計劃類型 — MediPrimer

什麼是計劃類型？

計劃類型描述一份健康保險計劃的運作方式。它涵蓋計劃如何管理其醫生和醫院、如何處理轉診（要求看專科醫生的申請），以及如何與會員分攤費用。主要分為兩大類：網絡模式（關於看網絡內醫生與網絡外醫生的規則）和特殊用途計劃（為特定人群或特定照護類型設立的計劃）。了解計劃類型有助您明白會員有哪些選擇、挑選醫生的自由度有多大，以及可能需要哪些審批表格或文件。

網絡模式

這些模式描述使用網絡內和網絡外醫療服務提供者的規則：

HMO（健康維護組織）

除了真正的緊急情況外，您必須使用計劃網絡內的醫生和醫院。大多數健康維護組織（HMO）還要求您選定一位主要醫生（即 PCP，主要照護提供者）。這位醫生負責主導您的照護，並將您轉診給專科醫生。網絡外的照護通常不獲承保。作為交換，HMO 的每月費用和看診費用往往較低。代價是您在選擇醫生方面的自由較少。

PPO（優選提供者組織）

會員無需事先申請轉診，即可看任何醫生或醫院，無論網絡內還是網絡外。網絡內照護費用較低；網絡外照護費用較高。大多數優選提供者組織（PPO）不要求您選定一位主要醫生。這種計劃讓您有更大的自由選擇醫生，但使用網絡外服務時費用較高，每月保費也較高。

EPO（專屬提供者組織）

介於 HMO 和 PPO 之間的折衷方案。會員的非緊急照護必須使用網絡內的醫生和醫院（像 HMO 一樣），但不需要選定主要醫生，也不需要轉診（像 PPO 一樣）。除緊急情況外，網絡外照護通常不獲承保。

POS（定點服務計劃）

結合了 HMO 和 PPO 的特點。會員必須選定一位主要醫生（PCP），留在網絡內就診可以少付費用。但如果先徵得 PCP 同意，也可以看網絡外的醫生，只是需要自掏腰包支付更多費用。這比純粹的 HMO 提供更多自由，同時保留一位主要醫生來協調照護。

醫療保險藥物與醫療組合

這些計劃類型在 Medicare（醫療保險）之下將醫療照護與處方藥承保結合在一起：

MAPD（Medicare Advantage 處方藥計劃）

一種 Medicare Advantage（優勢計劃）（HMO、PPO 或其他網絡模式），將醫療保險D部分的處方藥承保納入同一份計劃。會員只需支付一套每月費用和看診費用，計劃同時負責醫療照護和藥物。大多數參加 Medicare Advantage 的人都選擇 MAPD 計劃。

PDP（處方藥計劃）

一種獨立的D部分（處方藥承保）藥物計劃。當會員的醫療照護仍使用原始醫療保險（即按服務收費，意思是他們直接付錢給醫生，然後 Medicare 償還其中一部分）時，就會使用 PDP。PDP 只承保處方藥；不承保看診或住院照護。會員必須將 PDP 與原始醫療保險或 Medigap（醫療保險補充計劃）保單搭配使用，才能獲得完整的承保。

特殊需求計劃（SNP）

這些是為特定人群設立的 Medicare Advantage 計劃（管理式醫療）。您必須符合特定條件才能註冊。特殊需求計劃（SNP）專為有特定健康狀況、特定居住情況，或同時擁有 Medicare 和 Medicaid（醫療補助）的人士量身定制：

D-SNP（雙重資格特殊需求計劃）

供同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人士（即具有雙重資格的人士）使用。這些計劃協調兩個項目之間的福利，幫助管理資格、自付費用（共同保險——即您需分擔的帳單部分）以及承保缺口。只有在您所在的州同時符合 Medicare 和 Medicaid 資格，您才能註冊。

C-SNP（慢性病特殊需求計劃）

供患有某些長期嚴重健康狀況的人士使用。例子包括糖尿病、心臟病和 COPD（一種肺部疾病）。這些計劃圍繞相關病症來設計其福利和醫生網絡。只有患有符合資格的病症才能加入。

I-SNP（機構特殊需求計劃）

供現正或將會入住護理院或其他照護機構（例如長期照護醫院）的人士，或在家中接受同等照護的人士使用。這些計劃旨在協調機構內的照護，或提供實際的居家照護。要註冊，您必須證明自己住在照護機構，或正在接受同等的居家照護。

Medicaid 管理式醫療服務提供方式

各州可以透過管理式醫療計劃提供 Medicaid 福利，也可以採用傳統方式（按服務收費，即由醫生開帳單，Medicaid 付款）。以下是管理式醫療計劃的主要類型：

MCO（管理式醫療機構）

由州政府出資、負責提供 Medicaid 福利的私營健康計劃。州政府按每位會員每月支付固定金額給管理式醫療機構（MCO），MCO 則承保會員的醫療服務。MCO 管理由醫生和醫院組成的網絡、決定承保範圍，並設定自付費用。大多數參加 Medicaid 的人都在 MCO 計劃內。

PIHP 和 PAHP

專門化的 Medicaid 管理式醫療合約。PIHP（預付住院健康計劃）以固定月費承保住院和機構內照護。PAHP（預付門診健康計劃）承保看診和門診服務（無需過夜住院的照護）。有些州會將這些計劃與 MCO 並用，以管理特定類型的照護。

長期服務與支援

LTSS（長期服務與支援）

長期服務與支援（LTSS）是指協助日常起居的服務，例如洗澡、穿衣、服藥和行動。它是為那些因年齡、殘障或疾病而無法獨自完成這些事情的人而設。這類協助可以在護理院、輔助生活設施或當事人自己的家中提供。由誰付費——Medicare、Medicaid、私人保險還是當事人本人——取決於具體項目和資格。

MLTSS（管理式長期服務與支援）

這是透過管理式醫療計劃（通常是 Medicaid 或 Medicare Advantage）運作的長期日常生活協助。計劃聘請協助洗澡和穿衣的護理員，還管理居家照護機構、護士以及護理院安置事宜。現在有越來越多的州採用這種模式，為需要大量長期協助的人士組織照護並控制成本。

快速參考表

縮寫	全名	一句話說明
HMO	健康維護組織	僅限網絡內；須指定 PCP；看專科醫生需要轉診。
PPO	優選提供者組織	網絡內外皆可；無需轉診；靈活性更高，但網絡外費用較高。
EPO	專屬提供者組織	僅限網絡內（像 HMO）；無需轉診（像 PPO）。
POS	定點服務計劃	以 PCP 為核心、著重網絡內就診；經轉診可使用網絡外服務，但費用分擔較高。
MAPD	Medicare Advantage 處方藥計劃	將D部分藥物承保納入同一份整合計劃的 Medicare Advantage 計劃。
PDP	處方藥計劃	獨立的D部分藥物承保，與原始醫療保險或 Medigap 搭配使用。
D-SNP	雙重資格特殊需求計劃	供同時符合 Medicare 和 Medicaid 資格人士的 Medicare Advantage 計劃。
C-SNP	慢性病特殊需求計劃	為患有特定慢性病人士量身定制的 Medicare Advantage 計劃。
I-SNP	機構特殊需求計劃	供住在照護機構、預計將入住機構或接受同等居家照護人士的 Medicare Advantage 計劃。
MCO	管理式醫療機構	與州政府簽約、以按人頭付費的固定月費提供 Medicaid 福利的私營健康計劃。
PIHP	預付住院健康計劃	承保住院及機構服務的 Medicaid 管理式醫療合約。
PAHP	預付門診健康計劃	承保門診及非住院服務的 Medicaid 管理式醫療合約。
LTSS	長期服務與支援	為無法獨立完成日常活動的人士提供協助，可在機構或社區環境中進行。
MLTSS	管理式長期服務與支援	透過管理式醫療計劃（通常是 Medicaid 或 Medicare Advantage）協調和提供的 LTSS。

重要提示

每份計劃都不一樣。規則、網絡、費用以及誰能加入，都會因計劃、年度和州而異。不要假設兩個 HMO 或兩個 PPO 的運作方式相同。務必閱讀計劃本身的文件。查看福利摘要、藥品清單、網絡名錄和承保證明。這些文件會顯示承保範圍、哪些醫生在網絡內，以及您需要支付的費用。誰可以加入 D-SNP、C-SNP 或 I-SNP 也因州而異。如需更多資訊，請瀏覽 Medicare.gov 和 Medicaid.gov。