Tres Preguntas para Entender Cualquier Programa
Para conocer cualquier programa de seguro de salud, hazte estas tres preguntas:
- ¿Quién lo paga? ¿Es dinero federal, dinero estatal, o ambos? ¿Proviene de impuestos o de las primas que paga la gente?
- ¿Quién lo administra? ¿Lo administra directamente el gobierno federal? ¿Lo manejan los estados bajo reglas federales? ¿Lo manejan compañías privadas en nombre del gobierno?
- ¿Quién entrega los beneficios? ¿El gobierno brinda la atención directamente, o lo hacen compañías de seguros privadas y médicos?
Estas preguntas explican las diferencias entre Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, el Mercado de Seguros y CHIP.
Medicare
Medicare es un programa federal de seguro de salud administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
¿Quién es elegible? Principalmente las personas de 65 años o más. También cubre a algunas personas más jóvenes con discapacidades o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), que significa insuficiencia renal permanente.
¿Quién lo paga? Los impuestos sobre la nómina (de tus años de trabajo), las primas mensuales y los impuestos generales financian Medicare.
¿Quién se inscribe? La mayoría de las personas no tienen que solicitarlo. Si trabajaste y pagaste impuestos de Medicare, eres automáticamente elegible a los 65 años.
Medicare tiene cuatro partes:
- Parte A de Medicare (Seguro Hospitalario) cubre las estadías en el hospital, la atención de enfermería, el Cuidado de Hospicio y los servicios de Atención Domiciliaria.
- Parte B de Medicare (Seguro Médico) cubre las visitas al médico, la atención ambulatoria, el equipo médico y otros servicios.
- Parte C de Medicare (Medicare Advantage) es un plan privado alternativo que combina todos los beneficios de Medicare. (Consulta los detalles más abajo.)
- Parte D de Medicare (Cobertura de Medicamentos Recetados) cubre los medicamentos recetados.
La mayoría de las personas eligen la Cobertura Original de Medicare (Partes A y B). El gobierno administra directamente este plan a través de una red de médicos y hospitales.
Otras personas eligen Medicare Advantage (Parte C), que es un solo plan privado que combina todos los beneficios.
Obtén más información en Medicare.gov.
Medicaid
Medicaid es un programa administrado conjuntamente por el gobierno federal y cada estado. Brinda cobertura de salud a personas y familias de bajos ingresos.
A diferencia de Medicare (que es completamente federal), cada estado administra Medicaid bajo reglas federales. Esto significa que las reglas son diferentes en cada estado. La elegibilidad, los servicios cubiertos y la forma de inscribirse varían según el estado.
¿Quién lo paga? El gobierno federal y los gobiernos estatales dividen el costo usando una fórmula llamada Porcentaje de Asistencia Médica Federal (FMAP, por sus siglas en inglés).
¿Quién es elegible? Tradicionalmente, las mujeres embarazadas, los niños, los padres, los adultos mayores y las personas con discapacidades podían obtener Medicaid. Pero los límites de ingresos y las reglas específicas varían según el estado. Algunos estados ampliaron Medicaid después de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Otros no lo hicieron.
¿Cómo obtienes atención? En la mayoría de los estados, compañías de seguros privadas (conocidas como Organización de Atención Administrada, o MCO) contratan con el estado para brindar los beneficios. En algunos estados, el estado paga directamente a los médicos y hospitales por la atención.
Obtén más información en Medicaid.gov y a través de tu agencia estatal de Medicaid.
Medicare Advantage (Parte C de Medicare)
Medicare Advantage no es un programa nuevo. Es una forma diferente de obtener tus beneficios de Medicare.
En lugar de la Cobertura Original de Medicare (Partes A y B), puedes inscribirte en un plan privado. Este plan tiene un contrato con Medicare (CMS) para darte todos los beneficios de la Parte A y la Parte B, además de beneficios adicionales.
¿Qué tipo de planes son estos? Por lo general son Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) u Organización de Proveedores Preferidos (PPO). Muchos planes incluyen la Parte D (cobertura de medicamentos recetados) en un solo plan. También pueden ofrecer beneficios adicionales como atención dental, de la vista, auditiva o programas de acondicionamiento físico.
¿Qué pagas? Pagas una Prima mensual (a veces cero) y montos de Compartir Costos (Copago, Coaseguro, Deducible), aunque estos montos pueden ser diferentes a los de la Cobertura Original de Medicare. Debes usar médicos y hospitales dentro de la Red de Proveedores del plan, excepto en emergencias.
¿Cómo funciona? Medicare paga a los planes privados una cantidad fija por persona cada mes. El plan asume el riesgo financiero si tu atención cuesta más que esa cantidad.
Obtén más información en Medicare.gov, específicamente en las páginas de Medicare Advantage.
Mercado de Seguros de Salud (ACA / Exchange)
El Mercado de Seguros de Salud es un lugar donde puedes comparar y comprar seguros de salud privados. Fue creado por la Ley de Cuidado de Salud Asequible.
Cada estado tiene un Mercado de Seguros. Cada estado lo administra, el gobierno federal lo administra, o trabajan juntos.
¿Qué tipo de planes se venden? Las compañías de seguros privadas ofrecen los planes. El gobierno no los administra, pero se revisan para asegurarse de que cumplan con ciertos estándares.
¿Quién puede recibir ayuda para pagar? Si tus ingresos están por debajo de ciertos niveles, puedes recibir ayuda financiera. Puedes obtener un Subsidio (dinero para ayudarte a pagar) para tu prima mensual. También puedes obtener subsidios para reducir tus deducibles, copagos y coaseguro (tu parte de la factura).
¿Qué son los "Niveles de Metales"? Los planes vienen en cuatro niveles: Bronce, Plata, Oro y Platino. Bronce tiene la prima más baja, pero pagas más cuando necesitas atención. Platino tiene la prima más alta, pero pagas menos cuando necesitas atención. Plata y Oro están en el medio. El nivel de metal te ayuda a comparar planes, pero no significa nada sobre la calidad.
¿Cuándo puedes inscribirte? Puedes inscribirte durante el período anual de Inscripción Abierta (por lo general en otoño e invierno). También puedes inscribirte en cualquier momento si tienes un evento de vida, como perder la cobertura, casarte o tener un bebé.
Obtén más información en HealthCare.gov.
CHIP (Programa de Seguro Médico para Niños)
CHIP es un programa administrado en conjunto por el gobierno federal y los estados. Cubre a los niños sin seguro en familias que ganan demasiado para calificar para Medicaid, pero que aún necesitan una cobertura asequible.
Al igual que Medicaid, cada estado administra CHIP dentro de las reglas federales. La elegibilidad y los beneficios varían según el estado. Algunos estados administran CHIP como un programa separado. Otros lo combinan con Medicaid.
¿Cuál es el costo? CHIP suele ser gratuito o de muy bajo costo para las familias elegibles.
¿Qué cubre? Atención preventiva, atención primaria, estadías en el hospital, servicios de emergencia, atención dental, de la vista y servicios de salud mental.
¿Cuándo te inscribes? Cada estado establece sus propios límites de ingresos y fechas de renovación. La Inscripción por lo general es continua o ocurre en ciertas épocas del año.
Obtén más información en InsureKidsNow.gov o a través de tu agencia estatal de Medicaid/CHIP.
Comparación de un Vistazo
| Programa | Quién Administra | Generalmente Elegible | Cómo Se Entregan Los Beneficios |
|---|---|---|---|
| Medicare | Federal (CMS) | 65 años o más; algunas personas más jóvenes con discapacidades o ESRD | Cobertura Original de Medicare: Pago por Servicio a través de CMS; Medicare Advantage: planes privados bajo contrato |
| Medicaid | Estados (dentro de las reglas federales) | Personas y familias de bajos ingresos; la elegibilidad varía según el estado | Principalmente atención administrada (MCO privadas); algunos estados también ofrecen Pago por Servicio |
| Medicare Advantage | Planes privados bajo contrato con CMS | Personas elegibles para Medicare (65 años o más, o más jóvenes con discapacidad/ESRD) | Los planes privados entregan todos los beneficios de la Parte A y la Parte B; los planes a menudo incluyen la Parte D y beneficios adicionales |
| Mercado de Seguros de Salud | Intercambios federales y/o estatales; planes ofrecidos por aseguradoras privadas | Cualquier persona sin cobertura del empleador u otra cobertura calificada; hay Subsidio disponible para las personas elegibles por ingresos | Planes de seguro privados; los beneficiarios pueden recibir subsidios de Prima y de Compartir Costos |
| CHIP | Estados (dentro de las reglas federales) | Niños sin seguro en familias con ingresos por encima del umbral de Medicaid pero por debajo del límite de CHIP; varía según el estado | Algunos estados usan atención administrada; otros usan Pago por Servicio o un modelo híbrido |
Importante: Las reglas cambian con el tiempo y varían según el estado. Esta página ofrece solo información general. Siempre consulta los sitios web oficiales para conocer los detalles actuales:
- Medicare.gov para preguntas sobre Medicare
- Medicaid.gov para información federal sobre Medicaid y enlaces a las agencias estatales
- CMS.gov para actualizaciones regulatorias y del programa
- HealthCare.gov para información sobre el Mercado de Seguros y los subsidios
- InsureKidsNow.gov para la elegibilidad e Inscripción a CHIP