Esta es la respuesta corta. Los miembros pueden presentar una Apelación cuando se les niega la cobertura, y hay varios niveles de revisión. Hay vías más rápidas cuando su salud está en riesgo. También tiene derecho a intérpretes, privacidad, información clara sobre su plan y protección contra ciertas facturas sorpresa. Conozca sus plazos y dónde presentar una queja si algo sale mal.
El Derecho a Apelar las Decisiones de Cobertura
Si su plan de salud le niega la cobertura o se niega a pagar una factura, usted puede presentar una Apelación. La ley federal le da el derecho de impugnar la decisión a través de varios niveles de revisión.
Quejas vs. Apelaciones
Usted puede presentar dos tipos distintos de reclamos. Una Queja y una Apelación tratan problemas diferentes:
| Queja | Apelación |
|---|---|
| Un reclamo sobre la calidad o la prestación de su atención. Ejemplo: su médico fue grosero, la espera fue larga o la oficina perdió sus papeles. | Una impugnación formal de una decisión de cobertura o de pago. Ejemplo: su plan negó la cobertura de una prueba o se negó a pagar una factura. |
| Puede presentarla en cualquier momento mientras sea miembro, o hasta un año después de dejar el plan. | Debe presentarla dentro de un plazo, por lo general 60 días a partir de la fecha en que recibe la negación (las apelaciones aceleradas son más rápidas). |
| El plan tiene 30 días para responder (o 24 horas si es acelerada). | Estándar: hasta 30 días. Acelerada (vía rápida): 24 horas si su salud está en riesgo. |
La Escalera de Apelaciones
La mayoría de los planes tienen varios niveles de Apelación:
- Nivel 1: Reconsideración del plan. Usted le pide a su plan que revise su decisión. Para solicitarlo, llame, envíe una carta o use el sitio web.
- Nivel 2: Revisión externa. Si su plan vuelve a decir que no, puede pedir a un revisor externo (alguien sin conexión con el plan) que examine su caso.
- Nivel 3 y más allá. En algunos casos, puede apelar ante Medicare o ante la oficina de Medicaid de su estado.
Cada nivel tiene un plazo, por lo general de 30 días. Si su salud está en peligro, puede solicitar una Apelación acelerada (vía rápida), que puede decidirse en 24 horas.
Para ver instrucciones paso a paso, consulte ¿Cómo apelo una decisión de cobertura?
Plazos para las Decisiones de Cobertura
Su plan debe darle una decisión sobre su Reclamación dentro de un plazo determinado. El plazo depende del tipo de servicio:
- Decisiones estándar (atención de rutina, como una consulta médica o un análisis de sangre): por lo general 30 días.
- Decisiones aceleradas (situaciones urgentes o que ponen en peligro la vida): 24 horas.
- Revisión simultánea (una decisión sobre un tratamiento en curso que usted ya está recibiendo): por lo general 24 horas después de su solicitud.
Si su plan no cumple el plazo, el servicio a menudo se aprueba automáticamente. Guarde copias de su solicitud y de cualquier carta de su plan.
Aviso de Beneficiario Previo en la Cobertura Original de Medicare
Si tiene la Cobertura Original de Medicare (no Medicare Advantage), es posible que su Proveedor le pida firmar un formulario antes de darle un servicio. Este formulario se llama Aviso de Beneficiario Previo (ABN).
El Aviso de Beneficiario Previo le advierte que Medicare podría no pagar el servicio. Es posible que usted tenga que pagarlo por su cuenta. Firme el Aviso de Beneficiario Previo solo si:
- Entiende qué servicio recibe y por qué.
- Sabe que Medicare podría no cubrirlo.
- Acepta pagar usted mismo si Medicare dice que no.
Usted no tiene que firmar un Aviso de Beneficiario Previo. Si no quiere arriesgarse a pagar, puede omitir el servicio o esperar a que Medicare decida primero. Si un Proveedor lo presiona o usa un formulario en blanco, repórtelo a Medicare en CMS.gov.
No Discriminación y Acceso al Idioma
Los planes de salud no pueden tratarlo de forma injusta por su raza, color, origen nacional, sexo, edad, discapacidad, orientación sexual, identidad de género u otra condición protegida. Esto es ley federal.
Usted tiene derecho a:
- Servicios gratuitos de intérprete si el inglés no es su idioma principal. Puede pedir un intérprete para consultas médicas, llamadas telefónicas o apelaciones. Consulte su derecho a un intérprete médico gratuito para saber cómo solicitarlo y qué hacer si se lo niegan.
- Materiales traducidos a su idioma: documentos del plan, resúmenes de beneficios, avisos de derechos y formularios de apelación.
- Formatos accesibles si tiene una discapacidad: letra grande, Braille, grabaciones de audio u otros formatos.
Si un plan le niega estos servicios o lo trata de forma injusta, puede presentar una queja ante el comisionado de seguros de su estado o ante CMS.
Privacidad y Derechos bajo HIPAA
Su información de salud es privada y está protegida por la ley federal, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) (la ley que protege su información de salud). Su plan no puede compartir sus expedientes médicos sin su permiso (excepto para tratamiento, pago u operaciones del plan).
Usted tiene derecho a:
- Acceder a sus expedientes médicos. Puede pedir copias a su plan y a sus médicos.
- Pedir correcciones si su información de salud tiene errores.
- Saber quién ha visto sus expedientes. Puede pedir una lista de quiénes accedieron a su información.
- Restringir cómo se usa su información. Puede pedir más privacidad (aunque su plan puede decir que no a algunas solicitudes).
- Recibir avisos de privacidad. Su plan debe explicar cómo usa y protege su información.
Si cree que se violaron sus derechos de privacidad, presente una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS).
Derecho a la Información
Su plan debe darle información clara sobre su cobertura y sus costos. Esto incluye:
- Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Un formulario de una página que explica qué se cubre, cuánto paga usted y cuáles son sus límites.
- Documentos del plan (manuales con todos los detalles sobre beneficios, exclusiones y cómo presentar Reclamaciones).
- Directorio de Proveedores. Una lista de médicos, hospitales y otros Proveedores en la Red de Proveedores de su plan.
- Formulario de Medicamentos. La lista de medicamentos recetados que cubre su plan y su nivel de costo (Niveles de Medicamentos).
- Explicación de Beneficios (EOB). Después de recibir atención, usted recibe una Explicación de Beneficios que muestra lo que se facturó, lo que pagó su plan y lo que usted debe. Con la Cobertura Original de Medicare, este mismo estado de cuenta se llama Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice).
También tiene derecho a saber por qué su plan tomó una decisión. Si le niegan una Reclamación o le cobran algo inesperado, deben explicárselo por escrito.
Protección contra Facturas Sorpresa
La ley federal (la Ley No Surprises) lo protege de facturas inesperadamente altas. No se le puede cobrar un monto adicional cuando:
- Recibe atención de emergencia en un hospital o sala de emergencias Fuera de la Red.
- Un médico Fuera de la Red lo atiende durante una estadía en un hospital Dentro de la Red (como un anestesiólogo que usted no eligió).
- Su médico Dentro de la Red lo envía a un especialista Fuera de la Red sin avisarle antes.
En estos casos, usted paga solo lo que normalmente pagaría. Su Proveedor y su plan resuelven el resto entre ellos. Hay un vacío que debe conocer: las ambulancias terrestres no están cubiertas por esta ley, por lo que pueden seguir cobrando tarifas Fuera de la Red, a menos que su estado tenga su propia regla. Consulte cómo cubre Medicare los viajes en ambulancia y las visitas a la sala de emergencias. Para más información, visite CMS.gov o pregunte a su plan.
Protección contra el Fraude
El fraude ocurre cuando alguien le roba a Medicare o a Medicaid. Puede ser un Proveedor que cobra por servicios que no prestó, alguien que usa su tarjeta u otras estafas. El fraude puede causar retrasos en su atención, facturas incorrectas o dinero robado.
Esté atento al fraude:
- Llamadas o correos electrónicos inesperados que piden su número de Medicare o Medicaid.
- Cobros en su factura por servicios que nunca recibió.
- Proveedores que ofrecen regalos o servicios gratis a cambio del número de su tarjeta.
- Equipo médico que llega sin la orden de su médico.
Reporte el fraude:
- Fraude de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visite Medicare.gov.
- Fraude de Medicaid: Comuníquese con la oficina de Medicaid de su estado o con la línea directa de fraude de su estado (revise su tarjeta de Medicaid).
- Fraude en general: Repórtelo a la Oficina del Inspector General del HHS en OIG.hhs.gov.
La mejor defensa es cuidar su tarjeta y su información. Nunca dé su número de Medicare o Medicaid a nadie, excepto a su médico, su farmacia o su hospital. Guía completa: Estafas de Medicare: cómo detectarlas y reportarlas.
Si Se Violan Sus Derechos
Si cree que un plan o un Proveedor lo trató de forma injusta, puede:
- Presentar una Queja ante su plan.
- Llamar a su SHIP (Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud) para recibir ayuda gratuita.
- Presentar una queja ante el comisionado de seguros de su estado.
- Reportarlo a CMS si su plan está incumpliendo las reglas federales.