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專業人員專區

Medicare 上訴：第 1、2、3 級審查服務與時間表

了解第 1 級、第 2 級和第 3 級上訴由誰審查、您有多長時間提出申請，以及如何要求快速審查。涵蓋 Medicare、Medicaid 和醫療保險市場。

簡短回答如下。Medicare 上訴會逐級向上進行。第 1 級是由您的 Medicare 承辦機構（或您的計劃）對理賠拒絕進行首次審查。第 2 級是由獨立公司進行全新審查。第 3 級是在聯邦法官面前進行聽證。每個計劃在拒絕承保時，都保證提供審查。您收到的通知會說明如何上訴以及何時上訴。如果等待可能危害您的健康，您可以要求加急（快速）審查。

第 1、2、3 級對照表（原始醫療保險）

級別 審查者 內容說明
第 1 級 Medicare 行政承辦機構（MAC） 重新裁定：對理賠申請或承保決定的首次審查。通常有 60 天時間提出申請。
第 2 級 合資格獨立承辦機構（QIC） 重新審議：由獨立公司進行全新審查。通常有 60 天時間提出申請。必須先完成此級，才能進入第 3 級。
第 3 級 OMHA 的行政法法官（ALJ） 如果 QIC 維持先前的決定，則在聯邦法官面前進行聽證。

Medicare Advantage 和醫療保險D部分計劃使用各自的第 1 級（由計劃審查）和第 2 級（由獨立審查機構審查）。以下將說明每個計劃的完整細節。

概覽：各計劃的上訴架構

美國每個由政府主辦的健康計劃，在拒絕承保或減少福利時，都會為成員提供上訴程序。各計劃的架構不同——原始醫療保險、Medicare Advantage（C部分）、醫療保險D部分、Medicaid 和醫療保險市場，各有不同的上訴階梯，決定者和時間表也各不相同。

所有計劃都適用一項核心原則：當福利被拒絕或承保終止時，成員會收到通知，通知中會說明如何上訴以及何時上訴。與成員合作的專業人員——個案管理師、導航員、倡議人員、經紀人——應熟悉這些架構，以便就時間、選項以及是否可以加急（快速）審查向成員提供建議。

上訴中的各方角色

  • MAC：Medicare 行政承辦機構（處理理賠申請的您所在地區的 Medicare 承辦機構）
  • QIC：合資格獨立承辦機構（獨立的審查公司，不是您的計劃）
  • ALJ：行政法法官（主持聽證的聯邦法官）
  • OMHA：Medicare 聽證與上訴辦公室（舉行 ALJ 聽證的聯邦機構）
  • IRE：獨立審查機構（由 CMS 聘請、負責審查計劃的獨立公司）

原始醫療保險（按服務收費）上訴

原始醫療保險有五級上訴架構，由美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）及其承辦機構管理。

五個級別

  1. 第 1 級：由 Medicare 行政承辦機構（MAC）重新裁定。 MAC（負責處理理賠申請的您所在地區的 Medicare 承辦機構）會審查該理賠申請或承保決定。成員須在通知上註明的期限內提出申請。MAC 會在規定的時間內作出決定。
  2. 第 2 級：由合資格獨立承辦機構（QIC）重新審議。 如果成員不同意 MAC 的重新裁定，則由獨立的 QIC——一家不屬於您的計劃的獨立審查公司——進行全新審查。必須完成此步驟，才能升級到 ALJ。
  3. 第 3 級：行政法法官（ALJ）聽證（OMHA）。 如果 QIC 維持 MAC 的決定，成員可以向 Medicare 聽證與上訴辦公室（舉行這些聽證的聯邦機構）要求由行政法法官（主持聽證的聯邦法官）舉行聽證。ALJ 有權推翻或維持先前的決定。
  4. 第 4 級：Medicare 上訴委員會（MAC）。 如果對 ALJ 的決定不滿意，成員可以要求 Medicare 上訴委員會進行審查，該委員會可以維持原決定、推翻原決定，或將案件發回重審。
  5. 第 5 級：聯邦法院。 如果前面所有級別都已用盡，成員可以向聯邦地區法院提起訴訟，通常適用於金額超過 CMS 所定門檻的理賠申請。

時間表與加急管道

每一級都有特定的申請期限（通常是自通知日起 60 天或 180 天）和決定時間表（各級的決定時間不同）。標準管道會依照每個階段的完整時間表進行。當成員的健康或身體功能面臨立即風險時，可以要求加急（快速）審查，這會大幅縮短決定時間——在最初幾個級別，有時短至 24–72 小時。能否加急取決於醫療緊急程度；並非所有理賠申請都符合資格。

Medicare Advantage（C部分）上訴

Medicare Advantage 計劃必須遵循特定的上訴程序；如果計劃的決定未變，則會銜接到由 CMS 管理的各級別。

計劃層級上訴 → 外部審查 → 聯邦上訴級別

  1. 計劃重新審議（內部上訴）。 計劃會審查被拒絕的理賠申請或承保決定。成員通常有自理賠拒絕通知日起 60 天的時間要求重新審議。計劃必須在 30 天內回覆（如果健康有風險，加急為 24 小時）。
  2. 獨立審查機構（IRE）。 如果計劃維持其決定，成員的上訴會自動轉交給 IRE——一家由 CMS 聘請、負責審查 MA 上訴、與您的計劃沒有任何關係的獨立公司。標準決定：最多 30 天；加急：最多 72 小時。
  3. 行政法法官（ALJ）、Medicare 上訴委員會和聯邦法院。 如果 IRE 同意計劃的決定，成員可以升級到 ALJ 聽證，然後是 Medicare 上訴委員會，最後是聯邦法院（與原始醫療保險第 3–5 級的路徑相同）。

緊急情況的快速通道

如果成員的健康或取得必要服務的能力有風險，計劃必須進行加急重新審議（24 小時）；如果計劃拒絕加急審查，上訴會自動交給 IRE 進行加急審查（72 小時）。當醫療緊急情況有文件證明時，這個快速通道可以略過前面階段的時間延遲。

醫療保險D部分（處方藥）上訴

醫療保險D部分計劃（由 Medicare Advantage 提供，或作為獨立的 PDP 提供）遵循類似的階梯：計劃層級上訴，然後是外部審查，再到聯邦級別。有關例外申請和上訴的成員版逐步說明，請參閱醫療保險D部分藥品清單例外與上訴。

上訴路徑

  1. 由計劃進行承保決定／重新審議。 成員可以要求承保決定（例如，要求推翻藥品清單的排除或藥品等級的安排），或對拒絕提出重新審議。時間表：標準申請為 72 小時，健康有風險時的加急申請為 24 小時。
  2. 獨立審查機構（IRE）。 如果計劃拒絕或僅部分批准該申請，上訴會移交給 IRE。標準決定：最多 30 天；加急：72 小時。
  3. ALJ、上訴委員會、聯邦法院。 如果 IRE 維持計劃的立場，成員可以要求 ALJ 聽證，然後向 Medicare 上訴委員會和聯邦法院上訴。

Medicaid 上訴（州公平聽證）

Medicaid 的上訴因州而異，因為 Medicaid 由各州和聯邦政府共同出資並管理。全國並沒有單一的 Medicaid 上訴架構。

典型的 Medicaid 上訴路徑

由於 Medicaid 規定因州而異，專業人員必須查閱相關州 Medicaid 機構的網站和成員的計劃資料，以了解確切的期限和程序。有關州 Medicaid 機構的連結，請參閱州目錄。

醫療保險市場（ACA 交易所）上訴

醫療保險市場的計劃，無論是透過 Healthcare.gov 還是州交易所，都不是由 CMS 的上訴承辦機構管理，而是由交易所本身和保險公司管理。

交易所層級上訴

與 Medicare 和 Medicaid 相比，醫療保險市場上訴的範圍更為有限，主要針對資格和補貼的裁定，而不是醫療必需的拒絕。

上訴時間表一覽

下表總結了主要的上訴級別和一般的決定時間。注意：確切的天數因計劃、州和理賠申請類型而異，且時間表會隨法規更新而變動。請將此表作為參考框架，並向相關官方來源確認最新的時間表。

計劃 第 1 級 第 2 級 第 3 級以上 是否有加急管道？
原始醫療保險（按服務收費） 由 MAC 重新裁定；通常有 60 天提出申請 由 QIC 重新審議；通常有 60 天提出申請 ALJ（OMHA）、上訴委員會、聯邦法院 有，第 1–2 級加急為 24–72 小時
Medicare Advantage 計劃重新審議；60 天內提出要求，30 天內作出決定 獨立審查機構（IRE）；自動轉交，30 天內作出決定 ALJ、上訴委員會、聯邦法院 有，健康緊急時計劃為 24 小時，IRE 為 72 小時
醫療保險D部分 計劃承保決定／重新審議；72 小時內作出決定 獨立審查機構（IRE）；30 天內作出決定 ALJ、上訴委員會、聯邦法院 有，緊急申請時計劃為 24 小時，IRE 為 72 小時
Medicaid 計劃上訴（如為管理式醫療）；各州時間表不同 州公平聽證；各州時間表和程序不同 司法審查或聯邦投訴 因州而異；有些州會加快處理緊急的健康決定
醫療保險市場 交易所層級上訴；因交易所和問題類型而異 向州保險專員投訴或採取法律行動 有限；重點是資格／補貼，而非醫療必需 加急選項有限；因交易所而異

專業人員指引要點

期限至關重要

錯過申請期限，通常會使成員喪失在該級別上訴的權利。務必記下理賠拒絕通知中的上訴期限，並與成員確認他們了解何時必須提出申請。對於面臨時間壓力的成員，請立即研究加急選項。

標準管道與加急管道

標準上訴在每一級都允許使用完整的時間表（例如，IRE 作出決定的時間為 30 天）。當成員的健康或身體功能面臨立即風險時，加急（或「快速」）上訴會大幅縮短時間表。加急審查可能需要臨床文件。如果計劃或機構拒絕加急審查，可能會自動升級到下一級。

保存文件

請保留理賠拒絕通知、支持上訴的所有臨床記錄、與計劃之間的往來信件，以及所有上訴回覆的副本。如需升級到更高級別，這些都是不可或缺的資料。

區分計劃上訴與 CMS 上訴

在 Medicare Advantage 和醫療保險D部分中，第一次上訴由計劃進行（計劃可以維持或推翻原決定）。如果計劃維持其決定，上訴會移交給獨立的外部機構（IRE），該機構不屬於計劃。許多成員會混淆這些級別；請說明 IRE 的審查是獨立的，結果可能與計劃的決定不同。

Medicaid 的差異

全國沒有統一的 Medicaid 上訴標準。每個州的程序、時間表和補救措施各不相同。專業人員必須熟悉所在州的 Medicaid 上訴程序，並應引導成員和同事向州 Medicaid 機構或計劃查詢具體細節。

相關資源

您的權利

全面介紹成員的上訴權利，包括獲得代理的權利和要求加急審查的權利。

我該怎麼做……？

針對成員常見行動的逐步指引，包括如何提出上訴以及應附上哪些資料。

健康計劃營運

為專業人員提供的營運概覽，說明計劃如何處理上訴、作出決定，以及如何與外部審查者互動。

取得費用補助

介紹可協助成員處理理賠拒絕和上訴的援助計劃及倡議人員。

取得最新時間表的官方來源

CMS 和各州機構會定期更新上訴時間表和程序。如需最新資訊：

在就具體個案提供建議之前，請先核實。本頁提供上訴架構和一般時間表的參考框架。確切的期限、決定時間和程序因計劃、州、方案、理賠申請類型而異，並會隨法規更新而變動。在向成員提供建議之前，請務必對照計劃的通知、相關的 CMS 資源、您所在州的 Medicaid 機構（如適用）或官方計劃網站，核實最新的時間表、申請要求和後續步驟選項。