Kiến Thức Cơ Bản về Bảo Hiểm

Đây là câu trả lời ngắn gọn. Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible), thu nhập thấp, hoặc khuyết tật có thể mở ra cánh cửa để nhận thêm sự trợ giúp. Năm chương trình của chính phủ — Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace), và CHIP — bao phủ phần lớn mọi người, và cách mỗi chương trình chi trả, vận hành, và cung cấp dịch vụ chăm sóc khác nhau.

Ba Câu Hỏi Để Hiểu Bất Kỳ Chương Trình Nào

Để tìm hiểu về bất kỳ chương trình bảo hiểm y tế nào, hãy hỏi ba điều sau:

• Ai trả tiền cho chương trình? Đó là tiền liên bang, tiền của tiểu bang, hay cả hai? Tiền đến từ thuế hay từ phí bảo hiểm mà mọi người đóng?
• Ai điều hành chương trình? Chính phủ liên bang có trực tiếp điều hành không? Các tiểu bang có quản lý theo quy định liên bang không? Các công ty tư nhân có quản lý thay cho chính phủ không?
• Ai cung cấp quyền lợi? Chính phủ trực tiếp cung cấp dịch vụ chăm sóc, hay các công ty bảo hiểm tư nhân và bác sĩ làm việc đó?

Những câu hỏi này giải thích sự khác biệt giữa Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace), và CHIP.

Medicare

Medicare là chương trình bảo hiểm y tế liên bang do Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS) điều hành.

Ai đủ điều kiện? Chủ yếu là những người từ 65 tuổi trở lên. Chương trình cũng bao phủ một số người trẻ tuổi hơn mắc khuyết tật hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), nghĩa là suy thận vĩnh viễn.

Ai trả tiền cho chương trình? Thuế tiền lương (từ những năm bạn đi làm), phí bảo hiểm hàng tháng, và thuế chung tài trợ cho Medicare.

Ai ghi danh? Hầu hết mọi người không cần phải nộp đơn. Nếu bạn đã đi làm và đóng thuế Medicare, bạn tự động đủ điều kiện khi 65 tuổi.

Medicare có bốn phần:

• Medicare Phần A (Bảo Hiểm Bệnh Viện) chi trả cho thời gian nằm viện, chăm sóc điều dưỡng, Chăm Sóc Cuối Đời, và dịch vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà.
• Medicare Phần B (Bảo Hiểm Y Tế) chi trả cho việc thăm khám bác sĩ, chăm sóc ngoại trú, thiết bị y tế, và các dịch vụ khác.
• Medicare Phần C (Medicare Advantage) là một chương trình tư nhân thay thế kết hợp tất cả quyền lợi Medicare. (Xem chi tiết bên dưới.)
• Medicare Phần D (Bảo Hiểm Thuốc Kê Toa) chi trả cho thuốc kê toa.

Hầu hết mọi người chọn Original Medicare (Phần A và B). Chính phủ trực tiếp điều hành chương trình này thông qua mạng lưới bác sĩ và bệnh viện.

Những người khác chọn Medicare Advantage (Phần C), là một chương trình tư nhân duy nhất kết hợp tất cả các quyền lợi.

Tìm hiểu thêm tại Medicare.gov.

Medicaid

Medicaid là chương trình do chính phủ liên bang và mỗi tiểu bang cùng điều hành. Chương trình cung cấp bảo hiểm y tế cho những người và gia đình có thu nhập thấp.

Không giống như Medicare (hoàn toàn là liên bang), mỗi tiểu bang điều hành Medicaid theo quy định liên bang. Điều này có nghĩa là các quy định khác nhau ở mỗi tiểu bang. Điều kiện đủ tư cách, các dịch vụ được bao phủ, và cách bạn ghi danh thay đổi tùy theo tiểu bang.

Ai trả tiền cho chương trình? Chính phủ liên bang và chính quyền tiểu bang chia sẻ chi phí bằng một công thức gọi là Tỷ Lệ Hỗ Trợ Y Tế Liên Bang (FMAP).

Ai đủ điều kiện? Theo truyền thống, phụ nữ mang thai, trẻ em, cha mẹ, người lớn tuổi, và người khuyết tật có thể nhận Medicaid. Nhưng giới hạn thu nhập và các quy định cụ thể thay đổi tùy theo tiểu bang. Một số tiểu bang đã mở rộng Medicaid sau Đạo Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Hợp Túi Tiền (Affordable Care Act). Những tiểu bang khác thì không.

Bạn nhận dịch vụ chăm sóc như thế nào? Ở hầu hết các tiểu bang, các công ty bảo hiểm tư nhân (gọi là Tổ Chức Chăm Sóc Có Quản Lý hay MCO) ký hợp đồng với tiểu bang để cung cấp quyền lợi. Ở một số tiểu bang, tiểu bang trả tiền trực tiếp cho bác sĩ và bệnh viện để chăm sóc.

Tìm hiểu thêm tại Medicaid.gov và thông qua cơ quan Medicaid của tiểu bang. Nếu bạn hoặc gia đình bạn cảm thấy thoải mái hơn khi đọc tiếng Trung, hãy xem Medicare và Medicaid Được Giải Thích Bằng Tiếng Trung, tài liệu này cũng giải thích các tên gọi thông dụng 白卡 và 紅藍卡.

Medicare Advantage (Medicare Phần C)

Medicare Advantage không phải là một chương trình mới. Đó là một cách khác để nhận quyền lợi Medicare của bạn.

Thay vì Original Medicare (Phần A và B), bạn có thể tham gia một chương trình tư nhân. Chương trình này ký hợp đồng với Medicare (CMS) để cung cấp cho bạn tất cả quyền lợi Phần A và B, cộng thêm các quyền lợi khác.

Những loại chương trình này là gì? Thường là Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (HMO) hoặc Tổ Chức Nhà Cung Cấp Ưu Tiên (PPO). Nhiều chương trình bao gồm Medicare Phần D (bảo hiểm thuốc kê toa) trong một chương trình duy nhất. Chúng cũng có thể cung cấp các quyền lợi bổ sung như nha khoa, thị lực, thính lực, hoặc chương trình thể dục.

Bạn phải trả những gì? Bạn trả phí bảo hiểm hàng tháng (đôi khi bằng không) và các khoản chia sẻ chi phí (khoản đồng thanh toán (copay), đồng bảo hiểm, khoản khấu trừ), mặc dù những khoản này có thể khác với Original Medicare. Bạn phải sử dụng bác sĩ và bệnh viện trong mạng lưới của chương trình, trừ trường hợp khẩn cấp.

Chương trình hoạt động như thế nào? Medicare trả cho các chương trình tư nhân một khoản tiền cố định cho mỗi người mỗi tháng. Chương trình chịu rủi ro tài chính nếu dịch vụ chăm sóc của bạn tốn nhiều hơn số tiền đó.

Tìm hiểu thêm tại Medicare.gov, cụ thể là các trang về Medicare Advantage.

Thị Trường Bảo Hiểm Y Tế (ACA / Exchange)

Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) Y Tế là nơi bạn có thể tìm mua bảo hiểm y tế tư nhân. Nó được tạo ra bởi Đạo Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Hợp Túi Tiền (Affordable Care Act).

Mỗi tiểu bang đều có Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace). Mỗi tiểu bang tự điều hành, chính phủ liên bang điều hành, hoặc họ cùng phối hợp làm việc.

Loại chương trình nào được bán? Các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp các chương trình. Chính phủ không điều hành chúng, nhưng chúng được kiểm tra để đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn nhất định.

Ai có thể được trợ giúp thanh toán? Nếu thu nhập của bạn thấp hơn một mức nhất định, bạn có thể được trợ giúp tài chính. Bạn có thể nhận Trợ Cấp (tiền giúp thanh toán) cho phí bảo hiểm hàng tháng của bạn. Bạn cũng có thể nhận Trợ Cấp để giảm khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán (copay), và đồng bảo hiểm của bạn (phần bạn phải trả trong hóa đơn).

"Cấp Độ Kim Loại" là gì? Các chương trình có bốn cấp độ: Đồng, Bạc, Vàng, và Bạch Kim. Đồng có phí bảo hiểm thấp nhất nhưng bạn trả nhiều hơn khi cần chăm sóc. Bạch Kim có phí bảo hiểm cao nhất nhưng bạn trả ít hơn khi cần chăm sóc. Bạc và Vàng ở mức trung bình. Cấp độ kim loại giúp bạn so sánh các chương trình, nhưng không có nghĩa gì về chất lượng.

Khi nào bạn có thể ghi danh? Bạn có thể ghi danh trong Thời Gian Ghi Danh Mở hàng năm (thường là mùa thu và mùa đông). Bạn cũng có thể ghi danh bất cứ lúc nào nếu bạn có một Sự Kiện Đủ Điều Kiện Trong Cuộc Sống, chẳng hạn như mất bảo hiểm, kết hôn, hoặc có con.

Tìm hiểu thêm tại HealthCare.gov.

CHIP (Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Trẻ Em)

CHIP là chương trình do chính phủ liên bang và các tiểu bang cùng điều hành. Chương trình bao phủ trẻ em không có bảo hiểm trong các gia đình có thu nhập quá cao để nhận Medicaid nhưng vẫn cần bảo hiểm hợp túi tiền.

Giống như Medicaid, mỗi tiểu bang điều hành CHIP theo quy định liên bang. Điều kiện đủ tư cách và quyền lợi thay đổi tùy theo tiểu bang. Một số tiểu bang điều hành CHIP như một chương trình riêng biệt. Những tiểu bang khác kết hợp nó với Medicaid.

Chi phí là bao nhiêu? CHIP thường miễn phí hoặc chi phí rất thấp cho các gia đình đủ điều kiện.

Chương trình bao phủ những gì? Chăm sóc phòng ngừa, chăm sóc chính, thời gian nằm viện, dịch vụ cấp cứu, nha khoa, thị lực, và dịch vụ sức khỏe tâm thần.

Khi nào bạn ghi danh? Mỗi tiểu bang đặt ra giới hạn thu nhập và ngày gia hạn riêng. Việc ghi danh thường diễn ra liên tục hoặc vào những thời điểm nhất định trong năm.

Tìm hiểu thêm tại InsureKidsNow.gov hoặc thông qua cơ quan Medicaid/CHIP của tiểu bang.

So Sánh Nhanh