健康保險和政府計劃有自己的一套用語。這份詞彙表用簡單易懂的話解釋常見詞彙，讓您能了解自己的承保範圍與權利。
請與您的計劃核實：這些定義是一般性的教育內容。規則、限額和程序會因計劃、州別和個別方案而有所不同。請務必查閱您的計劃文件或致電您的保險公司，確認某個詞彙如何適用於您的具體承保範圍。
- 事先受益人通知書（ABN）
- 您的醫生在提供服務前給您的一份表格，警告您Medicare可能不會為此付費。您簽署後表示同意，若該服務不在承保範圍內，將由您自行付款。
- 允許額
- 您的計劃對某項服務願意支付的最高金額。如果您的醫生收費更高，您可能需要支付差額。
- 上訴
- 要求您的計劃重新考慮其拒絕付費決定的一種方式。如果您不同意他們的決定，可以提出上訴。
- 醫保受理（Assignment）
- 指您的醫生同意接受Medicare的付款作為全額付款。您的醫生不會就任何額外費用向您收費。
- 差額
- 指您的醫生就其收費與您的計劃支付金額之間的差額向您收費。如果您的醫生接受您計劃的費率，這是不允許的。
- 受益人
- 指從Medicare或Medicaid等健康計劃或方案中獲得福利的人。這個詞也可以指被指定從帳戶中領取款項的人。
- 福利期間
- 您的計劃承保服務的時間段。對Medicare而言，這是每年1月1日至12月31日。
- 福利年度
- 您的健康計劃生效的12個月期間。大多數計劃使用日曆年（1月至12月），但有些使用不同的日期。
- 按人頭付費
- 您的計劃每月支付給醫生的一筆固定費用，用於每位病人，無論提供多少服務。醫生從這筆費用中支付大部分照護費用。
- 重大疾病承保
- 一種每月費用較低但自付額非常高的計劃（通常適用於30歲以下的成年人）。一旦達到自付額，該計劃就會承保基本健康福利。
- 理賠申請
- 向您的保險公司提出的付費請求，用於支付某項醫療服務。其中包括提供服務的人、服務內容、發生時間，以及費用金額。
- 無誤理賠申請
- 一份資訊完整正確、沒有錯誤的理賠申請。您的計劃必須依法在規定時間內處理。
- 共同保險
- 達到自付額後，您需要支付帳單的百分比。例如，您可能支付20%，而您的計劃支付80%。
- 美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）
- 負責管理Medicare、Medicaid和CHIP的聯邦機構。它為這些計劃制定規則。
- 福利協調（COB）
- 當您擁有兩個計劃時，這決定哪一個先支付。第一個計劃先付款，然後第二個計劃支付剩餘部分。
- 共付額
- 您為看診或處方等服務支付的固定金額。這個金額由您的計劃設定，且不計入您的自付額。
- 費用分擔
- 您為醫療費用支付的金額，不包括每月保費。這包括自付額、共付額和共同保險。
- 承保缺口（甜甜圈洞）
- Medicare D部分藥物承保中的一個缺口，在此期間您需要自行負擔更多費用。當您和您的計劃花費達到一定金額後開始，並在達到重大疾病承保時結束。
- 合格承保
- 符合Medicare和Medicaid標準的保險承保。如果您有這種承保，您可以延遲加入Medicare D部分藥物計劃，而不會受到罰款。
- 自付額
- 在您的計劃開始付費之前，您必須為照護支付的金額。較高的自付額通常意味著較低的每月費用。
- 理賠拒絕
- 指您的計劃拒絕為某項服務付費。這通常是因為該服務不符合計劃規則，或並非醫療必需的。
- 雙重資格
- 同時註冊Medicare和Medicaid的人。您可以從這兩個計劃獲得承保，並可能有資格獲得額外補助。
- 耐用醫療設備
- 可重複使用的醫療器材，如輪椅、助行器、氧氣機和病床，由醫生開處方供居家使用。醫療保險B部分承保其中部分費用。
- 福利說明（EOB）
- 您就診後計劃寄給您的一份文件。它顯示了收費項目、您的計劃支付了多少、您需要支付多少，以及任何拒付的原因。
- 註冊
- 簽署加入健康計劃。這通常發生在公開註冊期，或您有重大生活變化時。
- 額外補助（低收入補貼）
- 一項幫助低收入人士支付Medicare D部分藥物費用的計劃。您可以透過社會安全局申請。
- 按服務收費
- 一種付款模式，醫生依照提供的每項服務收費，而不是固定的每月金額。原始醫療保險採用這種模式。
- 藥品清單
- 您的計劃承保的藥物清單。清單上的藥物費用較低；不在清單上的藥物可能不承保或費用較高。
- 申訴
- 如果您對所獲得的照護、計劃的決定，或您受到的對待方式不滿意，可以向您的計劃提出投訴。這與上訴不同。
- 保證承保
- 一項規定，要求保險公司必須賣給您一份計劃，且不能因您的健康狀況而拒絕您、向您收取更高費用或排除任何項目。Medigap（醫療保險補充計劃）保單有此保障。
- 健康維護組織（HMO）
- 一種要求您使用其網絡內醫生和醫院的計劃。您通常需要轉診才能看專科醫生。除非是緊急情況，否則不承保網絡外的照護。
- 初始註冊期
- 圍繞您65歲生日的一個為期七個月的期間，您可以在此期間首次註冊Medicare。您的承保會從您年滿65歲的那個月的第一天開始。
- 網絡內
- 與您的計劃有合約的醫生、醫院和機構。使用他們的服務費用比網絡外照護更低。
- 與收入相關的每月調整金額（IRMAA）
- 如果您的收入夠高，會加到您的醫療保險B部分和D部分保費上的額外金額。收入越高，保費就越高。
- 長期服務與支援（LTSS）
- 長時間協助日常活動，例如療養院、輔助生活、居家照護或日間照護計劃。Medicaid承保部分費用；Medicare承保得較少。
- 管理式醫療機構（MCO）
- 一家透過醫生網絡管理您醫療照護的保險公司。它透過規劃和照護協調來控制成本。
- Medicaid
- 一項由聯邦政府和各州共同管理、為低收入人士提供的健康計劃。規則和福利因州而異。
- 醫療必需的
- 診斷、治療或處理您健康狀況所需的照護或服務。您的計劃只承保它認定為醫療必需的服務。
- Medicare
- 一項聯邦健康計劃，適用於65歲及以上人士、部分較年輕的殘障人士，以及末期腎病患者。它有四個主要部分：A、B、C和D。
- Medicare Advantage（C部分）
- 經Medicare核准、作為原始醫療保險替代方案的私人保險計劃。它通常在一個計劃中包含住院（A部分）、醫療（B部分）和藥物承保（D部分）。
- 醫療保險儲蓄計劃（MSP）
- 各州設立的計劃，幫助低收入人士支付Medicare保費、自付額和共同保險。資格條件因州而異。
- Medigap（醫療保險補充計劃）
- 填補原始醫療保險缺口的私人保險。它支付Medicare不承保的共付額和共同保險等費用。
- 金屬等級
- 四種計劃類型（銅、銀、金、白金），根據您的計劃與您之間如何分攤費用而定。銅級每月費用最低，但使用照護時費用最高；白金級每月費用最高，但使用照護時費用最低。
- 自付限額（MOOP）
- 您一年內為承保照護支付的最高總金額。達到此限額後，您的計劃在該年剩餘時間內支付100%。
- 非緊急醫療運送（NEMT）
- 如果您無法自行前往就診，Medicaid資助的免費往返醫療預約的接送服務。
- 網絡
- 與您的計劃合作的一群醫生、醫院和機構。使用他們的服務比前往網絡外的醫療服務提供者費用更低。
- 公開註冊期
- 每年一次的窗口期，在此期間您可以在沒有生活事件的情況下註冊計劃或變更承保範圍。對Medicare而言，這通常是10月15日至12月7日。
- 原始醫療保險
- Medicare的按服務收費計劃，包括住院照護（A部分）和醫療服務（B部分）。您可以看任何接受該計劃的醫療服務提供者，沒有網絡限制。
- 網絡外
- 與您的計劃沒有合約的醫生、醫院和機構。您使用他們的服務需要支付更多費用，可能還需要達到另一個自付額。
- 自付限額
- 另請參閱：自付限額（MOOP）。
- 全方位老年照護計劃（PACE）
- 一項針對55歲及以上體弱長者的Medicare和Medicaid計劃，提供醫療和社會服務，包括日間照護。它幫助人們留在社區生活，而不必入住機構。
- 醫療保險A部分
- 原始醫療保險的住院部分。它承保住院、專業護理機構照護、善終服務和家庭醫療照護。對65歲及以上人士通常是免費的。
- 醫療保險B部分
- 原始醫療保險的醫療服務部分。它承保看診、門診照護、醫療設備和預防性服務。大多數人需要為B部分支付每月費用。
- 醫療保險C部分
- 另請參閱：Medicare Advantage（C部分）。
- 醫療保險D部分
- Medicare的藥物承保部分。您通常需要D部分或其他藥物承保，否則若日後才註冊將面臨罰款。
- 預先授權
- 在某項服務可獲得承保之前，您必須從計劃處獲得的許可。若沒有此許可，您的計劃可能會拒絕您的理賠申請，或只支付部分費用。
- 首選藥物
- 在您計劃清單上的一種藥物，費用比非首選藥物更低。您的計劃將其認定為具成本效益的選擇。
- 無論您是否使用服務，您每月為保險支付的費用。這與共付額和自付額是分開的。
- 透過healthcare.gov或您所在州提供的聯邦補助，可降低您每月的保險付款。您的資格取決於您的收入和家庭人數。
- 主要照護提供者
- 您的主要醫生，通常是家庭醫學科醫生或內科醫生。在HMO和POS計劃中，您通常需要主要照護提供者的轉診才能看專科醫生。
- 醫療服務提供者
- 任何提供醫療照護的人或場所，例如醫生、執業護理師、醫院、實驗室和藥房。
- 優選提供者組織（PPO）
- 一種讓您可以看任何醫生的計劃，但使用網絡內醫療服務提供者費用較低。您不需要轉診就能看專科醫生，網絡外照護也有承保（但費用更高）。
- 合資格生活事件（QLE）
- 重大生活變化，例如結婚、生子、失去承保或換工作，讓您可以在公開註冊期之外註冊或變更計劃。
- 重新裁定
- 您所在州定期進行的檢查，以確認您是否仍符合Medicaid或額外補助等計劃的資格。也稱為更新或重新認證。這是例行程序，並非懲罰——但您必須回應相關通知，否則即使仍符合資格，也可能失去承保。如果您不同意某項決定，那是另一個流程：請參閱上訴。
- 轉診
- 由您的主要醫生（通常在HMO或POS計劃中）授權您去看專科醫生。您的計劃可能要求必須有轉診，就診才能獲得承保。
- 特殊註冊期（SEP）
- 在正常公開註冊期以外的有限時間，您可以因生活事件或特殊情況而註冊或變更Medicare或Medicaid承保。
- 專業護理機構（SNF）
- 為正在從疾病或傷害中康復的人提供24小時護理和復健的機構。若符合條件，醫療保險A部分在每個福利期間內最多承保100天。
- 特殊需求計劃（SNP）
- 一種為有特定慢性病或特殊情況的人設計的Medicare Advantage計劃，例如雙重資格者、重度殘障者，或住在機構中的人。D-SNP、C-SNP和I-SNP是不同的類型。
- 星級評定
- Medicare.gov上的一套系統，根據品質和服務為Medicare Advantage和D部分計劃評定一到五顆星。星級越高通常表示計劃越好。
- 階梯療法
- 指您的計劃要求您先嘗試較便宜的藥物，之後才承保較昂貴的藥物，即使您的醫生建議使用較昂貴的藥物。也稱為「先失敗療法」。
- 補貼
- 政府提供的協助，用以降低您的醫療照護費用。這包括保費折扣、共付額協助、藥物補助和醫療保險儲蓄計劃。
- 福利與承保範圍摘要（SBC）
- 您的計劃必須提供給您的標準文件，顯示承保內容、費用，以及未包含的項目。它讓比較各計劃變得更容易。
- 補充福利
- 部分計劃在基本承保之外提供的額外福利，例如牙科、視力、聽力、健身或送餐服務。這些因計劃而異，且常見於Medicare Advantage計劃中。
- 第三方責任
- 指其他人需負責付款的情況，例如另一家保險公司，或事故中的過失方。您的計劃或Medicaid可能會嘗試向該方追回費用。
- 藥品等級
- 根據成本，將您計劃清單上的藥物分類。較低等級（學名藥和首選藥物）費用較低；較高等級費用較高。
- 使用管理（UM）
- 您的計劃用來管理成本、確保照護適當的工具，例如要求在服務前先獲得核准，或先嘗試較便宜的藥物。它試圖在成本與品質之間取得平衡。
- 等待期
- 您的計劃在某些福利開始前，或您可以使用某些服務前所設定的一段時間。這可能適用於新會員，或心理健康、牙科照護等特定服務。