Câu trả lời ngắn gọn. Loại chương trình cho biết một chương trình bảo hiểm sức khỏe quản lý bác sĩ, Giấy Giới Thiệu và chi phí như thế nào, chủ yếu qua các mô hình Mạng Lưới (như Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (HMO) hoặc Tổ Chức Nhà Cung Cấp Ưu Tiên (PPO)) hoặc các chương trình có mục đích đặc biệt dành cho những nhóm người hoặc nhu cầu chăm sóc cụ thể. Biết loại chương trình của mình giúp bạn hiểu mình được tự do chọn bác sĩ đến mức nào và có thể cần những giấy tờ gì.
Đang tìm một chữ viết tắt của chương trình? Bắt đầu từ đây
Các chương trình bảo hiểm sức khỏe dùng rất nhiều mã viết tắt. Nhiều người tìm kiếm một mã, chẳng hạn "MNRP", và không chắc nó có nghĩa là gì. Chúng tôi không tìm thấy "MNRP" là một loại chương trình Medicare chính thức. Đó có thể là tên gọi riêng của một công ty, tên một chương trình của tiểu bang, hoặc một lỗi đánh máy. Nếu bạn thấy mã này trên thư hoặc thẻ chương trình, hãy gọi số điện thoại ghi trên thư hoặc thẻ đó và hỏi các chữ cái ấy có nghĩa là gì.
Đây là các chữ viết tắt tiêu chuẩn của chương trình mà trang này giải thích:
- HMO, PPO, EPO, POS là các mô hình Mạng Lưới. Chúng quy định bạn được khám với những bác sĩ nào và có cần Giấy Giới Thiệu hay không.
- MAPD và PDP là các chương trình Medicare có bao gồm bảo hiểm thuốc. MAPD gộp thuốc chung với chăm sóc y tế. PDP chỉ bảo hiểm thuốc.
- D-SNP, C-SNP, I-SNP là các chương trình nhu cầu đặc biệt dành cho một số nhóm người nhất định.
- MCO, PIHP, PAHP là các thuật ngữ về chăm sóc có quản lý của Medicaid.
- LTSS và MLTSS mô tả sự trợ giúp chăm sóc dài hạn tại nhà hoặc trong cơ sở chăm sóc.
Không có trong danh sách này? Hãy xem Bảng Thuật Ngữ, hoặc nhờ SHIP của bạn giúp đỡ miễn phí và không thiên vị.
Loại chương trình là gì?
Loại chương trình mô tả cách một chương trình bảo hiểm sức khỏe vận hành. Nó bao gồm cách chương trình quản lý bác sĩ và bệnh viện, cách xử lý Giấy Giới Thiệu (yêu cầu để được khám bác sĩ chuyên khoa), và cách chia sẻ chi phí với hội viên. Có hai loại chính: mô hình Mạng Lưới (các quy tắc về việc khám bác sĩ Trong Mạng Lưới so với Ngoài Mạng Lưới) và chương trình có mục đích đặc biệt (các chương trình dành cho những nhóm người hoặc loại chăm sóc cụ thể). Biết loại chương trình giúp bạn hiểu hội viên có những lựa chọn nào, họ được tự do chọn bác sĩ đến đâu, và họ có thể cần những mẫu đơn phê duyệt hay giấy tờ nào.
Các Mô Hình Mạng Lưới
Các mô hình này mô tả quy tắc để sử dụng Nhà Cung Cấp Trong Mạng Lưới và Ngoài Mạng Lưới:
HMO (Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (HMO))
Bạn phải dùng bác sĩ và bệnh viện trong Mạng Lưới của chương trình, trừ các trường hợp cấp cứu thật sự. Hầu hết các HMO cũng yêu cầu bạn chọn một bác sĩ chính (Nhà Cung Cấp Chăm Sóc Chính, hay PCP). Bác sĩ đó điều phối việc chăm sóc của bạn và giới thiệu bạn đến bác sĩ chuyên khoa. Chăm sóc Ngoài Mạng Lưới thường không được bảo hiểm. Đổi lại, HMO thường có chi phí hàng tháng và chi phí khi khám bác sĩ thấp hơn. Cái giá phải đổi là bạn có ít lựa chọn hơn về người khám cho mình.
PPO (Tổ Chức Nhà Cung Cấp Ưu Tiên (PPO))
Hội viên có thể khám với bất kỳ bác sĩ hoặc bệnh viện nào, Trong Mạng Lưới hoặc Ngoài Mạng Lưới, mà không cần xin Giấy Giới Thiệu trước. Chăm sóc Trong Mạng Lưới có chi phí thấp hơn; chăm sóc Ngoài Mạng Lưới có chi phí cao hơn. Hầu hết các PPO không yêu cầu bạn chọn một bác sĩ chính. Chương trình này cho bạn nhiều tự do hơn để chọn bác sĩ, nhưng bạn phải trả chi phí cao hơn khi khám Ngoài Mạng Lưới và hóa đơn hàng tháng cũng cao hơn.
EPO (Tổ Chức Nhà Cung Cấp Độc Quyền)
Một giải pháp trung gian giữa HMO và PPO. Hội viên phải dùng bác sĩ và bệnh viện Trong Mạng Lưới cho chăm sóc không khẩn cấp (giống HMO), nhưng không cần một bác sĩ chính hay Giấy Giới Thiệu (giống PPO). Chăm sóc Ngoài Mạng Lưới thường không được bảo hiểm, trừ trường hợp cấp cứu.
POS (Điểm Cung Cấp Dịch Vụ)
Kết hợp các đặc điểm của HMO và PPO. Hội viên phải chọn một bác sĩ chính (Nhà Cung Cấp Chăm Sóc Chính, hay PCP) và có thể ở lại Trong Mạng Lưới để trả ít hơn. Nhưng họ cũng có thể khám bác sĩ Ngoài Mạng Lưới nếu hỏi PCP trước, dù họ sẽ phải tự trả nhiều hơn. Cách này cho nhiều tự do hơn một HMO thuần túy, đồng thời vẫn có một bác sĩ chính để điều phối việc chăm sóc.
Các Chương Trình Kết Hợp Thuốc & Y Tế của Medicare
Các loại chương trình này kết hợp chăm sóc y tế và bảo hiểm thuốc theo toa trong Medicare:
MAPD (Medicare Advantage Có Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa)
Một chương trình Medicare Advantage (HMO, PPO hoặc mô hình Mạng Lưới khác) bao gồm bảo hiểm thuốc theo toa Medicare Phần D trong cùng một chương trình. Hội viên trả một bộ chi phí hàng tháng và hóa đơn khám bác sĩ, còn chương trình lo cả chăm sóc y tế lẫn thuốc men. Hầu hết những người dùng Medicare Advantage đều ở trong các chương trình MAPD.
PDP (Chương Trình Thuốc Theo Toa)
Một chương trình thuốc độc lập cho Medicare Phần D (bảo hiểm thuốc theo toa). Hội viên dùng PDP khi họ ở lại Original Medicare (Trả Phí Theo Dịch Vụ, nghĩa là họ trả tiền trực tiếp cho bác sĩ và Medicare hoàn lại một phần) cho chăm sóc y tế. PDP chỉ bảo hiểm thuốc theo toa; nó không bảo hiểm việc khám bác sĩ hay chăm sóc tại bệnh viện. Hội viên phải kết hợp PDP với Original Medicare hoặc một hợp đồng Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) (bảo hiểm bổ sung) để có bảo hiểm đầy đủ.
Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt (SNP)
Đây là các chương trình Medicare Advantage (chăm sóc có quản lý) được thiết kế cho những nhóm người cụ thể. Bạn chỉ có thể Ghi Danh nếu đáp ứng một số yêu cầu nhất định. Các SNP được điều chỉnh riêng cho những người có tình trạng sức khỏe cụ thể, hoàn cảnh sống cụ thể, hoặc có cả Medicare và Medicaid. Xem Giải thích về Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt để biết ai đủ điều kiện và cách tham gia:
D-SNP (Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt cho Người Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible))
Dành cho những người có cả Medicare và Medicaid. Các chương trình này phối hợp quyền lợi giữa cả hai chương trình. Chúng giúp quản lý việc đủ điều kiện, chi phí tự trả (Đồng Bảo Hiểm—phần của bạn trong hóa đơn), và những khoảng trống trong bảo hiểm. Bạn chỉ có thể Ghi Danh nếu bạn đủ điều kiện cho cả Medicare và Medicaid tại tiểu bang của bạn.
C-SNP (Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt cho Bệnh Mạn Tính)
Dành cho những người có một số bệnh nghiêm trọng kéo dài lâu. Ví dụ như tiểu đường, bệnh tim và COPD (một bệnh về phổi). Các chương trình này xây dựng quyền lợi và Mạng Lưới bác sĩ xoay quanh bệnh đó. Bạn chỉ có thể tham gia nếu bạn có một bệnh đủ điều kiện.
I-SNP (Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt cho Người Ở Cơ Sở Chăm Sóc)
Dành cho những người đang sống hoặc sẽ sống trong viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc khác (chẳng hạn bệnh viện chăm sóc dài hạn), hoặc nhận được sự chăm sóc tương tự tại nhà. Các chương trình này được thiết kế để phối hợp chăm sóc trong cơ sở hoặc cung cấp chăm sóc trực tiếp tại nhà. Để Ghi Danh, bạn phải chứng minh rằng bạn đang ở trong một cơ sở hoặc đang nhận chăm sóc tại nhà tương đương.
Cung Cấp Chăm Sóc Có Quản Lý của Medicaid
Các tiểu bang có thể cung cấp quyền lợi Medicaid thông qua các chương trình chăm sóc có quản lý hoặc dùng cách truyền thống (Trả Phí Theo Dịch Vụ, trong đó bác sĩ lập hóa đơn và Medicaid thanh toán). Sau đây là các loại chương trình chăm sóc có quản lý chính:
MCO (Tổ Chức Chăm Sóc Có Quản Lý)
Một chương trình bảo hiểm sức khỏe tư nhân mà tiểu bang trả tiền để cung cấp quyền lợi Medicaid. Tiểu bang trả cho MCO một số tiền cố định hàng tháng cho mỗi hội viên, và MCO chi trả các dịch vụ y tế của hội viên. Các MCO quản lý một Mạng Lưới bác sĩ và bệnh viện, quyết định những gì được bảo hiểm, và đặt ra chi phí tự trả. Hầu hết những người dùng Medicaid đều ở trong các chương trình MCO.
PIHP & PAHP
Các hợp đồng chăm sóc có quản lý chuyên biệt của Medicaid. PIHP (Chương Trình Sức Khỏe Nội Trú Trả Trước) chi trả các đợt nằm viện và chăm sóc trong cơ sở với một khoản phí hàng tháng cố định. PAHP (Chương Trình Sức Khỏe Ngoại Trú Trả Trước) chi trả việc khám bác sĩ và các dịch vụ ngoại trú (chăm sóc mà bạn nhận được mà không phải ở lại qua đêm). Một số tiểu bang dùng các chương trình này cùng với MCO để quản lý các loại chăm sóc cụ thể.
Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn
LTSS (Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn)
Sự giúp đỡ với các việc hằng ngày như tắm rửa, mặc quần áo, uống thuốc và đi lại. Nó dành cho những người không thể tự làm các việc này vì tuổi tác, khuyết tật hoặc bệnh tật. Sự giúp đỡ có thể diễn ra trong viện dưỡng lão, trong cơ sở sống có hỗ trợ, hoặc tại nhà riêng của người đó. Ai là người chi trả — Medicare, Medicaid, bảo hiểm tư nhân, hay chính người đó — tùy thuộc vào chương trình và ai đủ điều kiện.
MLTSS (LTSS Có Quản Lý)
Đây là sự giúp đỡ hằng ngày dài hạn được điều hành thông qua một chương trình chăm sóc có quản lý, thường là Medicaid hoặc Medicare Advantage. Chương trình thuê những người hỗ trợ giúp việc tắm rửa và mặc quần áo. Nó cũng quản lý các cơ quan chăm sóc tại nhà, y tá, và việc sắp xếp vào viện dưỡng lão. Ngày càng có nhiều tiểu bang dùng mô hình này để tổ chức việc chăm sóc và kiểm soát chi phí cho những người cần nhiều sự giúp đỡ dài hạn.
Bảng Tham Khảo Nhanh
| Từ Viết Tắt | Tên Đầy Đủ | Mô Tả Một Dòng |
|---|---|---|
| HMO | Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (HMO) | Chỉ Trong Mạng Lưới; bắt buộc có PCP; cần Giấy Giới Thiệu để khám bác sĩ chuyên khoa. |
| PPO | Tổ Chức Nhà Cung Cấp Ưu Tiên (PPO) | Trong và Ngoài Mạng Lưới; không cần Giấy Giới Thiệu; linh hoạt hơn, chi phí Ngoài Mạng Lưới cao hơn. |
| EPO | Tổ Chức Nhà Cung Cấp Độc Quyền | Chỉ Trong Mạng Lưới (như HMO); không cần Giấy Giới Thiệu (như PPO). |
| POS | Điểm Cung Cấp Dịch Vụ | Mô hình có PCP, tập trung vào Trong Mạng Lưới; có thể khám Ngoài Mạng Lưới với Giấy Giới Thiệu và Chia Sẻ Chi Phí cao hơn. |
| MAPD | Medicare Advantage Có Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa | Chương trình Medicare Advantage bao gồm bảo hiểm thuốc Medicare Phần D trong một chương trình tích hợp. |
| PDP | Chương Trình Thuốc Theo Toa | Bảo hiểm thuốc Medicare Phần D độc lập, đi kèm với Original Medicare hoặc Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap). |
| D-SNP | Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt cho Người Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible) | Chương trình Medicare Advantage dành cho những người đủ điều kiện hưởng cả Medicare và Medicaid. |
| C-SNP | Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt cho Bệnh Mạn Tính | Chương trình Medicare Advantage được thiết kế riêng cho những người mắc các bệnh mạn tính cụ thể. |
| I-SNP | Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt cho Người Ở Cơ Sở Chăm Sóc | Chương trình Medicare Advantage dành cho những người đang ở hoặc dự kiến sẽ vào cơ sở chăm sóc, hoặc nhận chăm sóc tại nhà tương đương. |
| MCO | Tổ Chức Chăm Sóc Có Quản Lý | Chương trình bảo hiểm sức khỏe tư nhân được tiểu bang ký hợp đồng để cung cấp quyền lợi Medicaid với khoản phí hàng tháng theo hình thức Thanh Toán Trọn Gói Theo Đầu Người. |
| PIHP | Chương Trình Sức Khỏe Nội Trú Trả Trước | Hợp đồng chăm sóc có quản lý của Medicaid chi trả các dịch vụ nội trú tại bệnh viện và trong cơ sở chăm sóc. |
| PAHP | Chương Trình Sức Khỏe Ngoại Trú Trả Trước | Hợp đồng chăm sóc có quản lý của Medicaid chi trả các dịch vụ ngoại trú. |
| LTSS | Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn | Sự giúp đỡ với các hoạt động hằng ngày cho những người không thể tự làm, trong cơ sở chăm sóc hoặc tại cộng đồng. |
| MLTSS | Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn Có Quản Lý | LTSS được phối hợp và cung cấp thông qua một chương trình chăm sóc có quản lý, thường là Medicaid hoặc Medicare Advantage. |
Quan trọng
Mỗi chương trình đều khác nhau. Các quy tắc, Mạng Lưới, chi phí và ai được tham gia đều thay đổi theo chương trình, năm và tiểu bang. Đừng cho rằng hai HMO hoặc hai PPO hoạt động giống nhau. Hãy luôn đọc tài liệu của chính chương trình. Xem bản tóm tắt quyền lợi, danh sách thuốc, danh bạ Mạng Lưới và bản chứng nhận bảo hiểm. Các tài liệu này cho biết những gì được bảo hiểm, bác sĩ nào nằm trong Mạng Lưới, và bạn sẽ phải trả bao nhiêu. Ai được tham gia D-SNP, C-SNP hoặc I-SNP cũng khác nhau tùy tiểu bang. Để biết thêm, hãy truy cập Medicare.gov và Medicaid.gov.