承保基礎知識

簡短回答如下。雙重資格、低收入或身心障礙，都可能讓您獲得額外補助。五個政府計劃——Medicare、Medicaid、Medicare Advantage、醫療保險市場和 CHIP——涵蓋了大多數人，而每個計劃的付費方式、管理方式和提供照護的方式各不相同。

了解任何計劃的三個問題

想了解任何一種醫療保險計劃，可以問這三件事：

• 誰出錢？是聯邦政府的錢、州政府的錢，還是兩者都有？錢是來自稅收，還是來自民眾繳納的保費？
• 誰管理？是聯邦政府直接管理嗎？是各州依照聯邦規定管理嗎？還是由私人公司代政府管理？
• 誰提供福利？是政府直接提供照護，還是由私人保險公司和醫生提供？

這些問題可以說明 Medicare、Medicaid、Medicare Advantage、醫療保險市場和 CHIP 之間的差異。

Medicare

Medicare 是聯邦醫療保險計劃，由美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）管理。

誰有資格？主要是 65 歲以上的人。也涵蓋部分較年輕的身心障礙人士，或患有末期腎病（ESRD，也就是永久性腎衰竭）的人。

誰出錢？Medicare 的資金來自薪資稅（您工作期間繳納的稅）、每月保費和一般稅收。

誰要註冊？大多數人不必申請。如果您曾經工作並繳納 Medicare 稅，到 65 歲時就會自動符合資格。

Medicare 有四個部分：

• 醫療保險A部分（住院保險）涵蓋住院、護理照護、善終服務和家庭醫療照護服務。
• 醫療保險B部分（醫療保險）涵蓋看醫生、門診照護、醫療設備和其他服務。
• 醫療保險C部分（Medicare Advantage）是另一種私人計劃，整合了所有 Medicare 福利。（詳見下文。）
• 醫療保險D部分（處方藥承保）涵蓋處方藥。

大多數人選擇原始醫療保險（A部分和B部分）。政府透過醫生和醫院的網絡直接管理這個計劃。

也有些人選擇 Medicare Advantage（C部分），這是把所有福利整合在一起的單一私人計劃。

欲了解更多，請瀏覽 Medicare.gov。

Medicaid

Medicaid 是由聯邦政府和各州共同管理的計劃，為低收入的個人和家庭提供醫療保險承保。

Medicare 完全由聯邦政府負責，但 Medicaid 不同，是由各州依照聯邦規定管理。這表示每個州的規定都不一樣。資格、承保的服務，以及如何註冊，各州都有差異。

誰出錢？聯邦政府和州政府按照一個稱為聯邦醫療補助百分比（FMAP）的公式分擔費用。

誰有資格？傳統上，孕婦、兒童、父母、年長者和身心障礙人士可以獲得 Medicaid。但收入上限和具體規定因州而異。有些州在《平價醫療法案》之後擴大了 Medicaid，有些州則沒有。

如何獲得照護？在大多數州，私人保險公司（稱為管理式醫療機構（MCO））與州政府簽約來提供福利。在有些州，則由州政府直接向醫生和醫院支付照護費用。

欲了解更多，請瀏覽 Medicaid.gov，並洽詢您所在的州 Medicaid 機構。如果您或家人用中文比較自在，請參閱用中文說明 Medicare 與 Medicaid，其中也會釐清社區裡常說的白卡和紅藍卡這兩個俗稱。

Medicare Advantage（C部分）

Medicare Advantage 不是新的計劃，而是獲得 Medicare 福利的另一種方式。

您可以不用原始醫療保險（A部分和B部分），改為加入私人計劃。這個計劃與 Medicare（CMS）簽約，為您提供所有A部分和B部分的福利，另外還有額外福利。

這些是什麼類型的計劃？通常是健康維護組織（HMO）或優選提供者組織（PPO）。許多計劃把D部分（處方藥承保）也包含在同一個計劃中。它們也可能提供額外福利，例如牙科、視力、聽力或健身計劃。

您要付多少錢？您要繳每月保費（有時是零），以及費用分擔的金額（共付額、共同保險、自付額），不過這些金額可能與原始醫療保險不同。除了緊急情況外，您必須使用計劃網絡內的醫生和醫院。

它如何運作？Medicare 每月為每個人向私人計劃支付固定金額。如果您的照護費用超過這個金額，財務風險由計劃承擔。

欲了解更多，請瀏覽 Medicare.gov，特別是 Medicare Advantage 的相關頁面。

醫療保險市場（ACA／交易所）

醫療保險市場是您可以比較並購買私人醫療保險的地方。它是根據《平價醫療法案》設立的。

每個州都有醫療保險市場。可能由各州自己經營、由聯邦政府經營，或由雙方合作經營。

販售什麼樣的計劃？計劃由私人保險公司提供。政府並不經營這些計劃，但會審查它們，確保符合特定標準。

誰可以獲得費用補助？如果您的收入低於特定水準，可能可以獲得財務補助。您可以獲得每月保費的補貼（協助付費的金錢），也可以獲得補貼來降低您的自付額、共付額和共同保險（您分擔的帳單部分）。

什麼是「金屬等級」？計劃分為四個等級：銅級、銀級、金級和白金級。銅級的保費最低，但需要照護時您要付較多。白金級的保費最高，但需要照護時您付得較少。銀級和金級介於兩者之間。金屬等級有助於比較計劃，但並不代表品質高低。

何時可以註冊？您可以在每年的公開註冊期（通常是秋季和冬季）註冊。如果您遇到生活事件，例如失去承保、結婚或生子，也可以隨時註冊。

欲了解更多，請瀏覽 HealthCare.gov。

CHIP（兒童健康保險計劃）

CHIP 是由聯邦政府和各州共同管理的計劃。它為沒有保險的兒童提供承保，這些孩子的家庭收入對 Medicaid 來說太高，但仍然需要負擔得起的承保。

和 Medicaid 一樣，各州在聯邦規定下管理 CHIP。資格和福利因州而異。有些州把 CHIP 當作獨立的計劃來辦理，有些州則與 Medicaid 合併。

費用是多少？符合資格的家庭通常免費或只需負擔很低的費用。

涵蓋什麼？預防保健、基層醫療、住院、急診服務、牙科、視力和心理健康服務。

何時註冊？各州自行訂定收入上限和續保日期。註冊通常全年開放，或在一年中的特定時間進行。

欲了解更多，請瀏覽 InsureKidsNow.gov，或洽詢您所在的州 Medicaid／CHIP 機構。

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