Los mismos programas se ven diferentes según el lugar donde usted trabaje. Una Autorización Previa es un proceso de trabajo para un analista de plan de salud, un trámite que presenta el facturador de un proveedor, un punto de conversación para un asesor, y una barrera que eliminar para un administrador de casos. Elija su área abajo — cada página es una referencia educativa, no asesoría de cumplimiento, legal ni de ventas.
Elija su rol
Operaciones de Planes de Salud
Autorización Previa, adjudicación de reclamaciones, quejas y apelaciones, farmacia y Formulario de Medicamentos, redes, y servicios al miembro — el núcleo operativo.
Proveedores y Facturación
Inscripción y acreditación, verificación de elegibilidad, Autorización Previa desde el lado que la solicita, reclamaciones, y apelaciones de proveedores.
Corredores, Agentes y Asesores
Licencias y certificación, reglas de mercadeo y cumplimiento de CMS, Alcance de la Cita, y prácticas que ponen al consumidor primero.
Administradores de Casos y Navegadores
Evaluación para programas, coordinación de Doble Elegibilidad, transiciones de atención, apoyo con apelaciones, y herramientas de referencia confiables.
Referencia compartida
Sea cual sea su rol, estas páginas generales sirven de base para los detalles:
Conceptos Básicos de Cobertura
Cómo se financian, administran y prestan Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, el Mercado de Seguros y CHIP.
Tipos de Planes
Modelos de red, Planes de Necesidades Especiales, planes de medicamentos, y estructuras de atención administrada de Medicaid.
Cómo se Gobiernan los Programas
El ciclo de reglamentación y dónde seguir las guías de CMS y los cambios regulatorios.
Glosario
Definiciones con función de búsqueda que abarcan términos para miembros y términos operativos.
Referencias a fondo
Clasificación de Estrellas y Medidas de Calidad
El sistema de calificación de 1–5, HEDIS/CAHPS/HOS, y los pagos de bonificación por calidad.
Ajuste de Riesgo y Codificación HCC
El modelo CMS-HCC, las puntuaciones RAF, las auditorías RADV, y la documentación.
Apelaciones: Niveles y Plazos
Las escaleras de Apelación de varios niveles y los plazos en todos los programas.
Referencia de Reclamaciones y Codificación
Formularios de reclamación, conjuntos de códigos, transacciones EDI, y el ciclo de vida de la Reclamación Limpia.