Cùng một chương trình nhưng trông khác nhau tùy vị trí của bạn. Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) là một quy trình làm việc đối với chuyên viên phân tích của chương trình bảo hiểm sức khỏe, là một hồ sơ nộp đối với nhân viên thanh toán của Nhà Cung Cấp, là một điểm trao đổi đối với cố vấn, và là một rào cản cần gỡ bỏ đối với nhân viên quản lý ca bệnh. Hãy chọn vai trò của bạn bên dưới — mỗi trang là tài liệu tham khảo mang tính giáo dục, không phải lời khuyên về tuân thủ, pháp lý hay bán hàng.
Giúp đỡ những người bạn phục vụ
Nếu bạn làm việc tại thư viện, Area Agency on Aging, trung tâm người cao niên, SHIP, trung tâm y tế cộng đồng hoặc tổ chức cựu chiến binh, thì thứ hữu ích nhất ở đây có lẽ là tài liệu miễn phí để bạn in và phát — áp phích, thẻ chi phí và danh sách kiểm tra, bằng tiếng Anh, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Trung và tiếng Việt. Hãy in, sao chép, thêm logo của riêng bạn. Không mất phí, không cần đăng ký.
Bạn cũng có thể đặt công cụ tính ngày đăng ký miễn phí của chúng tôi trực tiếp trên trang web của bạn, và giới thiệu mọi người đến trang này bằng bất kỳ ngôn ngữ nào trong số đó mà họ đọc.
Mọi nội dung bên dưới là tài liệu tham khảo cho nhân viên cần nắm cơ chế vận hành: Kháng Nghị diễn ra như thế nào, các chương trình bắt buộc phải chi trả những gì, cách thanh toán và Mạng Lưới hoạt động.
Chọn vai trò của bạn
Vận Hành Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe
Ủy Quyền Trước (Prior Authorization), xét duyệt Yêu Cầu Thanh Toán, Khiếu Nại và Kháng Nghị, dược phẩm và Danh Mục Thuốc, Mạng Lưới, và dịch vụ thành viên — cốt lõi của vận hành.
Nhà Cung Cấp & Thanh Toán
Ghi Danh và cấp chứng nhận hành nghề, xác minh tư cách đủ điều kiện, Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) từ phía nộp hồ sơ, Yêu Cầu Thanh Toán, và Kháng Nghị của Nhà Cung Cấp.
Nhà Môi Giới, Đại Lý & Cố Vấn
Cấp phép và chứng nhận, quy tắc tiếp thị và tuân thủ của CMS, Scope of Appointment, và các thực hành đặt người tiêu dùng lên hàng đầu.
Nhân Viên Quản Lý Ca Bệnh & Người Hướng Dẫn
Sàng lọc các chương trình, phối hợp cho người Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible), chuyển tiếp chăm sóc, hỗ trợ Kháng Nghị, và các công cụ Giấy Giới Thiệu đáng tin cậy.
Tài liệu tham khảo chung
Dù bạn ở vai trò nào, các trang tổng quát này là nền tảng cho các chi tiết:
Kiến Thức Cơ Bản về Bảo Hiểm
Cách Medicare, Medicaid, Medicare Advantage (Phần C), Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) và CHIP được tài trợ, quản lý và cung cấp.
Các Loại Chương Trình
Các mô hình Mạng Lưới, Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt, chương trình thuốc, và cấu trúc chăm sóc có quản lý của Medicaid.
Cách Các Chương Trình Được Quản Trị
Chu trình xây dựng quy định và nơi theo dõi hướng dẫn của CMS cũng như các thay đổi về quy định.
Bảng Thuật Ngữ
Các định nghĩa có thể tìm kiếm, bao gồm cả thuật ngữ dành cho thành viên và thuật ngữ vận hành.
Tài liệu tham khảo chuyên sâu
Xếp Hạng Sao & Các Thước Đo Chất Lượng
Hệ thống xếp hạng từ 1 đến 5, HEDIS/CAHPS/HOS, và các khoản thưởng chất lượng.
Điều Chỉnh Rủi Ro & Mã Hóa HCC
Mô hình CMS-HCC, điểm RAF, kiểm toán RADV, và hồ sơ ghi chép.
Kháng Nghị: Các Cấp & Thời Hạn
Các cấp Kháng Nghị nhiều bậc và thời hạn trên tất cả các chương trình.
Tham Khảo về Yêu Cầu Thanh Toán & Mã Hóa
Mẫu Yêu Cầu Thanh Toán, bộ mã, giao dịch EDI, và vòng đời của Yêu Cầu Thanh Toán Hợp Lệ.