Los mismos programas se ven distintos según el lugar desde donde se los mire. Una Autorización Previa es un flujo de trabajo para un analista de un plan de salud, un trámite para el facturador de un proveedor, un tema de conversación para un asesor y un obstáculo por eliminar para un administrador de casos. Elija su área a continuación: cada página es material educativo de referencia, no asesoría de cumplimiento, legal ni de ventas.
Cómo ayudar a las personas a las que atiende
Si trabaja en una biblioteca, una Agencia del Área sobre el Envejecimiento, un centro para personas mayores, un SHIP, un centro de salud comunitario o una organización de veteranos, lo más útil aquí probablemente sean los materiales gratuitos que puede imprimir y repartir: carteles, una tarjeta de costos y listas de verificación, en inglés, español, chino y vietnamita. Imprímalos, cópielos y agréguele su propio logotipo. Sin costo y sin registro.
También puede colocar nuestra calculadora gratuita de fechas de inscripción directamente en su propio sitio web y dirigir a las personas a este sitio en el idioma en que lean.
Todo lo que sigue es material de referencia para el personal que necesita conocer los mecanismos: cómo funcionan las Apelaciones, qué deben cubrir los planes, cómo operan la facturación y las redes.
Elija su función
Operaciones del Plan de Salud
Autorización Previa, adjudicación de reclamaciones, Quejas y Apelaciones, farmacia y Formulario de Medicamentos, redes y servicios para miembros: el núcleo operativo.
Proveedores y Facturación
Inscripción y acreditación, verificación de elegibilidad, Autorización Previa desde el lado que la presenta, reclamaciones y Apelaciones de proveedores.
Corredores, Agentes y Asesores
Licencias y certificación, reglas de mercadeo y cumplimiento de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Alcance de la Cita y prácticas centradas en el consumidor.
Administradores de Casos y Navegadores
Evaluación para programas, coordinación de Doble Elegibilidad, transiciones de atención, apoyo con Apelaciones y herramientas confiables de Referencia.
Referencia compartida
Sea cual sea su función, estas páginas generales sustentan los detalles:
Conceptos Básicos de Cobertura
Cómo se financian, administran y prestan Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, el Mercado de Seguros y CHIP.
Tipos de Planes
Modelos de red, Plan de Necesidades Especiales, planes de medicamentos y estructuras de atención administrada de Medicaid.
Cómo se Gobiernan los Programas
El ciclo de elaboración de reglamentos y dónde seguir la orientación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y los cambios regulatorios.
Glosario
Definiciones con función de búsqueda que abarcan términos dirigidos a los miembros y términos operativos.
Referencias detalladas
Clasificación de Estrellas y Medidas de Calidad
El sistema de calificación de 1 a 5, HEDIS/CAHPS/HOS y los pagos de bonificación por calidad.
Ajuste de Riesgo y Codificación HCC
El modelo CMS-HCC, las puntuaciones RAF, las auditorías RADV y la documentación.
Apelaciones: Niveles y Plazos
Los niveles escalonados de Apelación y los plazos en todos los programas.
Referencia de Reclamaciones y Codificación
Formularios de reclamación, conjuntos de códigos, transacciones EDI y el ciclo de vida de una Reclamación Limpia.