對第三方行銷機構更嚴格的監督、必須使用標準化的免責聲明，說明來電者並未提供該地區的所有計劃、限制誤導性廣告，以及要求錄製銷售電話並記錄受益人同意被聯繫的許可。

醫療保險市場的補貼水準（請留意這一項）

立法暫時提高了降低醫療保險市場（ACA）承保費用的保費稅收抵免，讓更多人有資格獲得更高的補貼。由於這些加強措施只在有限期間內頒布，它們可能因後續立法而到期或延長。這是一個很好的例子，說明有些變更的目前狀況，你必須隨時查證。

如何自己追蹤變更

• Federal Register（聯邦公報）——擬議和最終聯邦規則的官方紀錄，附有公眾意見徵詢期間。
• CMS 新聞室——為一般大眾撰寫的情況說明書和公告。
• Medicare.gov 和 Medicaid.gov——最新的、面向會員的計劃規則和數字。
• 你的州 Medicaid 機構——州層級的變更和 Medicaid 續保資訊。
• 你自己計劃的年度變更通知（ANOC）——每個 Medicare Advantage 和醫療保險D部分計劃，都必須寄給會員一份年度摘要，說明有哪些變動。