Tres Preguntas para Entender Cualquier Programa
Para conocer cualquier programa de seguro de salud, haga estas tres preguntas:
- ¿Quién lo paga? ¿Es dinero federal, dinero estatal o ambos? ¿Viene de impuestos o de las primas que paga la gente?
- ¿Quién lo administra? ¿Lo administra directamente el gobierno federal? ¿Lo manejan los estados bajo reglas federales? ¿Lo manejan compañías privadas para el gobierno?
- ¿Quién entrega los beneficios? ¿El gobierno provee la atención directamente, o lo hacen las compañías de seguros privadas y los médicos?
Estas preguntas explican las diferencias entre Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, el Mercado de Seguros y CHIP.
Medicare
Medicare es un programa federal de seguro de salud administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
¿Quién es elegible? Principalmente personas de 65 años o más. También cubre a algunas personas más jóvenes con discapacidades o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), que significa insuficiencia permanente de los riñones.
¿Quién lo paga? Los impuestos sobre la nómina (de sus años de trabajo), las primas mensuales y los impuestos generales financian Medicare.
¿Quién se inscribe? La mayoría de las personas no tienen que solicitarlo. Si usted trabajó y pagó impuestos de Medicare, es automáticamente elegible a los 65 años.
Medicare tiene cuatro partes:
- Parte A (Seguro de Hospital) cubre estadías en el hospital, cuidado de enfermería, cuidado de hospicio y servicios de atención domiciliaria.
- Parte B (Seguro Médico) cubre visitas al médico, atención ambulatoria, equipo médico y otros servicios.
- Parte C (Medicare Advantage) es un plan privado alternativo que combina todos los beneficios de Medicare. (Vea los detalles más abajo.)
- Parte D (Cobertura de Medicamentos Recetados) cubre los medicamentos recetados.
La mayoría de las personas eligen la Cobertura Original de Medicare (Partes A y B). El gobierno administra este plan directamente a través de una red de médicos y hospitales.
Otras personas eligen Medicare Advantage (Parte C), que es un solo plan privado que combina todos los beneficios.
Aprenda más en Medicare.gov.
Medicaid
Medicaid es un programa administrado en conjunto por el gobierno federal y cada estado. Provee cobertura de salud a personas y familias de bajos ingresos.
A diferencia de Medicare (que es totalmente federal), cada estado administra Medicaid bajo reglas federales. Esto significa que las reglas son diferentes en cada estado. La elegibilidad, los servicios cubiertos y la forma de inscribirse varían según el estado.
¿Quién lo paga? El gobierno federal y los gobiernos estatales dividen el costo usando una fórmula llamada Porcentaje Federal de Asistencia Médica (FMAP).
¿Quién es elegible? Tradicionalmente, las mujeres embarazadas, los niños, los padres, los adultos mayores y las personas con discapacidades podían obtener Medicaid. Pero los límites de ingresos y las reglas específicas varían según el estado. Algunos estados expandieron Medicaid después de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Otros no lo hicieron.
¿Cómo recibe la atención? En la mayoría de los estados, compañías de seguros privadas (llamadas organizaciones de atención administrada o MCO) tienen contratos con el estado para proveer los beneficios. En algunos estados, el estado paga directamente a los médicos y hospitales por la atención.
Aprenda más en Medicaid.gov y a través de la agencia de Medicaid de su estado.
Medicare Advantage (Parte C de Medicare)
Medicare Advantage no es un programa nuevo. Es una forma diferente de recibir sus beneficios de Medicare.
En lugar de la Cobertura Original de Medicare (Partes A y B), usted puede unirse a un plan privado. Este plan tiene un contrato con Medicare (CMS) para darle todos los beneficios de las Partes A y B, más beneficios adicionales.
¿Qué tipo de planes son? Por lo general son HMO o PPO. Muchos planes incluyen la Parte D (cobertura de medicamentos recetados) en un solo plan. También pueden ofrecer beneficios adicionales como dental, visión, audición o programas de ejercicio.
¿Qué paga usted? Usted paga una prima mensual (a veces cero) y cantidades de compartir costos (copagos, coaseguro, deducibles), aunque estas cantidades pueden ser diferentes de las de la Cobertura Original de Medicare. Debe usar médicos y hospitales de la red del plan, excepto en emergencias.
¿Cómo funciona? Medicare paga a los planes privados una cantidad fija por persona cada mes. El plan asume el riesgo financiero si su atención cuesta más que esa cantidad.
Aprenda más en Medicare.gov, específicamente en las páginas de Medicare Advantage.
Mercado de Seguros Médicos (ACA / Exchange)
El Mercado de Seguros Médicos es un lugar donde usted puede comparar y comprar seguros de salud privados. Fue creado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Cada estado tiene un Mercado de Seguros. Cada estado lo administra, el gobierno federal lo administra, o trabajan juntos.
¿Qué tipo de planes se venden? Compañías de seguros privadas ofrecen los planes. El gobierno no los administra, pero se revisan para asegurarse de que cumplan con ciertos estándares.
¿Quién puede recibir ayuda para pagar? Si sus ingresos están por debajo de ciertos niveles, usted puede recibir ayuda financiera. Puede obtener subsidios (dinero para ayudar a pagar) para su prima mensual. También puede obtener subsidios para reducir sus deducibles, copagos y coaseguro (su parte de la cuenta).
¿Qué son los "niveles de metales"? Los planes vienen en cuatro niveles: Bronce, Plata, Oro y Platino. Bronce tiene la prima más baja pero usted paga más cuando necesita atención. Platino tiene la prima más alta pero usted paga menos cuando necesita atención. Plata y Oro están en el medio. El nivel de metal le ayuda a comparar planes, pero no dice nada sobre la calidad.
¿Cuándo puede inscribirse? Puede inscribirse durante el período anual de inscripción abierta (generalmente en otoño e invierno). También puede inscribirse en cualquier momento si tiene un evento de vida, como perder su cobertura, casarse o tener un bebé.
Aprenda más en HealthCare.gov.
CHIP (Programa de Seguro Médico para Niños)
CHIP es un programa administrado por el gobierno federal y los estados en conjunto. Cubre a niños sin seguro en familias que ganan demasiado para Medicaid pero que aún necesitan cobertura a un precio accesible.
Al igual que Medicaid, cada estado administra CHIP dentro de reglas federales. La elegibilidad y los beneficios varían según el estado. Algunos estados administran CHIP como un programa separado. Otros lo combinan con Medicaid.
¿Cuál es el costo? CHIP por lo general es gratis o de muy bajo costo para las familias elegibles.
¿Qué cubre? Cuidado preventivo, atención primaria, estadías en el hospital, servicios de emergencia, dental, visión y servicios de salud mental.
¿Cuándo se inscribe? Cada estado establece sus propios límites de ingresos y fechas de renovación. La inscripción por lo general está abierta todo el año o sucede durante ciertas épocas del año.
Aprenda más en InsureKidsNow.gov o a través de la agencia de Medicaid/CHIP de su estado.
Comparación de un Vistazo
| Programa | Quién lo Administra | Generalmente Elegibles | Cómo se Entregan los Beneficios |
|---|---|---|---|
| Medicare | Federal (CMS) | Personas de 65 años o más; ciertas personas más jóvenes con discapacidades o ESRD | Cobertura Original de Medicare: pago por servicio a través de CMS; Medicare Advantage: planes privados bajo contrato |
| Medicaid | Los estados (dentro de reglas federales) | Personas y familias de bajos ingresos; la elegibilidad varía según el estado | Principalmente atención administrada (MCO privadas); algunos estados también ofrecen pago por servicio |
| Medicare Advantage | Planes privados bajo contrato con CMS | Personas elegibles para Medicare (65 años o más, o más jóvenes con discapacidad/ESRD) | Planes privados entregan todos los beneficios de las Partes A y B; los planes a menudo incluyen la Parte D y beneficios adicionales |
| Mercado de Seguros Médicos | Mercados federales y/o estatales; planes ofrecidos por aseguradoras privadas | Cualquier persona sin cobertura de empleador u otra cobertura calificada; hay subsidios disponibles para personas elegibles por ingresos | Planes de seguro privados; los beneficiarios pueden recibir subsidios para primas y para compartir costos |
| CHIP | Los estados (dentro de reglas federales) | Niños sin seguro en familias con ingresos por encima del límite de Medicaid pero por debajo del límite de CHIP; varía según el estado | Algunos estados usan atención administrada; otros usan pago por servicio o una combinación |
Importante: Las reglas cambian con el tiempo y varían según el estado. Esta página ofrece solo información general. Siempre consulte los sitios web oficiales para conocer los detalles actuales:
- Medicare.gov para preguntas sobre Medicare
- Medicaid.gov para información federal de Medicaid y enlaces a las agencias estatales
- CMS.gov para actualizaciones regulatorias y de programas
- HealthCare.gov para información del Mercado de Seguros y subsidios
- InsureKidsNow.gov para elegibilidad e inscripción en CHIP