白話詞彙表

健康保險和政府計劃有自己的一套用語。這份詞彙表用白話說明常見詞彙，幫助您了解自己的承保範圍和權利。如果您需要在英文和中文之間對照，請參閱健康保險中英對照詞彙，裡面並列了最常見的詞彙。

A

事先受益人通知書（ABN）

醫生在提供服務前交給您的表格，提醒您 Medicare 可能不會支付該項服務。您簽名表示同意，如果不在承保範圍內，將由您自己付款。

允許額

您的計劃對某項服務最多願意支付的金額。如果醫生收費更高，您可能需要自付差額。

上訴

當計劃拒絕支付某項費用時，請計劃重新考慮的方法。如果您不同意計劃的決定，可以提出上訴。

醫保受理（Assignment）

醫生同意接受 Medicare 的付款作為全額付款。醫生不會再向您收取任何額外費用。

B

差額

醫生向您收取其收費與計劃給付金額之間的差額。如果您的醫生接受您計劃的費率，就不允許這樣收費。

受益人

從健康計劃或 Medicare、Medicaid 等計劃獲得福利的人。這個詞也可以指被指定接收帳戶款項的人。

福利期間

您的計劃承保服務的期間。對 Medicare 來說，是每年的 1 月 1 日至 12 月 31 日。

福利年度

您的健康計劃生效的 12 個月期間。大多數計劃使用曆年（1 月至 12 月），但有些使用不同的日期。

C

按人頭付費

您的計劃每月付給醫生的固定金額，每位病人一份，不論提供多少服務。醫生用這筆款項支付大部分的照護費用。

重大疾病承保

每月費用低但自付額非常高的計劃（通常適用於 30 歲以下的成年人）。在您達到自付額後，它會承保基本的健康福利。

理賠申請

向保險公司提出的付款要求，用來支付醫療服務費用。內容包括由誰提供服務、服務內容、發生時間以及費用多少。

無誤理賠申請

資料正確完整、沒有錯誤的理賠申請。依法，您的計劃必須在規定時間內處理。

共同保險

達到自付額之後，您需要支付的帳單百分比。例如，您可能付 20%，計劃付 80%。

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）

負責管理 Medicare、Medicaid 和 CHIP 的聯邦機構。它為這些計劃制定規則。

福利協調（COB）

當您有兩個計劃時，用來決定由哪一個先付款。第一個計劃先付，第二個計劃再支付剩下的部分。

共付額

您為看診或處方藥等服務支付的固定金額。這筆金額由您的計劃決定，而且不計入您的自付額。

費用分擔

您負擔的醫療費用，不包括每月保費。包括自付額、共付額和共同保險。

承保缺口（甜甜圈洞）

醫療保險D部分藥物承保中的一段缺口，在這段期間您需要自付更多。它在您和您的計劃花費到一定金額後開始，到重大疾病承保開始時結束。

合格承保

符合 Medicare 和 Medicaid 標準的保險承保。如果您有這種承保，可以延後註冊醫療保險D部分藥物承保而不會被罰款。

D

自付額

在您的計劃開始付款之前，您必須先自行支付的照護費用。自付額越高，通常每月費用越低。

理賠拒絕

您的計劃拒絕支付某項服務。通常是因為不符合計劃規定，或不屬於醫療必需的服務。

雙重資格

同時註冊 Medicare 和 Medicaid 的人。您可從兩個計劃獲得承保，也可能符合額外補助的資格。

耐用醫療設備

由醫生開立、供家中使用的可重複使用醫療器材，例如輪椅、助行器、氧氣設備和病床。醫療保險B部分承保其中一部分。

E

福利說明（EOB）

您接受照護後，計劃寄給您的文件。內容顯示收費金額、計劃已付金額、您應付金額，以及任何被拒絕的原因。

註冊

登記加入健康計劃。通常在公開註冊期，或在您發生重大生活變化時進行。

額外補助（低收入補貼）

幫助低收入者支付醫療保險D部分藥物費用的計劃。您透過社會安全局申請。

F

按服務收費

一種付款方式：醫生按每項服務獲得報酬，而不是領固定月費。原始醫療保險採用這種方式。

藥品清單

您的計劃承保的藥物清單。清單上的藥物費用較低；不在清單上的藥物可能不承保，或費用較高。

G

申訴

如果您對所得到的照護、計劃的決定或所受的對待不滿，可向計劃提出的投訴。這與上訴不同。

保證承保

一項規定：保險公司必須賣計劃給您，不能因您的健康狀況而拒絕、多收費用或排除任何項目。Medigap 保單有這項保障。

H

健康維護組織（HMO）

要求您使用其網絡內醫生和醫院的計劃。您通常需要轉診才能看專科醫生。除緊急情況外，網絡外的照護不在承保範圍內。

I

初始註冊期

圍繞您 65 歲生日的七個月期間，您可以在這段時間首次登記加入 Medicare。您的承保從您滿 65 歲當月的第一天開始。

網絡內

與您的計劃有合約的醫生、醫院和機構。使用他們的服務，您的費用比網絡外的照護低。

與收入相關的每月調整金額（IRMAA）

如果您的收入夠高，會加在您的醫療保險B部分和D部分保費上的額外金額。收入越高，保費越高。

L

長期服務與支援（LTSS）

長期協助日常活動，例如護理之家、協助生活機構、居家照護或日間計劃。Medicaid 承保其中一部分；Medicare 承保較少。

M

管理式醫療機構（MCO）

透過醫生網絡來管理您醫療照護的保險公司。它藉由規劃和照護協調來控制費用。

Medicaid

由聯邦政府和各州共同辦理、為低收入者提供的健康計劃。規則和福利因州而異。

醫療必需的

為診斷、治療或管理您的健康狀況所需的照護或服務。您的計劃只承保它認定為醫療必需的服務。

Medicare

為 65 歲以上的人、部分較年輕的身心障礙者，以及末期腎病患者提供的聯邦健康計劃。它有四個主要部分：A、B、C 和 D。

Medicare Advantage（C部分）

由 Medicare 核准、作為原始醫療保險替代方案的私人保險計劃。通常把住院（A部分）、醫療（B部分）和藥物承保（D部分）合在同一個計劃內。

醫療保險儲蓄計劃（MSP）

各州設有的計劃，幫助低收入者支付 Medicare 的保費、自付額和共同保險。資格條件因州而異。

Medigap（醫療保險補充計劃）

填補原始醫療保險缺口的私人保險。它支付 Medicare 不付的費用，例如共付額和共同保險。

金屬等級

四種計劃類型（銅級、銀級、金級、白金級），依據費用在您與計劃之間如何分擔來劃分。銅級每月費用最低，但使用照護時的費用最高；白金級每月費用最高，但使用照護時的費用最低。

自付限額（MOOP）

您一年內為承保照護最多需要支付的總額。達到這個限額後，計劃會支付當年剩餘費用的 100%。

N

非緊急醫療運送（NEMT）

如果您無法自行前往，Medicaid 提供的免費接送服務，往返醫療預約地點。

網絡

與您的計劃合作的醫生、醫院和機構。使用他們的服務，費用比去網絡外的醫療服務提供者低。

O

公開註冊期

每年一段時間，讓您不需要生活事件也可以登記加入計劃或更改承保。對 Medicare 來說，通常是 10 月 15 日至 12 月 7 日。

原始醫療保險

Medicare 的按服務收費計劃，包括住院照護（A部分）和醫療服務（B部分）。您可以看任何參與的醫療服務提供者，不受網絡限制。

網絡外

與您的計劃沒有合約的醫生、醫院和機構。您為他們的服務付費較多，還可能需要另外達到一筆自付額。

自付限額

另請參閱：自付限額（MOOP）。

P

全方位老年照護計劃（PACE）

為 55 歲以上體弱長者提供的 Medicare 和 Medicaid 計劃，提供醫療和社會服務，包括日間照護。它幫助人們留在社區，而不必住進機構。

醫療保險A部分

原始醫療保險的住院部分。承保住院、護理機構照護、善終服務和家庭醫療照護。65 歲以上的人通常不需付費。

醫療保險B部分

原始醫療保險的醫療服務部分。承保看診、門診照護、醫療設備和預防服務。大多數人要為B部分支付每月費用。

醫療保險C部分

另請參閱：Medicare Advantage（C部分）。

醫療保險D部分

Medicare 的藥物承保部分。您通常需要D部分或其他藥物承保，否則之後才註冊會被罰款。

預先授權

在接受服務前，您必須先從計劃取得的許可，服務才會獲得承保。沒有它，您的計劃可能會拒絕您的理賠申請，或只支付一部分。

首選藥物

在您計劃的清單上、費用比非首選藥物低的藥物。您的計劃核准它作為具成本效益的選擇。

保費

您為保險支付的每月費用，不論是否使用服務都要繳。這與共付額和自付額是分開的。

保費稅收抵免

透過 healthcare.gov 或您所在的州，降低您每月保險付款的聯邦補助。您是否符合資格，取決於您的收入和家庭人數。

主要照護提供者

您的主要醫生，通常是家庭醫學科醫生或內科醫生。在 HMO 和 POS 計劃中，您通常需要主要照護提供者的轉診才能看專科醫生。

醫療服務提供者

提供醫療照護的任何人或地方，例如醫生、執業護理師、醫院、實驗室和藥房。

優選提供者組織（PPO）

讓您可以看任何醫生的計劃，但使用網絡內的醫療服務提供者費用較低。您看專科醫生不需要轉診，網絡外的照護也有承保（但費用較高）。

Q

合資格生活事件（QLE）

結婚、生子、失去承保或換工作等重大生活變化，讓您可以在公開註冊期之外登記加入或更改計劃。

R

重新裁定

您所在的州定期進行的檢查，看您是否仍符合 Medicaid 或額外補助等計劃的資格。也稱為更新或重新認證。這是例行程序，不是處罰——但您必須回覆通知，否則即使仍然符合資格，也可能失去承保。如果您不同意某項決定，那是另一套程序：請參閱上訴。

轉診

您的主要醫生（通常在 HMO 或 POS 計劃中）同意您去看專科醫生。您的計劃可能要求有轉診，該次看診才會獲得承保。

S

特殊註冊期（SEP）

在一般公開註冊期之外的限定時間，讓您因生活事件或特殊情況，可以登記加入或更改 Medicare 或 Medicaid 承保。

專業護理機構（SNF）

為疾病或受傷後康復的人提供 24 小時護理和復健的機構。若符合條件，醫療保險A部分每個福利期間最多承保 100 天。

特殊需求計劃（SNP）

為有特定慢性病或特定情況的人設計的 Medicare Advantage 計劃，例如雙重資格、重度身心障礙或住在機構中。D-SNP、C-SNP 和 I-SNP 是不同的類型。

星級評定

Medicare.gov 上的評分系統，根據品質和服務，將 Medicare Advantage 和D部分計劃從一星到五星評級。星星越多，通常表示計劃越好。

階梯療法

您的計劃要求您先試用較便宜的藥物，才承保較貴的藥物，即使您的醫生建議用較貴的藥。也稱為「先失敗再換」（fail first）。

補貼

政府為降低您醫療費用提供的協助。包括保費折扣、共付額協助、藥物補助和醫療保險儲蓄計劃。

福利與承保範圍摘要（SBC）

您的計劃必須提供給您的標準文件，說明承保項目、費用多少以及不包括哪些項目。它讓比較計劃更容易。

補充福利

部分計劃在基本承保之外提供的額外福利，例如牙科、視力、聽力、健身或送餐。這些福利因計劃而異，通常出現在 Medicare Advantage 計劃中。

T

第三方責任

由其他人負責付款的情況，例如另一家保險公司，或事故中有過失的人。您的計劃或 Medicaid 可能會向該方追回費用。

藥品等級

根據費用，將您計劃清單上的藥物分成的類別。較低等級（學名藥和首選藥物）費用較低；較高等級費用較高。

U

使用管理（UM）

您的計劃用來控制費用並確保照護恰當的工具，例如要求服務前先核准，或先試用較便宜的藥物。它設法在費用與品質之間取得平衡。

W

等待期

您的計劃在某些福利開始前、或您可以使用某些服務前所設定的一段時間。它可能適用於新會員，或心理健康、牙科照護等特定服務。