¿Qué es un copago de Medicare? Es una cantidad fija de dinero que usted paga por un servicio, como $30 por una visita al médico. La cantidad siempre es la misma, sin importar cuánto cueste la visita. Es uno de los cinco costos que se suman a lo largo de un año: prima, deducible, copago, coaseguro y máximo de desembolso de bolsillo.
¿Es nuevo en esto? Empiece con ¿Qué es Medicare?
¿Pago un Copago en Medicare? La Respuesta Rápida
Depende del tipo de cobertura que tenga. Su plan paga el resto de un servicio con copago, siempre que el Proveedor esté dentro de la red de su plan. La Cobertura Original de Medicare casi siempre cobra un porcentaje en su lugar. Medicare Advantage (Parte C) y los planes de medicamentos usan copagos con frecuencia.
Así se desglosa:
- La Cobertura Original de Medicare (Partes A y B) casi nunca usa copagos fijos. La Parte B de Medicare normalmente cobra un 20% de Coaseguro en su lugar, después del Deducible anual.
- Los planes de Medicare Advantage (Parte C) sí suelen usar copagos: una cantidad fija por cada visita al médico, visita al especialista o día en el hospital, que establece el plan. Cada plan fija sus propias cantidades, así que dos planes del mismo condado pueden ser diferentes.
- Los planes de medicamentos de la Parte D de Medicare usan copagos o Coaseguro por cada receta, según el nivel del medicamento. Un copago es una cantidad fija que se paga en la farmacia. El Coaseguro es un porcentaje.
Mucha gente confunde los copagos con el Coaseguro. La diferencia es sencilla:
- Un copago es una cantidad fija: $30 por una visita, $5 por un medicamento genérico.
- El Coaseguro es un porcentaje de la factura: usted paga el 20% y el plan paga el 80%.
Una sorpresa común: la visita anual de bienestar de Medicare es gratuita, pero un examen físico de rutina no está cubierto, así que un "chequeo gratis" aún puede generar una factura. Vea Visita de bienestar frente al examen físico anual.
Dónde aparecen los copagos de Medicare, parte por parte
Si usted paga un copago o un Coaseguro depende de qué parte de Medicare, o qué plan, tenga:
| Cobertura | ¿Copago o Coaseguro? | Qué esperar |
|---|---|---|
| Parte A de Medicare (hospital) | Deducible y luego Coaseguro | La mayoría de las personas no paga prima. Usted paga un Deducible por cada Período de Beneficios y luego un Coaseguro diario por estadías largas en el hospital o en un Establecimiento de Enfermería Especializada. |
| Parte B de Medicare (médicos, atención ambulatoria) | Sobre todo Coaseguro, no un copago fijo | Después del Deducible anual, normalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la mayoría de los servicios. |
| Parte C de Medicare (Medicare Advantage) | Copagos y Coaseguro | Los planes privados fijan sus propios copagos para visitas al médico, especialistas y días en el hospital. Las cantidades de cada plan son diferentes, y todos los planes tienen un límite anual de desembolso de bolsillo. |
| Parte D de Medicare (medicamentos recetados) | Copago o Coaseguro por cada receta | Después de cualquier Deducible, usted paga un copago o un porcentaje por cada medicamento. Las cantidades dependen del nivel del medicamento en la lista de su plan. |
| Medicaid | Poco o nada | Algunos estados cobran copagos pequeños por ciertos servicios. El Compartir Costos es mucho menor que en Medicare o en un seguro privado. |
Cómo encontrar su copago
- Cobertura Original de Medicare: no hay una tabla de copagos que consultar. Cuente con un 20% de Coaseguro para la mayoría de los servicios de la Parte B de Medicare después del Deducible, y consulte Medicare.gov para ver los Deducibles de este año de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare.
- Medicare Advantage o la Parte D de Medicare: sus copagos aparecen en los documentos de su plan y en el sitio web de su aseguradora. También puede llamar al número de servicios para miembros que aparece en su tarjeta. Cuando compare planes cada otoño, el Buscador de Planes de Medicare.gov muestra los copagos de cada plan lado a lado.
- En una factura: el copago suele aparecer en una línea aparte, con la etiqueta "copago", junto a lo que pagó el plan.
Ayuda para pagar los copagos de Medicare
Si sus ingresos son limitados, tal vez no tenga que pagar copagos. Un Programa de Ahorro de Medicare puede pagar su Compartir Costos de Medicare, la Ayuda Adicional reduce los copagos de medicamentos de la Parte D de Medicare, y las personas que tienen Medicare y Medicaid por lo general pagan poco o nada. Los límites de ingresos son más altos de lo que mucha gente espera. Vea Cómo Recibir Ayuda para Pagar para comprobar para qué califica.
El resto de esta página explica los cinco tipos de costos y cómo se suman a lo largo de un año.
Las Cinco Categorías Principales de Costos
Prima
Su prima es lo que usted paga cada mes (o a veces cada año) para tener cobertura de salud. La debe pague o no use atención médica. Piense en ella como una cuota de membresía: sin ella, no tiene seguro.
Deducible
El deducible es la cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo antes de que su plan empiece a pagar su parte. Una vez que haya pagado su Deducible, su plan entra en acción para ayudar con los costos restantes.
Ejemplo: Suponga que su deducible es de $1,000 y usted va al médico. Si la visita cuesta $150, usted paga todo. Si tiene tres visitas más que suman $900, también paga todo eso: ahora ha pagado $1,050 en total, lo que cubre su Deducible de $1,000. En su próxima Reclamación, el plan empieza a compartir el costo con usted.
Copago
Un copago (o copago fijo) es una cantidad fija que usted paga por un servicio específico. Es igual cada vez, sin importar cuánto cueste realmente el servicio.
Ejemplo: Su plan podría cobrar un Copago de $30 por una visita al médico de atención primaria, un Copago de $50 por una visita al especialista y un Copago de $5 por una receta genérica. Usted paga exactamente esa cantidad; su plan paga el resto de la factura (siempre que el Proveedor esté Dentro de la Red).
Coaseguro
El coaseguro es un porcentaje del costo que usted y su plan se reparten. Los documentos de su plan indicarán su parte (comúnmente 10%, 20% o 30%), y el plan cubre el resto.
Ejemplo: Su plan tiene un Coaseguro del 20% para cirugía ambulatoria. Suponga que la cirugía se factura en $5,000. Una vez que se cumple su Deducible, usted paga el 20% de esa cantidad ($1,000) y su plan paga el 80% ($4,000).
Máximo de Desembolso de Bolsillo
Su máximo de desembolso de bolsillo (o límite de desembolso de bolsillo) es un tope anual de lo que gastará por su cuenta. Una vez que llega a este límite, su plan paga el 100% de todos los servicios cubiertos por el resto de ese año calendario.
Ejemplo: Su Máximo de Desembolso de Bolsillo es de $5,000. A lo largo de un año, entre Deducibles, copagos y Coaseguro, usted ha pagado $5,000. Cualquier factura médica después de ese punto la cubre por completo su plan: usted paga $0.
Cómo Funcionan Juntos a lo Largo de un Año
Enero a marzo: Usted ve a su médico de cabecera y paga el copago de $30. Un análisis de laboratorio se factura en $300 y usted paga todo, que se aplica a su Deducible. Un especialista factura $1,200 y usted también paga todo eso. Su Deducible ya se cumplió. Ha pagado $1,530 de su bolsillo.
Abril a agosto: Usted recibe más atención con especialistas, facturada en $15,000. Su plan paga el 80% y usted paga el 20%, que son $3,000. Su total ahora es $4,530.
Septiembre: Usted necesita una cirugía facturada en $6,000. Con un Coaseguro del 20%, paga $1,200. Su total ahora es $5,730, todavía por debajo del máximo de $7,500.
Octubre a diciembre: Usted tiene una estadía en el hospital facturada en $20,000. El veinte por ciento serían $4,000. Pero solo quedan $1,770 antes de llegar al máximo de $7,500 ($7,500 − $5,730). Así que usted paga $1,770 y su plan paga los otros $18,230. Por el resto del año, usted paga $0 por los servicios cubiertos.
Costos Específicos de Medicare
Parte A de Medicare y Parte B de Medicare
Medicare tiene costos separados para distintos tipos de cobertura:
- La Parte A de Medicare (Seguro de Hospital) cubre estadías en el hospital, enfermería especializada, Cuidado de Hospicio y algo de Atención Domiciliaria. La mayoría de las personas no paga una Prima, pero sí enfrenta un Deducible y un Coaseguro por estadías en el hospital y estadías prolongadas en un Establecimiento de Enfermería Especializada.
- La Parte B de Medicare (Seguro Médico) cubre visitas al médico, servicios ambulatorios y pruebas de laboratorio. Tiene una Prima mensual y un Deducible anual, y luego usted normalmente paga un 20% de Coaseguro por la mayoría de los servicios.
La Prima de la Parte B de Medicare e IRMAA
La Prima de su Parte B de Medicare se basa en sus ingresos. Las personas con ingresos más altos pagan más mediante un recargo llamado IRMAA (Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con Ingresos). Los límites de ingresos y las cantidades del recargo los fijan cada año los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Dos detalles confunden a mucha gente:
- Se basa en sus ingresos de hace dos años. El Seguro Social usa los ingresos de su declaración de impuestos de hace dos años. Si presenta la declaración en conjunto, cuentan los ingresos combinados de la pareja, y el recargo se suma a la Prima de cada cónyuge.
- Puede presentar una Apelación después de un cambio importante en su vida. Si sus ingresos han bajado desde esa declaración de impuestos (porque se jubiló, redujo sus horas, se casó, se divorció o perdió a su cónyuge), pida al Seguro Social que use sus ingresos nuevos y más bajos. Presente el formulario SSA-44 o llame al 1-800-772-1213. Muchos jubilados recientes pagan el recargo durante uno o dos años sin saber que pueden pedir que se recalcule. Guía completa: Cómo apelar el IRMAA con el formulario SSA-44, paso a paso.
Para ver las Primas actuales de la Parte B de Medicare y los límites del IRMAA, visite Medicare.gov. Parejas: vean Planificar para Dos para saber cómo funciona esto en todo el hogar. De cara a la Inscripción Abierta: vea Qué Cambia en los Costos de Medicare para 2027 para conocer lo que ya está confirmado. Si la Prima de su Parte B de Medicare se descuenta de su cheque del Seguro Social, vea la regla de protección de ingresos (hold harmless).
Parte C de Medicare (Medicare Advantage (Parte C))
Los planes de Medicare Advantage los ofrecen aseguradoras privadas bajo contrato con Medicare. Normalmente tienen Primas más bajas o de cero en comparación con la Cobertura Original de Medicare, pero usan copagos y Coaseguro. Los costos de cada plan varían.
Parte D de Medicare (Cobertura de Medicamentos Recetados)
La Parte D de Medicare tiene tres etapas de costos.
- Etapa del Deducible: Si su plan tiene un Deducible, usted paga todos los costos de los medicamentos hasta llegar a él. Algunos planes no tienen Deducible.
- Etapa de cobertura inicial: Después de su Deducible, usted paga un copago o un Coaseguro por cada medicamento, y su plan paga el resto.
- Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando su gasto de bolsillo en medicamentos llega al límite anual, usted no paga nada de su bolsillo por los medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare por el resto del año calendario.
Quizás haya oído hablar del "donut hole" o Brecha de Cobertura. Medicare.gov ahora solo enumera las tres etapas anteriores, sin una etapa separada de brecha de cobertura.
Las reglas de la Parte D de Medicare cambian de un año a otro. Para ver las fases y los límites actuales, consulte Medicare.gov.
Subsidios del Mercado de Seguros de la ACA
Si usted se inscribe en un plan de salud a través del Mercado de Seguros de la ACA (también llamado Mercado de Seguros de Salud), puede calificar para ayuda económica según sus ingresos:
- Los Créditos Fiscales de Prima reducen su Prima mensual. La aseguradora recibe el crédito y reduce lo que usted paga cada mes.
- Las Reducciones de Compartir Costos (CSR) reducen su Deducible, sus copagos y su Coaseguro si elige un plan de nivel Plata y califica según sus ingresos.
Estos Subsidios se basan en los ingresos y cambian cada año. Lo que usted realmente paga depende de los ingresos de su hogar en relación con el nivel federal de pobreza. Para ver los límites de ingresos actuales y calcular su Subsidio, visite HealthCare.gov.
Medicaid
Medicaid es un programa conjunto de los estados y el gobierno federal, con beneficios y costos que varían mucho según el estado. En general, Medicaid tiene poca o ninguna Prima, Deducible o copago para los miembros elegibles. Algunos estados cobran copagos pequeños por ciertos servicios, pero el Compartir Costos suele ser mucho menor que en un seguro privado o en Medicare.
Para saber cuánto cuesta Medicaid en su estado, visite el sitio web de Medicaid de su estado a través de Medicaid.gov.
Términos de Costos de un Vistazo
| Término | Qué Significa | Cuándo Se Paga |
|---|---|---|
| Prima | Cuota de membresía mensual (o anual) por la cobertura | Todos los meses, sin importar si usa atención médica |
| Deducible | Cantidad que debe pagar antes de que su plan ayude | Antes de que el plan empiece a compartir costos; se reinicia cada año |
| Copago | Cantidad fija por un servicio específico | En el momento en que recibe el servicio (o después del Deducible, según el plan) |
| Coaseguro | Su parte del costo, en porcentaje | Después de cumplir el Deducible; usted y el plan se reparten la factura |
| Máximo de Desembolso de Bolsillo | Tope anual de sus costos totales de bolsillo | Al llegar a él, el plan paga el 100% por el resto del año |
| IRMAA | Recargo de Medicare sobre la Parte B de Medicare según los ingresos | Se suma a su Prima de la Parte B de Medicare si sus ingresos superan el límite |
| Crédito Fiscal de Prima | Subsidio del Mercado de Seguros que reduce su Prima | Se paga directamente a su aseguradora; reduce su factura mensual |
| Reducción de Compartir Costos | Subsidio del Mercado de Seguros que reduce los Deducibles y los copagos | Reduce lo que debe cuando recibe atención |
Puntos Clave
- Su prima es lo que paga por tener cobertura; los demás costos se aplican cuando usa atención médica.
- Su deducible es lo que paga primero; una vez que se cumple, su plan empieza a compartir los costos.
- Su máximo de desembolso de bolsillo fija un límite anual a su gasto; el plan cubre el 100% después de que usted lo alcanza.
- Los distintos programas (la Cobertura Original de Medicare, Medicare Advantage, los planes del Mercado de Seguros y Medicaid) tienen estructuras de costos diferentes.
- Hay ayuda basada en los ingresos para Medicare (ajustes del IRMAA) y para los planes del Mercado de Seguros (créditos fiscales y reducciones de Compartir Costos).