Los mismos programas se ven diferentes según dónde se encuentre uno. Una Autorización Previa es un flujo de trabajo para un analista de un plan de salud, un envío para el facturador de un proveedor, un punto de conversación para un asesor, y una barrera que eliminar para un gestor de casos. Elija su área a continuación — cada página es referencia educativa, no asesoría de cumplimiento, legal o de ventas.
Elija su función
Operaciones de Planes de Salud
Autorización Previa, adjudicación de reclamaciones, quejas y apelaciones, farmacia y Formulario de Medicamentos, Red de Proveedores, y servicios para miembros — el núcleo operativo.
Proveedores y Facturación
Inscripción y acreditación, verificación de elegibilidad, Autorización Previa desde el lado que la solicita, reclamaciones, y apelaciones de proveedores.
Corredores, Agentes y Asesores
Licencias y certificación, reglas de mercadeo y cumplimiento de CMS, Alcance de la Cita, y prácticas centradas en el consumidor.
Gestores de Casos y Navegadores
Evaluación para programas, coordinación de Doble Elegibilidad, transiciones de atención, apoyo con apelaciones, y herramientas de referencia confiables.
Referencia compartida
Sin importar su función, estas páginas generales sustentan los detalles:
Fundamentos de la Cobertura
Cómo se financian, administran y prestan Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, el Mercado de Seguros y CHIP.
Tipos de Planes
Modelos de red, Plan de Necesidades Especiales (SNP), planes de medicamentos, y estructuras de atención administrada de Medicaid.
Cómo se Rigen los Programas
El ciclo de elaboración de normas y dónde dar seguimiento a las guías y cambios regulatorios de CMS.
Glosario
Definiciones con función de búsqueda que abarcan términos orientados a miembros y términos operativos.
Referencias a fondo
Clasificación de Estrellas y Medidas de Calidad
El sistema de calificación de 1 a 5, HEDIS/CAHPS/HOS, y los pagos de bono por calidad.
Ajuste de Riesgo y Codificación HCC
El modelo CMS-HCC, los puntajes RAF, las auditorías RADV, y la documentación.
Apelación: Niveles y Plazos
Las escaleras de apelación de varios niveles y los plazos en todos los programas.
Referencia de Reclamaciones y Codificación
Formularios de reclamación, conjuntos de códigos, transacciones EDI, y el ciclo de vida de la Reclamación Limpia.