Kiến Thức Cơ Bản Về Bảo Hiểm

Câu trả lời ngắn gọn. Tình trạng Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible), thu nhập thấp hoặc khuyết tật có thể mở ra cánh cửa nhận thêm trợ giúp. Năm chương trình của chính phủ — Medicare, Medicaid, Medicare Advantage (Phần C), Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) và CHIP — bao phủ phần lớn mọi người, và cách mỗi chương trình chi trả, vận hành và cung cấp dịch vụ chăm sóc đều khác nhau.

Ba Câu Hỏi Để Hiểu Bất Kỳ Chương Trình Nào

Để tìm hiểu về bất kỳ chương trình bảo hiểm y tế nào, hãy hỏi ba điều sau:

• Ai chi trả? Đó là tiền của liên bang, tiền của tiểu bang hay cả hai? Tiền đến từ thuế hay từ Phí Bảo Hiểm mà mọi người đóng?
• Ai vận hành? Chính phủ liên bang trực tiếp vận hành chương trình? Các tiểu bang quản lý theo quy định của liên bang? Hay các công ty tư nhân quản lý thay cho chính phủ?
• Ai cung cấp quyền lợi? Chính phủ trực tiếp cung cấp dịch vụ chăm sóc, hay các công ty bảo hiểm tư nhân và bác sĩ thực hiện?

Những câu hỏi này giải thích sự khác biệt giữa Medicare, Medicaid, Medicare Advantage (Phần C), Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) và CHIP.

Medicare

Medicare là chương trình bảo hiểm y tế của liên bang do Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS) điều hành.

Ai đủ điều kiện? Chủ yếu là người từ 65 tuổi trở lên. Medicare cũng bao phủ một số người trẻ hơn bị khuyết tật hoặc mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), nghĩa là suy thận vĩnh viễn.

Ai chi trả? Thuế lương (đóng trong những năm bạn đi làm), Phí Bảo Hiểm hàng tháng và thuế chung tài trợ cho Medicare.

Ai cần Ghi Danh? Hầu hết mọi người không cần nộp đơn. Nếu bạn đã đi làm và đóng thuế Medicare, bạn tự động đủ điều kiện khi 65 tuổi.

Medicare có bốn phần:

• Medicare Phần A (Bảo Hiểm Bệnh Viện) chi trả cho các đợt nằm viện, chăm sóc điều dưỡng, Chăm Sóc Cuối Đời và dịch vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà.
• Medicare Phần B (Bảo Hiểm Y Tế) chi trả cho các lần khám bác sĩ, chăm sóc ngoại trú, thiết bị y tế và các dịch vụ khác.
• Medicare Phần C (Medicare Advantage) là chương trình tư nhân thay thế, gộp tất cả quyền lợi của Medicare. (Xem chi tiết bên dưới.)
• Medicare Phần D (Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa) chi trả cho các loại thuốc theo toa.

Hầu hết mọi người chọn Original Medicare (Medicare Phần A và Phần B). Chính phủ trực tiếp vận hành chương trình này thông qua một mạng lưới bác sĩ và bệnh viện, theo hình thức Trả Phí Theo Dịch Vụ.

Những người khác chọn Medicare Advantage (Phần C), là một chương trình tư nhân duy nhất gộp tất cả quyền lợi.

Tìm hiểu thêm tại Medicare.gov.

Medicaid

Medicaid là chương trình do chính phủ liên bang và từng tiểu bang cùng điều hành. Chương trình cung cấp bảo hiểm y tế cho người và gia đình có thu nhập thấp.

Khác với Medicare (hoàn toàn do liên bang quản lý), mỗi tiểu bang điều hành Medicaid theo quy định của liên bang. Điều này có nghĩa là quy định khác nhau ở mỗi tiểu bang. Điều kiện hội đủ, các dịch vụ được bao phủ và cách Ghi Danh đều khác nhau tùy tiểu bang.

Ai chi trả? Chính phủ liên bang và chính phủ tiểu bang chia sẻ chi phí theo một công thức gọi là Tỷ Lệ Hỗ Trợ Y Tế Liên Bang (FMAP).

Ai đủ điều kiện? Theo truyền thống, phụ nữ mang thai, trẻ em, cha mẹ, người lớn tuổi và người khuyết tật có thể nhận Medicaid. Nhưng giới hạn thu nhập và các quy định cụ thể khác nhau tùy tiểu bang. Một số tiểu bang đã mở rộng Medicaid sau Đạo Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Giá Phải Chăng (Affordable Care Act). Các tiểu bang khác thì không.

Làm thế nào để được chăm sóc? Ở hầu hết các tiểu bang, các công ty bảo hiểm tư nhân (gọi là Tổ Chức Chăm Sóc Có Quản Lý, hay MCO) ký hợp đồng với tiểu bang để cung cấp quyền lợi. Ở một số tiểu bang, tiểu bang trả trực tiếp cho bác sĩ và bệnh viện.

Tìm hiểu thêm tại Medicaid.gov và qua cơ quan Medicaid của tiểu bang bạn. Nếu bạn hoặc gia đình cảm thấy thoải mái hơn với tiếng Hoa, hãy xem Giải Thích Medicare và Medicaid Bằng Tiếng Hoa, trang này cũng giải thích rõ các biệt danh trong cộng đồng là 白卡 và 紅藍卡.

Medicare Advantage (Medicare Phần C)

Medicare Advantage không phải là một chương trình mới. Đó là một cách khác để nhận quyền lợi Medicare của bạn.

Thay vì Original Medicare (Medicare Phần A và Phần B), bạn có thể tham gia một chương trình tư nhân. Chương trình này ký hợp đồng với Medicare (CMS) để cung cấp cho bạn tất cả quyền lợi của Medicare Phần A và Phần B, cộng thêm các quyền lợi bổ sung.

Đây là loại chương trình nào? Thường là Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (HMO) hoặc Tổ Chức Nhà Cung Cấp Ưu Tiên (PPO). Nhiều chương trình bao gồm cả Medicare Phần D (bảo hiểm thuốc theo toa) trong một chương trình. Các chương trình này cũng có thể cung cấp Quyền Lợi Bổ Sung như nha khoa, thị lực, thính lực hoặc chương trình thể dục.

Bạn phải trả gì? Bạn trả Phí Bảo Hiểm hàng tháng (đôi khi bằng không) và các khoản Chia Sẻ Chi Phí (Khoản Đồng Thanh Toán (Copay), Đồng Bảo Hiểm, Khoản Khấu Trừ), tuy nhiên các khoản này có thể khác với Original Medicare. Bạn phải dùng bác sĩ và bệnh viện Trong Mạng Lưới của chương trình, trừ trường hợp khẩn cấp.

Chương trình hoạt động như thế nào? Medicare trả cho các chương trình tư nhân một số tiền cố định cho mỗi người mỗi tháng. Chương trình chịu rủi ro tài chính nếu chi phí chăm sóc của bạn cao hơn số tiền đó.

Tìm hiểu thêm tại Medicare.gov, cụ thể là các trang về Medicare Advantage.

Thị Trường Bảo Hiểm Y Tế (Marketplace) (ACA / Sàn Giao Dịch)

Thị Trường Bảo Hiểm Y Tế (Marketplace) là nơi bạn có thể tìm hiểu và mua bảo hiểm y tế tư nhân. Thị trường này được tạo ra bởi Đạo Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Giá Phải Chăng (Affordable Care Act).

Mỗi tiểu bang đều có một Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace). Tiểu bang tự vận hành, chính phủ liên bang vận hành, hoặc hai bên cùng phối hợp.

Bán những loại chương trình nào? Các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp các chương trình. Chính phủ không vận hành chúng, nhưng chúng được kiểm tra để bảo đảm đáp ứng một số tiêu chuẩn nhất định.

Ai có thể được giúp chi trả? Nếu thu nhập của bạn thấp hơn một số mức nhất định, bạn có thể nhận hỗ trợ tài chính. Bạn có thể nhận Trợ Cấp (tiền giúp chi trả) cho Phí Bảo Hiểm hàng tháng. Bạn cũng có thể nhận Trợ Cấp để giảm Khoản Khấu Trừ, Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) và Đồng Bảo Hiểm (phần hóa đơn mà bạn chịu).

"Cấp Độ Kim Loại" là gì? Các chương trình có bốn cấp: Đồng, Bạc, Vàng và Bạch Kim. Cấp Đồng có Phí Bảo Hiểm thấp nhất nhưng bạn trả nhiều hơn khi cần chăm sóc. Cấp Bạch Kim có Phí Bảo Hiểm cao nhất nhưng bạn trả ít hơn khi cần chăm sóc. Cấp Bạc và Vàng nằm ở giữa. Cấp độ kim loại giúp bạn so sánh các chương trình, nhưng không có nghĩa gì về chất lượng.

Khi nào bạn có thể Ghi Danh? Bạn có thể Ghi Danh trong Thời Gian Ghi Danh Mở hàng năm (thường vào mùa thu và mùa đông). Bạn cũng có thể Ghi Danh bất cứ lúc nào nếu có một sự kiện trong cuộc sống, chẳng hạn như mất bảo hiểm, kết hôn hoặc sinh con.

Tìm hiểu thêm tại HealthCare.gov.

CHIP (Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Trẻ Em)

CHIP là chương trình do chính phủ liên bang và các tiểu bang cùng điều hành. Chương trình bao phủ trẻ em chưa có bảo hiểm trong những gia đình có thu nhập quá cao để đủ điều kiện Medicaid nhưng vẫn cần bảo hiểm với giá phải chăng.

Giống như Medicaid, mỗi tiểu bang điều hành CHIP theo quy định của liên bang. Điều kiện hội đủ và quyền lợi khác nhau tùy tiểu bang. Một số tiểu bang điều hành CHIP như một chương trình riêng. Các tiểu bang khác kết hợp CHIP với Medicaid.

Chi phí là bao nhiêu? CHIP thường miễn phí hoặc có chi phí rất thấp đối với các gia đình đủ điều kiện.

CHIP bao phủ những gì? Chăm sóc phòng ngừa, chăm sóc ban đầu, các đợt nằm viện, dịch vụ cấp cứu, nha khoa, thị lực và dịch vụ sức khỏe tâm thần.

Khi nào bạn Ghi Danh? Mỗi tiểu bang tự đặt giới hạn thu nhập và ngày gia hạn riêng. Việc Ghi Danh thường diễn ra quanh năm hoặc vào một số thời điểm nhất định trong năm.

Tìm hiểu thêm tại InsureKidsNow.gov hoặc qua cơ quan Medicaid/CHIP của tiểu bang bạn.

So Sánh Nhanh