專業人員適用的 CMS Medicare 星級評定：這是美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）每年為每份 Medicare Advantage 和醫療保險D部分合約公布的 1–5 分綜合品質分數，由 HEDIS、CAHPS 和 HOS 指標組建立而成，也是品質獎勵付款以及 Medicare.gov 上會員計劃比較的依據。
在哪裡找到健康計劃表現資料
CMS 在其C 與 D 部分表現資料頁面上公布 Medicare Advantage 和醫療保險D部分計劃的官方表現資料。 每年發布的內容包括下列檔案：
- 一份概況說明，載有主要結果以及方法上有哪些變動的清單。
- 星級評定資料表（ZIP 檔），內含合約層級的結果。
- 技術說明，解釋每項指標如何計分和加權。
- 一份指標清單和一份類別調整指數補充文件。
- 顯示指標，CMS 僅供參考顯示，不計入星級分數。
2027 年的檔案已於 2026 年 10 月 8 日公布。 往年的資料仍留在同一頁面，方便您逐年比較結果。會員只會在 Medicare.gov 的計劃查詢工具上看到最終星級。資料表是給需要指標層級細節的分析人員使用的。
2027 年星級評定有哪些變動
CMS 為 2027 年的評定做了下列方法變動：
- 兩項新的流程指標：同時使用鴉片類藥物與苯二氮平類藥物，以及多重用藥：老年人同時使用多種抗膽鹼藥物。
- 「老年人照護——功能狀態評估」指標在規格變更後重新納入。
- 重新定義規格的大腸直腸癌篩檢指標取代了舊有指標。
- 「改善或維持身體健康」與「改善或維持心理健康」兩項指標的權重由一提高到三。
- 「老年人照護——疼痛評估」與「出院後藥物核對」兩項指標已停用。
- 「藥物治療管理計劃完成率」指標在 2025 和 2026 測量年度移到顯示頁面，並將隨 2029 年評定重新回到星級評定中。
CMS 的 Medicare 星級評定是什麼？
Medicare 星級評定是 CMS 每年為 Medicare Advantage（MA）和醫療保險D部分處方藥計劃公布的綜合品質指標。星級評定以 1–5 分的等級，彙總數十項臨床、營運和會員體驗指標的表現，讓各計劃可以用單一的標準化尺度互相比較。這套 5 星制度讓會員看得出差異，影響計劃選擇行為，並決定計劃是否符合品質獎勵付款（回饋金）的資格。
CMS 每年秋季在 Medicare.gov 公布星級評定，通常適用於下一個計劃年度。業界專業人員也可以透過 CMS 的 C 與 D 部分表現資料頁面上的詳細技術文件和公開資料集取得評定資料。
這是說明 CMS 如何計算 Medicare 星級評定的專業參考。如果您是正在比較計劃的會員，請參閱淺顯易懂的指南：Medicare 星級評定：星星代表什麼。
什麼是星級指標？
星級指標是匯總成合約整體星級評定的各項品質和表現指標。每項指標會對照 CMS 訂定的門檻（稱為切分點）評為一至五星，切分點會依測量期間的表現每年重新計算；之後，各指標的星級會加權並合併為各領域評分和整體評分。在 2027 年星級評定中，MA-PD 合約最多依 43 項不重複指標評分，僅含 MA 的合約（不含醫療保險D部分）最多依 32 項，獨立的 PDP 合約最多依 13 項。
這些指標取材自四種標準化資料來源——HEDIS 臨床資料、CAHPS 會員體驗調查、健康結果調查（HOS），以及 CMS 行政和投訴資料——並分成下面詳述的五個領域。具權威性的指標清單、權重和切分點，每年都會刊登在 CMS.gov 的 C 與 D 部分表現資料頁面上的 C 與 D 部分星級評定技術說明中。
評分等級與計算
1–5 星的等級說明如下：
- 5 星：表現最佳者之一
- 4–4.5 星：高於平均
- 3–3.5 星：平均
- 2–2.5 星：低於平均
- 1 星：表現最差者之一
每個計劃都會獲得一個整體星級評分（各領域評分的加權平均），以及各品質領域的個別評分。評分使用前一年的資料計算，並可在多個層級查看：全國計劃層級評分、地區差異，以及個別指標的表現。
評分領域
星級評定衡量計劃品質和表現的五個核心領域：
| 領域 | 衡量內容 | 主要資料來源 |
|---|---|---|
| 保持健康／預防照護 | 篩檢率（癌症、心血管、糖尿病）、疫苗接種、年度健康檢查、預防服務的使用情況 | HEDIS、行政理賠申請 |
| 慢性病管理 | 糖尿病、高血壓、冠狀動脈疾病、慢性阻塞性肺病、憂鬱症的疾病管理品質；用藥遵從性；適當的檢驗／監測 | HEDIS、HOS、行政理賠申請 |
| 會員體驗與滿意度 | 計劃的回應速度、客戶服務、照護協調，以及對照護和承保的整體滿意度 | CAHPS 調查（C 部分與 D 部分） |
| 投訴與客戶服務 | 會員投訴率、上訴和申訴的處理，以及計劃對會員關切事項的回應 | CMS 投訴資料庫、上訴資料 |
| 藥物安全與定價準確度 | 藥價準確度、會員對藥品清單的滿意度、藥物副作用監測、藥局可及性 | 醫療保險D部分行政資料、CAHPS D 部分調查 |
基礎指標組
星級評定由多個標準化指標組建立而成，每一組各自涵蓋計劃表現的不同面向：
HEDIS（醫療保健效果資料與資訊集）
HEDIS 是由美國國家品質保證委員會（NCQA）制定的一套以實證為基礎的臨床品質指標。HEDIS 指標以行政理賠申請資料為基礎，包括預防服務（癌症篩檢、疫苗接種）、慢性病管理（糖尿病控制、血壓管理）和藥物使用的比率。各計劃每年回報 HEDIS 資料，這些指標在「保持健康」和「慢性病管理」領域的星級計算中佔很大一部分。
CAHPS（醫療服務提供者與系統的消費者評估）
CAHPS 是由第三方對計劃會員進行的標準化調查。C 部分 CAHPS 和 D 部分 CAHPS 調查會員對計劃客戶服務、就醫便利程度、醫療服務提供者品質和整體滿意度的體驗。結果會直接納入星級評定的「會員體驗」和「藥物安全」領域。
HOS（健康結果調查）
HOS 每年針對 Medicare Advantage 會員調查身心健康結果、功能狀態和照護協調的體驗。主要的 HOS 指標包括藥物核對、症狀監測，以及身體／心理健康狀態的變化，這些都納入「慢性病管理」領域。
CMS 行政資料與投訴
CMS 直接從計劃提交的資料和 CMS 監督系統彙整投訴率、上訴／申訴資料，以及會員上訴的結果。這些資料納入「投訴與客戶服務」領域。
CMS 每年都可能調整指標組、更新各領域的權重，或改進計算方法。有關 CMS 對星級評定更新的公告，請參閱政策變動，或到 CMS.gov 查看目前的技術規格。
品質獎勵付款
獲得 4 星或以上的 Medicare Advantage 機構，有資格獲得品質獎勵付款——這是 MA 市場中重要的財務誘因。（這適用於 MA 計劃；獨立的醫療保險D部分計劃沒有資格獲得品質獎勵付款。）CMS 會在用來計算計劃郡縣費率的適用百分比上，加上標準的 5 個百分點，進而增加回饋給計劃（並間接回饋給會員）的回饋金，形式包括補充福利、較低的保費或較少的費用分擔。
- 4 星、4.5 星和 5 星計劃全都適用百分比同樣獲得標準的 5 個百分點增加
- 5 星計劃也可以透過一次性的特殊註冊期加入（見下文）
實際的回饋金額取決於計劃相對於其（現已提高的）郡縣費率的實際節省，因此同一星級的兩個計劃仍可能得到不同的回饋金。這種誘因結構促使計劃投資於品質改善，也讓星級評定成為計劃策略和市場競爭定位的重要因素。詳細的回饋金計算已刊登於 CMS 指引；有關營運上的影響，請參閱健康計劃營運。
特殊註冊期（5 星 SEP）
Medicare 受益人可獲得一次特殊註冊期（SEP），可在 12 月 8 日至次年 11 月 30 日之間使用一次，在一般的年度註冊期之外，轉換到所在地區提供的 5 星 Medicare Advantage、Cost 或醫療保險D部分計劃。這是受益人的權利，而不是計劃本身獲得的福利，並且可以推動註冊進入 5 星計劃。完整的會員版說明請見5 星特殊註冊期：在年度註冊期之外轉換到最高評分計劃，一般的計劃轉換則請見註冊與截止日期和選擇承保。
風險調整與星級評定的相互影響
服務不同族群的計劃，在同一項指標上可能面對不同的難度。CMS 每年隨評定結果公布一份類別調整指數指標補充文件。在比較服務對象差異很大的計劃時，請搭配技術說明一起閱讀。 有關風險分數如何用於付款，請參閱風險調整。
計劃能見度與會員決策
星級評定在註冊期間會顯著顯示於 Medicare.gov，並提供互動式工具，讓會員依評分篩選和比較計劃。5 星標示對會員有很大的吸引力；5 星計劃的註冊人數往往較高，而 1–2 星計劃可能難以留住會員。這種能見度使星級評定成為對計劃市場定位影響最大的品質指標之一。
持續的變動與方法更新
CMS 會定期更新星級評定的方法、新增指標、調整領域權重，並更改資料收集或提交的要求。例如，新增或改進指標的原因，可能是出現新的臨床證據、承保福利有所改變，或是來自受益人倡議者和業界利害關係人的意見。
2026 年的星級評定顯示出單一週期內可以有多大的變化：患者體驗／投訴及可及性指標的權重由四降到二，新增了「糖尿病患者腎臟健康評估」指標，另有兩項健康結果指標（改善或維持身體健康，以及改善或維持心理健康）在規格變更後以權重一重新納入，並從 2027 年星級評定開始提高到三。 提高到三的變動已隨 2027 年評定生效，該評定於 2026 年 10 月 8 日公布。
專業人員應留意 CMS.gov 和政策變動，以掌握年度星級評定更新、技術規格和指標定義。變動通常於 10 月 1 日生效，並會提前數月公告，讓各計劃有時間調整回報作業和營運。
專業資源
有關星級評定的詳細文件、資料檔案和技術指引，請參閱：
- CMS.gov — 技術規格、指標定義、計算方法
- Medicare.gov — 公開的星級評定、計劃比較工具、會員資源
- NCQA — HEDIS 指標定義與更新
- 計劃提交系統 — 詳細的表現資料、指標層級結果、趨勢分析