您的權利與保障

對承保決定提出上訴的權利

如果您的健康計劃拒絕承保或拒絕支付帳單，您可以提出上訴。聯邦法律賦予您透過多個審查層級質疑該決定的權利。

申訴與上訴的區別

您可以就兩種不同的事情提出投訴。申訴和上訴處理的是不同類型的問題：

上訴的層級

大多數計劃設有多個上訴層級：

1. 第一級：計劃重新考量。您要求您的計劃重新審查其決定。可透過電話、郵寄或上網提出申請。
2. 第二級：外部審查。如果您的計劃再次拒絕，您可以請一位外部審查員（與該計劃沒有關聯的人）審查您的案件。
3. 第三級及以上。在某些情況下，您可以向 Medicare（醫療保險）或您所在州的 Medicaid（醫療補助）辦公室提出上訴。

每個層級都有期限——通常是 30 天。如果您的健康處於危險之中，您可以申請加急（快速通道）上訴，最快可能在 24 小時內作出裁定。

如需逐步操作說明，請參閱如何對承保決定提出上訴？

承保決定的時限

您的計劃必須在一定時間內就您的理賠申請作出決定。所需時間取決於服務類型：

• 標準決定（例行照護，例如看醫生或驗血）：通常為 30 天。
• 加急決定（緊急或危及生命的情況）：24 小時。
• 同步審查（針對您正在接受的持續治療所作的決定）：通常在您提出申請後 24 小時內。

如果您的計劃錯過了期限，該項服務往往會自動獲得批准。請保留您的申請副本以及計劃寄給您的所有信件。

原始醫療保險中的事先受益人通知書（ABN）

如果您參加的是原始醫療保險（而非 Medicare Advantage（優勢計劃）），您的醫療服務提供者可能會在提供服務之前請您簽署一份表格。這份表格稱為事先受益人通知書（ABN）。

ABN 是提醒您 Medicare（醫療保險）可能不會為該項服務付款，您可能需要自己承擔費用。只有在以下情況下才簽署 ABN：

• 您了解自己將接受什麼服務以及原因。
• 您知道 Medicare（醫療保險）可能不承保該服務。
• 您同意在 Medicare（醫療保險）拒絕時自行付費。

您沒有義務簽署 ABN。如果您不想承擔付費風險，可以放棄該服務，或等 Medicare（醫療保險）先作出決定。如果醫療服務提供者向您施壓或使用空白的 ABN，請透過 CMS.gov 向 Medicare（醫療保險）舉報。

反歧視與語言協助

健康計劃不得因您的種族、膚色、原國籍、性別、年齡、殘障、性傾向、性別認同或其他受保護身分而不公平地對待您。這是聯邦法律的規定。

您有權獲得：

• 免費傳譯服務——如果英語不是您的主要語言。您可以在看醫生、通話或上訴時要求提供傳譯員。
• 翻譯成您語言的資料——計劃文件、福利摘要、權利通知和上訴表格。
• 無障礙格式——如果您有殘障，可要求大字版、點字版、錄音版或其他格式。

如果計劃拒絕提供這些服務或不公平地對待您，您可以向您所在州的保險專員或美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）提出投訴。

隱私與 HIPAA 權利

您的健康資訊屬於私密資訊，受聯邦法律保護，其中包括《健康保險可攜性與責任法》（HIPAA）（保護您健康資訊的法律）。未經您的許可，您的計劃不得分享您的醫療紀錄（治療、付款或計劃運作所需的情況除外）。

您有權：

• 查閱您的醫療紀錄。您可以向您的計劃和醫生索取副本。
• 要求更正——如果您的健康資訊有錯誤。
• 知道誰查看過您的紀錄。您可以要求提供一份查閱過您資訊的人員清單。
• 限制您的資訊的使用方式。您可以要求更高程度的隱私保護（不過您的計劃可能會拒絕某些要求）。
• 收到隱私權通知。您的計劃必須說明它如何使用和保護您的資訊。

如果您認為自己的隱私權受到侵犯，請向美國衛生與公眾服務部（HHS）提出投訴。

知情權

您的計劃必須向您清楚說明您的承保範圍和費用。這包括：

• 福利與承保範圍摘要（SBC）。一份單頁表格，說明哪些項目獲得承保、您需支付多少，以及您的承保限額。
• 計劃文件（詳細列明福利、除外項目以及如何提交理賠申請的手冊）。
• 醫療服務提供者名錄。列出您計劃網絡內的醫生、醫院和其他醫療服務提供者的清單。
• 藥品清單。您的計劃承保的處方藥清單及其費用級別（藥品等級）。
• 福利說明（EOB）。您接受照護後，會收到一份 EOB，列明帳單金額、計劃支付的金額，以及您需支付的金額。

您也有權知道您的計劃作出某項決定的原因。如果計劃拒絕理賠申請或向您收取意料之外的費用，必須以書面方式向您說明。

免受意外帳單侵害的保護

聯邦法律（《無意外帳單法》（No Surprises Act））保護您免受意外高額帳單的侵害。在以下情況下，您不得被額外收費：

• 您在網絡外的醫院或急診室接受緊急照護。
• 您在網絡內醫院住院期間，由網絡外的醫生為您治療（例如並非由您挑選的麻醉科醫生）。
• 您的網絡內醫生未事先告知您，就將您轉介給網絡外的專科醫生。

在這些情況下，您只需支付平常應付的金額。其餘部分由您的醫療服務提供者和計劃自行協商解決。如需更多資訊，請瀏覽 CMS.gov 或詢問您的計劃。

防範詐騙

詐騙是指有人竊取 Medicare（醫療保險）或 Medicaid（醫療補助）的資源。這可能是醫療服務提供者就從未提供的服務申請付款、有人盜用您的卡，或其他騙局。詐騙可能導致您的照護延誤、帳單錯誤或金錢被盜。

提防詐騙：

• 意外接到電話或電子郵件，要求提供您的 Medicare（醫療保險）或 Medicaid（醫療補助）號碼。
• 帳單上出現您從未接受過的服務的收費。
• 醫療服務提供者以免費禮品或服務為誘餌，索取您的卡號。
• 未經您的醫生開單，卻有醫療設備送上門。

舉報詐騙：

• Medicare（醫療保險）詐騙：致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，或前往 Medicare.gov。
• Medicaid（醫療補助）詐騙：聯絡您所在州的 Medicaid（醫療補助）辦公室，或撥打您所在州的詐騙舉報熱線（請查看您的 Medicaid 卡）。
• 一般詐騙：向 HHS 監察長辦公室舉報，網址為 OIG.hhs.gov。

最好的防範方法是妥善保管您的卡和個人資訊。除了您的醫生、藥房或醫院之外，切勿將您的 Medicare（醫療保險）或 Medicaid（醫療補助）號碼提供給任何人。

如果您的權利受到侵犯

如果您認為某個計劃或醫療服務提供者不公平地對待您，您可以：

• 向您的計劃提出投訴。
• 致電您的 SHIP（州醫療保險援助計劃）獲取免費協助。
• 向您所在州的保險專員提出投訴。
• 如果您的計劃違反聯邦規定，可向 CMS 舉報。