Glosario en Español Sencillo

El seguro médico y los programas gubernamentales tienen su propio lenguaje. Este glosario explica los términos comunes en español sencillo, para que pueda entender su cobertura y sus derechos. Si está trabajando entre el inglés y el chino, consulte Health Insurance Terms in Chinese and English para ver los términos más comunes uno al lado del otro.

Verifique con su plan: Estas definiciones son generales y educativas. Las reglas, los límites y los procedimientos varían según el programa, el estado y el plan individual. Siempre revise los documentos de su plan o llame a su aseguradora para confirmar cómo se aplica un término a su cobertura específica.

Advance Beneficiary Notice (ABN) — Aviso de Beneficiario Previo: Un formulario que su médico le entrega antes de un servicio, advirtiéndole que Medicare podría no pagarlo. Usted firma para aceptar que pagará si no está cubierto.
Allowable Amount (Allowed Amount) — Cantidad Permitida: La cantidad máxima que su plan pagará por un servicio. Si su médico cobra más, es posible que usted tenga que pagar la diferencia.
Appeal — Apelación: Una forma de pedirle a su plan que reconsidere si dicen que no pagarán algo. Puede presentar una Apelación si no está de acuerdo con su decisión.
Assignment (Medicare Assignment) — Cesión de Derechos: Cuando su médico acepta el pago de Medicare como pago completo. Su médico no le facturará ningún costo adicional.
Balance Billing — Facturación del Saldo Restante: Cuando su médico le factura la diferencia entre lo que cobra y lo que paga su plan. No se permite si su médico acepta las tarifas de su plan.
Beneficiary — Beneficiario: Alguien que recibe beneficios de un plan de salud o programa como Medicare o Medicaid. También puede significar alguien designado para recibir dinero de una cuenta.
Benefit Period — Período de Beneficios: El período de tiempo en que su plan cubre servicios. Para Medicare, esto es del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año.
Benefit Year — Año de Beneficios: El período de 12 meses en que su plan de salud está vigente. La mayoría usa el año calendario (enero a diciembre), pero algunos usan fechas diferentes.
Capitation — Capitación: Un pago mensual fijo que su plan le paga a un médico por cada paciente, sin importar cuántos servicios brinde. El médico paga la mayor parte de la atención con ese pago.
Catastrophic Coverage — Cobertura Catastrófica: Un plan con una prima mensual baja pero un deducible muy alto (a menudo para adultos menores de 30 años). Cubre los beneficios de salud esenciales una vez que alcanza el deducible.
Claim — Reclamación: Una solicitud a su compañía de seguros para pagar un servicio médico. Incluye quién brindó el servicio, qué fue, cuándo ocurrió y cuánto costó.
Clean Claim — Reclamación Limpia: Una Reclamación con toda la información correcta y sin errores. Su plan debe procesarla dentro de un plazo establecido por ley.
Coinsurance — Coaseguro: El porcentaje de una factura que paga después de su deducible. Por ejemplo, usted podría pagar el 20% y su plan paga el 80%.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) — Centros de Servicios de Medicare y Medicaid: La agencia federal que administra Medicare, Medicaid y CHIP. Establece las reglas para estos programas.
Coordination of Benefits (COB) — Coordinación de Beneficios: Cuando tiene dos planes, esto decide cuál paga primero. El primer plan paga, luego el segundo plan paga lo que queda.
Copayment (Copay) — Copago: Una cantidad fija que paga por un servicio como una visita al médico o una receta médica. Su plan establece esta cantidad, y no cuenta hacia su deducible.
Cost Sharing — Compartir Costos: La cantidad que paga por los costos médicos, sin incluir su prima mensual. Esto incluye deducibles, copagos y coaseguro.
Coverage Gap (Donut Hole) — Brecha de Cobertura: Una brecha en la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare donde paga más de su bolsillo. Comienza después de que usted y su plan gastan una cierta cantidad y termina en la Cobertura Catastrófica.
Creditable Coverage — Cobertura Acreditable: Cobertura de seguro que cumple con los estándares de Medicare y Medicaid. Si la tiene, puede retrasar la inscripción en los medicamentos de la Parte D de Medicare sin una penalización.
Deductible — Deducible: La cantidad que debe pagar por la atención antes de que su plan comience a pagar. Los deducibles más altos generalmente significan primas mensuales más bajas.
Denial (Claims Denial) — Negación de Reclamación: Cuando su plan se niega a pagar por un servicio. Esto generalmente sucede porque no cumple con las reglas del plan o no es Médicamente Necesario.
Dual Eligible — Doble Elegibilidad: Alguien inscrito tanto en Medicare como en Medicaid. Recibe cobertura de ambos programas y puede calificar para Ayuda Adicional.
Durable Medical Equipment (DME) — Equipo Médico Duradero: Herramientas médicas reutilizables como sillas de ruedas, andadores, oxígeno y camas de hospital que su médico receta para uso en el hogar. La Parte B de Medicare cubre algunos de estos.
Explanation of Benefits (EOB) — Explicación de Beneficios: Un documento que su plan envía después de recibir atención. Muestra lo que se cobró, lo que pagó su plan, lo que usted debe y por qué se negó algo.
Enrollment — Inscripción: Registrarse en un plan de salud. Esto sucede durante los períodos de Inscripción Abierta o cuando tiene un cambio importante en su vida.
Extra Help (Low-Income Subsidy / LIS) — Ayuda Adicional: Un programa que ayuda a las personas de bajos ingresos a pagar los medicamentos de la Parte D de Medicare. Se solicita a través del Seguro Social.
Fee-for-Service (FFS) — Pago por Servicio: Un modelo de pago donde a su médico se le paga por cada servicio que brinda, no una cantidad mensual fija. La Cobertura Original de Medicare usa este modelo.
Formulary — Formulario de Medicamentos: La lista de medicamentos que cubre su plan. Los medicamentos en esta lista cuestan menos; los medicamentos que no están en ella pueden no estar cubiertos o costar más.
Grievance — Queja: Una Queja que presenta ante su plan si no está satisfecho con la atención que recibió, una decisión del plan o cómo lo trataron. Esto es diferente de una Apelación.
Guaranteed Issue — Garantía de Emisión: Una regla que dice que una compañía de seguros debe venderle un plan y no puede negarle cobertura, cobrarle más ni excluir nada según su salud. Las pólizas de Seguro Complementario de Medicare tienen esta protección.
Health Maintenance Organization (HMO) — Organización de Mantenimiento de la Salud: Un plan que requiere que use médicos y hospitales dentro de su Red de Proveedores. Generalmente necesita una Referencia para ver a un especialista. La atención Fuera de la Red no está cubierta excepto en emergencias.
Initial Enrollment Period (IEP) — Período de Inscripción Inicial: Una ventana de siete meses alrededor de su cumpleaños número 65 cuando puede inscribirse por primera vez en Medicare. Su cobertura comienza el primer día del mes en que cumple 65 años.
In-Network — Dentro de la Red: Médicos, hospitales e instalaciones que tienen un contrato con su plan. Sus servicios le cuestan menos que la atención Fuera de la Red.
Income-Related Monthly Adjustment Amount (IRMAA) — Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con Ingresos: Una cantidad adicional que se suma a sus primas de la Parte B de Medicare y la Parte D de Medicare si su ingreso es suficientemente alto. Un ingreso más alto significa primas más altas.
Long-Term Services and Supports (LTSS) — Servicios y Apoyos a Largo Plazo: Ayuda con las actividades diarias durante un largo tiempo, como hogar de ancianos, vivienda asistida, atención domiciliaria o programas diurnos. Medicaid cubre algunos; Medicare cubre menos.
Managed Care Organization (MCO) — Organización de Atención Administrada: Una compañía de seguros que administra su atención médica a través de una red de médicos. Controla los costos mediante la planificación y la coordinación de la atención.
Medicaid: Un programa de salud para personas de bajos ingresos administrado por el gobierno federal y los estados. Las reglas y los beneficios varían según el estado.
Medically Necessary — Médicamente Necesario: Atención o servicios que se necesitan para diagnosticar, tratar o manejar su condición de salud. Su plan solo cubre los servicios que considera Médicamente Necesarios.
Medicare: Un programa de salud federal para personas de 65 años o más, algunas personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal. Tiene cuatro partes principales: A, B, C y D.
Medicare Advantage (Part C) — Medicare Advantage (Parte C): Un plan de seguro privado aprobado por Medicare como alternativa a la Cobertura Original de Medicare. Generalmente incluye cobertura hospitalaria (Parte A de Medicare), médica (Parte B de Medicare) y de medicamentos (Parte D de Medicare) en un solo plan.
Medicare Savings Program (MSP) — Programa de Ahorro de Medicare: Un programa en cada estado que ayuda a las personas de bajos ingresos a pagar las primas, los deducibles y el coaseguro de Medicare. La elegibilidad varía según el estado.
Medigap (Medicare Supplement) — Seguro Complementario de Medicare: Seguro privado que llena las brechas en la Cobertura Original de Medicare. Paga costos como copagos y coaseguro que Medicare no cubre.
Metal Tiers — Niveles de Metales: Cuatro tipos de planes (Bronce, Plata, Oro, Platino) según cómo se dividen los costos entre su plan y usted. Bronce tiene la prima mensual más baja pero los costos más altos cuando usa atención; Platino tiene la prima más alta pero los costos más bajos cuando usa atención.
Maximum Out-of-Pocket (MOOP) — Máximo de Desembolso de Bolsillo: El total máximo que pagará por la atención cubierta en un año. Después de alcanzar este límite, su plan paga el 100% por el resto del año.
Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) — Transporte Médico No Emergente: Viajes gratuitos financiados por Medicaid hacia y desde citas médicas si no puede llegar por su cuenta.
Network — Red de Proveedores: El grupo de médicos, hospitales e instalaciones que trabajan con su plan. Usarlos cuesta menos que ir a proveedores fuera de la red.
Open Enrollment — Inscripción Abierta: Una ventana anual cuando puede inscribirse en un plan o cambiar su cobertura sin un evento de vida. Para Medicare, esto suele ser del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Original Medicare — Cobertura Original de Medicare: El programa de Pago por Servicio de Medicare, que incluye atención hospitalaria (Parte A de Medicare) y servicios médicos (Parte B de Medicare). Puede ver a cualquier Proveedor participante sin restricciones de red.
Out-of-Network — Fuera de la Red: Médicos, hospitales e instalaciones sin un contrato con su plan. Paga más por sus servicios y podría necesitar cumplir con un deducible separado.
Out-of-Pocket Maximum — Máximo de Desembolso de Bolsillo: Vea también: Maximum Out-of-Pocket (MOOP) — Máximo de Desembolso de Bolsillo.
Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) — Programas de Atención Integral para Ancianos: Un programa de Medicare y Medicaid para personas mayores frágiles de 55 años o más que ofrece servicios médicos y sociales, incluyendo cuidado diurno. Ayuda a las personas a permanecer en su comunidad en lugar de en una instalación.
Medicare Part A — Parte A de Medicare: La parte hospitalaria de la Cobertura Original de Medicare. Cubre estadías hospitalarias, atención en un Establecimiento de Enfermería Especializada, Cuidado de Hospicio y Atención Domiciliaria. Generalmente es gratis para personas de 65 años o más.
Medicare Part B — Parte B de Medicare: La parte de servicios médicos de la Cobertura Original de Medicare. Cubre visitas al médico, atención ambulatoria, equipo médico y servicios preventivos. La mayoría de las personas pagan una prima mensual por la Parte B de Medicare.
Medicare Part C — Parte C de Medicare: Vea también: Medicare Advantage (Part C) — Medicare Advantage (Parte C).
Medicare Part D — Parte D de Medicare: La parte de cobertura de medicamentos de Medicare. Generalmente necesita la Parte D de Medicare u otra cobertura de medicamentos, o enfrentará una penalización si se inscribe más tarde.
Preauthorization (Prior Authorization) — Autorización Previa: Permiso que debe obtener de su plan antes de un servicio para que esté cubierto. Sin ella, su plan puede negar su Reclamación o pagar solo una parte.
Preferred Drug — Medicamento Preferido: Un medicamento en la lista de su plan que le cuesta menos que los medicamentos no preferidos. Su plan lo aprueba como una opción rentable.
Premium — Prima: La cuota mensual que paga por el seguro, ya sea que use servicios o no. Esto es separado de los copagos y deducibles.
Premium Tax Credit — Crédito Fiscal de Prima: Ayuda federal que reduce su pago mensual de seguro a través de healthcare.gov o su estado. Su elegibilidad depende de sus ingresos y el tamaño de su familia.
Primary Care Provider (PCP) — Proveedor de Atención Primaria: Su médico principal, generalmente un médico de medicina familiar o internista. En los planes HMO y POS, generalmente necesita una Referencia de su Proveedor de Atención Primaria para ver a especialistas.
Provider — Proveedor: Cualquier persona o lugar que brinda atención médica, como médicos, enfermeros practicantes, hospitales, laboratorios y farmacias.
Preferred Provider Organization (PPO) — Organización de Proveedores Preferidos: Un plan que le permite ver a cualquier médico, pero cuesta menos si usa Proveedores dentro de la Red. No necesita una Referencia para ver a un especialista, y la atención Fuera de la Red está cubierta (pero cuesta más).
Qualifying Life Event (QLE) — Evento de Vida Calificante: Un cambio importante en la vida como casarse, tener un bebé, perder cobertura o cambiar de trabajo que le permite inscribirse o cambiar su plan fuera de la Inscripción Abierta.
Redetermination — Redeterminación: La revisión regular que hace su estado para ver si todavía califica para un programa como Medicaid o Ayuda Adicional. También se llama renovación o recertificación. Esto es rutinario, no un castigo — pero debe responder a los avisos o puede perder la cobertura incluso si todavía califica. Si no está de acuerdo con una decisión, ese es un proceso diferente: vea Appeal — Apelación.
Referral — Referencia: Permiso de su médico principal (generalmente en un plan HMO o POS) para ver a un especialista. Su plan puede requerir esto para que la visita esté cubierta.
Special Enrollment Period (SEP) — Período Especial de Inscripción: Un tiempo limitado fuera de la Inscripción Abierta normal cuando puede inscribirse o cambiar su cobertura de Medicare o Medicaid debido a un evento de vida o circunstancia especial.
Skilled Nursing Facility (SNF) — Establecimiento de Enfermería Especializada: Una instalación que brinda atención de enfermería las 24 horas y rehabilitación para personas que se recuperan de una enfermedad o lesión. La Parte A de Medicare cubre hasta 100 días por Período de Beneficios si se cumplen las condiciones.
Special Needs Plan (SNP) — Plan de Necesidades Especiales: Un plan de Medicare Advantage diseñado para personas con condiciones crónicas o situaciones específicas, como Doble Elegibilidad, discapacidad severa o en una instalación. D-SNP, C-SNP e I-SNP son diferentes tipos.
Star Ratings — Clasificación de Estrellas: Un sistema en Medicare.gov que califica los planes de Medicare Advantage y Parte D de Medicare de una a cinco estrellas según la calidad y el servicio. Más estrellas generalmente significa un mejor plan.
Step Therapy — Terapia Escalonada: Cuando su plan requiere que pruebe primero un medicamento más económico antes de cubrir uno más caro, incluso si su médico recomienda el más caro. También se llama "fallar primero".
Subsidy — Subsidio: Ayuda gubernamental para reducir sus costos de atención médica. Esto incluye descuentos en primas, ayuda con copagos, asistencia con medicamentos y Programas de Ahorro de Medicare.
Summary of Benefits and Coverage (SBC) — Resumen de Beneficios y Cobertura: Un documento estándar que su plan debe entregarle que muestra qué está cubierto, cuánto cuesta y qué no está incluido. Facilita la comparación de planes.
Supplemental Benefits — Beneficios Suplementarios: Beneficios adicionales que algunos planes ofrecen más allá de la cobertura básica, como dental, visión, audición, gimnasio o entrega de comidas. Estos varían según el plan y a menudo están en los planes de Medicare Advantage.
Third-Party Liability (TLP) — Responsabilidad de Terceros: Cuando otra persona es responsable del pago, como otra compañía de seguros o alguien responsable de un accidente. Su plan o Medicaid puede intentar recuperar los costos de esa parte.
Tiers (Drug Tiers) — Niveles de Medicamentos: Categorías de medicamentos en la lista de su plan según el costo. Los niveles más bajos (genéricos y medicamentos preferidos) cuestan menos; los niveles más altos cuestan más.
Utilization Management (UM) — Gestión de Utilización: Herramientas que su plan usa para administrar costos y asegurarse de que la atención sea apropiada, como requerir aprobación antes de los servicios o probar primero medicamentos más económicos. Intenta equilibrar el costo con la calidad.
Waiting Period — Período de Espera: Un período de tiempo que su plan establece antes de que comiencen ciertos beneficios o pueda usar ciertos servicios. Puede aplicarse a miembros nuevos o servicios específicos como salud mental o atención dental.

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