Glosario en Español Sencillo

El seguro médico y los programas gubernamentales tienen su propio lenguaje. Este glosario explica los términos comunes en español sencillo, para que pueda entender su cobertura y sus derechos.

Verifique con su plan: Estas definiciones son generales y educativas. Las reglas, los límites y los procedimientos varían según el programa, el estado y el plan individual. Siempre revise los documentos de su plan o llame a su aseguradora para confirmar cómo se aplica un término a su cobertura específica.

Aviso de Beneficiario Previo (ABN): Un formulario que su médico le entrega antes de un servicio, advirtiéndole que Medicare podría no pagarlo. Usted firma para aceptar que pagará si no está cubierto.
Cantidad Permitida: La cantidad máxima que su plan pagará por un servicio. Si su médico cobra más, es posible que usted tenga que pagar la diferencia.
Apelación: Una forma de pedirle a su plan que reconsidere si le dice que no pagará algo. Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con su decisión.
Cesión de Derechos: Cuando su médico acepta el pago de Medicare como pago completo. Su médico no le facturará ningún costo adicional.
Facturación del Saldo Restante: Cuando su médico le factura la diferencia entre lo que cobra y lo que paga su plan. No está permitido si su médico acepta las tarifas de su plan.
Beneficiario: Alguien que recibe beneficios de un plan de salud o de un programa como Medicare o Medicaid. También puede referirse a alguien designado para recibir dinero de una cuenta.
Período de Beneficios: El período de tiempo durante el cual su plan cubre los servicios. Para Medicare, esto es del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año.
Año de Beneficios: El período de 12 meses durante el cual su plan de salud está vigente. La mayoría usa el año calendario (enero a diciembre), pero algunos usan fechas diferentes.
Capitación: Un pago mensual fijo que su plan le paga a un médico por cada paciente, sin importar cuántos servicios brinde. El médico paga la mayor parte de la atención con ese pago.
Cobertura Catastrófica: Un plan con una prima mensual baja pero un deducible muy alto (a menudo para adultos menores de 30 años). Cubre los beneficios de salud esenciales una vez que cumple con el deducible.
Reclamación: Una solicitud a su compañía de seguros para que pague un servicio médico. Incluye quién proporcionó el servicio, en qué consistió, cuándo ocurrió y cuánto costó.
Reclamación Limpia: Una reclamación con toda la información correcta y sin errores. Su plan debe procesarla dentro de un plazo establecido por ley.
Coaseguro: El porcentaje de una factura que usted paga después de su deducible. Por ejemplo, usted podría pagar el 20% y su plan paga el 80%.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal que administra Medicare, Medicaid y CHIP. Establece las reglas para estos programas.
Coordinación de Beneficios (COB): Cuando usted tiene dos planes, esto decide cuál paga primero. El primer plan paga, luego el segundo plan paga lo que queda.
Copago: Una cantidad fija que usted paga por un servicio, como una consulta médica o una receta. Su plan establece esta cantidad, y no cuenta para su deducible.
Compartir Costos: La cantidad que usted paga hacia los costos médicos, sin incluir su prima mensual. Esto incluye deducibles, copagos y coaseguro.
Brecha de Cobertura: Una brecha en la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare donde usted paga más de su bolsillo. Comienza después de que usted y su plan gastan una cierta cantidad y termina en la cobertura catastrófica.
Cobertura Acreditable: Cobertura de seguro que cumple con los estándares de Medicare y Medicaid. Si la tiene, puede retrasar la inscripción en los medicamentos de la Parte D de Medicare sin una penalización.
Deducible: La cantidad que usted debe pagar por la atención antes de que su plan comience a pagar. Los deducibles más altos generalmente significan primas mensuales más bajas.
Negación de Reclamación: Cuando su plan se niega a pagar por un servicio. Esto generalmente sucede porque no cumple con las reglas del plan o no es médicamente necesario.
Doble Elegibilidad: Alguien inscrito tanto en Medicare como en Medicaid. Usted recibe cobertura de ambos programas y puede calificar para ayuda adicional.
Equipo Médico Duradero (DME): Herramientas médicas reutilizables como sillas de ruedas, andadores, oxígeno y camas de hospital que su médico receta para uso en el hogar. La Parte B de Medicare cubre algunos de estos.
Explicación de Beneficios (EOB): Un documento que su plan envía después de que usted recibe atención. Muestra lo que se cobró, lo que pagó su plan, lo que usted debe y por qué se negó algo.
Inscripción: Registrarse en un plan de salud. Esto ocurre durante los períodos de inscripción abierta o cuando tiene un cambio importante en su vida.
Ayuda Adicional: Un programa que ayuda a las personas con bajos ingresos a pagar los medicamentos de la Parte D de Medicare. Usted solicita a través del Seguro Social.
Pago por Servicio (FFS): Un modelo de pago en el que a su médico se le paga por cada servicio que brinda, no una cantidad mensual fija. Original Medicare usa este modelo.
Formulario de Medicamentos: La lista de medicamentos que su plan cubre. Los medicamentos en esta lista cuestan menos; los medicamentos que no están en ella pueden no estar cubiertos o costar más.
Queja: Una queja formal que presenta ante su plan si no está satisfecho con la atención que recibió, una decisión del plan o cómo lo trataron. Esto es diferente de una apelación.
Garantía de Emisión: Una regla que dice que una compañía de seguros debe venderle un plan y no puede negarle la cobertura, cobrarle más ni excluir nada según su salud. Las pólizas de Medigap tienen esta protección.
Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO): Un plan que requiere que usted use médicos y hospitales dentro de su red. Generalmente necesita una referencia para ver a un especialista. La atención fuera de la red no está cubierta, excepto en emergencias.
Período de Inscripción Inicial (IEP): Una ventana de siete meses alrededor de su cumpleaños número 65 cuando puede inscribirse en Medicare por primera vez. Su cobertura comienza el primer día del mes en que cumple 65 años.
Dentro de la Red: Médicos, hospitales e instalaciones que tienen un contrato con su plan. Sus servicios le cuestan menos que la atención fuera de la red.
Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con Ingresos (IRMAA): Una cantidad adicional agregada a las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare si su ingreso es lo suficientemente alto. Un ingreso más alto significa primas más altas.
Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS): Ayuda con las actividades diarias durante un período prolongado, como un hogar de ancianos, vida asistida, atención domiciliaria o programas diurnos. Medicaid cubre algunos; Medicare cubre menos.
Organización de Atención Administrada (MCO): Una compañía de seguros que administra su atención médica a través de una red de médicos. Controla los costos mediante la planificación y la coordinación de la atención.
Medicaid: Un programa de salud para personas de bajos ingresos administrado por el gobierno federal y los estados. Las reglas y los beneficios varían según el estado.
Médicamente Necesario: Atención o servicios que se necesitan para diagnosticar, tratar o manejar su afección de salud. Su plan solo cubre los servicios que considera médicamente necesarios.
Medicare: Un programa federal de salud para personas de 65 años o más, algunas personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal. Tiene cuatro partes principales: A, B, C y D.
Medicare Advantage (Parte C): Un plan de seguro privado aprobado por Medicare como alternativa a Original Medicare. Generalmente incluye cobertura hospitalaria (Parte A), médica (Parte B) y de medicamentos (Parte D) en un solo plan.
Programa de Ahorro de Medicare (MSP): Un programa en cada estado que ayuda a las personas de bajos ingresos a pagar las primas, deducibles y coaseguro de Medicare. La elegibilidad varía según el estado.
Seguro Complementario de Medicare (Medigap): Un seguro privado que llena los vacíos en Original Medicare. Paga costos como copagos y coaseguro que Medicare no cubre.
Niveles de Metales: Cuatro tipos de planes (Bronce, Plata, Oro, Platino) según cómo se dividen los costos entre su plan y usted. Bronce tiene la prima mensual más baja, pero los costos más altos cuando usa atención; Platino tiene la prima más alta, pero los costos más bajos cuando usa atención.
Máximo de Desembolso de Bolsillo (MOOP): El total máximo que pagará por la atención cubierta en un año. Después de alcanzar este límite, su plan paga el 100% por el resto del año.
Transporte Médico No Emergente (NEMT): Viajes gratuitos financiados por Medicaid hacia y desde las citas médicas si no puede llegar por su cuenta.
Red de Proveedores: El grupo de médicos, hospitales e instalaciones que trabajan con su plan. Usarlos cuesta menos que ir a proveedores fuera de la red.
Inscripción Abierta: Una ventana anual cuando puede inscribirse en un plan o cambiar su cobertura sin un evento de vida. Para Medicare, esto suele ser del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Cobertura Original de Medicare: El programa de pago por servicio de Medicare, que incluye atención hospitalaria (Parte A) y servicios médicos (Parte B). Puede consultar a cualquier proveedor participante sin restricciones de red.
Fuera de la Red: Médicos, hospitales e instalaciones sin un contrato con su plan. Usted paga más por sus servicios y podría necesitar cumplir con un deducible separado.
Máximo de Desembolso de Bolsillo: Ver también: Máximo de Desembolso de Bolsillo (MOOP).
Programas de Atención Integral para Ancianos (PACE): Un programa de Medicare y Medicaid para personas mayores frágiles de 55 años o más que brinda servicios médicos y sociales, incluido el cuidado diurno. Ayuda a las personas a permanecer en su comunidad en lugar de una instalación.
Parte A de Medicare: La parte hospitalaria de Original Medicare. Cubre estadías hospitalarias, atención en un establecimiento de enfermería, cuidado de hospicio y atención domiciliaria. Generalmente es gratis para las personas de 65 años o más.
Parte B de Medicare: La parte de servicios médicos de Original Medicare. Cubre visitas al médico, atención ambulatoria, equipo médico y servicios preventivos. La mayoría de las personas pagan una prima mensual por la Parte B.
Parte C de Medicare: Ver también: Medicare Advantage (Parte C).
Parte D de Medicare: La parte de cobertura de medicamentos de Medicare. Generalmente necesita la Parte D u otra cobertura de medicamentos, o enfrentará una penalización si se inscribe más tarde.
Autorización Previa: Permiso que debe obtener de su plan antes de un servicio para que esté cubierto. Sin ella, su plan puede negar su reclamación o pagar solo una parte.
Medicamento Preferido: Un medicamento en la lista de su plan que le cuesta menos que los medicamentos no preferidos. Su plan lo aprueba como una opción rentable.
Prima: La tarifa mensual que paga por el seguro, use o no los servicios. Esto es independiente de los copagos y deducibles.
Crédito Fiscal de Prima: Ayuda federal que reduce su pago mensual de seguro a través de healthcare.gov o su estado. Su elegibilidad depende de su ingreso y el tamaño de su familia.
Proveedor de Atención Primaria (PCP): Su médico principal, generalmente un médico de medicina familiar o internista. En los planes HMO y POS, generalmente necesita una referencia de su PCP para ver especialistas.
Proveedor: Cualquier persona o lugar que brinde atención médica, como médicos, enfermeras practicantes, hospitales, laboratorios y farmacias.
Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Un plan que le permite ver a cualquier médico, pero cuesta menos si usa proveedores dentro de la red. No necesita una referencia para ver a un especialista, y la atención fuera de la red está cubierta (pero cuesta más).
Evento de Vida Calificante (QLE): Un cambio importante en la vida, como casarse, tener un bebé, perder la cobertura o cambiar de trabajo, que le permite inscribirse o cambiar su plan fuera de la inscripción abierta.
Redeterminación: La verificación regular que hace su estado para ver si todavía califica para un programa como Medicaid o Ayuda Adicional. También se llama renovación o recertificación. Esto es rutinario, no un castigo, pero debe responder a los avisos o puede perder la cobertura incluso si todavía califica. Si no está de acuerdo con una decisión, ese es un proceso diferente: consulte Apelación.
Referencia: Permiso de su médico principal (generalmente en un plan HMO o POS) para ver a un especialista. Su plan puede requerir esto para que la visita esté cubierta.
Período Especial de Inscripción (SEP): Un tiempo limitado fuera de la inscripción abierta normal cuando puede inscribirse o cambiar la cobertura de Medicare o Medicaid debido a un evento de vida o circunstancia especial.
Establecimiento de Enfermería Especializada (SNF): Una instalación que brinda atención de enfermería las 24 horas y rehabilitación para personas que se recuperan de una enfermedad o lesión. La Parte A de Medicare cubre hasta 100 días por período de beneficios si se cumplen las condiciones.
Plan de Necesidades Especiales (SNP): Un plan Medicare Advantage diseñado para personas con afecciones crónicas específicas o situaciones especiales, como doble elegibilidad, discapacidad grave o en una instalación. D-SNP, C-SNP e I-SNP son diferentes tipos.
Clasificación de Estrellas: Un sistema en Medicare.gov que califica los planes Medicare Advantage y de la Parte D de una a cinco estrellas según la calidad y el servicio. Más estrellas generalmente significa un mejor plan.
Terapia Escalonada: Cuando su plan requiere que primero pruebe un medicamento más económico antes de cubrir uno más costoso, incluso si su médico recomienda el más costoso. También se llama "fallar primero".
Subsidio: Ayuda gubernamental para reducir sus costos de atención médica. Esto incluye descuentos en primas, ayuda con copagos, asistencia con medicamentos y programas de ahorro de Medicare.
Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC): Un documento estándar que su plan debe entregarle que muestra lo que está cubierto, lo que cuesta y lo que no está incluido. Facilita la comparación de planes.
Beneficios Suplementarios: Beneficios adicionales que algunos planes ofrecen más allá de la cobertura básica, como dental, visión, audición, gimnasio o entrega de comidas. Estos varían según el plan y a menudo están en los planes Medicare Advantage.
Responsabilidad de Terceros (TLP): Cuando alguien más es responsable del pago, como otra compañía de seguros o alguien culpable en un accidente. Su plan o Medicaid pueden tratar de recuperar los costos de esa parte.
Niveles de Medicamentos: Categorías de medicamentos en la lista de su plan según el costo. Los niveles más bajos (genéricos y medicamentos preferidos) cuestan menos; los niveles más altos cuestan más.
Gestión de Utilización (UM): Herramientas que su plan usa para administrar los costos y asegurarse de que la atención sea apropiada, como requerir aprobación antes de los servicios o probar medicamentos más económicos primero. Trata de equilibrar el costo con la calidad.
Período de Espera: Un período de tiempo que su plan establece antes de que comiencen ciertos beneficios o pueda usar ciertos servicios. Puede aplicarse a nuevos miembros o a servicios específicos como salud mental o atención dental.

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