對被拒絕的理賠申請或承保決定提出上訴
如果您的計劃拒絕了您的理賠申請或拒絕承保某項服務，您有權提出上訴。做法如下。
- 仔細閱讀拒絕通知信。信中會說明計劃為何拒絕、哪項服務被拒絕，以及您的上訴權利。請保存這封信——之後會用到。
- 留意截止日期。上訴期限因計劃類型和項目而異（Medicare（醫療保險）通常為 60 天）。信中會註明您適用的期限。請盡快行動。
- 收集您的資料。準備好您的會員卡、理賠拒絕通知、醫生提供的病歷、處方資訊，或其他與您的案件相關的證明。
- 提出第一級上訴。聯絡您計劃的上訴部門（電話號碼在拒絕通知信或會員卡上）。您可以透過書面、電話或線上會員平台提出上訴。清楚說明您不同意拒絕決定的理由。
- 等待決定。計劃有規定的回覆時限（一般上訴通常為 30–60 天；緊急案件會更快）。請追蹤時間進度。
- 如果再次被拒絕，請要求獨立審查。大多數計劃必須允許您請外部審查者審視您的案件。請向您的計劃詢問如何申請（有時稱為「外部審查」）。
- 了解您的後續選項。如果獨立審查仍拒絕您，Medicare 和 Medicaid（醫療補助）的成員還有其他上訴途徑。詳情請見您的權利。
選擇或更換我的主要照護提供者（PCP）
許多計劃要求您選定一位主要照護醫生（PCP）來協調您的照護。以下是選擇或更換的方法。
- 查看您計劃的醫療服務提供者名錄。造訪您計劃的網站或致電會員服務部。名錄列出所有網絡內的醫生及其專科。
- 確認該醫生仍在接收新病人。醫生在網絡內並不代表他們正在接收新病人。請致電診所或查看其線上預約系統。
- 查看合作醫院和診所地點。確保您的醫生在方便的地點看診，並與您信任的醫院合作。
- 完成選定。您通常可以透過計劃的線上會員平台或致電會員服務部來指定主要照護提供者。有些計劃允許您每月更換 PCP；有些則設有年度期限。
- 確認生效日期。詢問更換何時生效。有時立即生效；有時是您提出申請後下個月的第一天。
補發遺失的會員卡
您的會員卡上有您的會員編號和計劃詳情。遺失會員卡很常見，也很容易解決。
- 登入您計劃的會員平台。大多數計劃允許您立即從其網站下載或列印臨時卡。
- 致電會員服務部作為備用方案。如果您無法使用線上平台，請撥打最近一期帳單上或計劃網站上的電話。他們可以郵寄補發卡片，或提供臨時號碼供您立即使用。
- Medicare 卡請使用社會安全局的平台。前往 ssa.gov 或 medicare.gov 補發原始醫療保險卡（紅白藍三色）。Medicaid 卡則由您所在的州管理。
- 在等待期間隨身攜帶您的會員編號。即使沒有實體卡，您的計劃也會接受該編號。請寫下來或拍照保存。
看懂我的福利說明（EOB）
您就醫後，您的計劃會寄送一份 EOB（這不是帳單）。它顯示您的醫療服務提供者收取了多少費用、計劃支付了多少，以及您可能需要支付的金額。以下是閱讀方法。
- 了解這不是帳單。EOB 是一筆理賠申請的摘要——說明發生了什麼事。您的醫療服務提供者之後可能會另外寄帳單給您；如果全部獲得承保，則可能完全不會寄。
- 核對日期和提供者與您的就診紀錄是否相符。確認服務日期和醫生姓名與您的紀錄一致。如果不一致，請立即聯絡會員服務部。
- 閱讀「收費」金額。這是提供者收取的費用。這不是您需要支付的金額。
- 查看「允許」金額。這是您的計劃協商後同意支付的金額（通常低於收費金額）。這是計算您費用分擔的基礎。
- 查看計劃支付了多少。EOB 顯示計劃承擔的部分。如果提供者在網絡內，這部分已經結清——您不需要再付給他們更多。
- 確認您的應付部分。尋找「您應支付」或「病人責任」欄位。這是您的共付額、共同保險或自付額。如果是 $0，表示計劃已全額承保。
- 標記任何錯誤。如果服務日期、提供者或金額與您的紀錄不符，請聯絡您計劃的客戶服務部門以及提供者的帳務部門。
更換計劃
您可以在公開註冊期或特定生活事件期間更換健康計劃。以下是明智換計劃的做法。
- 確認您的註冊時段。Medicare Advantage（優勢計劃）和醫療保險D部分的參保人每年可以更換一次計劃（通常在 10 月至 12 月）。Medicaid 和 ACA 醫療保險市場的日期因州和個人情況而異。請參閱註冊與截止日期了解您適用的項目。
- 比較您的選項。使用 Medicare Plan Finder（Medicare）或 Healthcare.gov（ACA 醫療保險市場）。比較保費、自付額、網絡和藥品清單。
- 確認您的醫生是否在新計劃的網絡內。如果您重視目前的醫生，請在註冊前確認他們在新計劃的網絡內。
- 在公開註冊期內註冊新計劃。您可以在線上、透過電話或經由代理人或經紀人註冊。您的舊計劃會自動終止（Medicare Advantage 和 D部分通常在 12 月 31 日終止）；您不需要主動取消。
- 確認承保從新計劃的生效日開始。Medicare 的變更通常在 1 月 1 日生效，但請查看您的註冊確認函。
- 不要提前放棄現有承保。等新計劃生效後再取消或放棄舊計劃。承保出現空窗可能代價高昂。
安排非緊急醫療運送（NEMT）
如果您無法自行前往就醫，某些 Medicaid 和 Medicare Advantage 計劃提供免費或低價的交通服務。
- 確認您的計劃是否承保 NEMT。查看您的計劃文件或致電會員服務部。NEMT 在 Medicaid 中很常見，但並非所有 Medicare 計劃都提供。請詢問哪些行程獲得承保（看診、洗腎等）。
- 依規定提前預約。大多數計劃要求您提前 24–48 小時安排。電話號碼在您的會員卡上或計劃資料中。
- 確認就診和行程細節。向司機或調度員提供就診的日期、時間、地點以及您的上車地址。確認接送時間。
- 核實行程是否符合資格。並非所有行程都獲得承保。請確認就診目的地是符合資格的醫療服務提供者，且行程原因符合規定（例如前往醫生診所、醫院或洗腎中心）。
- 安排備用交通方式。如果 NEMT 無法提供或行程不在承保範圍內，請向會員服務部詢問其他選項：共乘服務券、計程車折扣，或您所在地區的輔助客運計劃。
尋求協助以了解我的選項
健康承保很複雜。免費、中立的顧問可以幫助您了解自己的權利和選項。
- 聯絡您的 SHIP（州醫療保險援助計劃）。SHIP 是由 Medicare 資助的免費、中立諮詢服務。請透過 shiphelp.org 查詢您所在州的電話。他們可以協助處理 Medicare 相關問題、上訴和註冊。
- 致電您所在州的 Medicaid 機構。請造訪我們的州別目錄查詢您所在州的 Medicaid 聯絡方式。他們可以說明您的資格、福利以及如何續保。
- Medicare 相關問題請撥打 1-800-MEDICARE。請致電 1-800-633-4227（1-800-MEDICARE）。這是免費服務，全天候提供，並支援多種語言。請準備好您的會員卡。
- 詢問您健康計劃的會員服務部。您計劃的客服團隊可以向您說明福利、費用以及如何使用您的承保。
- 如果您正在辦理註冊，可以請經紀人或引導員協助。經紀人和病人權益倡導者可以幫助您選擇計劃。有些服務是免費的；請事先詢問費用。Medicare 方面，可查詢 CMS.gov 上的諮詢顧問。
常見問題
申訴和上訴有什麼不同？
申訴是對計劃的服務、帳務或待遇提出的不滿——與承保決定無關。例如，如果您的醫療服務提供者未能準時為您看診，或會員服務人員態度不佳，這屬於申訴。
上訴則是正式請求推翻計劃拒絕某項服務或理賠申請的決定。當計劃說「不」而您不同意時，就提出上訴。
兩者都有截止日期和處理程序。您的 EOB 或拒絕通知信會告訴您適用哪一種以及如何提出。
我有多長時間可以提出上訴？
上訴期限因項目而異。Medicare 成員通常在收到理賠拒絕通知後有 60 天可以提出上訴。Medicaid 的期限因州而異，但通常為 30–60 天。ACA 醫療保險市場計劃一般遵循聯邦規定（60–180 天，視問題而定）。
您的拒絕通知信會註明您適用的具體期限。千萬不要錯過——期限一過，您就會失去上訴權（僅有少數例外）。如果不確定，請立即聯絡您的計劃或致電您的 SHIP。
誰可以代表我處理事務？
您可以授權他人——家人、照護者、權益倡導者或律師——代您處理上訴、與您的計劃溝通並管理您的理賠申請。這個人稱為您的授權代表或代理人。
在允許他人代您行事之前，您的計劃會要求提供書面授權。授權表格通常可在計劃的網站上取得，您也可以致電會員服務部索取。有關照護者和授權代表的更多資訊，請參閱照護者與代收款人。