Los mismos programas se ven diferentes según el lugar donde usted se encuentre. Una Autorización Previa es un flujo de trabajo para un analista de un plan de salud, un envío para el facturador de un proveedor, un punto de conversación para un asesor y una barrera que eliminar para un administrador de casos. Elija su área a continuación — cada página es una referencia educativa, no asesoría de cumplimiento, legal o de ventas.
Elija su función
Operaciones de Planes de Salud
Autorización Previa, adjudicación de reclamaciones, quejas y apelaciones, farmacia y formulario de medicamentos, redes de proveedores y servicios para miembros — el núcleo operativo.
Proveedores y Facturación
Inscripción y credencialización, verificación de elegibilidad, Autorización Previa desde el lado del envío, reclamaciones y apelaciones de proveedores.
Corredores, Agentes y Asesores
Licenciamiento y certificación, reglas de mercadeo y cumplimiento de CMS, Alcance de la Cita (Scope of Appointment) y prácticas centradas en el consumidor.
Administradores de Casos y Navegadores
Evaluación para programas, coordinación de Doble Elegibilidad, transiciones de atención, apoyo en apelaciones y herramientas de referencia confiables.
Referencia compartida
Sin importar su función, estas páginas generales sustentan los detalles:
Conceptos Básicos de Cobertura
Cómo se financian, administran y entregan Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, el Mercado de Seguros y CHIP.
Tipos de Planes
Modelos de red, Planes de Necesidades Especiales, planes de medicamentos y estructuras de atención administrada de Medicaid.
Cómo se Gobiernan los Programas
El ciclo de elaboración de reglas y dónde seguir la orientación regulatoria de CMS y los cambios normativos.
Glosario
Definiciones con capacidad de búsqueda que abarcan términos dirigidos a miembros y términos operativos.
Referencias a fondo
Clasificación de Estrellas y Medidas de Calidad
El sistema de clasificación de 1 a 5, HEDIS/CAHPS/HOS y los pagos de bono de calidad.
Ajuste de Riesgo y Codificación HCC
El modelo CMS-HCC, los puntajes RAF, las auditorías RADV y la documentación.
Apelaciones: Niveles y Plazos
Las escaleras de Apelación de múltiples niveles y los plazos en todos los programas.
Referencia de Reclamaciones y Codificación
Formularios de Reclamación, conjuntos de códigos, transacciones EDI y el ciclo de vida de la Reclamación Limpia.