健康保險和政府計劃有自己的一套用語。本詞彙表用淺顯易懂的語言解釋常見術語，幫助您了解自己的承保範圍和權利。如果您需要中英文對照，請參閱中英文健康保險術語對照，查看最常用術語的並列說明。
請向您的保險計劃確認： 這些定義僅供一般教育參考。規則、限額和程序會因計劃、州和個別保險方案而異。請務必查閱您的保險文件，或致電保險公司，確認某術語如何適用於您的具體承保範圍。
- 事先受益人通知書（ABN）
- 這是一份表格，醫師會在提供服務前交給您，提醒您Medicare可能不會支付這項費用。您簽署後即表示，如果該項目不獲承保，您同意自行付費。
- 允許額
- 這是您的保險計劃願意為某項服務支付的最高金額。如果醫師收費較高，您可能需要支付差額。
- 上訴
- 如果保險計劃拒絕支付某項費用，您可以透過這個方式要求他們重新考慮。如果您不同意他們的決定，可以提出上訴。
- 醫保受理（Assignment）
- 當醫師同意接受Medicare的給付作為全額付款時，就稱為醫保受理。醫師不會再向您收取任何額外費用。
- 差額
- 當醫師向您收取其收費與保險計劃給付金額之間的差額時，就稱為差額帳單。如果醫師接受您保險計劃的費率，就不允許收取差額。
- 受益人
- 指從健康保險計劃或Medicare、Medicaid等計劃中獲得福利的人。這個詞也可以指被指定從帳戶中領取款項的人。
- 福利期間
- 指您的保險計劃承保服務的時間段。就Medicare而言，這是指每年1月1日至12月31日。
- 福利年度
- 指您的健康保險計劃生效的12個月期間。大多數計劃採用日曆年（1月至12月），但也有些採用不同的起訖日期。
- 按人頭付費
- 這是保險計劃每月支付給醫師的固定金額，按每位病人計算，無論醫師提供多少服務。醫師需用這筆款項支付大部分的醫療照護費用。
- 重大疾病承保
- 這種保險計劃每月保費較低，但自付額非常高（通常適用於30歲以下的成年人）。一旦您達到自付額門檻，計劃就會承保基本健康福利。
- 理賠申請
- 這是向保險公司提出的請求，要求支付某項醫療服務的費用。內容包括提供服務者是誰、服務內容、發生時間，以及費用金額。
- 無誤理賠申請
- 指資訊完整正確、沒有任何錯誤的理賠申請。依法保險計劃必須在規定的時間內處理這類申請。
- 共同保險
- 這是您在達到自付額之後，需要支付的帳單百分比。例如，您可能需支付20%，而保險計劃支付80%。
- 美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）
- 這是負責管理Medicare、Medicaid和CHIP的聯邦機構，制定這些計劃的相關規則。
- 福利協調（COB）
- 當您擁有兩份保險計劃時，這項機制決定哪一份先付款。第一份計劃先付款，剩餘費用再由第二份計劃支付。
- 共付額
- 這是您為某項服務（例如看診或處方藥）支付的固定金額。此金額由保險計劃設定，且不計入您的自付額。
- 費用分擔
- 指您為醫療費用支付的金額，不包括每月保費。這包括自付額、共付額和共同保險。
- 承保缺口（甜甜圈洞）
- 這是醫療保險D部分藥物承保中的一個缺口，此時您需自行負擔較多費用。當您和保險計劃的支出達到一定金額後開始，直到進入重大疾病承保階段才結束。
- 合格承保
- 指符合Medicare和Medicaid標準的保險承保範圍。如果您擁有合格承保，就可以延後加入醫療保險D部分藥物計劃，而不會被罰款。
- 自付額
- 指在保險計劃開始支付之前，您必須自行負擔的醫療費用金額。自付額越高，通常每月保費就越低。
- 理賠拒絕
- 當保險計劃拒絕支付某項服務的費用時，就稱為理賠拒絕。這通常是因為該服務不符合計劃規定，或不屬於醫療必需的項目。
- 雙重資格
- 指同時加入Medicare和Medicaid的人。您可以獲得這兩項計劃的承保，也可能符合資格獲得額外補助。
- 耐用醫療設備
- 指可重複使用的醫療用品，例如輪椅、助行器、氧氣設備和病床，由醫師開立處方供居家使用。醫療保險B部分會承保其中部分項目。
- 福利說明（EOB）
- 這是您接受醫療照護後，保險計劃寄發的文件。內容顯示收費金額、保險計劃支付的金額、您應付的金額，以及任何拒賠項目的原因。
- 註冊
- 指加入健康保險計劃的過程。通常發生在公開註冊期，或當您經歷重大生活變化時。
- 額外補助（低收入補貼）
- 這項計劃幫助低收入者支付醫療保險D部分藥物費用。您可以透過社會安全局申請。
- 按服務收費
- 這是一種付款模式，醫師按照提供的每項服務收費，而非收取固定的每月金額。原始醫療保險採用這種模式。
- 藥品清單
- 指保險計劃承保的藥品清單。清單上的藥品費用較低；不在清單上的藥品可能不獲承保，或費用較高。
- 申訴
- 如果您對所獲得的照護、保險計劃的決定，或受到的對待方式不滿意，可以向保險計劃提出申訴。這與上訴不同。
- 保證承保
- 這項規則規定，保險公司必須向您出售保險計劃，不能因為您的健康狀況而拒絕承保、收取更高費用，或排除任何項目。Medigap（醫療保險補充計劃）保單享有此項保障。
- 健康維護組織（HMO）
- 這種保險計劃要求您使用其網絡內的醫師和醫院。通常您需要轉診才能看專科醫師。除緊急情況外，網絡外的照護不予承保。
- 初始註冊期
- 這是圍繞您65歲生日的七個月期間，您可以在此期間首次註冊Medicare。您的承保通常從您滿65歲那個月的第一天開始。
- 網絡內
- 指與您的保險計劃簽約的醫師、醫院和機構。使用這些服務的費用會比網絡外的照護更低。
- 與收入相關的每月調整金額（IRMAA）
- 如果您的收入達到一定水準，這筆額外金額會加到您的醫療保險B部分和D部分保費中。收入越高，保費也越高。
- 長期服務與支援（LTSS）
- 指長期協助日常生活活動，例如護理之家、輔助生活、居家照護或日間計劃。Medicaid承保部分項目；Medicare承保的範圍較少。
- 管理式醫療機構（MCO）
- 這是一家透過醫師網絡管理您醫療照護的保險公司。它透過規劃和照護協調來控制成本。
- Medicaid
- 這是由聯邦政府和各州共同管理、為低收入者提供的健康計劃。規則和福利因州而異。
- 醫療必需的
- 指為了診斷、治療或管理您的健康狀況所需要的照護或服務。保險計劃只承保它認定為醫療必需的服務。
- Medicare
- 這是一項聯邦健康計劃，適用於65歲以上人士、部分較年輕的身心障礙者，以及末期腎臟病患者。計劃主要分為A、B、C、D四個部分。
- Medicare Advantage（C部分）
- 這是經Medicare核准的私人保險計劃，作為原始醫療保險的替代方案。通常將住院（A部分）、門診醫療（B部分）和藥物承保（D部分）整合在同一計劃中。
- 醫療保險儲蓄計劃（MSP）
- 這是各州設立的計劃，協助低收入者支付Medicare保費、自付額和共同保險。資格條件因州而異。
- Medigap（醫療保險補充計劃）
- 這是填補原始醫療保險缺口的私人保險。它支付Medicare未涵蓋的費用，例如共付額和共同保險。
- 金屬等級
- 這是根據保險計劃與您之間費用分攤方式劃分的四種計劃類型（銅、銀、金、白金）。銅級的每月保費最低，但使用照護時的費用最高；白金級的保費最高，但使用照護時的費用最低。
- 自付限額（MOOP）
- 指您一年內為承保照護所需支付的最高總金額。一旦達到此限額，保險計劃在當年剩餘時間內會支付100%的費用。
- 非緊急醫療運送（NEMT）
- 如果您無法自行前往就診，Medicaid會提供免費接送服務，往返醫療預約地點。
- 網絡
- 指與您的保險計劃合作的醫師、醫院和機構群體。使用這些服務提供者的費用，會比找網絡外的醫療服務提供者更便宜。
- 公開註冊期
- 這是每年一次的期間，您可以在此期間註冊保險計劃或變更承保內容，而不需要有生活事件發生。就Medicare而言，通常是10月15日至12月7日。
- 原始醫療保險
- 這是Medicare的按服務收費計劃，包括住院照護（A部分）和門診醫療服務（B部分）。您可以看任何參與計劃的醫療服務提供者，不受網絡限制。
- 網絡外
- 指未與您的保險計劃簽約的醫師、醫院和機構。使用這些服務的費用較高，您可能還需要達到另外的自付額。
- 自付限額
- 另見：自付限額（MOOP）。
- 全方位老年照護計劃（PACE）
- 這是Medicare和Medicaid為55歲以上體弱長者設立的計劃，提供醫療和社會服務，包括日間照護。它幫助長者留在社區生活，而不必入住機構。
- 醫療保險A部分
- 這是原始醫療保險中的住院部分，承保住院、護理機構照護、善終服務和家庭醫療照護。對65歲以上人士通常是免費的。
- 醫療保險B部分
- 這是原始醫療保險中的門診醫療服務部分，承保看診、門診照護、醫療設備和預防性服務。大多數人需要為B部分支付每月費用。
- 醫療保險C部分
- 另見：Medicare Advantage（C部分）。
- 醫療保險D部分
- 這是Medicare中的藥物承保部分。您通常需要D部分或其他藥物承保，否則之後加入時可能會面臨罰款。
- 預先授權
- 指您必須在接受服務前先取得保險計劃的許可，該服務才能獲得承保。若未取得，保險計劃可能會拒絕理賠，或只支付部分費用。
- 首選藥物
- 指保險計劃清單上費用較低的藥物，相較於非首選藥物更划算。保險計劃將其核准為具成本效益的選項。
- 指您每月為保險支付的費用，無論您是否使用服務都需支付。這與共付額和自付額是分開的。
- 這是聯邦提供的補助，透過healthcare.gov或您所在州降低您每月的保險費用。您的資格取決於收入和家庭人數。
- 主要照護提供者
- 指您的主治醫師，通常是家庭醫學科醫師或內科醫師。在HMO和POS計劃中，您通常需要主要照護提供者的轉診才能看專科醫師。
- 醫療服務提供者
- 指提供醫療照護的任何個人或機構，例如醫師、執業護理師、醫院、檢驗所和藥局。
- 優選提供者組織（PPO）
- 這種保險計劃讓您可以看任何醫師，但使用網絡內的醫療服務提供者費用較低。您不需要轉診就能看專科醫師，網絡外的照護也可獲得承保（但費用較高）。
- 合資格生活事件（QLE）
- 指重大生活變化，例如結婚、生子、失去承保或換工作，這些事件讓您可以在公開註冊期以外註冊或變更保險計劃。
- 重新裁定
- 這是您所在州定期進行的審核，用來確認您是否仍符合Medicaid或額外補助等計劃的資格，也稱為續保或重新認證。這是例行程序，不是懲罰——但您必須回應相關通知，否則即使仍符合資格，也可能失去承保。如果您不同意審核結果，那是另一個不同的程序：請參閱上訴。
- 轉診
- 指由主治醫師（通常在HMO或POS計劃中）出具的許可，讓您可以看專科醫師。保險計劃可能要求取得轉診，該次看診才能獲得承保。
- 特殊註冊期（SEP）
- 指在正常公開註冊期以外的一段有限時間，因生活事件或特殊情況，您可以在此期間註冊或變更Medicare或Medicaid承保。
- 專業護理機構（SNF）
- 這是為正在從疾病或傷害中康復的人提供24小時護理照護和復健的機構。若符合條件，醫療保險A部分每個福利期間最多承保100天。
- 特殊需求計劃（SNP）
- 這是一種Medicare Advantage計劃，專為患有特定慢性病或處於特殊情況的人設計，例如雙重資格者、重度身心障礙者，或住在機構中的人。D-SNP、C-SNP和I-SNP是不同的類型。
- 星級評定
- 這是Medicare.gov上的一套評分系統，根據品質和服務將Medicare Advantage和D部分計劃評為一到五顆星。星級越高，通常代表計劃品質越好。
- 階梯療法
- 當保險計劃要求您先嘗試較便宜的藥物，之後才承保較昂貴的藥物時，即使醫師建議使用昂貴藥物也一樣，這就稱為階梯療法，也稱為「先失敗再升級」。
- 補貼
- 指政府提供的協助，用以降低您的醫療費用，包括保費折扣、共付額補助、藥物補助和醫療保險儲蓄計劃。
- 福利與承保範圍摘要（SBC）
- 這是一份保險計劃必須提供給您的標準文件，顯示承保內容、費用，以及不包含的項目，方便您比較不同計劃。
- 補充福利
- 指部分計劃在基本承保之外提供的額外福利，例如牙科、視力、聽力、健身或送餐服務。這些福利因計劃而異，常見於Medicare Advantage計劃中。
- 第三方責任
- 當其他人須負擔付款責任時，例如另一家保險公司，或在意外中應負責任的一方，就屬於第三方責任。您的保險計劃或Medicaid可能會向該方追討費用。
- 藥品等級
- 指保險計劃清單上依費用劃分的藥物類別。較低等級（學名藥和首選藥物）費用較低；較高等級費用較高。
- 使用管理（UM）
- 這些是保險計劃用來管理成本、確保照護適當的工具，例如要求服務前先取得核准，或先試用較便宜的藥物。目的是在成本與品質之間取得平衡。
- 等待期
- 指保險計劃設定的一段時間，您必須等待這段時間後，某些福利才會開始生效，或才能使用特定服務。這可能適用於新會員，或牙科、心理健康等特定服務。