您的權利與保障

對承保決定提出上訴的權利

如果您的健康計劃拒絕承保或拒絕支付帳單，您可以提出上訴。聯邦法律賦予您透過多個審查層級來質疑該決定的權利。

申訴與上訴的差異

您可以針對兩種不同的情況提出不滿。申訴和上訴處理的是不同類型的問題：

上訴的層級

大多數計劃都有多個上訴層級：

1. 第一級：計劃重新考量。您要求計劃重新審查其決定。您可以致電、郵寄或上網提出申請。
2. 第二級：外部審查。如果計劃再次拒絕，您可以要求外部審查員（與該計劃無關的人員）審視您的案件。
3. 第三級及以上。在某些情況下，您可以向Medicare或您所在州的Medicaid辦公室提出上訴。

每個層級都有期限——通常是30天。如果您的健康處於危險之中，您可以要求加速（快速通道）上訴，可能在24小時內做出決定。

如需逐步說明，請參閱我該如何對承保決定提出上訴？

承保決定的時間表

您的計劃必須在特定時間內就您的理賠申請做出決定。所需時間取決於服務類型：

• 標準決定（例行照護，如就診或血液檢查）：通常為30天。
• 加速決定（緊急或危及生命的情況）：24小時。
• 同步審查（對您目前正在接受的持續治療所做的決定）：通常在您提出申請後24小時內。

如果您的計劃錯過期限，該服務通常會自動獲得批准。請保留您申請的副本以及計劃寄來的任何信件。

原始醫療保險中的事先受益人通知書（ABN）

如果您使用原始醫療保險（而非Medicare Advantage），您的醫療服務提供者可能會在提供服務前，要求您簽署一份表格。這份表格稱為事先受益人通知書（ABN）。

ABN是要提醒您，Medicare可能不會支付該項服務的費用，您可能需要自行付費。只有在以下情況下才簽署ABN：

• 您了解自己將接受的服務內容，以及原因。
• 您知道Medicare可能不會承保此項服務。
• 如果Medicare拒絕承保，您同意自行付費。

您並非一定要簽署ABN。如果您不想冒著自付費用的風險，可以選擇不接受該服務，或等待Medicare先做出決定。如果醫療服務提供者向您施壓，或使用空白的ABN，請向Medicare舉報，網址為CMS.gov。

不歧視與語言協助

健康計劃不得因為您的種族、膚色、原國籍、性別、年齡、殘疾、性取向、性別認同或其他受保護身分而對您不公平對待。這是聯邦法律的規定。

您有權享有：

• 如果英語不是您的主要語言，您有權獲得免費的口譯服務。您可以在就診、電話溝通或上訴時要求口譯員協助。
• 以您的語言提供的翻譯資料——包括計劃文件、福利摘要、權利通知及上訴表格。
• 如果您有殘疾，您有權獲得無障礙格式的資料——例如大字體印刷、點字、錄音或其他格式。

如果計劃拒絕提供這些服務，或對您不公平對待，您可以向您所在州的保險專員或CMS提出投訴。

隱私與HIPAA權利

您的健康資訊屬於隱私，並受到聯邦法律的保護，包括《健康保險可攜性和責任法案》（HIPAA）（保護您健康資訊的法律）。未經您的許可，您的計劃不得分享您的病歷（治療、付款或計劃營運相關用途除外）。

您有權：

• 取得您的病歷。您可以向計劃和醫生索取副本。
• 如果您的健康資訊有誤，您可以要求更正。
• 知道誰查看過您的紀錄。您可以要求提供曾存取您資訊的人員清單。
• 限制您資訊的使用方式。您可以要求更嚴格的隱私保護（不過您的計劃可能拒絕部分要求）。
• 取得隱私通知。您的計劃必須說明它如何使用及保護您的資訊。

如果您認為自己的隱私權遭到侵犯，請向美國衛生與公眾服務部（HHS）提出投訴。

知情權

您的計劃必須提供有關承保範圍和費用的清楚資訊，內容包括：

• 福利與承保範圍摘要（SBC）。一份單頁表格，說明哪些項目受承保、您需支付多少費用，以及您的限額。
• 計劃文件（詳細說明福利、除外項目以及如何提出理賠申請的手冊）。
• 醫療服務提供者名錄。列出您計劃網絡內的醫生、醫院及其他醫療服務提供者。
• 藥品清單。列出您的計劃承保的處方藥，以及其費用等級（藥品等級）。
• 福利說明（EOB）。接受照護後，您會收到一份EOB，說明帳單金額、計劃支付了多少，以及您需支付的金額。若使用原始醫療保險，同樣的對帳單稱為Medicare Summary Notice（醫療保險摘要通知）。

您也有權知道您的計劃做出決定的原因。如果他們拒絕理賠申請，或向您收取意外的費用，他們必須以書面方式說明原因。

避免意外帳單的保護

聯邦法律（《無意外法案》）保護您免受意外高額帳單的影響。在以下情況下，您不會被額外收費：

• 您在網絡外的醫院或急診室接受緊急照護。
• 在網絡內醫院住院期間，由網絡外的醫生為您治療（例如您沒有選擇的麻醉師）。
• 您的網絡內醫生在未事先告知的情況下，將您轉診給網絡外的專科醫生。

在這些情況下，您只需支付平常應付的金額，其餘費用由您的醫療服務提供者和計劃自行協商解決。有一個例外情況需要注意：地面救護車服務不受此法律保障，因此除非您所在的州另有規定，否則仍可能按網絡外費率收費。 請參閱Medicare如何承保救護車服務與急診室就診。如需更多資訊，請造訪CMS.gov或詢問您的計劃。

詐騙保護

當有人從Medicare或Medicaid盜取資源時，就構成詐騙。這可能是醫療服務提供者為未提供的服務開立帳單、有人盜用您的卡片，或其他詐騙手法。詐騙可能導致您的照護延誤、帳單錯誤，或金錢遭竊。

當心詐騙：

• 意外接到電話或電子郵件，要求提供您的Medicare或Medicaid號碼。
• 帳單上出現您從未接受過的服務費用。
• 醫療服務提供者以免費禮品或服務換取您的卡片號碼。
• 未經您的醫生開立醫囑，卻寄來醫療設備。

舉報詐騙：

• Medicare詐騙：請致電1-800-MEDICARE（1-800-633-4227），或造訪Medicare.gov。
• Medicaid詐騙：請聯絡您所在州的Medicaid辦公室，或該州的詐騙專線（請查閱您的Medicaid卡）。
• 一般詐騙：請向HHS總監察長辦公室舉報，網址為OIG.hhs.gov。

最好的防範方式就是妥善保管您的卡片和資訊。除了您的醫生、藥局或醫院之外，絕不要將您的Medicare或Medicaid號碼提供給任何人。完整指南：Medicare詐騙——如何辨識與舉報。

如果您的權利受到侵犯

如果您認為計劃或醫療服務提供者對您不公平對待，您可以：

• 向您的計劃提出投訴。
• 致電您所在州的州健康保險協助計劃（SHIP）尋求免費協助。
• 向您所在州的保險專員提出投訴。
• 如果您的計劃違反聯邦規定，可向CMS舉報。