您的權利與保障

簡短答案如下。 會員可以透過多個審查層級對承保拒絕提出上訴，當您的健康處於風險時還有更快速的通道。您也擁有獲得口譯服務、隱私保障、清楚的計劃資訊，以及免受某些意外帳單影響的權利。請了解您的期限，以及在出現問題時該向哪裡提出投訴。

對承保決定提出上訴的權利

如果您的健康計劃拒絕承保或拒絕支付某項帳單，您可以提出上訴。聯邦法律賦予您透過多個審查層級來挑戰該決定的權利。

申訴 與 上訴 的區別

您可以就兩種不同的事情提出投訴。申訴與上訴處理的是不同類型的問題：

上訴階梯

大多數計劃都有多個上訴層級：

1. 第一級：計劃重新審議。 您要求計劃重新審查其決定。可透過電話、郵寄或線上提出要求。
2. 第二級：外部審查。 如果您的計劃再次拒絕，您可以要求一位外部審查員（與該計劃無關的人）審查您的案件。
3. 第三級及以上。 在某些情況下，您可以向Medicare或您所在州的Medicaid辦公室提出上訴。

每個層級都有期限——通常是30天。如果您的健康處於危險之中，您可以要求加速（快速通道）上訴，可能在24小時內做出決定。

如需逐步說明，請參閱如何對承保決定提出上訴？

承保決定的時間表

您的計劃必須在一定時間內就您的理賠申請給出決定。所需時間取決於服務類型：

• 標準決定（例行照護，如看診或血液檢測）：通常為30天。
• 加速決定（緊急或危及生命的情況）：24小時。
• 並行審查（針對您正在接受的持續治療所做的決定）：通常在您提出要求後24小時內。

如果您的計劃錯過期限，該服務通常會被自動核准。請保留您提出要求的副本以及計劃寄來的任何信函。

原始醫療保險中的事先受益人通知書（ABN）

如果您使用的是原始醫療保險（而非Medicare Advantage），您的醫療服務提供者可能會在提供服務前要求您簽署一份表格。這份表格稱為事先受益人通知書（ABN）。

ABN警示您Medicare可能不會為該服務付費。您可能必須自行付費。只有在以下情況下才簽署ABN：

• 您了解自己接受的服務是什麼、原因為何。
• 您知道Medicare可能不會承保。
• 如果Medicare拒絕，您同意自行付費。

您沒有義務簽署ABN。如果您不想承擔付費風險，可以選擇不接受該服務，或等待Medicare先做出決定。如果醫療服務提供者對您施壓，或使用空白的ABN，請向Medicare舉報，網址為CMS.gov。

不歧視與語言服務權

健康計劃不得因您的種族、膚色、原籍國、性別、年齡、身心障礙、性取向、性別認同或其他受保護身份而不公平地對待您。這是聯邦法律。

您有權享有：

• 如果英語不是您的主要語言，您有權獲得免費口譯服務。您可以要求在看診、電話溝通或上訴時提供口譯員。請參閱您獲得免費醫療口譯服務的權利，了解如何提出要求，以及若遭拒絕該怎麼做。
• 以您的語言提供的翻譯資料——計劃文件、福利摘要、權利通知以及上訴表格。
• 如果您有身心障礙，可獲得無障礙格式——大字體、點字、錄音或其他格式。

如果計劃拒絕提供這些服務或不公平地對待您，您可以向您所在州的保險專員或CMS提出投訴。

隱私與HIPAA權利

您的健康資訊受到聯邦法律的保護，包括健康保險可攜性與責任法案（HIPAA）（這是保護您健康資訊的法律）。您的計劃不得在未經您同意的情況下分享您的醫療紀錄（除非是用於治療、給付或計劃營運）。

您有權：

• 取得您的醫療紀錄。您可以向您的計劃及醫生索取副本。
• 如果您的健康資訊有誤，可要求更正。
• 知道誰查看過您的紀錄。您可以要求提供查看過您資訊的人員清單。
• 限制您資訊的使用方式。您可以要求更多隱私保護（不過您的計劃可能會拒絕部分要求）。
• 取得隱私聲明。您的計劃必須說明其如何使用及保護您的資訊。

如果您認為自己的隱私權遭到侵犯，可向美國衛生及公共服務部（HHS）提出投訴。

知情權

您的計劃必須向您清楚說明您的承保範圍與費用。這包括：

• 福利與承保範圍摘要（SBC）。一份說明承保內容、您需支付的費用以及限額的單頁表格。
• 計劃文件（包含福利、除外事項及理賠申請流程完整細節的手冊）。
• 醫療服務提供者名錄。您計劃網絡內的醫生、醫院及其他醫療服務提供者清單。
• 藥品清單。您計劃承保的處方藥清單及其費用等級（藥品等級）。
• 福利說明（EOB）。在您接受照護後，您會收到一份EOB，顯示收費項目、計劃支付的金額以及您需支付的金額。若使用原始醫療保險，同樣的對帳單稱為Medicare摘要通知。

您也有權知道您的計劃為何做出某項決定。如果他們拒絕理賠申請或向您收取意外費用，他們必須以書面說明原因。

免受意外帳單影響的保障

聯邦法律（《免意外帳單法案》）保護您免受意外高額帳單的影響。在以下情況中，您不會被額外收費：

• 您在網絡外醫院或急診室接受緊急照護。
• 在網絡內醫院住院期間，由網絡外醫生為您治療（例如您無法自行選擇的麻醉科醫生）。
• 您的網絡內醫生在未事先告知的情況下，將您轉診給網絡外專科醫生。

在這些情況下，您只需支付您平常應付的金額。您的醫療服務提供者與計劃會自行協商剩餘的費用。有一個例外需要了解：地面救護車服務不在此法律的保障範圍內，因此除非您所在州有自己的規定，否則仍可能按網絡外費率向您收費。 請參閱Medicare如何承保救護車服務與急診就診。如需更多資訊，請瀏覽CMS.gov或詢問您的計劃。

詐欺保障

詐欺是指有人從Medicare或Medicaid竊取利益的行為。這可能包括醫療服務提供者為未提供的服務申請費用、有人盜用您的卡片，或其他詐騙手法。詐欺可能導致您的照護延誤、帳單錯誤或金錢被盜。

留意詐欺跡象：

• 要求提供您Medicare或Medicaid號碼的意外電話或電子郵件。
• 帳單上出現您從未接受過的服務費用。
• 醫療服務提供者以免費禮品或服務換取您的卡號。
• 未經您醫生開立醫囑就送達的醫療設備。

舉報詐欺：

• Medicare詐欺：致電1-800-MEDICARE（1-800-633-4227），或前往Medicare.gov。
• Medicaid詐欺：聯絡您所在州的Medicaid辦公室，或您所在州的詐欺舉報專線（請查看您的Medicaid卡片）。
• 一般詐欺：向HHS監察長辦公室舉報，網址為OIG.hhs.gov。

最好的防範方式就是保護好您的卡片與資訊。除了您的醫生、藥局或醫院之外，絕不要把您的Medicare或Medicaid號碼告訴任何人。完整指南：Medicare詐騙——如何識別與舉報。

如果您的權利遭到侵犯

如果您認為某個計劃或醫療服務提供者對您不公平對待，您可以：

• 向您的計劃提出投訴。
• 致電您的州健康保險協助計劃（SHIP）尋求免費協助。
• 向您所在州的保險專員提出投訴。
• 如果您的計劃違反聯邦規定，向CMS舉報。