風險調整與HCC編碼

風險調整的目的

風險調整是一種給付機制，用來解決按人頭付費保險中的一個根本難題：如果計劃無論會員健康狀況如何都獲得相同金額的給付，它們就會有經濟誘因去避免招收或留住較不健康的會員。風險調整藉由提高罹患慢性病與有複雜醫療需求會員的計劃給付，來防止這種情況發生。

在Medicare Advantage、醫療保險市場計劃與Medicaid管理式照護計劃中，按人頭付費代表計劃每月按每位會員收取固定金額的給付，並承擔該會員照護的全部財務風險。若沒有調整，這筆固定給付將不足以支應較不健康族群的成本——但計劃仍可能藉由只招收最健康的會員來獲利。風險調整讓給付更貼近醫療需求，創造公平的競爭環境。

CMS-HCC模型：從診斷到風險評分

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）使用階層式病況類別（HCC）模型來衡量會員的健康狀況，並計算風險調整因子（RAF）評分。運作方式如下：

1. 診斷收集。醫療服務提供者在福利年度期間（Medicare Advantage通常為日曆年）提交含有ICD-10診斷代碼的理賠申請與就診紀錄。
2. HCC對應。CMS將這些診斷代碼對應至HCC——一種具有臨床意義、可預測未來醫療成本的分組。一個診斷代碼可能對應到一個HCC；多個代碼也可能對應到同一個HCC。
3. 套用層級規則。此模型會套用層級規則：如果會員同時患有同一病況的較輕與較重形式，只會計入較嚴重的那個HCC。舉例來說，若同時存在無併發症糖尿病（較輕）與有併發症糖尿病（較重）的診斷，較輕的診斷會併入較重的診斷；只有較嚴重的HCC會被計入。（每次CMS重新校準模型時，特定的HCC編號都會重新分配，因此本頁描述的是概念，而非鎖定特定版本的編號。）
4. RAF計算。CMS會為每個適用的HCC指定一個風險權重（例如，鬱血性心臟衰竭的權重可能是0.45，代表會為該會員的基本給付增加45%）。RAF是所有適用權重加上一項人口統計因子的總和。RAF為1.0代表平均風險；0.8代表低於平均值20%；1.2代表高於平均值20%。
5. 給付調整。計劃的按人頭付費給付會乘以RAF。RAF為1.2的會員所產生的給付會比RAF為1.0的會員高出20%，反映出較高的預期成本。

CMS每年會依據理賠與就診資料重新校準HCC模型，而所擷取的診斷代碼會決定RAF。因此，準確且及時地擷取診斷，對於適當的給付與計劃的永續經營至關重要。

文件紀錄與合規：概念層面的MEAT/TAMPER

為確保HCC編碼準確，醫療服務提供者與計劃會遵循常以MEAT（供臨床醫師記錄使用）與TAMPER（供稽核人員與計劃驗證使用）縮寫代稱的文件標準。雖然這些縮寫是檢查清單，但其背後的原則很簡單：

• 病歷佐證。每一個編碼的診斷都必須清楚記錄在會員的病歷中——包括就診紀錄、檢驗結果、影像報告、用藥清單，或由主治醫療服務提供者在臨床就診期間或之後不久所作的評估摘要。
• 明確性。紀錄應支持最明確、最準確的診斷。明確性之所以重要，是因為較明確的診斷通常對應到更準確的HCC。例如，「第2型糖尿病併第2期慢性腎臟病」比「糖尿病，未特定」更明確，且可能對應到不同的HCC。
• 就診時間點。診斷必須是在該福利年度內記錄的。2024年1月5日記錄的診斷計入2024年的給付；2025年1月2日記錄的診斷則計入2025年的給付。就診資料（理賠申請與面對面就診）會擷取這些診斷。
• 臨床有效性。編碼應反映會員實際的臨床狀況。診斷必須是正在積極處理中、在評估或治療計劃中有提及，或有客觀檢查結果佐證——而不能只是臆測性列出，或僅憑過去病史記載。

就診資料——包括理賠申請（機構與專業）與補充文件——會提供給HCC模型。準確的就診紀錄能確保HCC準確，並使RAF計算得當。

給付模型與年度對帳

CMS會依據前一年理賠申請中擷取的診斷，提前計算RAF評分並決定計劃給付。舉例來說，2023年提交的診斷會用於決定2024年的給付。在福利年度期間，計劃與醫療服務提供者會持續記錄診斷；這些2024年的診斷將用於決定2025年的給付。

這種結構會產生幾項重要的動態：

• 時間落差與對帳。計劃根據前一年的風險概況收到前瞻性給付，之後再提交當年度的就診資料，並知道這些資料會影響未來年度的給付。若資料稽核發現編碼錯誤，CMS可能會對前一年度的給付進行對帳調整。
• 誘因一致與風險。準確、完整地擷取診斷，對計劃（透過適當的RAF）與醫療服務提供者（透過反映實際病例複雜度的給付）都有益處。計劃與醫療服務提供者在確保每次就診時診斷都被完整且準確地記錄這件事上，有一致的誘因。
• 就診資料的完整性。並非所有就診都會呈現在理賠申請上。計劃可能會以額外的就診紀錄補充，以反映完整的臨床全貌。CMS會區分理賠申請與補充性就診資料；在某些方案中，兩者都會提供給HCC模型。

RADV稽核與合規風險

風險調整資料驗證（RADV）稽核是由CMS、州政府機構或委託的稽核人員定期進行的合規審查。在RADV稽核中，稽核人員會針對某個福利年度，隨機抽樣一部分會員的病歷，並驗證提交作HCC編碼用途的診斷，是否確實有病歷佐證，且依照臨床標準記錄。

RADV稽核可能會發現以下幾種問題：

• 無佐證的診斷：已編碼某項診斷，但病歷中並無該病況的臨床證據。
• 診斷代碼不正確：使用了錯誤的ICD-10代碼，或在應使用更明確代碼時，卻使用了較不明確的代碼。
• 時間點或文件缺失：診斷雖有記錄，但並非發生在該福利年度內的實際就診中，或文件內容過於模糊，不足以支持該臨床結論。
• 詐欺跡象：顯示出蓄意或系統性過度編碼的模式，例如許多會員身上出現相同診斷，卻毫無臨床依據。

若RADV稽核結果顯示存在系統性錯誤或過度編碼，CMS可能會追溯調整計劃給付或施加罰則。因此，計劃會投入資源於同步編碼稽核與就診資料擷取方案，以便在外部稽核之前發現並更正錯誤，並投入醫療服務提供者培訓，以確保準確的紀錄實務。有關CMS目前的RADV相關措施，請參閱政策變化。

倫理界線：明確性與過度編碼

準確編碼與不當過度編碼之間的界線可能相當細微。以下是重視合規的機構如何拿捏分寸：

• 適當做法：醫療服務提供者根據目前的檢驗結果與臨床評估，記錄「第2型糖尿病併第2期慢性腎臟病」；編碼人員選擇能反映此已記錄狀況的特定HCC。病歷佐證了所主張的明確性。
• 適當做法：計劃發現許多就診紀錄在評估內容中提及某項診斷，卻未列入編碼診斷欄位，因此依據醫療服務提供者同時期的臨床紀錄，系統性地將遺漏但已記錄的診斷補入就診紀錄中。
• 值得存疑：醫療服務提供者系統性地將診斷編碼為嚴重程度最高的版本（例如，總是選擇「併發症」變體），卻沒有清楚的臨床紀錄佐證該嚴重程度。
• 不當做法：編碼人員推斷出醫療服務提供者未曾記錄的診斷，或指定一項僅出現在過去病史中、卻無積極證據顯示當年度仍在處理中的診斷。

監管指引與法院判例已澄清，編碼必須反映病歷所佐證的、目前正積極處理中的診斷。明確性與適當的層級規則是被期待的做法；沒有臨床依據的系統性上調則不然。計劃與醫療服務提供者所秉持的合規立場，是強調對稽核人員的準確與透明，而非追求RAF最大化。

其他方案中的風險調整

Medicare Advantage採用上述的HCC模型。目前適用的是CMS-HCC第28版（以及持續演進的版本）。

ACA醫療保險市場計劃也採用一套風險調整機制，資金來自ACA的風險調整方案。會員健康狀況低於平均值（較不健康）的計劃會從中央方案獲得資金移轉；會員健康狀況高於平均值的計劃則須向該方案提撥資金。其模型與HCC對應方式與Medicare Advantage略有不同，但目的相同：讓給付在不同健康風險之間趨於公平。

Medicaid管理式照護的風險調整方式因州、因方案而異。有些州採用以HCC為基礎的模型；有些則採用較簡單的人口統計因子或病況分類。各州Medicaid機構會在其管理式照護合約中訂明風險調整方法。

商業保險計劃不受相同的CMS風險調整架構規範，不過保險公司會使用自己內部的風險模型來進行定價與族群管理。

相關主題

風險調整與多項專業職能息息相關。另請參閱：

• 健康計劃營運 — 計劃如何組織臨床與財務職能。
• 醫療服務提供者與計費 — 醫療服務提供者如何提交就診與理賠申請。
• 星級評定與品質衡量 — 相關的CMS指標及其資料來源。
• CMS RADV方案 — 官方監管架構與稽核程序。

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