先看簡短答案。計劃類型說明健康計劃如何管理醫生、轉診和費用，主要分為網絡模式（例如 HMO 或 PPO），以及為特定族群或照護需求而設的特殊用途計劃。了解您的計劃類型，就能知道自己選擇醫生的自由有多大，以及可能需要辦理哪些文件手續。
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健康計劃使用很多簡短代碼。許多人會搜尋其中一個，例如「MNRP」，卻不確定它是什麼意思。我們找不到「MNRP」是官方的 Medicare 計劃類型。它可能是某家公司自己的標示、某個州的計劃名稱，或是打錯的字。如果您在信件或計劃卡上看到它，請撥打該信件或卡片上的電話，詢問這幾個字母代表什麼。
本頁說明的是以下這些標準計劃縮寫：
- HMO、PPO、EPO、POS是網絡模式。它們決定您可以看哪些醫生，以及是否需要轉診。
- MAPD 和 PDP是包含藥物承保的 Medicare 計劃。MAPD 把藥物和醫療照護合在一起。PDP 只承保藥物。
- D-SNP、C-SNP、I-SNP是為特定族群而設的特殊需求計劃（SNP）。
- MCO、PIHP、PAHP是 Medicaid 管理式醫療的用語。
- LTSS 和 MLTSS是指在家中或機構內提供的長期照護協助。
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什麼是計劃類型？
計劃類型說明一個健康保險計劃如何運作。它包括計劃如何管理旗下的醫生和醫院、如何處理轉診（要求去看專科醫生的申請），以及如何與會員分擔費用。主要有兩大類：網絡模式（關於看網絡內與網絡外醫生的規則）和特殊用途計劃（為特定族群或照護類型而設的計劃）。了解計劃類型，可以幫助您明白會員有哪些選擇、挑選醫生的自由有多大，以及可能需要哪些核准表格或文件。
網絡模式
這些模式說明就診於網絡內和網絡外醫療服務提供者的規則：
HMO（健康維護組織（HMO））
除了真正的緊急情況，您必須使用計劃網絡內的醫生和醫院。大多數 HMO 也會要求您選一位主要醫生（主要照護提供者）。這位醫生負責安排您的照護，並轉診您去看專科醫生。網絡外的照護通常不承保。作為交換，HMO 的每月保費和看診費用通常較低。代價是您能選擇的醫生比較少。
PPO（優選提供者組織（PPO））
會員可以看任何醫生或醫院，無論是網絡內還是網絡外，不必先申請轉診。網絡內的照護費用較低；網絡外的照護費用較高。大多數 PPO 不要求您選一位主要醫生。這種計劃讓您更自由地選擇醫生，但去網絡外就診時要付較高的費用，每月帳單也較高。
EPO（專屬提供者組織）
介於 HMO 和 PPO 之間的折衷方案。非緊急照護時，會員必須使用網絡內的醫生和醫院（像 HMO），但不需要指定一位主要醫生，也不需要轉診（像 PPO）。除了緊急情況，網絡外的照護通常不承保。
POS（服務點計劃）
結合了 HMO 和 PPO 的特點。會員必須選一位主要醫生（主要照護提供者），留在網絡內可以少付費用。但如果先詢問過這位主要醫生，也可以看網絡外的醫生，只是自付的費用會比較高。這比單純的 HMO 更自由，同時仍有一位主要醫生協調照護。
Medicare 藥物與醫療組合
這些計劃類型在 Medicare 之下把醫療照護和處方藥承保結合在一起：
MAPD（Medicare Advantage 處方藥計劃）
這是一種 Medicare Advantage（HMO、PPO 或其他網絡模式）計劃，把醫療保險D部分的處方藥承保全部包含在同一個計劃中。會員只需支付一套每月費用和看診費用，由計劃同時處理醫療照護和藥物。參加 Medicare Advantage 的大多數人都是 MAPD 計劃。
PDP（處方藥計劃）
這是醫療保險D部分（處方藥承保）的獨立藥物計劃。當會員的醫療照護仍使用原始醫療保險（按服務收費，意思是您先直接付錢給醫生，再由 Medicare 退還一部分）時，就會使用 PDP。PDP 只承保處方藥，不承保看醫生或住院照護。會員必須把 PDP 與原始醫療保險或 Medigap（醫療保險補充計劃）保單（補充保險）搭配，才能有完整的承保。
特殊需求計劃（SNP）
這些是為特定族群設計的 Medicare Advantage（管理式醫療）計劃。只有符合特定條件才能加入。特殊需求計劃（SNP）是針對特定健康狀況、生活狀況，或同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人量身訂做的。請參閱特殊需求計劃說明，了解誰符合資格以及如何加入：
D-SNP（雙重資格特殊需求計劃）
適用於同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人。這些計劃在兩個計劃之間協調福利。它們協助處理資格、自付費用（共同保險——您需分擔的那一部分帳單）以及承保缺口。只有在您所在的州同時符合 Medicare 和 Medicaid 資格時，才能加入。
C-SNP（慢性病特殊需求計劃）
適用於患有某些長期嚴重健康狀況的人。例如糖尿病、心臟病和慢性阻塞性肺病（COPD，一種肺部疾病）。這些計劃會根據該病況來設計福利和醫生網絡。只有您患有符合資格的病況才能加入。
I-SNP（機構特殊需求計劃）
適用於居住或即將居住在護理之家或其他照護機構（例如長期照護醫院）的人，或是在家中接受類似照護的人。這些計劃的設計目的，是在機構內協調照護，或提供親身的居家照護。要加入，您必須證明自己住在機構內，或正在接受同等的居家照護。
Medicaid 管理式醫療的提供方式
各州可以透過管理式醫療計劃提供 Medicaid 福利，也可以採用傳統方式（按服務收費，由醫生開出帳單，Medicaid 付款）。以下是管理式醫療計劃的主要類型：
MCO（管理式醫療機構（MCO））
這是由州政府付費、負責提供 Medicaid 福利的私人健康計劃。州政府每月為每位會員支付 MCO 一筆固定金額（按人頭付費），MCO 則承保會員的醫療服務。MCO 管理一個由醫生和醫院組成的網絡，決定哪些項目承保，並訂定自付費用。大多數 Medicaid 會員都是 MCO 計劃。
PIHP 和 PAHP
專門的 Medicaid 管理式醫療合約。PIHP（預付住院健康計劃）以固定月費承保住院和機構內的照護。PAHP（預付門診健康計劃）承保看醫生和門診服務（不需要過夜住院的照護）。有些州會與 MCO 並用這些計劃，來管理特定類型的照護。
長期服務與支援
LTSS（長期服務與支援（LTSS））
協助日常事務，例如洗澡、穿衣、服藥和行動。適用於因年齡、失能或疾病而無法獨自完成這些事的人。協助可以在護理之家、輔助生活機構或本人家中提供。誰來付費——Medicare、Medicaid、私人保險或本人——取決於計劃以及誰符合資格。
MLTSS（管理式 LTSS）
這是透過管理式醫療計劃（通常是 Medicaid 或 Medicare Advantage）提供的長期日常協助。計劃會聘用協助洗澡和穿衣的照護員，也負責管理居家照護機構、護士和護理之家的安排。現在有更多州採用這種模式，來組織照護並控制那些需要大量長期協助者的費用。
快速參考表
| 縮寫 | 全名 | 一句話說明 |
|---|---|---|
| HMO | 健康維護組織（HMO） | 只限網絡內；須有主要醫生；看專科醫生需要轉診。 |
| PPO | 優選提供者組織（PPO） | 網絡內和網絡外都可以；不需要轉診；較有彈性，但網絡外費用較高。 |
| EPO | 專屬提供者組織 | 只限網絡內（像 HMO）；不需要轉診（像 PPO）。 |
| POS | 服務點計劃 | 以主要醫生為核心、著重網絡內；經轉診後可使用網絡外服務，但費用分擔較高。 |
| MAPD | Medicare Advantage 處方藥計劃 | 在同一個整合計劃中包含醫療保險D部分藥物承保的 Medicare Advantage 計劃。 |
| PDP | 處方藥計劃 | 獨立的醫療保險D部分藥物承保，搭配原始醫療保險或 Medigap（醫療保險補充計劃）使用。 |
| D-SNP | 雙重資格特殊需求計劃 | 適用於同時具備 Medicare 和 Medicaid 資格者的 Medicare Advantage 計劃。 |
| C-SNP | 慢性病特殊需求計劃 | 為患有特定慢性病者量身訂做的 Medicare Advantage 計劃。 |
| I-SNP | 機構特殊需求計劃 | 適用於已在或預計進入機構照護，或接受同等居家照護者的 Medicare Advantage 計劃。 |
| MCO | 管理式醫療機構（MCO） | 由州政府簽約、以按人頭付費的每月費用提供 Medicaid 福利的私人健康計劃。 |
| PIHP | 預付住院健康計劃 | 承保住院和機構服務的 Medicaid 管理式醫療合約。 |
| PAHP | 預付門診健康計劃 | 承保門診服務的 Medicaid 管理式醫療合約。 |
| LTSS | 長期服務與支援（LTSS） | 協助無法獨立完成日常活動的人，可在機構或社區環境中提供。 |
| MLTSS | 管理式長期服務與支援 | 透過管理式醫療計劃（通常是 Medicaid 或 Medicare Advantage）協調並提供的 LTSS。 |
重要提醒
每個計劃都不一樣。規則、網絡、費用以及誰可以加入，都會因計劃、年度和州而異。請不要以為兩個 HMO 或兩個 PPO 的運作方式相同。一定要閱讀計劃本身的文件。請查看福利摘要、藥物清單、網絡名錄和承保證明。這些文件會說明承保範圍、哪些醫生在網絡內，以及您要付多少錢。誰可以加入 D-SNP、C-SNP 或 I-SNP，也會因州而異。更多資訊請瀏覽 Medicare.gov 和 Medicaid.gov。