¿Qué Es un Copago de Medicare? La Respuesta Rápida
Un copago (Copago es la forma corta de "copayment" en inglés) es una cantidad fija en dólares que usted paga cada vez que recibe un servicio específico. La cantidad no cambia sin importar lo que cueste realmente el servicio. Su plan paga el resto, siempre que el proveedor esté en la red de proveedores de su plan.
La gente suele confundir los copagos con el coaseguro. La diferencia es simple:
- Un copago es una cantidad fija: $30 por una visita, $5 por un medicamento genérico.
- El coaseguro es un porcentaje de la factura: usted paga el 20%, el plan paga el 80%.
Una sorpresa común: la visita anual de Bienestar de Medicare es gratis, pero un examen físico de rutina no está cubierto, así que un "chequeo gratis" todavía puede generar una factura. Vea Visita de Bienestar vs. examen físico anual.
Dónde aparecen los copagos de Medicare, parte por parte
Que usted pague un copago o un coaseguro depende de qué parte de Medicare, o qué plan, tenga:
| Cobertura | ¿Copago o coaseguro? | Qué esperar |
|---|---|---|
| Parte A (hospital) | Deducible, luego coaseguro | La mayoría de las personas no pagan prima. Usted paga un deducible por cada período de beneficios, y luego un coaseguro diario por estadías largas en el hospital o en un establecimiento de enfermería especializada. |
| Parte B (médicos, atención ambulatoria) | Principalmente coaseguro, no un copago fijo | Después del deducible anual, usted normalmente paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la mayoría de los servicios. |
| Parte C (Medicare Advantage) | Copagos y coaseguro | Los planes privados fijan sus propios copagos para visitas al médico, especialistas y días de hospital. Las cantidades de cada plan son diferentes, y todos los planes tienen un límite anual de desembolso de bolsillo. |
| Parte D (medicamentos recetados) | Copago o coaseguro por cada receta | Después de cualquier deducible, usted paga un copago o un porcentaje por cada medicamento. Las cantidades dependen del nivel del medicamento en la lista de su plan (los niveles de medicamentos). |
| Medicaid | Poco o nada | Algunos estados cobran copagos pequeños por ciertos servicios. Compartir costos es mucho menor que en Medicare o en un seguro privado. |
Cómo encontrar su copago
- Cobertura Original de Medicare: no hay una tabla de copagos que consultar. Cuente con un coaseguro del 20% para la mayoría de los servicios de la Parte B de Medicare después del deducible, y revise en Medicare.gov los deducibles de la Parte A y la Parte B de este año.
- Medicare Advantage o Parte D: sus copagos aparecen en los documentos de su plan y en el sitio web de su aseguradora. También puede llamar al número de servicios para miembros que está en su tarjeta. Al comparar planes cada otoño, el Buscador de Planes de Medicare.gov muestra los copagos de cada plan lado a lado.
- En una factura: el copago suele ser una línea separada, marcada como "copay" o "copayment", junto a lo que pagó el plan.
Ayuda para pagar los copagos de Medicare
Si sus ingresos son limitados, es posible que no tenga que pagar copagos en absoluto. Un Programa de Ahorro de Medicare puede pagar su parte de los costos de Medicare, la Ayuda Adicional reduce los copagos de medicamentos de la Parte D, y las personas que tienen tanto Medicare como Medicaid suelen pagar poco o nada. Los límites de ingresos son más altos de lo que mucha gente espera. Vea Cómo Obtener Ayuda para Pagar para comprobar a qué califica.
El resto de esta página explica los cinco tipos de costos y cómo se suman a lo largo de un año.
Las Cinco Categorías Principales de Costos
Prima
Su prima es lo que usted paga cada mes (o a veces cada año) para tener cobertura de salud. La debe pagar use o no use algún servicio de salud. Piense en ella como una cuota de membresía: sin ella, no tiene seguro.
Deducible
El deducible es la cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo antes de que su plan empiece a pagar su parte. Una vez que ha pagado su deducible, su plan entra en acción para ayudar con los costos restantes.
Ejemplo: Suponga que su deducible es de $1,000 y va al médico. Si la visita cuesta $150, usted la paga completa. Si tiene tres visitas más que suman $900, también las paga todas—ahora ha pagado $1,050 en total, lo que cubre su deducible de $1,000. En su siguiente reclamación, el plan empieza a compartir el costo con usted.
Copago
Un copago (o copayment en inglés) es una cantidad fija que usted paga por un servicio específico. Es la misma cada vez, sin importar lo que cueste realmente el servicio.
Ejemplo: Su plan podría cobrar un copago de $30 por una visita al médico de atención primaria, un copago de $50 por una visita al especialista y un copago de $5 por una receta genérica. Usted paga exactamente esa cantidad; su plan paga el resto de la factura (siempre que el proveedor esté dentro de la red).
Coaseguro
El coaseguro es un porcentaje del costo que usted y su plan se reparten. Los documentos de su plan indicarán su parte (comúnmente 10%, 20% o 30%), y el plan cubre el resto.
Ejemplo: Su plan tiene un coaseguro del 20% para cirugía ambulatoria. Suponga que la cirugía se factura en $5,000. Una vez cubierto su deducible, usted paga el 20% de eso ($1,000), y su plan paga el 80% ($4,000).
Máximo de Desembolso de Bolsillo
Su máximo de desembolso de bolsillo (o límite de desembolso de bolsillo) es un tope anual de cuánto gastará por su cuenta. Una vez que alcanza este límite, su plan paga el 100% de todos los servicios cubiertos durante el resto de ese año calendario.
Ejemplo: Su máximo de desembolso de bolsillo es de $5,000. A lo largo de un año, entre deducibles, copagos y coaseguro, usted ha pagado $5,000. Cualquier factura médica después de ese punto la cubre por completo su plan—usted paga $0.
Cómo Funcionan Juntos a lo Largo de un Año
Enero–Marzo: Usted paga sus primas de $200. Ve a su médico de atención primaria (copago de $30), se hace una prueba de laboratorio facturada en $300 (la paga completa, contando para su deducible) y ve a un especialista cuya factura es de $1,500 (paga el 20%, que son $300, también contando para su deducible). Hasta ahora, ha pagado $630 de su bolsillo; su deducible de $1,500 ya está cubierto.
Abril–Agosto: Tiene más visitas al especialista. Cada vez, su plan cubre el 80% y usted paga el 20% de coaseguro. Durante estos meses, paga $3,000 en coaseguro. Su gasto total de bolsillo es ahora $630 + $3,000 = $3,630.
Septiembre: Necesita una cirugía de emergencia facturada en $6,000. Con un coaseguro del 20%, debería $1,200. Pero $1,200 + $3,630 = $4,830, que todavía está por debajo de su máximo de desembolso de bolsillo de $7,500. Usted paga los $1,200.
Octubre–Diciembre: Tiene una hospitalización. La factura es de $8,000, y su parte sería de $1,600. Pero $1,200 + $1,600 = $2,800, lo que supera su máximo de desembolso de bolsillo de $7,500 por $1,300. Así que paga solo $1,300 (llevando su total a $7,500). Su plan paga los $6,700 restantes. Durante el resto del año, usted paga $0 de su bolsillo.
Costos Específicos de Medicare
Parte A y Parte B
Medicare tiene costos separados para distintos tipos de cobertura:
- Parte A de Medicare (Seguro de Hospital) cubre estadías en el hospital, enfermería especializada, cuidado de hospicio y algo de atención domiciliaria. La mayoría de las personas no pagan prima, pero enfrentan un deducible y coaseguro por estadías en el hospital y estadías prolongadas en un establecimiento de enfermería especializada.
- Parte B de Medicare (Seguro Médico) cubre visitas al médico, servicios ambulatorios y análisis de laboratorio. Tiene una prima mensual y un deducible anual, y luego usted normalmente paga un coaseguro del 20% para la mayoría de los servicios.
Prima de la Parte B e IRMAA
Su prima de la Parte B se basa en sus ingresos. Quienes ganan más pagan más a través de un recargo llamado IRMAA (Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con Ingresos). Los umbrales de ingresos y las cantidades del recargo los fijan cada año los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Dos detalles confunden a la gente:
- Se basa en sus ingresos de hace dos años. El Seguro Social usa los ingresos de su declaración de impuestos de dos años atrás. Si declaran en conjunto, lo que cuenta es su ingreso combinado como pareja — y el recargo se agrega a la prima propia de cada cónyuge.
- Puede apelarlo después de un cambio de vida. Si sus ingresos han bajado desde esa declaración de impuestos — porque se jubiló, redujo sus horas, se casó, se divorció o perdió a su cónyuge — pida al Seguro Social que use en su lugar sus nuevos ingresos más bajos. Presente el formulario SSA-44 o llame al 1-800-772-1213. Muchos jubilados nuevos pagan el recargo durante uno o dos años sin saber que pueden pedir que se recalcule. Guía completa: Apelación de IRMAA con el Formulario SSA-44, paso a paso.
Para las primas actuales de la Parte B y los umbrales de IRMAA, visite Medicare.gov. Parejas: vea Planificación para Dos para saber cómo funciona esto en un hogar.
Parte C (Medicare Advantage)
Los planes Medicare Advantage (Parte C de Medicare) los ofrecen aseguradoras privadas bajo contrato con Medicare. Suelen tener primas más bajas o de cero en comparación con la Cobertura Original de Medicare, pero usan copagos y coaseguro. Los costos de cada plan varían.
Parte D (Cobertura de Medicamentos Recetados)
La Parte D de Medicare tiene cuatro fases de costos distintas:
- Fase del deducible: Usted paga el costo completo de las recetas hasta alcanzar el deducible de su plan.
- Fase de cobertura inicial: Después de su deducible, usted paga un copago o coaseguro; su plan cubre el resto.
- Brecha de Cobertura (el "donut hole" o hueco de la dona): Una vez que sus costos totales de medicamentos alcanzan cierta cantidad, usted entra en el hueco de la dona. Paga un porcentaje más alto de sus costos de medicamentos, aunque la cobertura catastrófica limita su gasto de bolsillo.
- Fase de Cobertura Catastrófica: Una vez que sus costos de bolsillo alcanzan el límite anual, usted paga un copago o coaseguro pequeño, y su plan cubre el resto.
Las reglas de la Parte D cambian de un año a otro. Para las fases y umbrales actuales, vea Medicare.gov.
Subsidios del Mercado de Seguros de la ACA
Si se inscribe en un plan de salud a través del Mercado de Seguros de la ACA (también llamado Mercado de Seguros Médicos), puede calificar para ayuda financiera según sus ingresos:
- El Crédito Fiscal de Prima reduce su prima mensual. La aseguradora recibe el crédito y baja lo que usted paga cada mes.
- Las Reducciones de Costos Compartidos (CSR) bajan su deducible, copagos y coaseguro si elige un plan de nivel Plata y califica según sus ingresos.
Estos subsidios se basan en los ingresos y cambian cada año. Su pago real depende de los ingresos de su hogar en relación con el nivel federal de pobreza. Para los límites de ingresos actuales y para estimar su subsidio, visite HealthCare.gov.
Medicaid
Medicaid es un programa conjunto estatal–federal cuyos beneficios y costos varían mucho según el estado. En general, Medicaid tiene poca o ninguna prima, deducible o copago para los miembros elegibles. Algunos estados cobran copagos pequeños por ciertos servicios, pero compartir costos suele ser mucho menor que en un seguro privado o en Medicare.
Para saber cuánto cuesta Medicaid en su estado, visite el sitio web de Medicaid de su estado a través de Medicaid.gov.
Términos de Costos de un Vistazo
| Término | Qué Significa | Cuándo lo Paga |
|---|---|---|
| Prima | Cuota de membresía mensual (o anual) por la cobertura | Cada mes, use o no use atención médica |
| Deducible | Cantidad que debe pagar antes de que su plan ayude | Antes de que el plan empiece a compartir costos; se reinicia cada año |
| Copago | Cantidad fija por un servicio específico | En el momento en que recibe el servicio (o después del deducible, según el plan) |
| Coaseguro | Su porcentaje del costo | Después de cubrir el deducible; usted y el plan se reparten la factura |
| Máximo de Desembolso de Bolsillo | Tope anual de sus costos totales de bolsillo | Al alcanzarlo, el plan paga el 100% durante el resto del año |
| IRMAA | Recargo de Medicare en la Parte B según los ingresos | Se agrega a su prima de la Parte B si sus ingresos superan el umbral |
| Crédito Fiscal de Prima | Subsidio del Mercado de Seguros que reduce su prima | Se paga directamente a su aseguradora; baja su factura mensual |
| Reducción de Costos Compartidos | Subsidio del Mercado de Seguros que baja deducibles y copagos | Reduce lo que debe cuando recibe atención |
Puntos Clave
- Su prima es lo que paga para tener cobertura; los otros costos aplican cuando usa atención médica.
- Su deducible es lo que paga primero; una vez cubierto, su plan empieza a compartir los costos.
- Su máximo de desembolso de bolsillo fija un límite anual a su gasto; el plan cubre el 100% después de que lo alcanza.
- Los distintos programas—Cobertura Original de Medicare, Medicare Advantage, planes del Mercado de Seguros y Medicaid—tienen estructuras de costos diferentes.
- Hay ayuda basada en los ingresos disponible para Medicare (ajustes de IRMAA) y para los planes del Mercado de Seguros (créditos fiscales y reducciones de costos compartidos).