風險調整與 HCC 編碼

先看簡短的答案。風險調整決定 Medicare Advantage、ACA 醫療保險市場計劃和 Medicaid 管理式醫療計劃，如何依會員的健康狀況獲得給付，做法是用診斷代碼計算風險分數。準確記錄這些診斷，並在詳細程度與不當高報編碼之間取得平衡，才能讓給付公平，也讓計劃負起責任。

風險調整的目的

風險調整是一種給付機制，用來處理按人頭付費保險的一個根本難題：如果不論會員健康狀況如何，計劃拿到的金額都一樣，計劃在財務上就有動機避免招收或留住病情較重的會員。風險調整的做法，是為有慢性病和複雜醫療需求的會員提高給付，以防止這種情況。

在 Medicare Advantage、ACA 醫療保險市場計劃和 Medicaid 管理式醫療計劃中，按人頭付費是指計劃每位會員每月收到固定給付，並承擔該會員醫療照護的全部財務風險。如果沒有調整，這筆固定給付就不足以支付病情較重族群的費用，而計劃卻仍可能只招收最健康的加入者來獲利。風險調整讓給付向醫療需求傾斜，創造公平的競爭環境。

CMS-HCC 模型：從診斷到風險分數

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）使用階層式疾病類別（HCC）模型來衡量會員的健康狀況，並計算風險調整係數（RAF）分數。運作方式如下：

1. 收集診斷。醫療服務提供者提交理賠申請和就診記錄，內含每位會員在福利年度內的 ICD-10 診斷代碼（Medicare Advantage 通常以日曆年度為準）。
2. 對應 HCC。CMS 把這些診斷代碼對應到 HCC，也就是有臨床意義、可預測未來醫療費用的分組。一個診斷代碼可能對應一個 HCC；多個代碼也可能對應到同一個 HCC。
3. 套用階層。模型會執行階層規則：如果會員同時有某種病況較輕和較重的形式，只計入較重的 HCC。例如，若兩者同時存在，「無併發症的糖尿病」這個較輕的診斷，會歸入「有併發症的糖尿病」這個較重的診斷；只計入較重的 HCC。（每次 CMS 重新校準模型時，HCC 編號都會重新分配，所以本頁說明的是概念，不綁定特定版本的編號。）
4. 計算 RAF。CMS 為每個適用的 HCC 指定一個風險權重（例如，充血性心臟衰竭的權重可能是 0.45，表示為會員的基本給付增加 45%）。RAF 是所有適用權重的總和，再加上人口統計因素。RAF 為 1.0 代表平均風險；0.8 代表比平均低 20%；1.2 代表比平均高 20%。
5. 調整給付。計劃的按人頭付費金額會乘以 RAF。RAF 為 1.2 的會員，所產生的給付比 RAF 為 1.0 的會員高 20%，反映出較高的預期費用。

CMS 每年根據理賠申請和就診資料重新校準 HCC 模型，而所記錄的診斷代碼決定 RAF。因此，準確且及時地記錄診斷，對於適當的給付和計劃的永續經營至關重要。

文件記錄與合規：MEAT/TAMPER 的概念層面

為確保 HCC 編碼準確，醫療服務提供者和計劃會遵循文件記錄標準，這些標準常縮寫為 MEAT（供臨床醫師記錄用）和 TAMPER（供稽核人員和計劃查證用）。這些縮寫雖然是檢查清單，但背後的原則很簡單：

• 病歷佐證。每個編碼的診斷都必須清楚記錄在會員的病歷中，例如就診記錄、檢驗結果、影像報告、用藥清單或評估摘要，並由治療的醫療服務提供者在臨床就診期間或之後不久建立。
• 詳細程度。文件記錄應支持最詳細、最準確的診斷。詳細程度很重要，因為越詳細的診斷，往往越能對應到更準確的 HCC。例如，「第 2 型糖尿病併第 2 期慢性腎臟病」比「未特定的糖尿病」更詳細，而且可能對應到不同的 HCC。
• 就診時間。診斷必須在相關的福利年度內記錄。2024年1月5日記錄的診斷，計入 2024 年的給付；2025年1月2日記錄的診斷，則計入 2025 年。就診資料（理賠申請和面對面看診）會記錄這些診斷。
• 臨床有效性。編碼應反映會員實際的臨床狀況。診斷必須正在積極處理、在評估或計劃中被提及，或有客觀發現作為佐證，不能只是推測性地列出，或僅憑過去病史。

就診資料包括理賠申請（機構和專業）以及補充文件，都會輸入 HCC 模型。就診資料準確，HCC 才會準確，RAF 也才能適當計算。

給付模式與年度核對

CMS 會根據前一年度理賠申請中記錄的診斷，預先計算 RAF 分數並決定計劃的給付。例如，2023 年提交的診斷，決定 2024 年的給付。在福利年度期間，計劃和醫療服務提供者會持續記錄；這些 2024 年的診斷，將決定 2025 年的給付。

這種架構會產生幾個重要的動態：

• 時間落差與核對。計劃根據前一年度的風險概況獲得預付給付，然後提交當年度的就診資料，並知道這些資料會影響未來年度的給付。如果資料稽核發現編碼錯誤，CMS 可能會核對前一年度的給付。
• 誘因一致與風險。準確、完整地記錄診斷，對計劃（透過適當的 RAF）和醫療服務提供者（透過反映實際病例複雜度的給付）都有好處。計劃和醫療服務提供者的誘因一致，都要在每次就診時徹底而準確地記錄診斷。
• 就診資料的完整性。並非所有就診都會記錄在理賠申請中。計劃可以用額外的看診文件來補充，以反映完整的臨床情況。CMS 區分理賠申請和補充的就診資料；某些計劃的 HCC 模型兩者都會採用。

RADV 稽核與合規風險

風險調整資料驗證（RADV）稽核是由 CMS、州政府機構或受委託的稽核人員定期進行的合規審查。在 RADV 稽核中，稽核人員會針對某個福利年度，隨機抽樣一部分會員的病歷，查證為 HCC 編碼而提交的診斷，是否確實有病歷佐證，並依臨床標準記錄。

RADV 稽核可能發現幾種類型的問題：

• 缺乏佐證的診斷：診斷已編碼，但病歷中沒有該病況的臨床證據。
• 詳細程度不正確的診斷：使用了錯誤的 ICD-10 代碼，或在應使用更詳細的代碼時使用了較不詳細的代碼。
• 時間或文件記錄的缺失：診斷有記錄，但不是在福利年度內的實際就診中記錄的，或文件記錄過於含糊，無法支持臨床結論。
• 詐欺跡象：顯示有意或系統性高報編碼的模式，例如許多會員都出現相同的診斷，卻沒有臨床依據。

如果 RADV 的發現顯示有系統性錯誤或高報編碼，CMS 可能會追溯調整計劃的給付，或施以處罰。因此，計劃會投入同步編碼稽核和就診資料擷取方案，在外部稽核之前找出並更正錯誤，也會投入醫療服務提供者培訓，確保文件記錄的做法準確。有關 CMS 目前的 RADV 措施，請見政策變更。

倫理界線：詳細程度與高報編碼

準確編碼與不當高報編碼之間的界線可能很微妙。注重合規的機構是這樣處理的：

• 適當：醫療服務提供者根據最新的檢驗和臨床評估，記錄「第 2 型糖尿病併第 2 期慢性腎臟病」；編碼人員選擇反映這項已記錄狀況的特定 HCC。病歷支持所宣稱的詳細程度。
• 適當：計劃發現許多就診記錄在評估中寫了某項診斷，卻沒有填在編碼的診斷欄位，於是有系統地把這些已記錄但漏掉的診斷補進就診記錄，並以醫療服務提供者當時的臨床文件為依據。
• 有疑慮：醫療服務提供者有系統地把診斷編成最嚴重的版本（例如，一律選擇「有併發症」的變體），卻沒有清楚的臨床文件支持該嚴重程度。
• 不當：編碼人員推斷出醫療服務提供者沒有記錄的診斷，或指定一個只出現在過去病史中、沒有積極證據顯示本年度正在處理的診斷。

法規指引和法院判例已經釐清，編碼必須反映有病歷佐證、目前正在積極處理的診斷。詳細程度和適當的階層是預期中的做法；沒有臨床依據的系統性調升則不被接受。計劃和醫療服務提供者在合規的立場下運作，這種立場強調對稽核人員保持準確與透明，而不是讓 RAF 最大化。

其他計劃中的風險調整

Medicare Advantage 使用上述的 HCC 模型，適用 CMS-HCC 第 28 版（以及後續演進的版本）。

ACA 醫療保險市場計劃也採用風險調整機制，由 ACA 的風險調整計劃提供資金。加入者病情比平均嚴重的計劃，會從中央計劃獲得轉撥款；加入者比平均健康的計劃，則要向中央計劃繳款。其模型和 HCC 對應與 Medicare Advantage 略有不同，但目的相同：讓不同健康風險之間的給付趨於公平。

Medicaid 管理式醫療的風險調整因州和計劃而異。有些州使用以 HCC 為基礎的模型；有些則使用較簡單的人口統計因素或以病況為基礎的類別。州 Medicaid 機構在管理式醫療合約中訂定風險調整的方法。

商業計劃不適用相同的 CMS 風險調整架構，不過保險公司會使用自己的內部風險模型來訂價和管理族群。

相關主題

風險調整與幾項專業職能相互關聯。另請參閱：

• 健康計劃營運 — 計劃如何組織臨床與財務職能。
• 醫療服務提供者與帳務 — 醫療服務提供者如何提交就診資料和理賠申請。
• 星級評定與品質衡量 — CMS 的相關指標及其資料來源。
• CMS RADV 計劃 — 官方的法規架構和稽核程序。

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