什麼是星級評定？
Medicare星級評定是CMS每年為Medicare Advantage（MA）與D部分處方藥計劃公布的綜合品質指標。評定採1至5級量表，將數十項臨床、營運與會員體驗指標彙總起來，讓各計劃能以單一標準化指標進行比較。這套五星制度為會員建立了明顯的區別，影響會員的選擇行為，並決定計劃是否符合品質獎勵金（Quality Bonus Payments）（回饋金）的資格。
CMS每年秋季在Medicare.gov上公布星級評定，通常於次一計劃年度生效。業界專業人士也可透過詳細的技術文件與公開資料集取得評定資料。
本頁為專業參考資料。若您是正在比較計劃的會員，請參閱淺顯易懂的指南：Medicare星級評定：星星代表什麼。
什麼是星級指標？
星級指標是彙總成合約整體星級評定的各項品質與績效指標。每項指標會依CMS訂定的門檻（稱為切點）評為一至五顆星，該門檻每年會根據衡量期間的表現重新計算；各項指標的星數接著會依權重加總，合併為各領域評分與整體評分。就2026年星級評定而言，MA-PD合約最多依43項獨立指標評分，僅含MA而不含D部分的合約最多依33項評分，獨立的PDP合約則最多依12項評分。
這些指標取自四種標準化資料來源——HEDIS臨床資料、CAHPS會員體驗調查、健康結果調查（HOS），以及CMS行政與申訴資料——並歸類為以下詳述的五大領域。權威的指標清單、權重與切點每年會公布於CMS.gov的C部分與D部分績效資料頁面上的《C部分與D部分星級評定技術說明》中。
評分量表與計算方式
1至5星量表的運作方式如下：
- 5星：表現最佳之列
- 4至4.5星：高於平均水準
- 3至3.5星：平均水準
- 2至2.5星：低於平均水準
- 1星：表現最差之列
每個計劃會獲得一個整體星級評分（各領域評分的加權平均），以及各品質領域的個別評分。評分採用前一年度的資料計算，並提供多個層級的資料：全國計劃層級評分、地區差異，以及各項指標的個別表現。
衡量領域
星級評定衡量計劃品質與績效的五大核心領域：
| 領域 | 衡量內容 | 主要資料來源 |
|---|---|---|
| 保持健康／預防照護 | 篩檢率（癌症、心血管、糖尿病）、疫苗接種、年度健康檢查、預防性服務使用情形 | HEDIS、行政理賠資料 |
| 慢性病管理 | 糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、憂鬱症的疾病管理品質；用藥遵從性；適當的檢測／監測 | HEDIS、HOS、行政理賠資料 |
| 會員體驗與滿意度 | 計劃回應速度、客戶服務、照護協調、對照護與承保範圍的整體滿意度 | CAHPS調查（C部分與D部分） |
| 申訴與客戶服務 | 會員申訴率、上訴與申訴處理情形、計劃對會員疑慮的回應速度 | CMS申訴資料庫、上訴資料 |
| 藥物安全與定價準確性 | 藥物定價準確性、會員對藥品清單的滿意度、用藥副作用監測、藥局取得便利性 | D部分行政資料、CAHPS D部分調查 |
基礎指標組合
星級評定由多套標準化指標組合而成，各自反映計劃績效的不同面向：
HEDIS（醫療保健效益資料與資訊集）
HEDIS是由全國品質保證委員會（NCQA）制定的一套實證臨床品質指標。HEDIS指標以行政理賠資料為基礎，包含預防性服務（癌症篩檢、疫苗接種）、慢性病管理（糖尿病控制、血壓管理）與用藥情形的相關比率。各計劃每年須申報HEDIS資料，這些指標在「保持健康」與「慢性病管理」領域的星級計算中占相當大比重。
CAHPS（醫療提供者與系統消費者評估）
CAHPS是由第三方對計劃會員進行的標準化調查。C部分CAHPS與D部分CAHPS會針對客戶服務體驗、就醫便利性、醫療服務提供者品質及整體滿意度對會員進行調查。調查結果直接納入星級評定的「會員體驗」與「藥物安全」領域。
HOS（健康結果調查）
HOS每年針對Medicare Advantage會員的身心健康結果、功能狀態與照護協調體驗進行調查。主要的HOS指標包括用藥核對、症狀監測，以及身心健康狀態變化，這些都會納入「慢性病管理」領域。
CMS行政資料與申訴
CMS會直接從計劃申報資料與CMS監督系統彙整申訴率、上訴／申訴資料，以及會員上訴結果。這些資料會納入「申訴與客戶服務」領域。
CMS每年可能調整指標組合、更新各領域權重，或修訂計算方法。如需CMS就星級評定更新所發布的公告，請參閱政策變動，或至CMS.gov查看目前的技術規範。
品質獎勵金
星級達4星或以上的Medicare Advantage機構有資格獲得品質獎勵金（Quality Bonus Payments）——這是MA市場中一項重要的財務誘因。（此制度適用於MA計劃；獨立的D部分計劃不具備品質獎勵金資格。）CMS會在用於計算計劃所在郡費率的適用百分比上，標準增加5個百分點，進而提高回饋給計劃（並間接回饋給會員）的金額，形式可能是補充福利、較低保費，或較低的費用分擔。
- 4星、4.5星與5星計劃都會獲得相同的標準5個百分點適用百分比增幅
- 5星計劃還可為其會員解鎖一個特殊註冊期（詳見下文）
最終的回饋金額取決於計劃相對於其（已提高的）郡費率所實際節省的金額，因此即使星級相同的兩個計劃，回饋金也可能不同。這套誘因制度促使各計劃投入品質改善，也使星級評定成為計劃策略與市場競爭定位的重要因素。詳細的回饋金計算方式公布於CMS指引中；營運層面的影響請參閱健康計劃營運。
特殊註冊期（5星SEP）
參加5星評定Medicare Advantage計劃的會員，可在每年12月8日至次年11月30日之間使用一次特殊註冊期，讓他們能在一般年度註冊期之外轉換到5星計劃。這是受益人的權利，而非計劃本身獲得的福利，也是影響會員註冊決定的重要因素。有關會員轉換計劃的相關資訊，請參閱註冊與截止日期與選擇承保範圍。
風險調整與星級評定的相互影響
星級評定以原始（未經調整）比率公布；不過，品質指標表現須放在計劃整體風險狀況的更大脈絡下評估。服務較多重症患者的計劃，其原始HEDIS比率可能較低，但相對於其風險而言，仍可能展現出強健的品質管理。要進行準確的比較分析，理解風險調整、病例組合與星級評定判讀之間的關係至關重要。詳情請參閱風險調整。
計劃能見度與會員決策
星級評定在註冊期間會醒目地顯示在Medicare.gov上，並提供互動工具，讓會員能依評分篩選與比較計劃。5星標誌對會員極具吸引力；5星計劃的註冊人數往往較高，而1至2星計劃則可能面臨會員流失的困境。這種能見度使星級評定成為影響計劃市場定位最重要的品質指標之一。
持續變動與方法論更新
CMS會定期更新星級評定方法論、新增指標、調整各領域權重，並變更資料蒐集或申報要求。舉例來說，指標可能因應新出現的臨床證據、承保福利的變動，或受益人倡議團體與業界利害關係人的意見而新增或修訂。
2026年星級評定顯示了單一週期內可能出現多大的變動：病患體驗／申訴與就醫便利性指標的權重從四降至二，新增了一項針對糖尿病患者的腎臟健康評估指標，另有兩項健康結果指標（改善或維持身體健康、改善或維持心理健康）在規格調整後重新納入，權重為一，並將自2027年星級評定起提高至三。
專業人士應密切關注CMS.gov與政策變動，以掌握每年的星級評定更新、技術規範與指標定義。變動通常於10月1日生效，並會提前數月公告，讓計劃有時間調整申報作業與營運方式。
專業資源
如需詳細的星級評定文件、資料檔案與技術指引，請參閱：
- CMS.gov——技術規範、指標定義、計算方法
- Medicare.gov——公開星級評定、計劃比較工具、會員資源
- NCQA——HEDIS指標定義與更新
- 計劃申報系統——詳細績效資料、各項指標結果、趨勢分析