Un copago de Medicare, en una sola oración: es una cantidad fija de dinero que usted paga por un servicio —como $30 por una visita al médico— y que no cambia, sin importar cuánto cueste realmente la visita; es solo una de las cinco piezas de sus costos de Medicare, junto con su prima, su deducible, su coaseguro y su máximo de desembolso de bolsillo.
¿Es nuevo en esto? Comience con ¿Qué Es Medicare?
¿Qué Es un Copago de Medicare? La Respuesta Rápida
Un copago (abreviatura de copago o pago compartido) es una cantidad fija de dinero que usted paga cada vez que recibe un servicio específico. La cantidad es la misma sin importar cuánto cueste realmente el servicio. Su plan paga el resto, siempre que el Proveedor esté Dentro de la Red de su plan.
Que usted vea o no un copago depende de la cobertura que tenga:
- La Cobertura Original de Medicare (Partes A y B) casi nunca usa copagos fijos. En cambio, la Parte B normalmente cobra un Coaseguro del 20% después del Deducible anual.
- Los planes de Medicare Advantage (Parte C) sí suelen usar copagos: una cantidad fija por cada visita al médico, visita al especialista o día en el hospital, establecida por el plan.
- Los planes de medicamentos de la Parte D de Medicare usan copagos o Coaseguro por cada receta, según el nivel del medicamento.
Mucha gente confunde los copagos con el coaseguro. La diferencia es sencilla:
- Un copago es una cantidad fija: $30 por una visita, $5 por un medicamento genérico.
- El Coaseguro es un porcentaje de la factura: usted paga el 20% y el plan paga el 80%.
Una sorpresa común: la visita anual de Bienestar de Medicare es gratuita, pero un examen físico de rutina no está cubierto, así que un "chequeo gratis" aún puede generar una factura. Vea Visita de bienestar frente al examen físico anual.
Dónde aparecen los copagos de Medicare, parte por parte
Que usted pague un copago o un Coaseguro depende de qué parte de Medicare, o qué plan, tenga:
| Cobertura | ¿Copago o coaseguro? | Qué esperar |
|---|---|---|
| Parte A de Medicare (hospital) | Deducible y luego Coaseguro | La mayoría de las personas no paga prima. Usted paga un Deducible por cada Período de Beneficios y luego un Coaseguro diario por estadías largas en el hospital o en un Establecimiento de Enfermería Especializada. |
| Parte B de Medicare (médicos, servicios ambulatorios) | Principalmente Coaseguro, no un copago fijo | Después del Deducible anual, normalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la mayoría de los servicios. |
| Parte C de Medicare (Medicare Advantage) | Copagos y Coaseguro | Los planes privados establecen sus propios copagos para visitas al médico, especialistas y días en el hospital. Las cantidades de cada plan son diferentes, y todos los planes tienen un límite anual de desembolso de bolsillo. |
| Parte D (medicamentos recetados) | Copago o Coaseguro por cada receta | Después de cualquier Deducible, usted paga un copago o un porcentaje por cada medicamento. Las cantidades dependen del nivel del medicamento en la lista de su plan. |
| Medicaid | Poco o nada | Algunos estados cobran copagos pequeños por ciertos servicios. El Compartir Costos es mucho menor que en Medicare o en los seguros privados. |
Cómo encontrar su copago
- Cobertura Original de Medicare: no hay una tabla de copagos que consultar. Cuente con un Coaseguro del 20% para la mayoría de los servicios de la Parte B después del Deducible, y consulte Medicare.gov para ver los deducibles de la Parte A y la Parte B de este año.
- Medicare Advantage o Parte D: sus copagos aparecen en los documentos de su plan y en el sitio web de su aseguradora. También puede llamar al número de servicios para miembros que aparece en su tarjeta. Cuando compare planes cada otoño, el Buscador de Planes de Medicare.gov muestra los copagos de cada plan uno al lado del otro.
- En una factura: el copago normalmente aparece en una línea aparte, marcada como "copago" o "pago compartido", junto a lo que pagó el plan.
Ayuda para pagar los copagos de Medicare
Si sus ingresos son limitados, es posible que no tenga que pagar copagos. Un Programa de Ahorro de Medicare puede pagar su Compartir Costos de Medicare, la Ayuda Adicional reduce los copagos de medicamentos de la Parte D, y las personas que tienen Medicare y Medicaid (Doble Elegibilidad) normalmente pagan poco o nada. Los límites de ingresos son más altos de lo que mucha gente espera. Vea Cómo Obtener Ayuda para Pagar para comprobar para qué califica.
El resto de esta página explica los cinco tipos de costos y cómo se acumulan durante un año.
Las Cinco Categorías Principales de Costos
Prima
Su prima es lo que usted paga cada mes (o a veces cada año) para tener cobertura de salud. Usted la debe, use o no la atención médica. Piense en ella como una cuota de membresía: sin ella, no tiene seguro.
Deducible
El deducible es la cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo antes de que su plan empiece a pagar su parte. Una vez que haya pagado su Deducible, su plan entra a ayudar con los costos restantes.
Ejemplo: Suponga que su deducible es de $1,000 y va al médico. Si la visita cuesta $150, usted paga todo. Si tiene tres visitas más que suman $900, también paga todo eso; ahora ha pagado $1,050 en total, lo que cubre su Deducible de $1,000. En su próxima Reclamación, el plan empieza a compartir el costo con usted.
Copago
Un copago (o pago compartido) es una cantidad fija que usted paga por un servicio específico. Es la misma cada vez, sin importar cuánto cueste realmente el servicio.
Ejemplo: Su plan podría cobrar un copago de $30 por una visita al médico de atención primaria, un copago de $50 por una visita al especialista y un copago de $5 por una receta de un medicamento genérico. Usted paga exactamente esa cantidad; su plan paga el resto de la factura (suponiendo que el Proveedor esté Dentro de la Red).
Coaseguro
El coaseguro es un porcentaje del costo que usted y su plan se reparten. Los documentos de su plan indicarán su parte (comúnmente 10%, 20% o 30%), y el plan cubre el resto.
Ejemplo: Su plan tiene un Coaseguro del 20% para cirugía ambulatoria. Suponga que la cirugía se factura en $5,000. Una vez que se cumple su Deducible, usted paga el 20% de esa cantidad ($1,000) y su plan paga el 80% ($4,000).
Máximo de Desembolso de Bolsillo
Su máximo de desembolso de bolsillo (o límite de desembolso de bolsillo) es un tope anual de lo que gastará usted mismo. Una vez que llega a este límite, su plan paga el 100% de todos los servicios cubiertos por el resto de ese año calendario.
Ejemplo: Su Máximo de Desembolso de Bolsillo es de $5,000. En el transcurso de un año, entre deducibles, copagos y Coaseguro, usted ha pagado $5,000. Cualquier factura médica después de ese punto la cubre por completo su plan; usted paga $0.
Cómo Funcionan Juntos Durante un Año
Enero–marzo: Usted paga sus primas de $200. Ve a su médico de cabecera (copago de $30), se hace un análisis de laboratorio facturado en $300 (usted paga todo, y cuenta para su Deducible) y ve a un especialista cuya factura es de $1,500 (usted paga el 20%, que son $300, y también cuenta para su Deducible). Hasta ahora, ha pagado $630 de su bolsillo; su Deducible de $1,500 ya se cumplió.
Abril–agosto: Tiene más visitas a especialistas. Cada vez, su plan cubre el 80% y usted paga el 20% de Coaseguro. En estos meses, usted paga $3,000 en Coaseguro. Su gasto total de bolsillo ahora es de $630 + $3,000 = $3,630.
Septiembre: Necesita una cirugía de emergencia facturada en $6,000. Con un Coaseguro del 20%, usted debería $1,200. Pero $1,200 + $3,630 = $4,830, que todavía está por debajo de su Máximo de Desembolso de Bolsillo de $7,500. Usted paga los $1,200.
Octubre–diciembre: Tiene una hospitalización. La factura es de $8,000 y su parte sería de $1,600. Pero $1,200 + $1,600 = $2,800, que supera su Máximo de Desembolso de Bolsillo de $7,500 por $1,300. Así que usted paga solo $1,300 (con lo que su total llega a $7,500). Su plan paga los $6,700 restantes. Por el resto del año, usted paga $0 de su bolsillo.
Costos Específicos de Medicare
Parte A y Parte B
Medicare tiene costos separados para distintos tipos de cobertura:
- La Parte A de Medicare (Seguro de Hospital) cubre estadías en el hospital, Establecimiento de Enfermería Especializada, Cuidado de Hospicio y algo de atención en el hogar. La mayoría de las personas no paga una prima, pero sí enfrenta un Deducible y un Coaseguro por estadías en el hospital y estadías prolongadas en un Establecimiento de Enfermería Especializada.
- La Parte B de Medicare (Seguro Médico) cubre visitas al médico, servicios ambulatorios y análisis de laboratorio. Tiene una prima mensual y un Deducible anual, y luego normalmente usted paga un Coaseguro del 20% por la mayoría de los servicios.
La Prima de la Parte B y el IRMAA
Su prima de la Parte B depende de sus ingresos. Las personas con ingresos más altos pagan más mediante un recargo llamado IRMAA (Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con Ingresos). CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) establece cada año los límites de ingresos y las cantidades del recargo. Hay dos detalles que confunden a la gente:
- Se basa en sus ingresos de hace dos años. El Seguro Social usa los ingresos de su declaración de impuestos de hace dos años. Si presenta la declaración en conjunto, cuentan los ingresos combinados de la pareja, y el recargo se suma a la prima de cada cónyuge.
- Puede presentar una Apelación después de un cambio importante en su vida. Si sus ingresos han bajado desde esa declaración de impuestos —porque se jubiló, redujo sus horas, se casó, se divorció o perdió a su cónyuge—, pídale al Seguro Social que use sus ingresos nuevos y más bajos. Presente el formulario SSA-44 o llame al 1-800-772-1213. Muchos jubilados recientes pagan el recargo durante uno o dos años sin saber que pueden pedir que se lo recalculen. Guía completa: Cómo apelar el IRMAA con el formulario SSA-44, paso a paso.
Para conocer las primas actuales de la Parte B y los límites del IRMAA, visite Medicare.gov. Parejas: vea Planificación para Dos para saber cómo funciona esto en un hogar. De cara a la Inscripción Abierta: vea Qué Está Cambiando en los Costos de Medicare para 2027 para conocer lo que ya está confirmado. Si su prima de la Parte B se descuenta de su cheque del Seguro Social, vea la regla de hold harmless (protección contra aumentos).
Parte C (Medicare Advantage)
Los planes de Medicare Advantage (Parte C) los ofrecen aseguradoras privadas bajo contrato con Medicare. Por lo general tienen primas más bajas o de cero en comparación con la Cobertura Original de Medicare, pero usan copagos y Coaseguro. Los costos varían según el plan.
Parte D (Cobertura de Medicamentos Recetados)
La Parte D de Medicare tiene cuatro fases de costos distintas:
- Fase del deducible: Usted paga el costo total de las recetas hasta llegar al Deducible de su plan.
- Fase de cobertura inicial: Después de su Deducible, usted paga un copago o Coaseguro; su plan cubre el resto.
- Brecha de Cobertura (el "donut hole" o "agujero de la dona"): Cuando el costo total de sus medicamentos llega a cierta cantidad, usted entra en la brecha. Paga un porcentaje más alto del costo de sus medicamentos, aunque la Cobertura Catastrófica limita su gasto de bolsillo.
- Fase de Cobertura Catastrófica: Cuando sus costos de bolsillo llegan al límite anual, usted paga un copago pequeño o un Coaseguro, y su plan cubre el resto.
Las reglas de la Parte D cambian de un año a otro. Para conocer las fases y los límites actuales, vea Medicare.gov.
Subsidios del Mercado de Seguros de la ACA
Si se inscribe en un plan de salud a través del Mercado de Seguros de la ACA (también llamado Mercado de Seguros de Salud), es posible que califique para ayuda económica según sus ingresos:
- Los Créditos Fiscales de Prima reducen su prima mensual. La aseguradora recibe el crédito y reduce lo que usted paga cada mes.
- Las Reducciones de Costos Compartidos (CSR) reducen su Deducible, sus copagos y su Coaseguro si elige un plan de nivel Plata y califica según sus ingresos.
Estos subsidios se basan en los ingresos y cambian cada año. Lo que usted paga realmente depende de los ingresos de su hogar en relación con el nivel federal de pobreza. Para conocer los límites de ingresos actuales y calcular su Subsidio, visite HealthCare.gov.
Medicaid
Medicaid es un programa conjunto estatal y federal cuyos beneficios y costos varían mucho de un estado a otro. En general, Medicaid tiene poca o ninguna prima, deducible o copago para los miembros elegibles. Algunos estados cobran copagos pequeños por ciertos servicios, pero el Compartir Costos suele ser mucho menor que en los seguros privados o en Medicare.
Para saber cuánto cuesta Medicaid en su estado, visite el sitio web de Medicaid de su estado a través de Medicaid.gov.
Los Términos de Costos de un Vistazo
| Término | Qué Significa | Cuándo Se Paga |
|---|---|---|
| Prima | Cuota mensual (o anual) de membresía por la cobertura | Todos los meses, sin importar si usa atención médica |
| Deducible | Cantidad que debe pagar antes de que su plan ayude | Antes de que el plan empiece a compartir los costos; se reinicia cada año |
| Copago | Cantidad fija por un servicio específico | En el momento en que recibe el servicio (o después del Deducible, según el plan) |
| Coaseguro | Su parte en porcentaje del costo | Después de cumplir el Deducible; usted y el plan se reparten la factura |
| Máximo de Desembolso de Bolsillo | Tope anual de sus costos totales de bolsillo | Cuando se alcanza, el plan paga el 100% por el resto del año |
| IRMAA | Recargo de Medicare por ingresos sobre la Parte B | Se suma a su prima de la Parte B si sus ingresos superan el límite |
| Crédito Fiscal de Prima | Subsidio del Mercado de Seguros que reduce su prima | Se paga directamente a su aseguradora; reduce su factura mensual |
| Reducción de Costos Compartidos | Subsidio del Mercado de Seguros que reduce los deducibles y copagos | Reduce lo que usted debe cuando recibe atención |
Puntos Clave
- Su prima es lo que paga por tener cobertura; los demás costos se aplican cuando usa la atención médica.
- Su deducible es lo primero que paga; una vez que se cumple, su plan empieza a compartir los costos.
- Su máximo de desembolso de bolsillo establece un límite anual a sus gastos; el plan cubre el 100% después de que usted lo alcanza.
- Los distintos programas —la Cobertura Original de Medicare, Medicare Advantage, los planes del Mercado de Seguros y Medicaid— tienen estructuras de costos diferentes.
- Hay ayuda basada en los ingresos para Medicare (ajustes del IRMAA) y para los planes del Mercado de Seguros (créditos fiscales y reducciones de costos compartidos).