您的權利與保障

簡短的答案如下。會員可以透過數個審查層級對承保被拒提出上訴，而且當您的健康有風險時，有較快的處理管道。您也享有口譯員、隱私、清楚的計劃資訊，以及防範某些意外帳單的權利。請了解您的期限，以及出問題時要向哪裡投訴。

對承保決定提出上訴的權利

如果您的健康計劃拒絕承保，或拒絕支付帳單，您可以提出上訴。聯邦法律賦予您透過多個審查層級挑戰該決定的權利。

申訴與上訴的差別

您可以針對兩種不同的事情提出投訴。申訴和上訴處理的是不同類型的問題：

上訴的各個層級

大多數計劃有多個上訴層級：

1. 第 1 級：計劃重新審議。您請計劃重新審查其決定。您可以打電話、郵寄或上網提出要求。
2. 第 2 級：外部審查。如果您的計劃再次拒絕，您可以請外部審查人員（與計劃無關的人）來審視您的案件。
3. 第 3 級及以上。在某些情況下，您可以向 Medicare 或您所在州的 Medicaid 辦公室上訴。

每個層級都有期限——通常是 30 天。如果您的健康有危險，您可以要求加急（快速處理）上訴，可能在 24 小時內做出決定。

如需逐步說明，請參閱我該如何對承保決定提出上訴？

承保決定的時間表

您的計劃必須在一定時間內就您的理賠申請給您決定。所需時間取決於服務的類型：

• 標準決定（例行照護，如看醫生或驗血）：通常是 30 天。
• 加急決定（緊急或危及生命的情況）：24 小時。
• 同步審查（針對您已在接受的持續治療所做的決定）：通常在您提出要求後 24 小時內。

如果您的計劃錯過期限，該服務通常會自動獲得批准。請保留您的申請副本，以及計劃寄給您的所有信函。

原始醫療保險中的事先受益人通知書（ABN）

如果您有原始醫療保險（不是 Medicare Advantage），您的醫療服務提供者可能會在提供服務前請您簽署一份表格。這份表格稱為事先受益人通知書（ABN）。

ABN 是在警告您，Medicare 可能不會支付該項服務。您可能必須自己付費。只有在符合以下情況時，才簽署 ABN：

• 您了解自己接受的是什麼服務，以及原因。
• 您知道 Medicare 可能不承保。
• 您同意在 Medicare 拒絕時自行付費。

您不必簽署 ABN。如果您不想冒著要自己付費的風險，可以不接受該服務，或先等 Medicare 做出決定。如果醫療服務提供者對您施壓，或使用空白的 ABN，請向 Medicare 通報，網址是 CMS.gov。

禁止歧視與語言協助

健康計劃不得因您的種族、膚色、原國籍、性別、年齡、身心障礙、性取向、性別認同或其他受保護的身分而對您不公平。這是聯邦法律。

您有權獲得：

• 如果英語不是您的主要語言，可獲得免費口譯服務。您可以要求在看醫生、電話溝通或上訴時提供口譯員。請參閱您獲得免費醫療口譯的權利，了解如何提出要求，以及被拒絕時該怎麼辦。
• 以您的語言提供的翻譯資料——計劃文件、福利摘要、權利通知和上訴表格。
• 如果您有身心障礙，可獲得無障礙格式——大字版、點字、錄音檔或其他格式。

如果計劃拒絕提供這些服務，或對您不公平，您可以向您所在州的保險監理官或美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）提出投訴。

隱私與 HIPAA 權利

您的健康資訊是私密的，並受到聯邦法律保護，包括《健康保險可攜性與責任法案》（HIPAA）（保護您健康資訊的法律）。未經您的許可，您的計劃不得分享您的醫療記錄（用於治療、付款或計劃營運的情況除外）。

您有權：

• 查閱您的醫療記錄。您可以向您的計劃和醫生索取副本。
• 如果您的健康資訊有錯誤，可以要求更正。
• 知道誰看過您的記錄。您可以要求提供誰查閱過您資訊的清單。
• 限制您的資訊如何被使用。您可以要求更多隱私（不過您的計劃可能會拒絕其中某些要求）。
• 取得隱私通知。您的計劃必須說明它如何使用和保護您的資訊。

如果您認為您的隱私權遭到侵犯，請向美國衛生與公眾服務部（HHS）提出投訴。

獲得資訊的權利

您的計劃必須向您提供有關承保範圍和費用的清楚資訊。這包括：

• 福利與承保範圍摘要（SBC）。一份一頁的表格，說明承保項目、您要付多少，以及您的限額。
• 計劃文件（載有福利、除外項目，以及如何提出理賠申請的完整細節的手冊）。
• 醫療服務提供者名錄。列出您計劃網絡內的醫生、醫院和其他醫療服務提供者。
• 藥品清單。您的計劃承保的處方藥列表，以及其費用等級（藥品等級）。
• 福利說明（EOB）。在您接受照護後，您會收到一份福利說明，顯示開立的帳單金額、您的計劃支付的金額，以及您應付的金額。在原始醫療保險中，同樣的對帳單稱為 Medicare 摘要通知。

您也有權知道您的計劃為什麼做出某項決定。如果他們拒絕理賠申請，或向您收取意料之外的費用，必須以書面方式說明。

防範意外帳單的保障

聯邦法律（《無意外法案》）保護您免於收到意外的高額帳單。在下列情況下，不可以向您額外收費：

• 您在網絡外的醫院或急診室接受緊急照護。
• 在網絡內的住院期間，有網絡外的醫生為您治療（例如不是您挑選的麻醉科醫生）。
• 您網絡內的醫生在未事先警告您的情況下，把您轉診給網絡外的專科醫生。

在這些情況下，您只需支付平常會付的金額。其餘部分由您的醫療服務提供者和計劃彼此協商。有一個缺口需要知道：地面救護車不在這項法律的涵蓋範圍內，因此除非您所在的州有自己的規定，否則仍可能按網絡外費率收費。 請參閱 Medicare 如何承保救護車和急診室就診。如需更多資訊，請造訪 CMS.gov 或詢問您的計劃。

防範詐騙

當有人從 Medicare 或 Medicaid 竊取款項時，就是詐騙。這可能是醫療服務提供者為沒有提供的服務開立帳單、有人盜用您的卡片，或其他騙局。詐騙可能導致您的照護延誤、帳單出錯，或錢被盜走。

留意詐騙：

• 意外的電話或電子郵件，要求您提供 Medicare 或 Medicaid 號碼。
• 帳單上出現您從未接受過的服務費用。
• 醫療服務提供者以免費禮物或服務換取您的卡號。
• 沒有您醫生的處方，醫療設備卻送上門來。

通報詐騙：

• Medicare 詐騙：請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，或前往 Medicare.gov。
• Medicaid 詐騙：請聯絡您所在州的 Medicaid 辦公室，或您所在州的詐騙專線（請查看您的 Medicaid 卡）。
• 一般詐騙：請向HHS 監察長辦公室通報，網址是 OIG.hhs.gov。

最好的防禦方式是保管好您的卡片和資訊。除了您的醫生、藥房或醫院之外，切勿把您的 Medicare 或 Medicaid 號碼給任何人。完整指南：Medicare 詐騙——如何識別與通報。

如果您的權利受到侵犯

如果您認為計劃或醫療服務提供者對您不公平，您可以：

• 向您的計劃提出投訴。
• 致電您所在州的州健康保險協助計劃（SHIP），獲得免費協助。
• 向您所在州的保險監理官提出投訴。
• 如果您的計劃違反聯邦規定，向 CMS 通報。