Aquí está la respuesta breve. Los miembros pueden apelar una negación de cobertura a través de varios niveles de revisión, con vías más rápidas cuando su salud está en riesgo. También tiene derecho a intérpretes, privacidad, información clara del plan y protección contra ciertas facturas sorpresa. Conozca sus plazos y dónde presentar una queja si algo sale mal.
El Derecho a Apelar Decisiones de Cobertura
Si su plan de salud niega la cobertura o se niega a pagar una factura, usted puede apelar. La ley federal le otorga el derecho de impugnar la decisión mediante varios niveles de revisión.
Quejas frente a Apelaciones
Usted puede quejarse de dos cosas diferentes. Las quejas y las apelaciones abordan distintos tipos de problemas:
| Queja | Apelación |
|---|---|
| Una queja sobre la calidad o la forma de entrega de su atención. Ejemplo: su médico fue grosero, la espera fue larga o el consultorio perdió su papeleo. | Un desafío formal a una decisión de cobertura o de pago. Ejemplo: su plan negó la cobertura de una prueba o se negó a pagar una factura. |
| Puede presentarla en cualquier momento mientras sea miembro, o hasta un año después de darse de baja. | Debe presentarla dentro de un plazo, generalmente 60 días desde que recibe la negación (las apelaciones aceleradas son más rápidas). |
| El plan tiene 30 días para responder (o 24 horas si es acelerada). | Estándar: hasta 30 días. Acelerada (vía rápida): 24 horas si su salud está en riesgo. |
La Escalera de Apelación
La mayoría de los planes tienen varios niveles de apelación:
- Nivel 1: Reconsideración del Plan. Usted le pide a su plan que revise su decisión. Llame, envíe una carta o entre en línea para solicitar esto.
- Nivel 2: Revisión Externa. Si su plan vuelve a decir que no, puede pedirle a un revisor externo (alguien sin relación con el plan) que examine su caso.
- Nivel 3 y Más Allá. En algunos casos, puede apelar a Medicare o a la oficina estatal de Medicaid.
Cada nivel tiene un plazo, generalmente 30 días. Si su salud está en peligro, puede solicitar una apelación acelerada (vía rápida), que puede decidirse en 24 horas.
Para instrucciones paso a paso, vea ¿Cómo Apelo una Decisión de Cobertura?
Plazos de las Decisiones de Cobertura
Su plan debe darle una decisión sobre su reclamación dentro de cierto tiempo. El plazo depende del tipo de servicio:
- Decisiones estándar (atención de rutina como una visita al médico o un análisis de sangre): generalmente 30 días.
- Decisiones aceleradas (situaciones urgentes o que ponen la vida en peligro): 24 horas.
- Revisión concurrente (una decisión sobre un tratamiento continuo que ya está recibiendo): generalmente 24 horas después de que lo solicite.
Si su plan no cumple con el plazo, el servicio a menudo se aprueba automáticamente. Guarde copias de su solicitud y de cualquier carta de su plan.
Aviso de Beneficiario Previo (ABN) en la Cobertura Original de Medicare
Si tiene la Cobertura Original de Medicare (no Medicare Advantage), su proveedor puede pedirle que firme un formulario antes de brindarle un servicio. Este formulario se llama Aviso de Beneficiario Previo (ABN).
El ABN le advierte que es posible que Medicare no pague el servicio. Es posible que tenga que pagarlo usted mismo. Firme un ABN solo si:
- Entiende qué servicio está recibiendo y por qué.
- Sabe que Medicare podría no cubrirlo.
- Está de acuerdo en pagar usted mismo si Medicare dice que no.
No tiene que firmar un ABN. Si no quiere arriesgarse a pagar, puede omitir el servicio o esperar a que Medicare decida primero. Si un proveedor lo presiona o usa un ABN en blanco, repórtelo a Medicare en CMS.gov.
No Discriminación y Acceso al Idioma
Los planes de salud no pueden tratarlo injustamente por su raza, color, origen nacional, sexo, edad, discapacidad, orientación sexual, identidad de género u otro estado protegido. Esto es ley federal.
Usted tiene derecho a:
- Servicios de intérprete gratuitos si el inglés no es su idioma principal. Puede solicitar un intérprete para visitas médicas, llamadas telefónicas o apelaciones. Vea su derecho a un intérprete médico gratuito para saber cómo solicitar uno y qué hacer si se lo niegan.
- Materiales traducidos en su idioma: documentos del plan, resúmenes de beneficios, avisos de derechos y formularios de apelación.
- Formatos accesibles si tiene una discapacidad: letra grande, Braille, grabaciones de audio u otros formatos.
Si un plan niega estos servicios o lo trata injustamente, puede presentar una queja ante el comisionado de seguros de su estado o ante CMS.
Privacidad y Derechos de HIPAA
Su información de salud es privada y está protegida por la ley federal, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) (la ley que protege su información de salud). Su plan no puede compartir sus registros médicos sin su permiso (excepto para tratamiento, pago u operaciones del plan).
Usted tiene derecho a:
- Acceder a sus registros médicos. Puede pedirle copias a su plan y a sus médicos.
- Solicitar correcciones si su información de salud tiene errores.
- Saber quién ha visto sus registros. Puede pedir una lista de quién accedió a su información.
- Restringir cómo se usa su información. Puede pedir más privacidad (aunque su plan puede negar algunas solicitudes).
- Recibir avisos de privacidad. Su plan debe explicar cómo usa y protege su información.
Si cree que sus derechos de privacidad fueron violados, presente una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS).
Derecho a la Información
Su plan debe darle información clara sobre su cobertura y costos. Esto incluye:
- Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Un formulario de una página que explica qué está cubierto, qué paga usted y sus límites.
- Documentos del plan (manuales con detalles completos sobre beneficios, exclusiones y cómo presentar reclamaciones).
- Directorio de proveedores. Una lista de médicos, hospitales y otros proveedores en la red de su plan.
- Formulario de medicamentos. La lista de medicamentos recetados que cubre su plan y su nivel de costo (nivel).
- Explicación de Beneficios (EOB). Después de recibir atención, obtiene un EOB que muestra lo que se facturó, lo que pagó su plan y lo que usted debe. Con la Cobertura Original de Medicare, el mismo estado de cuenta se llama Aviso de Resumen de Medicare.
Usted también tiene derecho a saber por qué su plan tomó una decisión. Si niegan una reclamación o le cobran algo inesperado, deben explicarlo por escrito.
Protección contra Facturas Sorpresa
La ley federal (la Ley Sin Sorpresas) lo protege de facturas inesperadamente altas. No se le puede cobrar de más cuando:
- Recibe atención de emergencia en un hospital o sala de emergencias fuera de la red.
- Un médico fuera de la red lo atiende durante una estadía hospitalaria dentro de la red (como un anestesiólogo que usted no eligió).
- Su médico dentro de la red lo envía a un especialista fuera de la red sin avisarle primero.
En estos casos, usted paga solo lo que normalmente pagaría. Su proveedor y su plan resuelven el resto entre ellos. Un vacío que debe conocer: los traslados en ambulancia terrestre no están cubiertos por esta ley, así que aún pueden facturarle tarifas fuera de la red a menos que su estado tenga su propia regla. Vea cómo Medicare cubre los traslados en ambulancia y las visitas a la sala de emergencias. Para más información, visite CMS.gov o pregunte a su plan.
Protección contra el Fraude
El fraude ocurre cuando alguien roba de Medicare o Medicaid. Esto puede ser un proveedor que factura servicios que no brindó, alguien que usa su tarjeta u otras estafas. El fraude puede causar retrasos en su atención, facturas incorrectas o dinero robado.
Esté atento al fraude:
- Llamadas telefónicas o correos electrónicos inesperados que piden su número de Medicare o Medicaid.
- Cargos en su factura por servicios que nunca recibió.
- Proveedores que ofrecen regalos gratis o servicios a cambio del número de su tarjeta.
- Equipo médico que aparece sin la orden de su médico.
Reporte el fraude:
- Fraude de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visite Medicare.gov.
- Fraude de Medicaid: Contacte a la oficina estatal de Medicaid o a la línea directa de fraude de su estado (revise su tarjeta de Medicaid).
- Fraude general: Repórtelo a la Oficina del Inspector General del HHS en OIG.hhs.gov.
La mejor defensa es proteger su tarjeta e información. Nunca dé su número de Medicare o Medicaid a nadie excepto a su médico, farmacia u hospital. Guía completa: Estafas de Medicare: cómo identificarlas y reportarlas.
Si Se Violan Sus Derechos
Si cree que un plan o proveedor lo trató injustamente, puede:
- Presentar una queja ante su plan.
- Llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) para obtener ayuda gratuita.
- Presentar una queja ante el comisionado de seguros de su estado.
- Reportarlo a CMS si su plan está incumpliendo las reglas federales.