承保範圍基礎知識

簡短的答案是這樣的。雙重資格（dual-eligibility）、低收入或殘疾都可能為您開啟獲得額外補助（低收入補貼）的大門。五個政府計劃——Medicare、Medicaid、Medicare Advantage、醫療保險市場（Marketplace）和CHIP——為大多數人提供承保，而每個計劃在付費方式、運作方式和提供照護的方式上各不相同。

理解任何計劃的三個問題

要了解任何健康保險計劃，請詢問以下三件事：

• 誰支付費用？是聯邦資金、州政府資金，還是兩者兼有？資金來自稅收，還是來自民眾繳納的保費？
• 誰負責營運？是聯邦政府直接營運嗎？是各州依聯邦規定管理嗎？還是由私人公司代表政府管理？
• 誰負責提供福利？是政府直接提供照護，還是由私人保險公司和醫生來提供？

這些問題可以說明Medicare、Medicaid、Medicare Advantage、醫療保險市場（Marketplace）和CHIP之間的差異。

Medicare

Medicare是一項由美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）營運的聯邦健康保險計劃。

誰符合資格？主要是65歲以上的人士。此外，也承保部分患有殘疾或末期腎病（ESRD，即永久性腎衰竭）的年輕人。

誰支付費用？Medicare的資金來自薪資稅（您工作期間繳納的稅款）、每月保費以及一般稅收。

誰需要註冊？大多數人不需要申請。如果您曾工作並繳納Medicare稅，您在65歲時即自動符合資格。

Medicare分為四個部分：

• A部分（住院保險）承保住院、護理照護、善終服務（Hospice）和家庭醫療照護（Home Health）服務。
• B部分（醫療保險）承保看診、門診照護、醫療設備及其他服務。
• C部分（Medicare Advantage）是一種結合所有Medicare福利的替代性私人計劃。（詳情見下文。）
• D部分（處方藥承保）承保處方藥物，即醫療保險D部分的內容。

大多數人選擇原始醫療保險（Original Medicare，即醫療保險A部分和醫療保險B部分）。政府透過醫生和醫院組成的網絡（Network）直接營運此計劃。

其他人則選擇Medicare Advantage（C部分），這是一項將所有福利整合在一起的單一私人計劃。

欲了解更多資訊，請造訪Medicare.gov。

Medicaid

Medicaid是一項由聯邦政府與各州共同營運的計劃，為低收入人士和家庭提供醫療承保。

與完全由聯邦政府營運的Medicare不同，各州在聯邦規定下自行營運Medicaid。這意味著各州的規定有所不同。資格條件、承保服務範圍以及註冊方式因州而異。

誰支付費用？聯邦政府與州政府按照一套稱為「聯邦醫療補助比例」（Federal Medical Assistance Percentage，FMAP）的公式分攤費用。

誰符合資格？傳統上，孕婦、兒童、父母、老年人和殘疾人士都可以獲得Medicaid。但收入限制和具體規定因州而異。有些州在《平價醫療法案》（Affordable Care Act）通過後擴大了Medicaid的承保範圍，有些州則沒有。

您如何獲得照護？在大多數州，私人保險公司（稱為管理式醫療機構（MCO），Managed Care Organization）與州政府簽約以提供福利。在部分州，則由州政府直接支付醫生和醫院的照護費用。

欲了解更多資訊，請造訪Medicaid.gov，或聯繫您的州Medicaid機構。如果您或您的家人更習慣閱讀中文，請參閱中文版Medicare和Medicaid說明，其中也解釋了社群中常用的「白卡」和「紅藍卡」等俗稱。

Medicare Advantage（醫療保險C部分）

Medicare Advantage（C部分）並非一項新計劃，而是獲得Medicare福利的另一種方式。

您可以選擇加入私人計劃，而非原始醫療保險（Original Medicare，A部分和B部分）。該計劃與Medicare（CMS）簽約，為您提供所有A部分和B部分的福利，外加額外福利。

這些是什麼類型的計劃？通常是健康維護組織（HMO）或優選提供者組織（PPO）。許多計劃將D部分（處方藥承保）納入同一份計劃中，也可能提供牙科、視力、聽力或健身計劃等額外福利。

您需要支付什麼費用？您需支付每月保費（有時為零）以及費用分擔金額（共付額、共同保險、自付額），不過這些金額可能與原始醫療保險不同。除緊急情況外，您必須使用計劃網絡內的醫生和醫院。

運作方式為何？Medicare每月向私人計劃支付每人固定金額。如果您的照護費用超過該金額，計劃需承擔財務風險。

欲了解更多資訊，請造訪Medicare.gov，特別是Medicare Advantage相關頁面。

醫療保險市場（Health Insurance Marketplace，ACA/Exchange）

醫療保險市場是您可以選購並購買私人健康保險的地方，由《平價醫療法案》所建立。

每個州都有自己的醫療保險市場，可能由州政府營運、由聯邦政府營運，或雙方共同營運。

市場上販售哪些類型的計劃？計劃由私人保險公司提供。政府並不營運這些計劃，但會審核以確保其符合特定標準。

誰可以獲得付款協助？如果您的收入低於特定水準，您可能可以獲得財務協助。您可以獲得補貼（幫助支付費用的資金）以支付每月保費，也可以獲得補貼以降低自付額、共付額和共同保險（您需自行負擔的部分）。

什麼是「金屬等級」？計劃分為四個等級：銅級、銀級、金級和白金級。銅級的保費最低，但當您需要照護時需支付更多費用。白金級的保費最高，但當您需要照護時支付較少費用。銀級和金級則介於兩者之間。金屬等級有助於您比較計劃，但並不代表計劃的品質。

何時可以註冊？您可以在每年的公開註冊期（通常在秋季和冬季）內註冊。如果您遇到生活變故，例如失去承保、結婚或生育，也可以隨時註冊。

欲了解更多資訊，請造訪HealthCare.gov。

CHIP（兒童健康保險計劃）

CHIP是一項由聯邦政府和各州共同營運的計劃，為家庭收入超過Medicaid標準、但仍需要負擔得起的承保的未投保兒童提供保障。

與Medicaid一樣，各州在聯邦規定下營運CHIP。資格條件和福利因州而異。有些州將CHIP作為獨立計劃營運，有些州則將其與Medicaid合併。

費用如何？對符合資格的家庭而言，CHIP通常是免費或費用非常低廉的。

承保哪些項目？包括預防性照護、基本照護、住院、緊急服務、牙科、視力和心理健康服務。

何時可以註冊？各州自行設定收入限制和續保日期。註冊通常是持續開放的，或在每年特定時間進行。

欲了解更多資訊，請造訪InsureKidsNow.gov，或聯繫您的州Medicaid/CHIP機構。

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