El Derecho a Apelar Decisiones de Cobertura
Si su plan de salud niega la cobertura o se niega a pagar una factura, usted puede presentar una apelación. La ley federal le da el derecho de cuestionar la decisión a través de varios niveles de revisión.
Quejas vs. Apelaciones
Usted puede quejarse de dos cosas diferentes. Las quejas y las apelaciones atienden distintos tipos de problemas:
| Queja | Apelación |
|---|---|
| Un reclamo sobre la calidad o la forma en que recibió su atención. Ejemplo: su médico fue grosero, la espera fue larga o la oficina perdió sus documentos. | Un cuestionamiento formal a una decisión de cobertura o de pago. Ejemplo: su plan negó la cobertura de una prueba o se negó a pagar una factura. |
| Puede presentarla en cualquier momento mientras sea miembro, o hasta un año después de salir del plan. | Debe presentarla dentro de un plazo, generalmente 60 días desde que recibe la negación (las apelaciones aceleradas son más rápidas). |
| El plan tiene 30 días para responder (o 24 horas si es acelerada). | Estándar: hasta 30 días. Acelerada (vía rápida): 24 horas si su salud está en riesgo. |
La Escalera de Apelaciones
La mayoría de los planes tienen varios niveles de apelación:
- Nivel 1: Reconsideración del Plan. Usted le pide a su plan que revise su decisión. Llame, envíe una carta o entre en línea para solicitarla.
- Nivel 2: Revisión Externa. Si su plan dice que no otra vez, puede pedir que un revisor externo (alguien sin conexión con el plan) examine su caso.
- Nivel 3 y Más Allá. En algunos casos, puede apelar ante Medicare o la oficina de Medicaid de su estado.
Cada nivel tiene un plazo—generalmente 30 días. Si su salud está en peligro, puede solicitar una apelación acelerada (vía rápida), que puede decidirse en 24 horas.
Para instrucciones paso a paso, vea ¿Cómo Apelo una Decisión de Cobertura?
Plazos para Decisiones de Cobertura
Su plan debe darle una decisión sobre su reclamación dentro de cierto tiempo. El tiempo depende del tipo de servicio:
- Decisiones estándar (atención de rutina como una visita al médico o un análisis de sangre): generalmente 30 días.
- Decisiones aceleradas (situaciones urgentes o que ponen en riesgo la vida): 24 horas.
- Revisión concurrente (una decisión sobre un tratamiento continuo que ya está recibiendo): generalmente 24 horas después de su solicitud.
Si su plan no cumple con el plazo, el servicio a menudo se aprueba automáticamente. Guarde copias de su solicitud y de cualquier carta de su plan.
Aviso de Beneficiario Previo (ABN) en la Cobertura Original de Medicare
Si usted tiene la Cobertura Original de Medicare (no Medicare Advantage), su proveedor puede pedirle que firme un formulario antes de darle un servicio. Este formulario se llama Aviso de Beneficiario Previo (ABN).
El ABN le advierte que Medicare podría no pagar el servicio. Es posible que usted tenga que pagarlo por su cuenta. Firme un ABN solo si:
- Entiende qué servicio va a recibir y por qué.
- Sabe que Medicare podría no cubrirlo.
- Acepta pagar usted mismo si Medicare dice que no.
Usted no está obligado a firmar un ABN. Si no quiere arriesgarse a pagar, puede rechazar el servicio o esperar a que Medicare decida primero. Si un proveedor lo presiona o usa un ABN en blanco, repórtelo a Medicare en CMS.gov.
No Discriminación y Acceso a Idiomas
Los planes de salud no pueden tratarlo injustamente por su raza, color, origen nacional, sexo, edad, discapacidad, orientación sexual, identidad de género u otra condición protegida. Esto es ley federal.
Usted tiene derecho a:
- Servicios de intérprete gratuitos si el inglés no es su idioma principal. Puede pedir un intérprete para visitas al médico, llamadas telefónicas o apelaciones.
- Materiales traducidos a su idioma—documentos del plan, resúmenes de beneficios, avisos de derechos y formularios de apelación.
- Formatos accesibles si tiene una discapacidad—letra grande, Braille, grabaciones de audio u otros formatos.
Si un plan le niega estos servicios o lo trata injustamente, puede presentar un reclamo ante el comisionado de seguros de su estado o ante CMS.
Privacidad y Derechos bajo HIPAA
Su información de salud es privada y está protegida por la ley federal, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) (la ley que protege su información de salud). Su plan no puede compartir sus expedientes médicos sin su permiso (excepto para tratamiento, pago u operaciones del plan).
Usted tiene derecho a:
- Acceder a sus expedientes médicos. Puede pedir copias a su plan y a sus médicos.
- Solicitar correcciones si su información de salud tiene errores.
- Saber quién ha visto sus expedientes. Puede pedir una lista de quiénes accedieron a su información.
- Restringir cómo se usa su información. Puede pedir más privacidad (aunque su plan puede decir que no a algunas solicitudes).
- Recibir avisos de privacidad. Su plan debe explicar cómo usa y protege su información.
Si cree que se violaron sus derechos de privacidad, presente un reclamo ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS).
Derecho a la Información
Su plan debe darle información clara sobre su cobertura y sus costos. Esto incluye:
- Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Un formulario de una página que explica qué está cubierto, qué paga usted y cuáles son sus límites.
- Documentos del plan (manuales con detalles completos sobre beneficios, exclusiones y cómo presentar reclamaciones).
- Directorio de proveedores. Una lista de médicos, hospitales y otros proveedores en la Red de Proveedores de su plan.
- Formulario de Medicamentos. La lista de medicamentos recetados que su plan cubre y su nivel de costo (nivel).
- Explicación de Beneficios (EOB). Después de recibir atención, usted recibe una EOB que muestra lo que se facturó, lo que pagó su plan y lo que usted debe.
Usted también tiene derecho a saber por qué su plan tomó una decisión. Si niegan una reclamación o le cobran algo inesperado, deben explicárselo por escrito.
Protección contra Facturas Sorpresa
La ley federal (la Ley de No Sorpresas, o No Surprises Act) lo protege de facturas inesperadamente altas. No le pueden cobrar de más cuando:
- Recibe atención de emergencia en un hospital o sala de emergencias Fuera de la Red.
- Un médico Fuera de la Red lo atiende durante una hospitalización Dentro de la Red (como un anestesiólogo que usted no eligió).
- Su médico Dentro de la Red lo envía a un especialista Fuera de la Red sin avisarle primero.
En estos casos, usted paga solo lo que pagaría normalmente. Su proveedor y su plan resuelven el resto entre ellos. Para más información, visite CMS.gov o pregunte a su plan.
Protección contra el Fraude
El fraude ocurre cuando alguien le roba a Medicare o Medicaid. Puede ser un proveedor que factura servicios que no dio, alguien que usa su tarjeta u otras estafas. El fraude puede causar retrasos en su atención, facturas incorrectas o dinero robado.
Esté atento al fraude:
- Llamadas telefónicas o correos electrónicos inesperados que piden su número de Medicare o Medicaid.
- Cargos en su factura por servicios que nunca recibió.
- Proveedores que ofrecen regalos o servicios gratis a cambio del número de su tarjeta.
- Equipo médico que llega sin una orden de su médico.
Reporte el fraude:
- Fraude de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o vaya a Medicare.gov.
- Fraude de Medicaid: Comuníquese con la oficina de Medicaid de su estado o con la línea directa de fraude de su estado (revise su tarjeta de Medicaid).
- Fraude en general: Repórtelo a la Oficina del Inspector General del HHS en OIG.hhs.gov.
La mejor defensa es proteger su tarjeta y su información. Nunca dé su número de Medicare o Medicaid a nadie que no sea su médico, su farmacia o su hospital.
Si Se Violan Sus Derechos
Si cree que un plan o un proveedor lo trató injustamente, usted puede:
- Presentar un reclamo ante su plan.
- Llamar a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) para recibir ayuda gratuita.
- Presentar un reclamo ante el comisionado de seguros de su estado.
- Reportar a CMS si su plan está incumpliendo las reglas federales.