Narito ang maikling sagot. Ang mga uri ng plano ay tumutukoy kung paano pinamamahalaan ng isang planong pangkalusugan ang mga doktor, referral, at gastos, pangunahin sa pamamagitan ng mga modelo ng network (tulad ng HMO o PPO) o mga planong may espesyal na layunin para sa partikular na grupo o pangangailangan sa pangangalaga. Kapag alam mo ang uri ng iyong plano, malalaman mo kung gaano ka kalayang pumili ng doktor at kung anong papeles ang maaaring kailanganin mo.
Naghahanap ng daglat ng plano? Magsimula rito
Maraming maikling code ang ginagamit ng mga planong pangkalusugan. Maraming tao ang naghahanap ng isa, tulad ng "MNRP," at hindi sigurado kung ano ang ibig sabihin nito. Wala kaming nakitang "MNRP" bilang opisyal na uri ng plano ng Medicare. Maaaring ito ay sariling label ng isang kumpanya, pangalan ng programa ng estado, o maling baybay. Kung nakita mo ito sa isang sulat o sa card ng plano, tawagan ang numero sa sulat o card na iyon at itanong kung ano ang ibig sabihin ng mga letra.
Ito ang mga karaniwang daglat ng plano na ipinapaliwanag ng pahinang ito:
- HMO, PPO, EPO, POS ay mga modelo ng network. Itinatakda nila kung aling mga doktor ang maaari mong puntahan at kung kailangan mo ng mga referral.
- MAPD at PDP ay mga plano ng Medicare na may saklaw sa gamot. Pinagsasama ng MAPD ang gamot at pangangalagang medikal. Gamot lamang ang saklaw ng PDP.
- D-SNP, C-SNP, I-SNP ay mga Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan para sa ilang grupo ng tao.
- MCO, PIHP, PAHP ay mga termino sa pinamamahalaang pangangalaga ng Medicaid.
- LTSS at MLTSS ay naglalarawan ng tulong sa pangmatagalang pangangalaga sa tahanan o sa pasilidad.
Wala sa listahang ito? Tingnan ang Glosaryo, o humingi ng libre at walang kinikilingang tulong sa iyong SHIP.
Ano ang uri ng plano?
Inilalarawan ng uri ng plano kung paano gumagana ang isang planong pangseguro sa kalusugan. Saklaw nito kung paano pinamamahalaan ng plano ang mga doktor at ospital nito, kung paano nito hinahawakan ang mga referral (mga kahilingang magpatingin sa espesyalista), at kung paano nito hinahati ang mga gastos sa mga miyembro. May dalawang pangunahing uri: mga modelo ng network (mga tuntunin sa pagpapatingin sa mga doktor na Nasa Network kumpara sa Wala sa Network) at mga planong may espesyal na layunin (mga planong para sa partikular na grupo ng tao o uri ng pangangalaga). Kapag alam ang uri ng plano, mauunawaan mo kung anong mga pagpipilian ang mayroon ang mga miyembro, gaano sila kalayang pumili ng doktor, at anong mga porma ng pag-apruba o papeles ang maaaring kailanganin nila.
Mga Modelo ng Network
Inilalarawan ng mga ito ang mga tuntunin sa pagpunta sa mga provider na Nasa Network at Wala sa Network:
HMO (Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan)
Dapat kang gumamit ng mga doktor at ospital sa network ng plano, maliban sa mga tunay na emergency. Karamihan sa mga HMO ay pinapapili ka rin ng pangunahing doktor (isang Provider ng Pangunahing Pangangalaga o PCP). Ang doktor na iyon ang namamahala sa iyong pangangalaga at nagre-refer sa iyo sa mga espesyalista. Karaniwang hindi saklaw ang pangangalaga sa labas ng network. Bilang kapalit, kadalasang mas mura ang HMO bawat buwan at sa doktor. Ang kapalit ay mas kaunting pagpipilian kung sino ang pupuntahan mo.
PPO (Organisasyon ng mga Ginustong Provider)
Maaaring magpatingin ang mga miyembro sa anumang doktor o ospital, Nasa Network man o Wala sa Network, nang hindi muna humihingi ng referral. Mas mura ang pangangalagang Nasa Network; mas mahal ang pangangalagang Wala sa Network. Karamihan sa mga PPO ay hindi nag-uutos na pumili ka ng isang pangunahing doktor. Binibigyan ka ng planong ito ng mas malawak na kalayaang pumili ng iyong mga doktor, ngunit mas mataas ang babayaran mo kapag lumabas ka ng network at mas mataas din ang buwanang singil.
EPO (Eksklusibong Organisasyon ng mga Provider)
Gitnang daan sa pagitan ng HMO at PPO. Dapat gumamit ang mga miyembro ng mga doktor at ospital na Nasa Network para sa pangangalagang hindi emergency (tulad ng HMO), ngunit hindi nila kailangan ng isang pangunahing doktor o mga referral (tulad ng PPO). Karaniwang hindi saklaw ang pangangalagang Wala sa Network maliban sa mga emergency.
POS (Point of Service)
Pinagsasama ang mga katangian ng HMO at PPO. Dapat pumili ang mga miyembro ng isang pangunahing doktor (PCP) at maaaring manatili sa Nasa Network para mas mababa ang bayad. Ngunit maaari rin silang magpatingin sa mga doktor na Wala sa Network kung magtatanong muna sila sa PCP, bagaman mas malaki ang babayaran nila mula sa sariling bulsa. Mas malaya ito kaysa sa purong HMO habang may pangunahing doktor pa ring nag-uugnay ng pangangalaga.
Mga Kombinasyon ng Gamot at Medikal sa Medicare
Pinagsasama ng mga uri ng planong ito ang pangangalagang medikal at saklaw sa reseta ng gamot sa ilalim ng Medicare:
MAPD (Medicare Advantage Prescription Drug)
Isang plano ng Medicare Advantage (HMO, PPO, o iba pang modelo ng network) na kasama ang saklaw sa reseta ng gamot ng Medicare Part D sa iisang plano. Isang set ng buwanang gastos at singil sa pagpapatingin sa doktor ang binabayaran ng miyembro, at ang plano na ang humahawak sa pangangalagang medikal at sa mga gamot. Karamihan ng mga tao sa Medicare Advantage ay nasa mga planong MAPD.
PDP (Plano sa Reseta ng Gamot)
Isang nakahiwalay na plano sa gamot para sa Medicare Part D (saklaw sa reseta). Gumagamit ang mga miyembro ng PDP kapag nananatili sila sa Orihinal na Medicare (Bayad-sa-Serbisyo, ibig sabihin ay direktang nagbabayad sila sa doktor at ibinabalik ng Medicare ang bahagi nito) para sa pangangalagang medikal. Ang PDP ay sumasaklaw lamang sa mga reseta ng gamot; hindi nito sinasaklaw ang pagpapatingin sa doktor o pangangalaga sa ospital. Dapat pagsamahin ng miyembro ang isang PDP at Orihinal na Medicare o isang polisiya ng Medigap (Karagdagang Medicare) (karagdagang seguro) para magkaroon ng buong saklaw.
Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan (SNP)
Ito ay mga plano ng Medicare Advantage (pinamamahalaang pangangalaga) na ginawa para sa partikular na grupo ng tao. Maaari ka lamang magpatala kung natutugunan mo ang ilang kinakailangan. Ang mga SNP ay iniangkop para sa mga taong may partikular na kondisyong pangkalusugan, sitwasyon sa pamumuhay, o may parehong Medicare at Medicaid. Tingnan ang Ipinaliwanag ang Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan para malaman kung sino ang kwalipikado at kung paano sumali:
D-SNP (SNP para sa May Doble na Pagiging Karapat-dapat)
Para sa mga taong may parehong Medicare at Medicaid. Pinag-uugnay ng mga planong ito ang mga benepisyo sa dalawang programa. Tumutulong ang mga ito sa pamamahala ng pagiging karapat-dapat, mga gastos mula sa sariling bulsa (coinsurance—ang bahagi mo sa singil), at mga puwang sa saklaw. Maaari ka lamang magpatala kung kwalipikado ka sa parehong Medicare at Medicaid sa iyong estado.
C-SNP (SNP para sa Malalang Kondisyon)
Para sa mga taong may ilang malubhang kondisyong pangkalusugan na tumatagal nang matagal. Mga halimbawa ang diabetes, sakit sa puso, at COPD (isang kondisyon sa baga). Hinuhubog ng mga planong ito ang kanilang mga benepisyo at network ng doktor batay sa kondisyon. Maaari ka lamang sumali kung mayroon kang kwalipikadong kondisyon.
I-SNP (SNP para sa Institusyon)
Para sa mga taong nakatira o titira sa nursing home o iba pang pasilidad ng pangangalaga (tulad ng ospital para sa pangmatagalang pangangalaga), o tumatanggap ng katulad na pangangalaga sa tahanan. Ginawa ang mga planong ito para pag-ugnayin ang pangangalaga sa mga pasilidad o magbigay ng direktang pangangalaga sa tahanan. Para magpatala, kailangan mong patunayang nasa pasilidad ka o tumatanggap ng katumbas na pangangalaga sa tahanan.
Paghahatid ng Pinamamahalaang Pangangalaga ng Medicaid
Maaaring ibigay ng mga estado ang mga benepisyo ng Medicaid sa pamamagitan ng mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga o gamitin ang tradisyonal na paraan (Bayad-sa-Serbisyo, kung saan sinisingil ng doktor at nagbabayad ang Medicaid). Narito ang mga pangunahing uri ng mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga:
MCO (Organisasyon ng Pinamamahalaang Pangangalaga)
Isang pribadong planong pangkalusugan na binabayaran ng estado para maghatid ng mga benepisyo ng Medicaid. Nagbabayad ang estado sa MCO ng takdang buwanang halaga kada miyembro (Kapitasyon), at sinasaklaw ng MCO ang mga serbisyong medikal ng miyembro. Pinamamahalaan ng mga MCO ang network ng mga doktor at ospital, nagpapasya kung ano ang saklaw, at nagtatakda ng mga gastos mula sa sariling bulsa. Karamihan ng mga tao sa Medicaid ay nasa mga plano ng MCO.
PIHP at PAHP
Mga espesyalisadong kontrata ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medicaid. Sinasaklaw ng PIHP (Prepaid Inpatient Health Plan) ang pananatili sa ospital at pangangalaga sa mga pasilidad kapalit ng takdang buwanang bayad. Sinasaklaw ng PAHP (Prepaid Ambulatory Health Plan) ang pagpapatingin sa doktor at mga serbisyong outpatient (pangangalagang natatanggap mo nang hindi nagpapalipas ng gabi). Ginagamit ito ng ilang estado kasabay ng mga MCO para pamahalaan ang partikular na uri ng pangangalaga.
Pangmatagalang mga Serbisyo at Suporta
LTSS (Pangmatagalang mga Serbisyo at Suporta)
Tulong sa pang-araw-araw na gawain tulad ng pagligo, pagbibihis, pag-inom ng gamot, at paggalaw. Para ito sa mga taong hindi kayang gawin ang mga ito nang mag-isa dahil sa edad, kapansanan, o karamdaman. Maaaring ibigay ang tulong sa nursing home, sa assisted living, o sa sariling tahanan ng tao. Kung sino ang magbabayad — Medicare, Medicaid, pribadong seguro, o ang tao — ay depende sa programa at sa kung sino ang kwalipikado.
MLTSS (Pinamamahalaang LTSS)
Ito ay pangmatagalang pang-araw-araw na tulong na pinapatakbo sa pamamagitan ng plano ng pinamamahalaang pangangalaga, karaniwan ay Medicaid o Medicare Advantage. Ang plano ang kumukuha ng mga aide na tumutulong sa pagligo at pagbibihis. Pinamamahalaan din nito ang mga ahensya ng pangangalaga sa tahanan, mga nurse, at paglalagay sa nursing home. Mas maraming estado ngayon ang gumagamit ng modelong ito para ayusin ang pangangalaga at kontrolin ang gastos para sa mga taong nangangailangan ng malaking pangmatagalang tulong.
Mabilis na Talahanayan ng Sanggunian
| Daglat | Buong Pangalan | Isang-Linyang Paglalarawan |
|---|---|---|
| HMO | Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan (HMO) | Nasa Network lamang; kailangan ang PCP; kailangan ng referral para sa mga espesyalista. |
| PPO | Organisasyon ng mga Ginustong Provider (PPO) | Nasa Network at Wala sa Network; hindi kailangan ng referral; mas flexible, mas mataas ang gastos sa labas ng network. |
| EPO | Eksklusibong Organisasyon ng mga Provider | Nasa Network lamang (tulad ng HMO); hindi kailangan ng referral (tulad ng PPO). |
| POS | Point of Service | Modelong may PCP na nakatuon sa Nasa Network; maaaring pumunta sa Wala sa Network gamit ang referral at mas mataas na Pagbabahagi ng Gastos. |
| MAPD | Medicare Advantage Prescription Drug | Plano ng Medicare Advantage na may saklaw sa gamot ng Medicare Part D sa isang pinagsamang plano. |
| PDP | Plano sa Reseta ng Gamot | Nakahiwalay na saklaw sa gamot ng Medicare Part D na ipinares sa Orihinal na Medicare o Medigap (Karagdagang Medicare). |
| D-SNP | Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan para sa May Doble na Pagiging Karapat-dapat | Plano ng Medicare Advantage para sa mga taong karapat-dapat sa parehong Medicare at Medicaid. |
| C-SNP | Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan para sa Malalang Kondisyon | Plano ng Medicare Advantage na iniangkop sa mga taong may partikular na malalang kondisyon. |
| I-SNP | Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan para sa Institusyon | Plano ng Medicare Advantage para sa mga taong nasa institusyonal na pangangalaga o inaasahang papasok dito, o nasa katumbas na pangangalaga sa tahanan. |
| MCO | Organisasyon ng Pinamamahalaang Pangangalaga | Pribadong planong pangkalusugan na kinontrata ng estado para maghatid ng mga benepisyo ng Medicaid kapalit ng buwanang bayad na Kapitasyon. |
| PIHP | Prepaid Inpatient Health Plan | Kontrata ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medicaid na sumasaklaw sa inpatient na ospital at mga serbisyong institusyonal. |
| PAHP | Prepaid Ambulatory Health Plan | Kontrata ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medicaid na sumasaklaw sa outpatient at ambulatory na mga serbisyo. |
| LTSS | Pangmatagalang mga Serbisyo at Suporta | Tulong sa pang-araw-araw na gawain para sa mga taong hindi kayang gawin ang mga ito nang mag-isa, sa institusyonal o pangkomunidad na setting. |
| MLTSS | Pinamamahalaang Pangmatagalang mga Serbisyo at Suporta | LTSS na pinag-uugnay at inihahatid sa pamamagitan ng plano ng pinamamahalaang pangangalaga, karaniwan ay Medicaid o Medicare Advantage. |
Mahalaga
Iba-iba ang bawat plano. Ang mga tuntunin, network, gastos, at kung sino ang maaaring sumali ay nagbabago ayon sa plano, taon, at estado. Huwag ipagpalagay na pareho ang takbo ng dalawang HMO o dalawang PPO. Palaging basahin ang sariling mga papeles ng plano. Tingnan ang buod ng mga benepisyo, ang listahan ng gamot, ang direktoryo ng network, at ang ebidensya ng saklaw. Ipinapakita ng mga ito kung ano ang saklaw, aling mga doktor ang nasa network, at magkano ang babayaran mo. Magkakaiba rin ayon sa estado kung sino ang maaaring sumali sa D-SNP, C-SNP, o I-SNP. Para sa higit pa, bisitahin ang Medicare.gov at Medicaid.gov.