承保基礎知識 — MediPrimer

了解任何計劃的三個問題

想了解任何健康保險計劃，請問這三件事：

這些問題可以解釋 Medicare（醫療保險）、Medicaid（醫療補助）、Medicare Advantage（優勢計劃）、醫療保險市場和 CHIP（兒童健康保險計劃）之間的差異。

Medicare 是由美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）營運的聯邦健康保險計劃。

誰符合資格？主要是65歲及以上的人。它也承保一些患有殘疾或末期腎臟病（ESRD，即永久性腎衰竭）的較年輕人士。

誰付錢？Medicare 的資金來自工資稅（來自您的工作年間）、每月保費和一般稅收。

誰要註冊？大多數人不需要申請。如果您工作過並繳納了 Medicare 稅，您在65歲時就自動符合資格。

Medicare 分為四個部分：

大多數人選擇原始醫療保險（A和B部分）。政府透過由醫生和醫院組成的網絡直接營運這個計劃。

其他人則選擇 Medicare Advantage（優勢計劃，C部分），這是一個將所有福利合併在一起的單一私人計劃。

如需了解更多，請瀏覽 Medicare.gov。

Medicaid 是由聯邦政府和各州共同營運的計劃，為低收入人士和家庭提供健康保險。

與 Medicare 不同（Medicare 完全是聯邦計劃），每個州在聯邦規則下自行營運 Medicaid。這表示每個州的規則都不一樣。資格、承保服務和註冊方式因州而異。

誰付錢？聯邦政府和州政府按照一個稱為聯邦醫療援助百分比（FMAP）的公式分攤費用。

誰符合資格？傳統上，孕婦、兒童、父母、年長者和殘疾人士可以獲得 Medicaid。但收入限額和具體規則因州而異。有些州在《平價醫療法案》之後擴大了 Medicaid，有些州則沒有。

如何獲得照護？在大多數州，私人保險公司（稱為管理式醫療機構（MCO））與州政府簽約提供福利。在有些州，州政府直接向醫生和醫院支付照護費用。

如需了解更多，請瀏覽 Medicaid.gov，或聯絡您的州 Medicaid 機構。

Medicare Advantage 並不是一個新計劃，而是獲得您的 Medicare 福利的另一種方式。

您可以加入一個私人計劃，來取代原始醫療保險（A和B部分）。這個計劃與 Medicare（CMS）簽約，為您提供所有A和B部分的福利，外加額外福利。

這些是什麼類型的計劃？通常是健康維護組織（HMO）或優選提供者組織（PPO）。許多計劃在一個計劃中就包含了D部分（處方藥承保）。它們也可能提供額外福利，例如牙科、視力、聽力或健身計劃。

您要付什麼費用？您要繳納每月保費（有時為零）和費用分擔金額（共付額、共同保險、自付額），不過這些金額可能與原始醫療保險不同。除緊急情況外，您必須使用計劃網絡內的醫生和醫院。

它是如何運作的？Medicare 每月按人向私人計劃支付固定金額。如果您的照護費用超過該金額，由計劃承擔財務風險。

如需了解更多，請瀏覽 Medicare.gov，特別是 Medicare Advantage 的相關頁面。

醫療保險市場是您可以選購和購買私人健康保險的地方。它是由《平價醫療法案》創立的。

每個州都有一個醫療保險市場。有的由州營運，有的由聯邦政府營運，有的則由雙方合作營運。

市場上出售什麼樣的計劃？計劃由私人保險公司提供。政府不營運這些計劃，但會審查它們，確保符合特定標準。

誰可以獲得付費協助？如果您的收入低於特定水平，您可能可以獲得財務協助。您可以獲得補貼（幫助付費的錢）來支付每月保費。您也可以獲得補貼，來降低您的自付額、共付額和共同保險（您分擔的帳單部分）。

什麼是「金屬等級」？計劃分為四個等級：Bronze（銅）、Silver（銀）、Gold（金）和 Platinum（白金）。銅級的保費最低，但您需要照護時要付得比較多。白金級的保費最高，但您需要照護時付得比較少。銀級和金級介於兩者之間。金屬等級可以幫助您比較計劃，但與品質好壞無關。

您什麼時候可以註冊？您可以在每年的公開註冊期（通常在秋季和冬季）註冊。如果您遇到生活事件，例如失去保險、結婚或生孩子，您也可以隨時註冊。

如需了解更多，請瀏覽 HealthCare.gov。

CHIP 是由聯邦政府和各州共同營運的計劃。它承保沒有保險的兒童——他們的家庭收入超過 Medicaid 的標準，但仍需要負擔得起的保險。

與 Medicaid 一樣，每個州在聯邦規則內營運 CHIP。資格和福利因州而異。有些州將 CHIP 作為獨立計劃營運，有些州則將它與 Medicaid 合併。

費用是多少？對符合資格的家庭來說，CHIP 通常是免費或費用非常低。

它承保什麼？預防照護、基層醫療、住院、緊急服務、牙科、視力和心理健康服務。

什麼時候註冊？每個州自行設定收入限額和續保日期。註冊通常全年開放，或在每年的特定時段進行。

如需了解更多，請瀏覽 InsureKidsNow.gov，或聯絡您的州 Medicaid／CHIP 機構。

計劃	誰負責管理	一般符合資格者	福利如何提供
Medicare	聯邦（CMS）	65歲及以上；某些患有殘疾或ESRD的較年輕人士	原始醫療保險：透過CMS按服務收費；Medicare Advantage：簽約的私人計劃
Medicaid	各州（在聯邦規則內）	低收入個人和家庭；資格因州而異	主要為管理式醫療（私人MCO）；有些州也提供按服務收費
Medicare Advantage	與CMS簽約的私人計劃	符合 Medicare 資格的人士（65歲及以上，或患有殘疾／ESRD的較年輕人士）	私人計劃提供所有A和B部分的福利；計劃通常合併D部分和額外福利
醫療保險市場	聯邦和／或州交易所；計劃由私人保險公司提供	沒有雇主保險或其他合資格保險的任何人；符合收入資格的人士可獲得補貼	私人保險計劃；受益人可能獲得保費和費用分擔補貼
CHIP	各州（在聯邦規則內）	沒有保險的兒童，其家庭收入高於 Medicaid 門檻但低於 CHIP 限額；因州而異	有些州使用管理式醫療；有些州使用按服務收費或混合方式

重要提示：規則會隨時間改變，並因州而異。本頁面僅提供一般資訊。請務必查看官方網站以獲得最新詳情：