El seguro médico y los programas del gobierno tienen su propio lenguaje. Este glosario explica los términos comunes en lenguaje sencillo, para que pueda entender su cobertura y sus derechos. Si trabaja entre inglés y chino, consulte Términos de Seguro Médico en Chino e Inglés para ver los términos más comunes lado a lado.
Verifique con su plan: Estas definiciones son generales y educativas. Las reglas, los límites y los procedimientos varían según el programa, el estado y el plan individual. Siempre revise los documentos de su plan o llame a su aseguradora para confirmar cómo se aplica un término a su cobertura específica.
- Aviso de Beneficiario Previo (ABN)
- Un formulario que su médico le entrega antes de un servicio, para avisarle que Medicare podría no pagarlo. Usted firma para aceptar que pagará si no está cubierto.
- Cantidad Permitida (Allowed Amount)
- Lo máximo que su plan pagará por un servicio. Si su médico cobra más, es posible que usted tenga que pagar la diferencia.
- Apelación
- Una manera de pedirle a su plan que reconsidere si se niega a pagar algo. Usted puede presentar una apelación si no está de acuerdo con su decisión.
- Cesión de Derechos (Medicare Assignment)
- Cuando su médico acepta el pago de Medicare como pago total. Su médico no le cobrará ningún costo adicional.
- Facturación del Saldo Restante
- Cuando su médico le cobra la diferencia entre lo que él cobra y lo que paga su plan. No está permitido si su médico acepta las tarifas de su plan.
- Beneficiario
- Una persona que recibe beneficios de un plan de salud o de un programa como Medicare o Medicaid. También puede referirse a una persona designada para recibir dinero de una cuenta.
- Período de Beneficios
- El período de tiempo en que su plan cubre servicios. Para Medicare, es del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año.
- Año de Beneficios
- El período de 12 meses en que su plan de salud está vigente. La mayoría usa el año calendario (enero–diciembre), pero algunos usan fechas diferentes.
- Capitación
- Un pago mensual fijo que su plan le paga a un médico por cada paciente, sin importar cuántos servicios le dé. El médico paga la mayor parte de la atención con ese pago.
- Cobertura Catastrófica
- Un plan con una cuota mensual baja pero un deducible muy alto (a menudo para adultos menores de 30 años). Cubre los beneficios de salud esenciales una vez que usted cumple con el deducible.
- Reclamación
- Una solicitud a su compañía de seguros para que pague un servicio médico. Incluye quién prestó el servicio, qué fue, cuándo ocurrió y cuánto costó.
- Reclamación Limpia
- Una reclamación con toda la información correcta y sin errores. Por ley, su plan debe procesarla dentro de un plazo establecido.
- Coaseguro
- El porcentaje de una factura que usted paga después de su deducible. Por ejemplo, usted podría pagar el 20% y su plan paga el 80%.
- Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
- La agencia federal que administra Medicare, Medicaid y CHIP. Establece las reglas de estos programas.
- Coordinación de Beneficios (COB)
- Cuando usted tiene dos planes, esto decide cuál paga primero. El primer plan paga, y luego el segundo plan paga lo que queda.
- Copago (Copay)
- Una cantidad fija que usted paga por un servicio, como una visita al médico o una receta. Su plan establece esta cantidad, y no cuenta para su deducible.
- Compartir Costos
- La cantidad que usted paga de los costos médicos, sin incluir su prima mensual. Esto incluye deducibles, copagos y coaseguro.
- Brecha de Cobertura (Donut Hole)
- Una brecha en la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare en la que usted paga más de su bolsillo. Comienza después de que usted y su plan gastan cierta cantidad y termina en la cobertura catastrófica.
- Cobertura Acreditable
- Cobertura de seguro que cumple con los estándares de Medicare y Medicaid. Si la tiene, puede retrasar la inscripción en los medicamentos de la Parte D de Medicare sin una penalización.
- Deducible
- La cantidad que usted debe pagar por su atención antes de que su plan empiece a pagar. Los deducibles más altos suelen significar cuotas mensuales más bajas.
- Negación de Reclamación
- Cuando su plan se niega a pagar un servicio. Esto suele ocurrir porque no cumple con las reglas del plan o no es médicamente necesario.
- Doble Elegibilidad
- Una persona inscrita tanto en Medicare como en Medicaid. Usted recibe cobertura de ambos programas y puede calificar para ayuda adicional.
- Equipo Médico Duradero (DME)
- Herramientas médicas reutilizables, como sillas de ruedas, andadores, oxígeno y camas de hospital, que su médico receta para uso en el hogar. La Parte B de Medicare cubre algunos de estos.
- Explicación de Beneficios (EOB)
- Un documento que su plan envía después de que usted recibe atención. Muestra lo que se cobró, lo que pagó su plan, lo que usted debe y por qué se negó algo.
- Inscripción
- Registrarse en un plan de salud. Esto ocurre durante los períodos de inscripción abierta o cuando usted tiene un cambio importante en su vida.
- Ayuda Adicional (Low-Income Subsidy / LIS)
- Un programa que ayuda a las personas con ingresos bajos a pagar los medicamentos de la Parte D de Medicare. Usted presenta la solicitud a través del Seguro Social.
- Pago por Servicio (FFS)
- Un modelo de pago en el que su médico recibe un pago por cada servicio que presta, en lugar de una cantidad mensual fija. La Cobertura Original de Medicare usa este modelo.
- Formulario de Medicamentos
- La lista de medicamentos que su plan cubre. Los medicamentos de esta lista cuestan menos; los que no están en ella pueden no estar cubiertos o costar más.
- Queja
- Un reclamo que usted presenta ante su plan si no está satisfecho con la atención que recibió, con una decisión del plan o con cómo lo trataron. Es diferente de una apelación.
- Garantía de Emisión
- Una regla que establece que una compañía de seguros debe venderle un plan y no puede rechazarlo, cobrarle más ni excluir nada según su salud. Las pólizas de Medigap tienen esta protección.
- Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)
- Un plan que requiere que usted use los médicos y hospitales de su red. Por lo general, necesita una referencia para ver a un especialista. La atención fuera de la red no está cubierta, excepto en emergencias.
- Período de Inscripción Inicial (IEP)
- Una ventana de siete meses alrededor de su cumpleaños número 65 en la que puede inscribirse por primera vez en Medicare. Su cobertura comienza el primer día del mes en que cumple 65 años.
- Dentro de la Red
- Médicos, hospitales y centros que tienen un contrato con su plan. Sus servicios le cuestan menos que la atención fuera de la red.
- Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con Ingresos (IRMAA)
- Una cantidad adicional que se suma a sus primas de la Parte B y la Parte D de Medicare si sus ingresos son lo bastante altos. Más ingresos significan primas más altas.
- Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS)
- Ayuda con las actividades diarias durante mucho tiempo, como residencia de ancianos, vida asistida, atención en el hogar o programas de día. Medicaid cubre algunos; Medicare cubre menos.
- Organización de Atención Administrada (MCO)
- Una compañía de seguros que administra su atención médica a través de una red de médicos. Controla los costos mediante la planificación y la coordinación de la atención.
- Medicaid
- Un programa de salud para personas de bajos ingresos administrado por el gobierno federal y los estados. Las reglas y los beneficios son diferentes en cada estado.
- Médicamente Necesario
- Atención o servicios que se necesitan para diagnosticar, tratar o manejar su condición de salud. Su plan solo cubre los servicios que considera médicamente necesarios.
- Medicare
- Un programa federal de salud para personas de 65 años o más, algunas personas más jóvenes con discapacidad y personas con enfermedad renal en etapa terminal. Tiene cuatro partes principales: A, B, C y D.
- Medicare Advantage (Parte C)
- Un plan de seguro privado aprobado por Medicare como alternativa a la Cobertura Original de Medicare. Por lo general incluye cobertura de hospital (Parte A), médica (Parte B) y de medicamentos (Parte D) en un solo plan.
- Programa de Ahorro de Medicare (MSP)
- Un programa en cada estado que ayuda a las personas de bajos ingresos a pagar las primas, los deducibles y el coaseguro de Medicare. La elegibilidad varía según el estado.
- Seguro Complementario de Medicare (Medigap)
- Un seguro privado que cubre los vacíos de la Cobertura Original de Medicare. Paga costos como los copagos y el coaseguro que Medicare no paga.
- Niveles de Metales
- Cuatro tipos de planes (Bronce, Plata, Oro, Platino) según cómo se dividen los costos entre su plan y usted. Bronce tiene la cuota mensual más baja pero los costos más altos cuando usa atención médica; Platino tiene la cuota más alta pero los costos más bajos cuando usa atención médica.
- Máximo de Desembolso de Bolsillo (MOOP)
- Lo máximo total que pagará por la atención cubierta en un año. Después de llegar a este límite, su plan paga el 100% durante el resto del año.
- Transporte Médico No Emergente (NEMT)
- Traslados gratuitos, financiados por Medicaid, hacia y desde las citas médicas si usted no puede llegar por sus propios medios.
- Red
- El grupo de médicos, hospitales y centros que trabajan con su plan, también llamado Red de Proveedores. Usarlos cuesta menos que acudir a proveedores fuera de la red.
- Inscripción Abierta
- Una ventana anual en la que puede inscribirse en un plan o cambiar su cobertura sin un evento de vida. Para Medicare, suele ser del 15 de octubre al 7 de diciembre.
- Cobertura Original de Medicare
- El programa de pago por servicio de Medicare, que incluye atención hospitalaria (Parte A) y servicios médicos (Parte B). Puede ver a cualquier proveedor participante sin restricciones de red.
- Fuera de la Red
- Médicos, hospitales y centros sin un contrato con su plan. Usted paga más por sus servicios y es posible que deba cumplir con un deducible aparte.
- Máximo de Desembolso de Bolsillo
- Vea también: Máximo de Desembolso de Bolsillo (MOOP).
- Programas de Atención Integral para Ancianos (PACE)
- Un programa de Medicare y Medicaid para personas mayores frágiles de 55 años o más que ofrece servicios médicos y sociales, incluido el cuidado de día. Ayuda a las personas a permanecer en su comunidad en lugar de ir a un centro.
- Parte A de Medicare
- La parte de hospital de la Cobertura Original de Medicare. Cubre estancias en el hospital, atención en centros de enfermería, cuidado de hospicio y atención domiciliaria. Por lo general es gratuita para las personas de 65 años o más.
- Parte B de Medicare
- La parte de servicios médicos de la Cobertura Original de Medicare. Cubre visitas al médico, atención ambulatoria, equipo médico y servicios preventivos. La mayoría de las personas paga una cuota mensual por la Parte B.
- Parte C de Medicare
- Vea también: Medicare Advantage (Parte C).
- Parte D de Medicare
- La parte de cobertura de medicamentos de Medicare. Por lo general necesita la Parte D u otra cobertura de medicamentos, o enfrentará una penalización si se inscribe más tarde.
- Autorización Previa (Preauthorization)
- El permiso que debe obtener de su plan antes de un servicio para que esté cubierto. Sin ella, su plan puede negar su reclamación o pagar solo una parte.
- Medicamento Preferido
- Un medicamento de la lista de su plan que le cuesta menos que los medicamentos no preferidos. Su plan lo aprueba como una opción económica.
- La cuota mensual que usted paga por el seguro, use o no los servicios. Es independiente de los copagos y los deducibles.
- Ayuda federal que reduce su pago mensual del seguro a través de healthcare.gov o de su estado. Su elegibilidad depende de sus ingresos y del tamaño de su familia.
- Proveedor de Atención Primaria (PCP)
- Su médico principal, por lo general un médico de medicina familiar o un internista. En los planes HMO y POS, por lo general necesita una referencia de su PCP para ver a especialistas.
- Proveedor
- Cualquier persona o lugar que presta atención médica, como médicos, enfermeros practicantes, hospitales, laboratorios y farmacias.
- Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
- Un plan que le permite ver a cualquier médico, pero cuesta menos si usa proveedores dentro de la red. No necesita una referencia para ver a un especialista, y la atención fuera de la red está cubierta (pero cuesta más).
- Evento de Vida Calificante (QLE)
- Un cambio importante en la vida, como casarse, tener un bebé, perder la cobertura o cambiar de trabajo, que le permite inscribirse en un plan o cambiarlo fuera de la inscripción abierta.
- Redeterminación
- La revisión periódica que hace su estado para ver si usted todavía califica para un programa como Medicaid o la Ayuda Adicional. También se llama renovación o recertificación. Es un trámite de rutina, no un castigo — pero usted debe responder a los avisos o puede perder la cobertura aunque todavía califique. Si no está de acuerdo con una decisión, es un proceso diferente: vea Apelación.
- Referencia
- El permiso de su médico principal (por lo general en un plan HMO o POS) para ver a un especialista. Su plan puede exigirlo para que la visita esté cubierta.
- Período Especial de Inscripción (SEP)
- Un tiempo limitado fuera de la inscripción abierta normal en el que puede inscribirse en la cobertura de Medicare o Medicaid, o cambiarla, debido a un evento de vida o una circunstancia especial.
- Establecimiento de Enfermería Especializada (SNF)
- Un centro que ofrece atención de enfermería las 24 horas y rehabilitación para personas que se recuperan de una enfermedad o lesión. La Parte A de Medicare cubre hasta 100 días por Período de Beneficios si se cumplen las condiciones.
- Plan de Necesidades Especiales (SNP)
- Un plan Medicare Advantage diseñado para personas con condiciones crónicas o situaciones específicas, como Doble Elegibilidad, discapacidad grave o residencia en un centro. D-SNP, C-SNP e I-SNP son tipos diferentes.
- Clasificación de Estrellas
- Un sistema en Medicare.gov que califica los planes Medicare Advantage y de la Parte D de una a cinco estrellas según la calidad y el servicio. Más estrellas por lo general significa un mejor plan.
- Terapia Escalonada
- Cuando su plan exige que pruebe primero un medicamento más barato antes de cubrir uno más caro, aunque su médico recomiende el más caro. También se llama "fracasar primero".
- Subsidio
- Ayuda del gobierno para reducir sus costos de atención médica. Incluye descuentos en las primas, ayuda con los copagos, asistencia para medicamentos y el Programa de Ahorro de Medicare.
- Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC)
- Un documento estándar que su plan debe darle y que muestra lo que está cubierto, lo que cuesta y lo que no está incluido. Facilita la comparación de planes.
- Beneficios Suplementarios
- Beneficios adicionales que ofrecen algunos planes más allá de la cobertura básica, como dental, de la vista, auditiva, de acondicionamiento físico o entrega de comidas. Varían según el plan y con frecuencia están en los planes Medicare Advantage.
- Responsabilidad de Terceros (TLP)
- Cuando otra persona es responsable del pago, como otra compañía de seguros o alguien que tuvo la culpa en un accidente. Su plan o Medicaid pueden intentar recuperar los costos de esa parte.
- Niveles de Medicamentos (Drug Tiers)
- Categorías de medicamentos de la lista de su plan según el costo. Los niveles más bajos (genéricos y medicamentos preferidos) cuestan menos; los niveles más altos cuestan más.
- Gestión de Utilización (UM)
- Herramientas que su plan usa para controlar los costos y asegurarse de que la atención sea adecuada, como exigir aprobación antes de los servicios o probar primero medicamentos más baratos. Busca equilibrar el costo con la calidad.
- Período de Espera
- Un período de tiempo que su plan establece antes de que ciertos beneficios comiencen o de que usted pueda usar ciertos servicios. Puede aplicarse a miembros nuevos o a servicios específicos, como la salud mental o la atención dental.