Esta es la respuesta corta. La Cobertura Original de Medicare cubre una visita de "Bienestar" al año sin costo para usted, una vez cada 12 meses, si su Proveedor acepta la Cesión de Derechos. El Deducible de la Parte B de Medicare no se aplica. Pero la visita de Bienestar no es un examen físico de rutina. Es una conversación con su médico para crear o actualizar un plan para prevenir enfermedades. Medicare no cubre un examen físico de rutina. Si su Proveedor hace pruebas o servicios adicionales durante la misma visita que el beneficio preventivo no cubre, es posible que usted deba pagar Coaseguro y el Deducible. Y por algo que Medicare no cubre en absoluto, como un examen físico de rutina, es posible que pague el monto total. Esa es la factura sorpresa.
Qué incluye la visita anual de Bienestar
La visita de Bienestar es una visita basada en la conversación con su médico u otro Proveedor de atención médica para crear un plan de prevención personalizado, según su salud y sus factores de riesgo. Usted llenará un cuestionario llamado Evaluación de Riesgos de Salud. Durante la visita, su Proveedor:
- Tomará medidas de rutina, como estatura, peso y presión arterial.
- Revisará su historial médico y familiar y sus medicamentos recetados actuales.
- Le dará consejos de salud y un plan por escrito, como una lista de verificación, con los exámenes de detección, las vacunas y otros servicios preventivos que usted necesita.
- Hará una evaluación cognitiva para buscar señales de demencia. Si hay una preocupación, Medicare cubre una visita aparte y más completa.
- Revisará su riesgo de trastorno por uso de sustancias y evaluará su tratamiento del dolor si toma opioides.
- Le ofrecerá hablar sobre las directivas anticipadas.
- Ordenará otras pruebas si es necesario, según su salud y su historial.
Fíjese en lo que no está en esa lista: un examen físico completo de pies a cabeza. Una visita de Bienestar puede sentirse corta, y es así por diseño.
Qué es un examen físico de rutina y por qué Medicare no lo paga
La Parte B de Medicare paga dos tipos de visitas al médico: servicios médicamente necesarios para diagnosticar o tratar un problema, y servicios preventivos de la lista de Medicare. Un examen físico de rutina, un chequeo general sin un problema específico que tratar, no está en ninguna de las dos listas. La lista preventiva de Medicare incluye la visita "Bienvenido a Medicare", la visita anual de Bienestar y ciertos exámenes de detección, vacunas y consejería, pero no un examen físico de rutina. Por eso Medicare.gov da "un examen físico de rutina" como ejemplo de algo que quizás tenga que pagar por completo.
Muchas de las cosas que la gente espera de un "examen físico" sí están cubiertas, pero con otros nombres. La presión arterial y el peso son parte de la visita de Bienestar. Las pruebas de detección, como las mamografías, la detección del cáncer de colon, la detección de diabetes, las pruebas de densidad ósea y la detección cardiovascular, son servicios preventivos aparte, y por la mayoría de ellas usted no paga nada si el Proveedor acepta la Cesión de Derechos. Nuestra guía de la Parte B explica qué más paga la Parte B.
La visita "Bienvenido a Medicare"
En sus primeros 12 meses con la Parte B de Medicare, puede recibir una visita preventiva única de "Bienvenido a Medicare". No paga nada si su Proveedor acepta la Cesión de Derechos, y el Deducible de la Parte B de Medicare no se aplica. Tampoco es un examen físico completo. Repasa su historial médico y social, le da información sobre exámenes de detección y vacunas, revisa su riesgo de depresión y de uso de sustancias, calcula su índice de masa corporal, le hace una prueba de la vista sencilla, le ofrece hablar sobre las directivas anticipadas y le entrega una lista de prevención por escrito.
Lleve sus registros médicos y de vacunas, el historial de salud de su familia y una lista de todos los medicamentos recetados, medicamentos sin receta, vitaminas y suplementos que toma. Su primera visita anual de Bienestar no puede darse dentro de los 12 meses posteriores a la fecha de inicio de su Parte B de Medicare ni de su visita de Bienvenida. No necesita tener una visita de Bienvenida para recibir visitas de Bienestar más adelante.
Tres visitas lado a lado
| Visita | Con qué frecuencia | Qué es | Lo que usted paga (Cobertura Original de Medicare) |
|---|---|---|---|
| Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" | Una vez, en sus primeros 12 meses con la Parte B de Medicare | Repaso del historial, lista de prevención, IMC, prueba de la vista sencilla | Nada si el Proveedor acepta la Cesión de Derechos; sin Deducible |
| Visita anual de "Bienestar" | Una vez cada 12 meses | Conversación para crear un plan de prevención; medidas de rutina; revisión cognitiva | Nada si el Proveedor acepta la Cesión de Derechos; sin Deducible |
| Examen físico de rutina | No es un beneficio de Medicare | Chequeo general de pies a cabeza sin un problema específico que tratar | Posiblemente el monto total |
| Visita por un problema específico | Cuando sea Médicamente Necesario | Diagnóstico o tratamiento de un síntoma o una afección | El 20% de la Cantidad Permitida por Medicare después del Deducible de la Parte B de Medicare |
Las dos últimas filas provienen de las reglas de Medicare para los servicios médicos y las visitas preventivas.
Por qué le llegó una factura
La mayoría de las facturas sorpresa después de una visita "gratuita" vienen de una de estas causas:
- La visita se facturó como examen físico. Si usted pidió un "examen físico" o un "examen anual" y el consultorio lo hizo, Medicare no lo paga.
- Servicios adicionales durante la misma visita. Usted mencionó dolor de rodilla, el médico la examinó y la trató, y esa parte se convirtió en un servicio aparte, Médicamente Necesario. Por esa parte usted debe el 20% después del Deducible.
- Pruebas que Medicare no cubre, o que cubre con menos frecuencia. Su médico puede recomendar una prueba que Medicare no cubre o que no volverá a cubrir tan pronto. Medicare.gov sugiere preguntar por qué se recomienda y cuánto pagará realmente Medicare.
- El Proveedor no acepta la Cesión de Derechos. El precio de $0 para los servicios preventivos depende de que el Proveedor acepte la Cesión de Derechos. Nuestra guía de la Parte B explica la Cesión de Derechos y los cargos en exceso.
- El momento. Una visita de Bienestar con menos de 12 meses de diferencia de la anterior no está cubierta como visita preventiva.
Si una factura le parece incorrecta, compárela con su Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice) y pregunte al consultorio cómo se codificó la visita. Usted puede presentar una Apelación sobre una decisión de pago de Medicare. Consulte ¿Cómo Hago…? para aprender a leer una Explicación de Beneficios, y errores comunes con Medicare para conocer otros costos que se pueden evitar.
Cómo evitar una factura sorpresa la próxima vez
- Pídala por su nombre. Solicite la "visita anual de Bienestar de Medicare", no un examen físico ni un examen anual.
- Revise el calendario. Asegúrese de que hayan pasado 12 meses desde su última visita de Bienestar o su visita de Bienvenida.
- Confirme que el Proveedor acepta la Cesión de Derechos. Eso es lo que hace que la visita cueste $0.
- Pregunte antes de los extras. Si el médico sugiere una prueba o un examen fuera de la visita, pregunte si Medicare lo cubre y si le cobrarán.
- Programe los problemas por separado. Mencione los síntomas nuevos en una cita aparte. Aun así deberá pagar su parte de los costos de esa visita (Compartir Costos), pero lo esperará.
- En Medicare Advantage, pregunte al plan. Los planes fijan sus propios Beneficios Suplementarios y su Compartir Costos. Algunos cubren un examen físico de rutina; revise los documentos de su plan. Consulte Medicare Advantage.
Preguntas frecuentes
¿La visita anual de Bienestar es un examen físico?
No. Medicare.gov dice claramente que "no es un examen físico de rutina". Es una visita basada en la conversación para crear o actualizar un plan de prevención, con medidas de rutina como la presión arterial y el peso, pero sin un examen físico completo de pies a cabeza.
¿Medicare paga un examen físico anual?
La Cobertura Original de Medicare no lo paga. Un examen físico de rutina no está en la lista de servicios preventivos de Medicare, y Medicare.gov lo usa como ejemplo de algo que quizás pague por completo. Algunos planes de Medicare Advantage lo incluyen como beneficio adicional. Pregunte a su plan.
Recibí una factura por análisis de laboratorio hechos en mi visita de Bienestar. ¿Es correcto?
Puede serlo. La visita de Bienestar en sí cuesta $0, pero las pruebas o los servicios durante la misma visita que no forman parte del beneficio preventivo pueden tener Coaseguro y Deducible. Muchas pruebas de detección están cubiertas sin costo según su propio calendario, así que pregunte al consultorio cómo se facturó cada prueba.
¿Necesito la visita "Bienvenido a Medicare" antes de una visita de Bienestar?
No. Puede pasar directamente a las visitas anuales de Bienestar. Pero su primera visita de Bienestar no puede darse dentro de los 12 meses posteriores a la fecha de inicio de su Parte B de Medicare ni de una visita de Bienvenida.
¿Puedo tener la visita de Bienestar y una visita por un problema el mismo día?
Sí, pero espere pagar por la parte del problema. La visita de Bienestar sigue costando $0; la parte Médicamente Necesaria se factura como cualquier otra visita al médico, por lo general el 20% después del Deducible de la Parte B de Medicare. Medicare sugiere una cita aparte para que la visita de Bienestar se enfoque en la prevención.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov: Visitas anuales de "Bienestar"
- Medicare.gov: Visita preventiva "Bienvenido a Medicare"
- Medicare.gov: Servicios preventivos y de detección
- Medicare.gov: Servicios de médicos y otros Proveedores de atención médica