Cómo conseguir un administrador de casos de Medicare

Cómo conseguir un administrador de casos de Medicare, en una sola frase: Medicare no asigna uno automáticamente, así que usted lo pide: a través del programa de manejo de cuidados crónicos de su médico, un planificador de alta del hospital, la línea de coordinación de atención de su plan Medicare Advantage, o un consejero gratuito de SHIP si el problema es de cobertura y no de atención médica.

Cómo conseguir un administrador de casos de Medicare: empiece aquí

La puerta correcta depende de en qué necesite ayuda. Un administrador de casos médico coordina su atención y a sus médicos. Un ayudante de cobertura resuelve problemas del seguro. Así se consigue cada tipo, en el orden que la mayoría de las personas debería intentar:

1. Pregunte a su médico sobre el manejo de cuidados crónicos. Si tiene dos o más condiciones graves de largo plazo (como artritis y diabetes) que se espera que duren al menos un año, la Parte B de Medicare puede pagar el manejo de cuidados crónicos. El equipo de su Proveedor escribe un plan de atención que enumera sus problemas de salud, sus metas, sus otros proveedores, sus medicinas y los servicios de la comunidad. Usted tiene acceso las 24 horas, todos los días, para necesidades urgentes, ayuda cuando pasa de un lugar de atención a otro, y una revisión de sus medicinas. Para empezar, pregunte a su Proveedor si ofrece servicios de manejo de cuidados crónicos. Es un servicio mensual, y después de cumplir con el Deducible de la Parte B de Medicare usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare.
2. Pregunte sobre la navegación de enfermedades principales. Si tiene una condición grave que se espera que dure al menos 3 meses (como cáncer, VIH o un trastorno por uso de sustancias) y que le pone en alto riesgo de una hospitalización, de ir a un hogar de ancianos o de un deterioro repentino, la Parte B de Medicare cubre los servicios de navegación de enfermedades principales. Un navegador le ayuda a entender su diagnóstico y coordina su atención. Primero necesita una visita inicial con su médico; después puede recibir servicios de navegación cada mes durante el resto del año. El costo es el mismo que el anterior: 20% después del Deducible de la Parte B de Medicare.
3. En el hospital, pida el administrador de casos o el planificador de alta. Los hospitales tienen personal cuyo trabajo es planificar lo que sucede después de que usted se va: Atención Domiciliaria, equipo médico, rehabilitación o cuidado en un centro de enfermería especializada, y visitas de seguimiento. Pídalos por su nombre al inicio de la estadía, no el día en que se va a casa.
4. Llame a su plan Medicare Advantage. Si está en un plan Medicare Advantage (incluido un D-SNP para personas que tienen Medicare y Medicaid), llame al número de servicios para miembros que aparece en su tarjeta y pregunte si el plan ofrece coordinación de atención o administración de casos, y cómo se le asigna a alguien.
5. Para problemas de cobertura, llame a SHIP. Los consejeros de SHIP ofrecen asesoría individual gratuita sobre Medicare y no venden nada. No son administradores de casos médicos, pero pueden aclarar facturas, la Inscripción, la comparación de planes y las Apelaciones. Llame al 1-877-839-2675 o encuentre su programa local en shiphelp.org.
6. Si también tiene Medicaid, pregunte a la agencia de su estado. Los programas de cuidado a largo plazo de Medicaid y PACE (Programas de Atención Integral para Ancianos, para personas de 55 años o más que necesitan un nivel de atención de hogar de ancianos) combinan la atención médica con la coordinación de atención. Comience con la agencia estatal de Medicaid. ¿No está seguro de si califica para Medicaid o para un Programa de Ahorro de Medicare? Use Ayuda para pagar.
7. Para servicios locales para personas mayores, llame al Localizador de Cuidado para Ancianos. El 1-800-677-1116 o eldercare.acl.gov le conecta con su Agencia del Área para el Envejecimiento, que puede ayudar con beneficios, transporte, comidas y apoyo para cuidadores.

¿Qué ayudante necesito en realidad?

• "Tengo varias condiciones y demasiados médicos." Manejo de cuidados crónicos con su médico (opción 1).
• "Me acaban de dar un diagnóstico grave y no sé qué sigue." Navegación de enfermedades principales (opción 2).
• "Mi mamá está en el hospital y no sé qué pasa después." El administrador de casos o planificador de alta del hospital (opción 3).
• "Mi plan me negó algo" o "No puedo pagar mis costos." SHIP (opción 5) y Ayuda para pagar.
• "Necesito ayuda en casa, no solo en el consultorio." Cuidado a largo plazo de Medicaid, PACE o su Agencia del Área para el Envejecimiento (opciones 6 y 7). Vea también Cuidadores y familia.

Profesionales: la referencia de trabajo para administradores de casos, consejeros de SHIP, Navegadores y asistentes de inscripción continúa a continuación.

El panorama de los ayudantes

Ayudar a los clientes a elegir y manejar su cobertura requiere entender las funciones y los límites de cada profesión. Así se diferencian las funciones principales:

Evaluación de programas: la hoja de ruta de elegibilidad

Ayudar a un cliente a identificar los programas para los que podría calificar suele ser el primer paso. Use estos criterios clave para guiar su evaluación:

Edad

• Medicare: Por lo general, 65 años o más, o menos de 65 con discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
• Medicaid: No hay límite de edad; adultos en edad de trabajar, personas mayores, niños y mujeres embarazadas pueden calificar (varía según el estado).
• CHIP: Niños menores de 19 años (los límites de edad varían según el estado).
• Mercado de Seguros de la ACA: Cualquier persona que no sea elegible para cobertura del empleador o pública.

Ingresos y recursos

Todos los programas tienen límites de ingresos que se fijan cada año y varían según el estado. Reúna los ingresos del hogar (no solo los sueldos) y el tamaño del hogar, y luego dirija a los clientes a:

• healthcare.gov (evaluación para el Mercado de Seguros y Medicaid)
• benefits.gov (evaluación completa)
• La agencia estatal de Medicaid de su estado (encuentre la suya aquí)

Programas de Ahorro de Medicare, Ayuda Adicional y PACE

Tres programas que a menudo se pasan por alto en la evaluación inicial:

• Programas de Ahorro de Medicare (QMB, SLMB, QI): Para Beneficiarios de Medicare de bajos ingresos; los programas pagan las primas de la Parte A de Medicare y de la Parte B de Medicare y el Compartir Costos. Los administra Medicaid, así que se solicitan a través de su estado.
• Ayuda Adicional (Subsidio por Bajos Ingresos, LIS): Ayuda con las Primas y el Compartir Costos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Solicítela por medio del Seguro Social o en healthcare.gov.
• PACE (Programas de Atención Integral para Ancianos): Medicare y Medicaid integrados para personas mayores frágiles de 55 años o más. Consulte Medicare.gov para ver los programas en su área.

Guárdela: Envíe a los clientes a Ayuda para pagar para ver un panorama completo de los programas de ayuda con los costos.

Coordinación de Doble Elegibilidad: Medicare y Medicaid juntos

Aproximadamente 12 millones de personas tienen Medicare y Medicaid a la vez. Ayudarles a evitar lagunas de cobertura y costos duplicados es fundamental.

El panorama

• Medicare es el pagador principal de todos los servicios cubiertos por Medicare. Medicaid paga el Compartir Costos (copagos, deducibles) si el Beneficiario califica para un Programa de Ahorro de Medicare.
• Los servicios que solo cubre Medicaid (cuidado a largo plazo, Transporte Médico No Emergente, visión, atención dental más allá de lo de rutina) siguen disponibles si la persona mantiene su elegibilidad para Medicaid.
• D-SNP (Planes de Necesidades Especiales para personas con Doble Elegibilidad): Planes Medicare Advantage diseñados para Beneficiarios con Doble Elegibilidad. Cubren los beneficios básicos de Medicare más algunos beneficios adicionales de Medicaid (por ejemplo, dental, visión y audición).

Errores comunes

• Cancelar la inscripción en Medicaid después de ser elegible para Medicare, y perder la cobertura de Medicaid para el cuidado a largo plazo, el transporte no emergente o los beneficios dentales y de visión adicionales.
• Elegir un plan de Medicare sin revisar las reglas de coordinación con Medicaid en el estado.
• Perder las fechas límite anuales de Redeterminación de Medicaid (varían según el estado; son especialmente importantes después del fin de la inscripción continua de la emergencia de salud pública).

Ayude a los clientes a entender: Un D-SNP puede simplificar la Inscripción, pero no conserva Medicaid automáticamente. Deben volver a solicitar Medicaid por separado y cumplir todos los requisitos de elegibilidad.

Transiciones de atención: planificación del alta y continuidad

El alta del hospital, la mudanza a un hogar de ancianos o el inicio de servicios de Atención Domiciliaria requieren verificar la cobertura y planificar.

Su lista de verificación

1. Verifique que la cobertura esté activa. Antes del alta, confirme que Medicare o Medicaid del paciente esté al día y en qué plan está inscrito. Llame al plan para revisar si el Proveedor recomendado para el seguimiento está Dentro de la Red.
2. Revise la Autorización Previa. Algunos servicios posteriores a la atención aguda (Atención Domiciliaria, cuidado de enfermería especializada, Equipo Médico Duradero) requieren aprobación previa del plan. Muchos la exigen dentro de las 24 a 48 horas después del alta.
3. Confirme la cobertura del Equipo Médico Duradero. El equipo médico duradero (andadores, oxígeno, camas de hospital, sillas de ruedas) tiene reglas de cobertura específicas. Medicare cubre algunos; las reglas de Medicaid varían según el estado. Verifíquelo antes de que el paciente se vaya a casa.
4. Transporte Médico No Emergente. En la mayoría de los estados, Medicaid cubre el transporte médico no emergente para las citas médicas. Medicare no. Asegúrese de que el paciente sepa cómo organizarlo.
5. Programación de las citas de seguimiento. Confirme que el Proveedor del alta acepte el plan del paciente. Si no está Dentro de la Red, aclare si se aplican costos Fuera de la Red (especialmente en Medicare Advantage).

Situaciones especiales

• Traslado entre lugares de atención: De un hogar de ancianos a la casa, del hospital a la Atención Domiciliaria, etc. Asegúrese de que el siguiente Proveedor conozca la cobertura y pueda facturar correctamente.
• Cambios de cobertura durante la hospitalización: Es raro, pero posible durante hospitalizaciones largas (por ejemplo, la cancelación de la inscripción en Medicaid después de una decisión de Redeterminación). Consulte con el plan antes del alta.

Apoyo con Apelaciones y defensa de derechos

Los clientes tienen derecho a presentar una Apelación por negaciones de cobertura, disputas de reclamaciones y problemas de facturación. Como defensor, usted puede ayudarles a entender el proceso y a cumplir los plazos.

Su función como representante autorizado

• Presente un formulario de Nombramiento de Representante (CMS-1696 para Medicare, específico de cada estado para Medicaid) para actuar como defensor formal en nombre del cliente.
• Solicite expedientes médicos, estados de facturación y decisiones de Apelación en nombre del cliente.
• Asista a audiencias de Apelación o a conferencias administrativas.

Niveles de Apelación y plazos

Los procesos varían según el programa y el tipo de plan. En general:

• Medicare: El Beneficiario o su representante debe solicitar una Apelación dentro de los 120 días calendario después de recibir el aviso de negación. Niveles: Redeterminación → reconsideración → audiencia imparcial → consejo de apelaciones → tribunal federal.
• Medicaid: Los plazos para las Apelaciones varían mucho según el estado. Algunos permiten de 10 a 30 días; consulte las reglas de su estado. Encuentre la agencia de su estado aquí.
• Mercado de Seguros de la ACA: Los clientes pueden solicitar una Apelación a la aseguradora y luego a los comisionados de seguros del estado. Los plazos varían.

Vea Sus derechos para un panorama completo de los procesos de Apelación y de Queja.

Períodos de inscripción y renovaciones

Perder una fecha límite de Inscripción, o quedar en el olvido durante una renovación, puede dejar a los clientes sin seguro o con lagunas de cobertura.

Fechas clave que debe seguir

• Período de Inscripción Inicial (IEP) de Medicare: Desde 3 meses antes hasta 3 meses después del mes en que cumplen 65 años (7 meses en total). Si se pierde, se aplica una Penalización por Inscripción Tardía.
• Inscripción Abierta anual de Medicare: Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Los cambios entran en vigor el 1 de enero.
• Medicaid: Inscripción durante todo el año en la mayoría de los estados. El fin de la inscripción continua (después del COVID) ya terminó en la mayoría de los estados; las Redeterminaciones continúan. Verifique las fechas límite de renovación con la agencia de su estado.
• Inscripción Abierta del Mercado de Seguros de la ACA: Del 1 de noviembre al 15 de enero (las fechas varían según el año). Los Períodos Especiales de Inscripción se abren por eventos calificantes (pérdida de empleo, matrimonio, nacimiento, pérdida de cobertura, cambio de ingresos, cambio de domicilio). 60 días a partir del evento desencadenante.

Redeterminación y contacto para la renovación

• Lleve el control de las fechas de renovación y Redeterminación de los clientes. Programe recordatorios 60 días antes del vencimiento.
• Verifique la información de contacto registrada. Los avisos se envían a la dirección registrada; si es incorrecta, el cliente podría perder los plazos.
• Ayude a los clientes a renovar en línea, por teléfono o por correo, de la manera que mejor les funcione.
• En Medicaid, confirme que la renovación se procesó y que se recibió el nuevo aviso de elegibilidad.

Vea Inscripción y fechas límite para un calendario detallado y un control de fechas límite.

Herramientas confiables y recursos nacionales

Equípese usted y a sus clientes con herramientas oficiales y confiables:

Límites: mantenerse dentro de su alcance

Cómo cubrir las lagunas: qué más debe saber

Para profundizar en temas específicos, explore los otros recursos de MediPrimer:

• Conceptos básicos de cobertura — Cómo funcionan Medicare, Medicaid y el Mercado de Seguros de la ACA a grandes rasgos.
• Tipos de planes — Diferencias entre la Cobertura Original de Medicare, Medicare Advantage, el Seguro Complementario de Medicare, los planes de Medicaid y los planes del Mercado de Seguros de la ACA.
• ¿Cómo hago...? — Respuestas a preguntas comunes sobre trámites (inscribirse, cambiar de plan, apelar, informar cambios).
• Cuidadores y familia — Para clientes que tienen un familiar o cónyuge que les ayuda a manejar su cobertura.
• Glosario — Definiciones de siglas y términos comunes (CNI, HAO, QMB, etc.).

Verifique los detalles con fuentes oficiales. Las reglas de los programas, los límites de ingresos, las características de los planes y las fechas límite cambian cada año. Revise siempre el sitio web oficial del programa (Medicare.gov, la agencia estatal de Medicaid de su estado, HealthCare.gov) antes de asesorar a un cliente. MediPrimer es un recurso educativo independiente y no está afiliado a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, a Medicare, a Medicaid, a ninguna agencia estatal ni a ninguna compañía de seguros de salud. Nada de lo que aparece en esta página es asesoría legal, médica ni financiera, y no se hace ninguna recomendación sobre un plan o programa específico.