淺白英語詞彙表

健康保險和政府計劃有自己的一套語言。本詞彙表以淺白語言解釋常見詞彙，讓您了解自己的保障和權利。

A

事先受益人通知書（ABN）

醫生在提供服務前給您的一份表格，提醒您Medicare（醫療保險）可能不會為此付費。您簽名表示同意：如果該服務不獲承保，將由您自行付費。

允許額

您的計劃為某項服務願意支付的最高金額。如果醫生收費更高，您可能需要支付差額。

上訴

當計劃拒絕為某項服務付費時，您可以要求他們重新考慮的一種途徑。如果您不同意他們的決定，就可以提出上訴。

醫保受理（Assignment）

指醫生同意接受Medicare（醫療保險）的付款作為全額付款。醫生不會再向您收取任何額外費用。

B

差額

指醫生就其收費與計劃付款之間的差距向您收費。如果醫生已接受您計劃的費率，則不允許這樣做。

受益人

從健康計劃或Medicare（醫療保險）、Medicaid（醫療補助）等計劃中獲得福利的人。也可以指被指定從某個帳戶領取款項的人。

福利期間

您的計劃承保服務的時間段。就Medicare（醫療保險）而言，這是每年的1月1日至12月31日。

福利年度

您的健康計劃生效的12個月期間。大多數採用日曆年（1月至12月），但有些採用不同的日期。

C

按人頭付費

您的計劃按每位病人向醫生支付的固定月費，無論醫生提供多少服務。醫生從這筆款項中支付大部分照護費用。

重大疾病承保

一種月費低但自付額非常高的計劃（通常適用於30歲以下的成年人）。在您達到自付額之後，它會承保基本健康福利。

理賠申請

向您的保險公司提出的付款請求，要求其為某項醫療服務付費。內容包括服務由誰提供、是什麼服務、何時發生以及費用多少。

無誤理賠申請

資料齊全、沒有錯誤的理賠申請。依法您的計劃必須在規定時限內處理。

共同保險

達到自付額後，您需支付的帳單百分比。例如，您可能支付20%，而您的計劃支付80%。

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）

負責管理Medicare（醫療保險）、Medicaid（醫療補助）和CHIP（兒童健康保險計劃）的聯邦機構。它為這些計劃制定規則。

福利協調（COB）

當您有兩個保險計劃時，這決定哪個先付款。第一個計劃先付，然後第二個計劃支付剩餘部分。

共付額

您為看醫生或配處方藥等服務支付的固定金額。金額由您的計劃設定，且不計入您的自付額。

費用分擔

您為醫療費用支付的金額，不包括每月保費。這包括自付額、共付額和共同保險。

承保缺口（甜甜圈洞）

醫療保險D部分藥物承保中的一個缺口，在此期間您需要自掏腰包支付更多費用。它在您和您的計劃合共花費一定金額後開始，並在達到重大疾病承保時結束。

合格承保

符合Medicare（醫療保險）和Medicaid（醫療補助）標準的保險保障。如果您擁有這種保障，就可以延後註冊醫療保險D部分藥物保障而不會受到罰款。

D

自付額

在您的計劃開始付款之前，您必須先為醫療照護支付的金額。自付額越高，通常月費越低。

理賠拒絕

指您的計劃拒絕為某項服務付費。這通常是因為該服務不符合計劃的規則，或不屬於醫療必需的服務。

雙重資格

同時註冊了Medicare（醫療保險）和Medicaid（醫療補助）的人。您可以從兩個計劃獲得保障，並且可能有資格獲得額外協助。

耐用醫療設備

可重複使用的醫療器材，如輪椅、助行器、氧氣設備和病床，由醫生開立處方供家庭使用。醫療保險B部分承保其中一部分。

E

福利說明（EOB）

您接受醫療照護後，計劃寄給您的一份文件。它顯示收費多少、計劃支付了多少、您欠多少，以及任何項目被拒付的原因。

註冊

報名加入健康計劃。這在公開註冊期期間進行，或在您經歷重大生活變化時進行。

額外補助（低收入補貼）

幫助低收入人士支付醫療保險D部分藥物費用的計劃。您可以透過社會安全局申請。

F

按服務收費

一種付款模式，醫生按提供的每項服務獲得付款，而不是固定月費。原始醫療保險採用這種模式。

藥品清單

您的計劃承保的藥物清單。清單上的藥物費用較低；不在清單上的藥物可能不獲承保或費用較高。

G

申訴

如果您對所獲得的照護、計劃的決定或所受的待遇不滿意，可以向計劃提出的投訴。這與上訴不同。

保證承保

一項規則，規定保險公司必須向您出售保險計劃，不能因您的健康狀況而拒絕您、向您收取更高費用或排除任何項目。Medigap（醫療保險補充計劃）保單享有這項保障。

H

健康維護組織（HMO）

一種要求您使用其網絡內醫生和醫院的計劃。看專科醫生通常需要轉診。除緊急情況外，網絡外的照護不獲承保。

I

初始註冊期

圍繞您65歲生日前後的七個月期間，您可以在此期間首次註冊Medicare（醫療保險）。您的保障從您年滿65歲當月的第一天開始。

網絡內

與您的計劃簽有合約的醫生、醫院和醫療機構。使用他們的服務比網絡外照護花費更少。

與收入相關的每月調整金額（IRMAA）

如果您的收入夠高，會在您的醫療保險B部分和醫療保險D部分保費上加收的額外金額。收入越高，保費越高。

L

長期服務與支援（LTSS）

長期協助日常生活活動的服務，如療養院、輔助生活設施、居家照護或日間照護計劃。Medicaid（醫療補助）承保其中一部分；Medicare（醫療保險）承保的較少。

M

管理式醫療機構（MCO）

透過醫生網絡管理您的醫療照護的保險公司。它透過規劃和照護協調來控制成本。

Medicaid（醫療補助）

由聯邦政府和各州共同運作、為低收入人士提供的健康計劃。規則和福利因州而異。

醫療必需的

診斷、治療或管理您的健康狀況所需的照護或服務。您的計劃只承保其認定為醫療必需的服務。

Medicare（醫療保險）

為65歲及以上人士、部分較年輕的殘障人士，以及末期腎病患者提供的聯邦健康計劃。它有四個主要部分：A、B、C和D。

Medicare Advantage（優勢計劃，C部分）

經Medicare（醫療保險）批准的私人保險計劃，作為原始醫療保險的替代選擇。它通常在一個計劃中包含住院（A部分）、醫療（B部分）和藥物保障（D部分）。

醫療保險儲蓄計劃（MSP）

各州都有的一項計劃，幫助低收入人士支付Medicare（醫療保險）的保費、自付額和共同保險。資格條件因州而異。

Medigap（醫療保險補充計劃）

填補原始醫療保險缺口的私人保險。它支付Medicare（醫療保險）不承擔的共付額和共同保險等費用。

金屬等級

根據費用在計劃與您之間的分攤方式劃分的四類計劃（銅、銀、金、白金）。銅級月費最低，但使用醫療照護時費用最高；白金級月費最高，但使用醫療照護時費用最低。

自付限額（MOOP）

您在一年內為受保照護支付的最高總額。達到此限額後，您的計劃將在該年餘下時間支付100%的費用。

N

非緊急醫療運送（NEMT）

由Medicaid（醫療補助）資助的免費接送服務，在您無法自行前往時，接送您往返醫療約診。

網絡

與您的計劃合作的醫生、醫院和醫療機構群組。使用他們的服務比找網絡以外的醫療服務提供者花費更少。

O

公開註冊期

每年一次的期間，讓您無需經歷生活事件就能註冊計劃或更改保障。就Medicare（醫療保險）而言，通常是10月15日至12月7日。

原始醫療保險

Medicare（醫療保險）的按服務收費計劃，包括住院照護（A部分）和醫療服務（B部分）。您可以看任何參與的醫療服務提供者，不受網絡限制。

網絡外

與您的計劃沒有簽訂合約的醫生、醫院和醫療機構。使用他們的服務要付更多錢，而且可能需要達到單獨的自付額。

自付限額

另請參閱：自付限額（MOOP）。

P

全方位老年照護計劃（PACE）

一項Medicare（醫療保險）和Medicaid（醫療補助）計劃，為55歲及以上的體弱長者提供醫療和社會服務，包括日間照護。它幫助人們留在社區中生活，而不必入住機構。

醫療保險A部分

原始醫療保險的住院部分。它承保住院、護理機構照護、善終服務和家庭醫療照護。對65歲及以上人士通常是免費的。

醫療保險B部分

原始醫療保險的醫療服務部分。它承保看醫生、門診照護、醫療設備和預防性服務。大多數人需要為B部分支付月費。

醫療保險C部分

另請參閱：Medicare Advantage（優勢計劃，C部分）。

醫療保險D部分

Medicare（醫療保險）的藥物保障部分。您通常需要D部分或其他藥物保障，否則日後註冊時將面臨罰款。

預先授權

在接受服務之前，您必須先向計劃取得的許可，服務才會獲得承保。沒有它，您的計劃可能會拒絕您的理賠申請，或只支付部分費用。

首選藥物

您計劃清單上的藥物，費用比非首選藥物低。您的計劃認可它是具成本效益的選擇。

保費

您為保險支付的月費，無論是否使用服務都要繳付。這與共付額和自付額是分開的。

保費稅收抵免

透過healthcare.gov或您所在州的醫療保險市場降低您每月保險費用的聯邦補助。您的資格取決於您的收入和家庭人數。

主要照護提供者

您的主治醫生，通常是家庭醫學科醫生或內科醫生。在HMO和POS計劃中，看專科醫生通常需要您的主要照護提供者開出轉診。

醫療服務提供者

提供醫療照護的任何人或任何場所，如醫生、執業護理師、醫院、化驗室和藥房。

優選提供者組織（PPO）

一種讓您可以看任何醫生的計劃，但使用網絡內的醫療服務提供者費用較低。看專科醫生不需要轉診，網絡外的照護也獲承保（但費用較高）。

Q

合資格生活事件（QLE）

重大的生活變化，如結婚、生小孩、失去保險保障或轉換工作，讓您可以在公開註冊期以外註冊或更改您的計劃。

R

重新裁定

審查有關您參加Medicaid（醫療補助）或醫療保險儲蓄等計劃資格決定的正式程序。如果您認為決定有誤，可以提出這項要求。

轉診

由您的主治醫生（通常在HMO或POS計劃中）給予的許可，讓您可以看專科醫生。您的計劃可能要求有轉診，該次就診才會獲得承保。

S

特殊註冊期（SEP）

在正常公開註冊期以外的一段有限時間，讓您因生活事件或特殊情況而註冊或更改Medicare（醫療保險）或Medicaid（醫療補助）保障。

專業護理機構（SNF）

為患病或受傷後康復中的人提供24小時護理照護和復健的機構。在符合條件的情況下，醫療保險A部分每個福利期間最多承保100天。

特殊需求計劃（SNP）

一種Medicare Advantage（優勢計劃）保險計劃，專為有特定慢性病或特殊情況的人設計，例如具有雙重資格、嚴重殘障或入住機構的人。D-SNP、C-SNP和I-SNP是不同的類型。

星級評定

Medicare.gov上的一套制度，根據品質和服務為Medicare Advantage（優勢計劃）和醫療保險D部分計劃評定一至五顆星。星星越多通常代表計劃越好。

階梯療法

指您的計劃要求您先嘗試較便宜的藥物，然後才承保較昂貴的藥物，即使您的醫生建議使用昂貴的那種。也稱為「先失敗」（fail first）。

補貼

政府提供的協助，以降低您的醫療費用。這包括保費折扣、共付額協助、藥物援助和醫療保險儲蓄計劃。

福利與承保範圍摘要（SBC）

您的計劃必須提供給您的標準文件，說明承保哪些項目、費用多少，以及不包括哪些項目。它讓比較不同計劃變得更容易。

補充福利

某些計劃在基本保障之外提供的額外福利，如牙科、視力、聽力、健身或送餐服務。這些福利因計劃而異，常見於Medicare Advantage（優勢計劃）保險計劃。

T

第三方責任

指由其他人負責付款的情況，例如另一家保險公司或事故中的過失方。您的計劃或Medicaid（醫療補助）可能會嘗試向該方追討費用。

藥品等級

您計劃清單上按費用劃分的藥物類別。等級較低的藥物（學名藥和首選藥物）費用較低；等級較高的藥物費用較高。

U

使用管理（UM）

您的計劃用來管理成本並確保照護恰當的工具，例如要求在接受服務前先取得批准，或先試用較便宜的藥物。它試圖在成本與品質之間取得平衡。

W

等待期

您的計劃設定的一段時間，在此之後某些福利才會開始，或您才能使用某些服務。它可能適用於新成員，或心理健康、牙科照護等特定服務。