計劃類型 — MediPrimer

什麼是計劃類型？

計劃類型說明健康保險計劃的運作方式。它涵蓋計劃如何管理其醫生與醫院、如何處理轉診（要求看專科醫生的申請），以及如何與會員分攤費用。主要分為兩大類：網絡模式（關於網絡內與網絡外看診的規則）和特殊用途計劃（針對特定族群或特定照護類型設計的計劃）。了解計劃類型有助於您理解會員有哪些選擇、可以多自由地挑選醫生，以及可能需要哪些核准表格或文件。

網絡模式

這些說明了使用網絡內與網絡外醫療服務提供者的規則：

HMO（健康維護組織）

除非是真正的緊急情況，否則您必須使用計劃網絡內的醫生和醫院。大多數健康維護組織（HMO）也要求您選擇一位主要照護提供者（PCP）。這位醫生會主導您的照護，並將您轉診給專科醫生。網絡外的照護通常不予承保。作為交換，健康維護組織（HMO）的每月保費及看診費用往往較低。代價是您在選擇看診醫生方面的自由較少。

PPO（優選提供者組織）

會員可以看任何醫生或醫院，無論是網絡內還是網絡外，都不需要事先申請轉診。網絡內的照護費用較低；網絡外的照護費用較高。大多數優選提供者組織（PPO）不要求您選擇一位主要照護提供者。這種計劃讓您在選擇醫生上有更大的自由，但當您使用網絡外服務時，需支付較高的費用，每月保費也較高。

EPO（專屬提供者組織）

介於HMO和PPO之間的折衷方案。會員在非緊急情況下必須使用網絡內的醫生和醫院（如同HMO），但不需要一位主要照護提供者或轉診（如同PPO）。網絡外的照護通常不予承保，除非是緊急情況。

POS（服務點計劃）

結合了HMO和PPO的特點。會員必須選擇一位主要照護提供者（PCP），留在網絡內可以支付較少費用。但如果先詢問過主要照護提供者，他們也可以看網絡外的醫生，不過自付費用會較高。這比純粹的HMO提供更大的自由度，同時仍保有一位主要照護提供者來協調照護。

Medicare藥物與醫療組合計劃

這些計劃類型將醫療照護和處方藥承保結合在Medicare之下：

MAPD（Medicare Advantage處方藥計劃）

一種Medicare Advantage計劃（HMO、PPO或其他網絡模式），將D部分處方藥承保全部整合在同一個計劃中。會員只需支付一套每月費用和看診費用，計劃便會同時處理醫療照護與藥物。大多數參加Medicare Advantage的人都是MAPD計劃的會員。

PDP（處方藥計劃）

一種獨立的D部分（處方藥承保）藥物計劃。當會員維持原始醫療保險（按服務收費，即他們直接付款給醫生，再由Medicare退還部分費用）以取得醫療照護時，就會使用PDP。PDP僅承保處方藥；不承保看診或住院照護。會員必須將PDP與原始醫療保險或Medigap（補充保險）保單搭配使用，才能獲得完整承保。

特殊需求計劃（SNPs）

這些是為特定族群設計的Medicare Advantage計劃（管理式照護）。您必須符合特定條件才能加入。特殊需求計劃（SNP）是針對有特定健康狀況、居住情況，或同時擁有Medicare和Medicaid的人量身打造：

D-SNP（雙重資格特殊需求計劃）

適用於同時擁有Medicare和Medicaid的人。這些計劃協調兩個計劃間的福利，協助管理資格、自付費用（共同保險——您所負擔的帳單部分）以及承保缺口。只有當您在所在州同時符合Medicare和Medicaid資格時，才能加入。

C-SNP（慢性病特殊需求計劃）

適用於患有某些長期嚴重健康狀況的人，例如糖尿病、心臟病和慢性阻塞性肺病（一種肺部疾病）。這些計劃會根據該病況來設計其福利與醫生網絡。只有符合資格病況的人才能加入。

I-SNP（機構特殊需求計劃）

適用於目前或即將入住護理之家或其他照護機構（例如長期照護醫院）的人，或在家中接受類似照護的人。這些計劃是為協調機構內照護或提供實地居家照護而設計。要加入，您必須證明自己身處機構中或正接受等同的居家照護。

Medicaid管理式照護提供方式

各州可以透過管理式照護計劃提供Medicaid福利，或使用傳統方式（按服務收費，由醫生開帳單、Medicaid付款）。以下是管理式照護計劃的主要類型：

MCO（管理式醫療機構）

一種由州政府付費、負責提供Medicaid福利的私人健康計劃。州政府按人頭付費，每月支付固定金額給管理式醫療機構（MCO），由MCO承保會員的醫療服務。MCO管理醫生與醫院網絡、決定承保範圍，並訂定自付費用。大多數Medicaid參保人都是MCO計劃的會員。

PIHP與PAHP

專門的Medicaid管理式照護合約。PIHP（預付住院健康計劃）以固定的每月費用承保住院及機構照護。PAHP（預付門診健康計劃）承保看診和門診服務（不需過夜住院即可接受的照護）。部分州會將這些計劃與MCO搭配使用，以管理特定類型的照護。

長期服務與支援

LTSS（長期服務與支援）

協助完成日常事務，例如洗澡、穿衣、服藥和行動。這是為因年齡、失能或疾病而無法獨自完成這些事情的人所設計。這種協助可以在護理之家、輔助生活機構，或本人家中提供。由誰付費——Medicare、Medicaid、私人保險，還是本人——取決於計劃內容及資格條件。長期服務與支援（LTSS）的費用來源因人而異。

MLTSS（管理式長期服務與支援）

這是透過管理式照護計劃（通常是Medicaid或Medicare Advantage）提供的長期日常協助。該計劃聘請協助洗澡和穿衣的照護員，也管理居家照護機構、護理人員，以及護理之家的安置事宜。現在越來越多州採用這種模式，為需要大量長期協助的人組織照護並控制成本。

快速參考表

縮寫	全稱	一句話說明
HMO	健康維護組織	僅限網絡內；需要主要照護提供者；看專科需要轉診。
PPO	優選提供者組織	網絡內及網絡外皆可；無需轉診；彈性較高，但網絡外費用較高。
EPO	專屬提供者組織	僅限網絡內（如HMO）；無需轉診（如PPO）。
POS	服務點計劃	以主要照護提供者為主、著重網絡內；經轉診後可使用網絡外服務，但自付費用較高。
MAPD	Medicare Advantage處方藥計劃	包含D部分藥物承保的整合式Medicare Advantage計劃。
PDP	處方藥計劃	與原始醫療保險或Medigap搭配使用的獨立D部分藥物承保。
D-SNP	雙重資格特殊需求計劃	適用於同時符合Medicare和Medicaid資格者的Medicare Advantage計劃。
C-SNP	慢性病特殊需求計劃	針對特定慢性病患者量身打造的Medicare Advantage計劃。
I-SNP	機構特殊需求計劃	適用於已入住或預期入住機構照護、或接受等同居家照護者的Medicare Advantage計劃。
MCO	管理式醫療機構	由州政府以按人頭付費方式簽約、提供Medicaid福利的私人健康計劃。
PIHP	預付住院健康計劃	承保住院及機構服務的Medicaid管理式照護合約。
PAHP	預付門診健康計劃	承保門診服務的Medicaid管理式照護合約。
LTSS	長期服務與支援	在機構或社區環境中，為無法獨立完成日常活動者提供的協助。
MLTSS	管理式長期服務與支援	透過管理式照護計劃（通常是Medicaid或Medicare Advantage）協調並提供的長期服務與支援（LTSS）。

重要提示

每個計劃都不盡相同。規則、網絡、費用以及誰能加入，都會因計劃、年度和州別而異。請勿假設兩個HMO或兩個PPO的運作方式相同。務必詳閱計劃本身的文件。請查看福利摘要、藥品清單、網絡名冊，以及承保證明書，這些文件會顯示承保範圍、哪些醫生屬於網絡內，以及您需要支付的費用。誰能加入D-SNP、C-SNP或I-SNP也會因州別而異。如需更多資訊，請造訪Medicare.gov與Medicaid.gov。