Esta es la respuesta corta. La Doble Elegibilidad, los ingresos bajos o una discapacidad pueden abrir la puerta a la Ayuda Adicional. Cinco programas del gobierno — Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, el Mercado de Seguros y CHIP — cubren a la mayoría de las personas, y la forma en que cada uno paga, funciona y brinda la atención es distinta.
Tres Preguntas para Entender Cualquier Programa
Para conocer cualquier programa de seguro de salud, hágase estas tres preguntas:
- ¿Quién lo paga? ¿Es dinero federal, dinero del estado o ambos? ¿Viene de impuestos o de las primas que pagan las personas?
- ¿Quién lo administra? ¿Lo administra directamente el gobierno federal? ¿Lo manejan los estados bajo reglas federales? ¿Lo manejan compañías privadas para el gobierno?
- ¿Quién brinda los beneficios? ¿El gobierno ofrece la atención directamente, o lo hacen compañías de seguros privadas y médicos?
Estas preguntas explican las diferencias entre Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, el Mercado de Seguros y CHIP.
Medicare
Medicare es un programa federal de seguro de salud administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
¿Quién es elegible? Principalmente las personas de 65 años o más. También cubre a algunas personas más jóvenes con discapacidades o con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), que significa insuficiencia renal permanente.
¿Quién lo paga? Los impuestos sobre la nómina (de sus años de trabajo), las primas mensuales y los impuestos generales financian Medicare.
¿Quién se inscribe? La mayoría de las personas no tiene que presentar una solicitud. Si trabajó y pagó los impuestos de Medicare, usted es elegible automáticamente a los 65 años.
Medicare tiene cuatro partes:
- La Parte A de Medicare (Seguro de Hospital) cubre las estadías en el hospital, la atención de enfermería, el Cuidado de Hospicio y los servicios de Atención Domiciliaria.
- La Parte B de Medicare (Seguro Médico) cubre las visitas al médico, la atención ambulatoria, el equipo médico y otros servicios.
- La Parte C de Medicare (Medicare Advantage) es un plan privado alternativo que combina todos los beneficios de Medicare. (Vea los detalles más abajo.)
- La Parte D de Medicare (Cobertura de Medicamentos Recetados) cubre los medicamentos recetados.
La mayoría de las personas elige la Cobertura Original de Medicare (Partes A y B). El gobierno administra directamente este plan mediante una red de médicos y hospitales.
Otras personas eligen Medicare Advantage (Parte C), que es un solo plan privado que combina todos los beneficios.
Obtenga más información en Medicare.gov.
Medicaid
Medicaid es un programa administrado en conjunto por el gobierno federal y cada estado. Ofrece cobertura de salud a personas y familias de bajos ingresos.
A diferencia de Medicare (que es totalmente federal), cada estado administra Medicaid bajo reglas federales. Esto significa que las reglas son diferentes en cada estado. La elegibilidad, los servicios cubiertos y la forma de inscribirse varían según el estado.
¿Quién lo paga? El gobierno federal y los gobiernos estatales se reparten el costo con una fórmula llamada Porcentaje Federal de Asistencia Médica (FMAP).
¿Quién es elegible? Tradicionalmente, podían obtener Medicaid las mujeres embarazadas, los niños, los padres, los adultos mayores y las personas con discapacidades. Pero los límites de ingresos y las reglas específicas varían según el estado. Algunos estados ampliaron Medicaid después de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Otros no lo hicieron.
¿Cómo se recibe la atención? En la mayoría de los estados, las compañías de seguros privadas (llamadas Organización de Atención Administrada u MCO) tienen contrato con el estado para ofrecer los beneficios. En algunos estados, el estado les paga directamente a los médicos y hospitales por la atención.
Obtenga más información en Medicaid.gov y a través de la agencia estatal de Medicaid. Si usted o su familia se sienten más cómodos en chino, vea Medicare y Medicaid Explicados en Chino, que también aclara los apodos comunitarios 白卡 y 紅藍卡.
Medicare Advantage (Parte C de Medicare)
Medicare Advantage no es un programa nuevo. Es una forma diferente de recibir sus beneficios de Medicare.
En lugar de la Cobertura Original de Medicare (Partes A y B), usted puede unirse a un plan privado. Este plan tiene contrato con Medicare (CMS) para darle todos los beneficios de las Partes A y B, además de beneficios adicionales.
¿Qué tipo de planes son? Por lo general son Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) u Organización de Proveedores Preferidos (PPO). Muchos planes incluyen la Parte D (cobertura de medicamentos recetados) en un solo plan. También pueden ofrecer beneficios adicionales como atención dental, de la vista, del oído o programas de ejercicio.
¿Qué paga usted? Paga una Prima mensual (a veces cero) y montos de Compartir Costos (Copago, Coaseguro, Deducible), aunque estos montos pueden ser diferentes de los de la Cobertura Original de Medicare. Debe usar médicos y hospitales de la Red de Proveedores del plan, excepto en emergencias.
¿Cómo funciona? Medicare les paga a los planes privados una cantidad fija por persona cada mes. El plan asume el riesgo financiero si su atención cuesta más que esa cantidad.
Obtenga más información en Medicare.gov, en especial en las páginas de Medicare Advantage.
Mercado de Seguros de Salud (ACA / Intercambio)
El Mercado de Seguros de Salud es un lugar donde usted puede comparar y comprar seguros de salud privados. Fue creado por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Cada estado tiene un Mercado de Seguros. Cada estado lo administra, lo administra el gobierno federal, o trabajan juntos.
¿Qué tipo de planes se venden? Compañías de seguros privadas ofrecen los planes. El gobierno no los administra, pero se revisan para asegurar que cumplan ciertos estándares.
¿Quién puede recibir ayuda para pagar? Si sus ingresos están por debajo de ciertos niveles, puede recibir ayuda económica. Puede obtener un Subsidio (dinero para ayudar a pagar) para su Prima mensual. También puede obtener subsidios para reducir sus deducibles, copagos y coaseguro (su parte de la factura).
¿Qué son los "Niveles de Metales"? Los planes vienen en cuatro niveles: Bronce, Plata, Oro y Platino. Bronce tiene la prima más baja, pero usted paga más cuando necesita atención. Platino tiene la prima más alta, pero usted paga menos cuando necesita atención. Plata y Oro están en el medio. El nivel de metal le ayuda a comparar planes, pero no indica nada sobre la calidad.
¿Cuándo puede inscribirse? Puede inscribirse durante el período anual de Inscripción Abierta (por lo general en otoño e invierno). También puede inscribirse en cualquier momento si tiene un evento de vida, como perder la cobertura, casarse o tener un bebé.
Obtenga más información en HealthCare.gov.
CHIP (Programa de Seguro Médico para Niños)
CHIP es un programa administrado en conjunto por el gobierno federal y los estados. Cubre a niños sin seguro de familias que ganan demasiado para Medicaid, pero que aun así necesitan cobertura asequible.
Al igual que Medicaid, cada estado administra CHIP dentro de las reglas federales. La elegibilidad y los beneficios varían según el estado. Algunos estados administran CHIP como un programa separado. Otros lo combinan con Medicaid.
¿Cuánto cuesta? CHIP por lo general es gratuito o de muy bajo costo para las familias elegibles.
¿Qué cubre? Atención preventiva, atención primaria, estadías en el hospital, servicios de emergencia, atención dental, de la vista y servicios de salud mental.
¿Cuándo se inscribe? Cada estado fija sus propios límites de ingresos y fechas de renovación. La Inscripción por lo general está abierta todo el año o se hace en ciertas épocas del año.
Obtenga más información en InsureKidsNow.gov o a través de la agencia estatal de Medicaid/CHIP.
Comparación de un Vistazo
| Programa | Quién lo Administra | Elegibilidad General | Cómo se Brindan los Beneficios |
|---|---|---|---|
| Medicare | Federal (CMS) | 65 años o más; ciertas personas más jóvenes con discapacidades o ESRD | Cobertura Original de Medicare: Pago por Servicio a través de CMS; Medicare Advantage: planes privados bajo contrato |
| Medicaid | Estados (dentro de las reglas federales) | Personas y familias de bajos ingresos; la elegibilidad varía según el estado | Principalmente atención administrada (Organización de Atención Administrada privada); algunos estados también ofrecen Pago por Servicio |
| Medicare Advantage | Planes privados bajo contrato con CMS | Personas elegibles para Medicare (65 años o más, o más jóvenes con discapacidad/ESRD) | Los planes privados brindan todos los beneficios de las Partes A y B; los planes a menudo incluyen la Parte D y beneficios adicionales |
| Mercado de Seguros de Salud | Intercambios federales y/o estatales; planes ofrecidos por aseguradoras privadas | Cualquier persona sin cobertura del empleador u otra cobertura que califique; hay subsidios para personas elegibles por ingresos | Planes de seguro privados; los beneficiarios pueden recibir subsidios para la prima y para Compartir Costos |
| CHIP | Estados (dentro de las reglas federales) | Niños sin seguro de familias con ingresos por encima del límite de Medicaid pero por debajo del límite de CHIP; varía según el estado | Algunos estados usan atención administrada; otros usan Pago por Servicio o un sistema híbrido |
Importante: Las reglas cambian con el tiempo y varían según el estado. Esta página ofrece solo información general. Consulte siempre los sitios web oficiales para ver los detalles actuales:
- Medicare.gov para preguntas sobre Medicare
- Medicaid.gov para información federal de Medicaid y enlaces a las agencias estatales
- CMS.gov para novedades sobre regulaciones y programas
- HealthCare.gov para información sobre el Mercado de Seguros y los subsidios
- InsureKidsNow.gov para la elegibilidad e Inscripción en CHIP