Las Cinco Categorías Principales de Costos
Prima
Su prima es lo que paga cada mes (o a veces cada año) para tener cobertura de salud. La debe pagar use o no use servicios médicos. Piense en ella como una cuota de membresía: sin ella, no tiene seguro.
Deducible
El deducible es la cantidad que debe pagar de su propio bolsillo antes de que su plan empiece a pagar su parte. Una vez que haya pagado su deducible, su plan entra en acción para ayudar con los costos restantes.
Ejemplo: Suponga que su deducible es de $1,000 y visita al médico. Si la visita cuesta $150, usted paga todo. Si tiene tres visitas más que suman $900, también las paga todas—ahora ha pagado $1,050 en total, lo cual cumple con su deducible de $1,000. En su próxima reclamación, el plan empieza a compartir el costo con usted.
Copago
Un copago (o copayment, en inglés) es una cantidad fija que paga por un servicio específico. Es la misma cada vez, sin importar cuánto cueste realmente el servicio.
Ejemplo: Su plan podría cobrar un copago de $30 por una visita al médico de atención primaria, un copago de $50 por una visita al especialista y un copago de $5 por un medicamento genérico. Usted paga exactamente esa cantidad; su plan paga el resto de la factura (siempre que el Proveedor esté Dentro de la Red).
Coaseguro
El coaseguro es un porcentaje del costo que usted y su plan se dividen. Los documentos de su plan especificarán su parte (comúnmente 10%, 20% o 30%), y el plan cubre el resto.
Ejemplo: Su plan tiene un coaseguro de 20% para cirugía ambulatoria. Suponga que la cirugía se factura en $5,000. Una vez cumplido su deducible, usted paga el 20% de eso ($1,000) y su plan paga el 80% ($4,000).
Máximo de Desembolso de Bolsillo
Su máximo de desembolso de bolsillo (o límite de desembolso de bolsillo) es un tope anual de cuánto gastará por su cuenta. Una vez que alcanza este límite, su plan paga el 100% de todos los servicios cubiertos durante el resto de ese año calendario.
Ejemplo: Su máximo de desembolso de bolsillo es de $5,000. A lo largo de un año, entre deducibles, copagos y coaseguro, ha pagado $5,000. Cualquier factura médica después de ese punto queda cubierta por completo por su plan—usted paga $0.
Cómo Funcionan Juntos a lo Largo de un Año
Enero–marzo: Usted paga sus primas de $200. Visita a su médico de atención primaria (copago de $30), le hacen una prueba de laboratorio facturada en $300 (la paga toda y cuenta hacia su deducible) y visita a un especialista cuya factura es de $1,500 (paga el 20%, que son $300, que también cuentan hacia su deducible). Hasta ahora, ha pagado $630 de su bolsillo; su deducible de $1,500 ya está cumplido.
Abril–agosto: Tiene más visitas al especialista. Cada vez, su plan cubre el 80% y usted paga el 20% de coaseguro. Durante estos meses, paga $3,000 en coaseguro. Su gasto total de bolsillo ahora es $630 + $3,000 = $3,630.
Septiembre: Necesita una cirugía de emergencia facturada en $6,000. Con un coaseguro de 20%, debería $1,200. Pero $1,200 + $3,630 = $4,830, que todavía está por debajo de su máximo de desembolso de bolsillo de $7,500. Usted paga los $1,200.
Octubre–diciembre: Tiene una hospitalización. La factura es de $8,000 y su parte sería de $1,600. Pero $1,200 + $1,600 = $2,800, lo cual excede su máximo de desembolso de bolsillo de $7,500 por $1,300. Así que solo paga $1,300 (llevando su total a $7,500). Su plan paga los $6,700 restantes. Durante el resto del año, usted paga $0 de su bolsillo.
Costos Específicos de Medicare
Parte A de Medicare y Parte B de Medicare
Medicare tiene costos separados para diferentes tipos de cobertura:
- La Parte A (Seguro de Hospital) cubre estadías en el hospital, enfermería especializada, Cuidado de Hospicio y algo de Atención Domiciliaria. La mayoría de las personas no pagan una prima, pero sí enfrentan un deducible y coaseguro por estadías en el hospital y estadías prolongadas en un Establecimiento de Enfermería Especializada.
- La Parte B (Seguro Médico) cubre visitas al médico, servicios ambulatorios y pruebas de laboratorio. Tiene una prima mensual y un deducible anual, y después usted típicamente paga un coaseguro de 20% por la mayoría de los servicios.
Prima de la Parte B e IRMAA
Su prima de la Parte B se basa en sus ingresos. Quienes ganan más pagan más a través de un recargo llamado IRMAA (Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con Ingresos). Los umbrales de ingresos y las cantidades del recargo los establecen anualmente los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Hay dos detalles que confunden a muchas personas:
- Se basa en sus ingresos de hace dos años. El Seguro Social usa los ingresos de su declaración de impuestos de hace dos años. Si declara en conjunto, lo que cuenta son los ingresos combinados de la pareja — y el recargo se añade a la prima individual de cada cónyuge.
- Puede presentar una Apelación después de un cambio de vida. Si sus ingresos han bajado desde esa declaración de impuestos — porque se jubiló, redujo sus horas, se casó, se divorció o perdió a su cónyuge — pida al Seguro Social que use sus nuevos ingresos más bajos. Presente el formulario SSA-44 o llame al 1-800-772-1213. Muchos jubilados nuevos pagan el recargo durante un año o dos sin saber que pueden pedir que se recalcule.
Para las primas actuales de la Parte B y los umbrales de IRMAA, visite Medicare.gov. Parejas: vean Planificando para Dos para saber cómo funciona esto en un hogar.
Parte C de Medicare (Medicare Advantage)
Los planes Medicare Advantage los ofrecen aseguradoras privadas bajo contrato con Medicare. Generalmente tienen primas más bajas (o de cero) que la Cobertura Original de Medicare, pero usan copagos y coaseguro. Los costos de cada plan varían.
Parte D de Medicare (Cobertura de Medicamentos Recetados)
La Parte D tiene cuatro fases de costos distintas:
- Fase de deducible: Usted paga el costo completo de los medicamentos recetados hasta alcanzar el deducible de su plan.
- Fase de cobertura inicial: Después de su deducible, paga un copago o coaseguro; su plan cubre el resto.
- Brecha de Cobertura (el "donut hole"): Una vez que sus costos totales de medicamentos alcanzan cierta cantidad, entra en el "donut hole". Paga un porcentaje más alto de sus costos de medicamentos, aunque la Cobertura Catastrófica limita su gasto de bolsillo.
- Fase de Cobertura Catastrófica: Una vez que sus costos de bolsillo alcanzan el límite anual, paga un copago o coaseguro pequeño, y su plan cubre el resto.
Las reglas de la Parte D cambian de un año a otro. Para las fases y los umbrales actuales, vea Medicare.gov.
Subsidios del Mercado de Seguros de ACA
Si se inscribe en un plan de salud a través del Mercado de Seguros de ACA (también llamado Mercado de Seguros Médicos), podría calificar para ayuda financiera según sus ingresos:
- Los Créditos Fiscales de Prima reducen su prima mensual. La aseguradora recibe el crédito y baja lo que usted paga cada mes.
- Las Reducciones de Compartir Costos (CSR) bajan su deducible, copagos y coaseguro si elige un plan de nivel Plata (Silver) y califica según sus ingresos.
Estos subsidios se basan en los ingresos y cambian cada año. Su pago real depende de los ingresos de su hogar en relación con el nivel federal de pobreza. Para los límites de ingresos actuales y para estimar su Subsidio, visite HealthCare.gov.
Medicaid
Medicaid es un programa conjunto estatal–federal cuyos beneficios y costos varían mucho según el estado. En general, Medicaid tiene poca o ninguna prima, deducible o copago para los miembros elegibles. Algunos estados cobran copagos pequeños por ciertos servicios, pero los costos compartidos son típicamente mucho más bajos que los del seguro privado o Medicare.
Para saber cuánto cuesta Medicaid en su estado, visite el sitio web de Medicaid de su estado a través de Medicaid.gov.
Términos de Costos de un Vistazo
| Término | Qué Significa | Cuándo Lo Paga |
|---|---|---|
| Prima | Cuota de membresía mensual (o anual) por la cobertura | Cada mes, use o no use atención médica |
| Deducible | Cantidad que debe pagar antes de que su plan le ayude | Antes de que el plan empiece a compartir costos; se reinicia cada año |
| Copago | Cantidad fija por un servicio específico | Al momento de recibir el servicio (o después del deducible, según el plan) |
| Coaseguro | Su porcentaje del costo | Después de cumplir el deducible; usted y el plan se dividen la factura |
| Máximo de Desembolso de Bolsillo | Tope anual de sus costos totales de bolsillo | Al alcanzarlo, el plan paga el 100% por el resto del año |
| IRMAA | Recargo de Medicare en la Parte B según los ingresos | Se añade a su prima de la Parte B si sus ingresos superan el umbral |
| Crédito Fiscal de Prima | Subsidio del Mercado de Seguros que reduce su prima | Se paga directamente a su aseguradora; baja su factura mensual |
| Reducción de Compartir Costos | Subsidio del Mercado de Seguros que baja deducibles y copagos | Baja lo que debe cuando recibe atención |
Puntos Clave
- Su prima es lo que paga por tener cobertura; los demás costos aplican cuando usa atención médica.
- Su deducible es lo que paga primero; una vez cumplido, su plan empieza a compartir los costos.
- Su máximo de desembolso de bolsillo establece un límite anual a su gasto; el plan cubre el 100% después de que lo alcanza.
- Los diferentes programas—la Cobertura Original de Medicare, Medicare Advantage, los planes del Mercado de Seguros y Medicaid—tienen estructuras de costos diferentes.
- Hay ayuda basada en los ingresos disponible para Medicare (ajustes de IRMAA) y para los planes del Mercado de Seguros (créditos fiscales y Reducciones de Compartir Costos).