Esta es la respuesta corta. La Cobertura Original de Medicare cubre una visita de "Bienestar" anual sin costo para usted, una vez cada 12 meses, si su proveedor acepta la Cesión de Derechos. El Deducible de la Parte B no aplica. Pero la visita de Bienestar no es un examen físico de rutina. Es una conversación con su médico para crear o actualizar un plan de prevención de enfermedades. Medicare no cubre un examen físico de rutina. Si su Proveedor hace pruebas o servicios adicionales durante la misma visita que el beneficio preventivo no cubre, es posible que deba pagar Coaseguro y el Deducible. Y por algo que Medicare no cubre en absoluto, como un examen físico de rutina, puede que pague el monto completo. Esa es la factura sorpresa.
Qué incluye la visita anual de Bienestar
La visita de Bienestar es una visita basada en una conversación con su médico u otro proveedor de atención médica para crear un plan de prevención personalizado según su salud y sus factores de riesgo. Usted llenará un cuestionario llamado Evaluación de Riesgos de Salud. Durante la visita, su proveedor hará lo siguiente:
- Tomar medidas de rutina como estatura, peso y presión arterial.
- Revisar su historial médico y familiar y sus recetas actuales.
- Darle consejos de salud y un plan escrito, como una lista de verificación, de las pruebas de detección, vacunas y otros servicios preventivos que necesita.
- Hacer una evaluación cognitiva para buscar señales de demencia. Si hay alguna preocupación, Medicare cubre una visita aparte y más completa.
- Revisar su riesgo de trastorno por consumo de sustancias, y revisar su tratamiento del dolor si toma opioides.
- Ofrecerle hablar sobre directivas anticipadas.
- Ordenar otras pruebas si es necesario, según su salud y su historial.
Fíjese en lo que no está en esa lista: un examen físico completo de pies a cabeza. Una visita de Bienestar puede parecer corta, y así está diseñada.
Qué es un examen físico de rutina, y por qué Medicare no lo paga
La Parte B de Medicare paga dos tipos de visitas al médico: servicios médicamente necesarios para diagnosticar o tratar un problema, y servicios preventivos de la lista de Medicare. Un examen físico de rutina, es decir, un chequeo general sin un problema específico que tratar, no está en ninguna de las dos listas. La lista preventiva de Medicare incluye la visita de "Bienvenida a Medicare", la visita anual de Bienestar y pruebas de detección, vacunas y consejería específicas, pero no un examen físico de rutina. Por eso Medicare.gov da "un examen físico de rutina" como su ejemplo de algo que usted quizás tenga que pagar por completo.
Muchas de las cosas que la gente espera de un "examen físico" sí están cubiertas, solo que con otros nombres. La presión arterial y el peso son parte de la visita de Bienestar. Las pruebas de detección como mamografías, detección de cáncer de colon, detección de diabetes, pruebas de densidad ósea y detección cardiovascular son servicios preventivos aparte, y usted no paga nada por la mayoría de ellas si el proveedor acepta la Cesión de Derechos. Nuestra guía de la Parte B explica qué más paga la Parte B.
La visita de "Bienvenida a Medicare"
En sus primeros 12 meses con la Parte B, puede recibir una visita preventiva única de "Bienvenida a Medicare". No paga nada si su proveedor acepta la Cesión de Derechos, y el Deducible de la Parte B no aplica. Tampoco es un examen físico completo. Revisa su historial médico y social, le da información sobre pruebas de detección y vacunas, revisa su riesgo de depresión y consumo de sustancias, calcula su índice de masa corporal, le hace una prueba simple de la vista, le ofrece una conversación sobre directivas anticipadas y le da una lista de verificación de prevención por escrito.
Lleve sus registros médicos y de vacunas, su historial de salud familiar y una lista de cada medicamento recetado, medicamento de venta libre, vitamina y suplemento que toma. Su primera visita anual de Bienestar no puede ocurrir dentro de los 12 meses siguientes a la fecha de inicio de su Parte B ni a su visita de Bienvenida. No necesita tener una visita de Bienvenida para recibir visitas de Bienestar después.
Tres visitas lado a lado
| Visita | Con qué frecuencia | Qué es | Qué paga usted (Cobertura Original de Medicare) |
|---|---|---|---|
| Visita preventiva de "Bienvenida a Medicare" | Una vez, en sus primeros 12 meses con la Parte B | Revisión del historial, lista de verificación de prevención, IMC, prueba simple de la vista | Nada si el proveedor acepta la Cesión de Derechos; sin deducible |
| Visita anual de "Bienestar" | Una vez cada 12 meses | Conversación para crear un plan de prevención; medidas de rutina; evaluación cognitiva | Nada si el proveedor acepta la Cesión de Derechos; sin deducible |
| Examen físico de rutina | No es un beneficio de Medicare | Chequeo general de pies a cabeza sin un problema específico que tratar | Posiblemente el monto completo |
| Visita por un problema específico | Según sea médicamente necesario | Diagnóstico o tratamiento de un síntoma o afección | 20% del monto aprobado por Medicare después del Deducible de la Parte B |
Las últimas dos filas vienen de las reglas de Medicare para servicios médicos y visitas preventivas.
Por qué recibió una factura
La mayoría de las facturas sorpresa después de una visita "gratuita" vienen de una de estas causas:
- La visita se facturó como examen físico. Si usted pidió un "examen físico" o "examen anual" y el consultorio lo hizo, Medicare no lo paga.
- Servicios adicionales durante la misma visita. Usted mencionó dolor de rodilla, el médico la examinó y la trató, y esa parte se convirtió en un servicio aparte, Médicamente Necesario. Usted debe el 20% después del deducible por esa parte.
- Pruebas que Medicare no cubre, o cubre con menos frecuencia. Su médico puede recomendar una prueba que Medicare no cubre o que no volverá a cubrir tan pronto. Medicare.gov sugiere preguntar por qué se recomienda y qué pagará Medicare en realidad.
- El proveedor no acepta la Cesión de Derechos. El precio de $0 para los servicios preventivos depende de que el proveedor acepte la Cesión de Derechos. Nuestra guía de la Parte B explica la Cesión de Derechos y los cargos en exceso.
- El momento. Una visita de Bienestar menos de 12 meses después de la anterior no se cubre como visita preventiva.
Si una factura parece incorrecta, compárela con su Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice) y pregunte en el consultorio cómo se codificó la visita. Usted puede presentar una Apelación contra una decisión de pago de Medicare. Vea ¿Cómo hago para…? para aprender a leer una Explicación de Beneficios, y errores comunes de Medicare para conocer otros costos evitables.
Cómo evitar una factura sorpresa la próxima vez
- Pida la cita por su nombre. Pida la "visita anual de Bienestar de Medicare", no un examen físico ni un examen anual.
- Revise el calendario. Asegúrese de que hayan pasado 12 meses desde su última visita de Bienestar o su visita de Bienvenida.
- Confirme que el proveedor acepta la Cesión de Derechos. Eso es lo que hace que la visita cueste $0.
- Pregunte antes de los extras. Si el médico sugiere una prueba o un examen más allá de la visita, pregunte si Medicare lo cubre y si le van a facturar.
- Haga citas aparte para los problemas. Mencione los síntomas nuevos en una cita separada. Igual tendrá que Compartir Costos por esa visita, pero ya lo esperará.
- En Medicare Advantage, pregunte al plan. Los planes fijan sus propios beneficios adicionales y costos compartidos. Algunos cubren un examen físico de rutina; revise los documentos de su plan. Vea Medicare Advantage.
Preguntas comunes
¿La visita anual de Bienestar es un examen físico?
No. Medicare.gov dice claramente que "no es un examen físico de rutina". Es una visita basada en una conversación para crear o actualizar un plan de prevención, con medidas de rutina como presión arterial y peso, pero no un examen físico de pies a cabeza.
¿Medicare paga un examen físico anual en algún caso?
La Cobertura Original de Medicare no lo paga. Un examen físico de rutina no está en la lista de servicios preventivos de Medicare, y Medicare.gov lo usa como ejemplo de algo que usted puede pagar por completo. Algunos planes Medicare Advantage incluyen uno como beneficio adicional. Pregunte a su plan.
Recibí una factura por análisis de laboratorio hechos en mi visita de Bienestar. ¿Es correcto?
Puede serlo. La visita de Bienestar en sí cuesta $0, pero las pruebas o servicios durante la misma visita que no son parte del beneficio preventivo pueden tener Coaseguro y el Deducible. Muchas pruebas de detección están cubiertas sin costo según su propio calendario, así que pregunte en el consultorio cómo se facturó cada prueba.
¿Necesito la visita de "Bienvenida a Medicare" antes de una visita de Bienestar?
No. Puede pasar directamente a las visitas anuales de Bienestar. Pero su primera visita de Bienestar no puede ser dentro de los 12 meses siguientes a la fecha de inicio de su Parte B ni a una visita de Bienvenida.
¿Puedo tener la visita de Bienestar y una visita por un problema el mismo día?
Sí, pero espere pagar por la parte del problema. La visita de Bienestar sigue costando $0; la parte médicamente necesaria se factura como cualquier otra visita al médico, normalmente el 20% después del Deducible de la Parte B. Medicare sugiere una cita aparte para que la visita de Bienestar se mantenga enfocada en la prevención.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov: Visitas anuales de "Bienestar"
- Medicare.gov: Visita preventiva de "Bienvenida a Medicare"
- Medicare.gov: Servicios preventivos y de detección
- Medicare.gov: Servicios de médicos y otros proveedores de atención médica