Ang isang pagbabago sa panuntunan ay maaaring magmukhang ganap na iba depende sa kinatatayuan mo. Ang bagong deadline para sa Paunang Awtorisasyon ay ginhawa para sa pasyente, pagbabago sa takbo ng trabaho para sa biller ng isang provider, at proyekto sa mga sistema para sa isang planong pangkalusugan. Sa bawat pagbabago sa ibaba, ipinaliliwanag namin kung ano ito at saka hinahati ang epekto ayon sa uri ng mambabasa.
Una, ang mga uri ng "pagbabago" na maririnig mo
Hindi pare-pareho ang bigat o bilis ng bawat pagbabago. Nakakatulong na malaman kung anong uri ang tinitingnan mo:
| Uri | Sino ang gumagawa | Ano ito |
|---|---|---|
| Lehislasyon (batas) | Kongreso (o lehislatura ng estado) | Isang batas. Itinatakda nito ang malaking balangkas at maaaring lumikha o magwakas ng buong programa at benepisyo. Madalas nitong atasan ang mga ahensya na isulat ang mga detalyadong panuntunan. |
| Regulasyon (panuntunan) | Mga pederal o pang-estadong ahensya (hal., CMS) | Ang mga detalyadong panuntunan na nagpapatupad ng batas. Dumaraan ito sa siklo ng iminumungkahing panuntunan → pampublikong komento → pinal na panuntunan, at inilalathala sa Federal Register. |
| Gabay na hindi regulasyon | Mga ahensya (mga memo, manwal, at FAQ ng CMS) | Mga tagubiling nagpapakahulugan sa mga panuntunan. Mas mabilis ilabas at baguhin kaysa sa pormal na regulasyon. |
| Taunang update | CMS, mga estado, mga plano | Mga taunang pagsasaayos — mga premium, mga threshold, ang istruktura ng planong pangreseta, mga benepisyo ng plano, at mga anunsyo ng rate. Tiyak ang oras, nagbabago ang mga numero. |
Mas malalim na ipinaliliwanag ng pahinang How Programs Are Governed ang siklo ng paggawa ng panuntunan. Narito sa ibaba ang mahahalagang pagbabagong dapat maunawaan ngayon.
Tataas sa 2027 ang limitasyon sa Deductible (Nababawas) ng Part D at ang taunang limitasyon sa gastos sa gamot
Ang mga planong pangreseta ng Medicare (Part D) ay may taunang limitasyon sa babayaran mo mula sa sariling bulsa para sa mga saklaw na gamot. Mayroon din silang pinakamataas na limitasyon sa Deductible (Nababawas) (ang halagang babayaran mo bago magsimulang magbayad ang plano). Inilista na ngayon ng Medicare.gov ang dalawang halaga para sa 2027. Walang planong pangreseta ang maaaring magkaroon ng Deductible (Nababawas) na mas mataas sa $700 sa 2027, mula sa $615 sa 2026. Ang Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa ay $2,400 sa 2027, mula sa $2,100 sa 2026. Mga limitasyon ang mga ito, at ang ilang plano ay mas mababa ang singil o walang Deductible (Nababawas). Ang mga halaga para sa 2026 ay umiiral hanggang matapos ang taon. Tingnan ang opisyal na pahina ng Medicare.gov tungkol sa mga gastos sa Part D, at ang aming pahina tungkol sa mga gastos sa Medicare sa 2027.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Maaaring mas mataas ang gastos mo sa gamot sa 2027 kaysa sa 2026, lalo na kung umiinom ka ng mamahaling gamot. Ipinapakita ng Taunang Abiso ng Pagbabago ng iyong plano ang sarili nitong Deductible (Nababawas) at mga gastos. Ang mga bayad ng Karagdagang Tulong ay kasama sa bilang ng limitasyon. |
| Mga provider at pagsingil | Maaaring maabot ng mga pasyente ang limitasyon sa mas huling bahagi ng taon kaysa dati. Asahan ang mas maraming tanong sa botika at sa opisina tungkol sa gastos sa gamot sa unang bahagi ng 2027. |
| Mga broker at tagapayo | Nagbabago ang dalawang limitasyon sa pag-renew, kaya hindi na magagamit ang paghahambing ng gastos sa gamot ng mga kliyente mula sa 2026. Gamitin ang sariling mga halaga ng bawat plano para sa 2027. |
| Mga case manager at navigator | Ang mga kliyenteng may patuloy na pangangailangan sa gamot ay maaaring humarap sa mas mataas na gastos sa unang bahagi ng 2027. Alamin kung kwalipikado sila sa Karagdagang Tulong o sa Medicare Prescription Payment Plan (isang paraan para hatiin ang gastos sa gamot sa buong taon). |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Dapat ipakita ng mga disenyo ng benepisyo, mga materyales sa bid, at mga abiso sa miyembro ang mga bagong limitasyon sa 2027. Kailangan ng mga sistemang sumusubaybay sa gastos mula sa sariling bulsa ang bagong limitasyon. |
Maaaring pababain ng isang bagong pagsubok ang Coinsurance sa ilang gamot sa Part B sa Orihinal na Medicare (GLOBE Model, 2027)
Sinasaklaw ng Medicare Part B ang mga gamot na ibinibigay sa opisina ng doktor o sa outpatient department ng ospital, tulad ng maraming paggamot sa kanser. Inaatasan na ng batas noong 2022 ang mga gumagawa ng gamot na magbayad sa Medicare ng rebate (isang pagbabalik ng bayad) kapag mas mabilis ang pagtaas ng presyo nila kaysa sa inflation. Sa isang pinal na panuntunang inilathala noong Oktubre 2026, lumikha ang CMS ng bagong sapilitang pagsubok sa ibang paraan ng pagkalkula ng rebate na iyon. Tinatawag itong GLOBE Model (Global Benchmark for Efficient Drug Pricing). Magkakabisa ang panuntunan sa Nobyembre 30, 2026. Dapat sumali ang mga gumagawa ng gamot na kasama ang mga gamot. Para sa mga gamot na iyon, ikinukumpara ang rebate sa isang benchmark na binuo mula sa presyo ng gamot sa isang grupo ng ibang bansa. Ang pagsubok ay sumasaklaw lamang sa ilang gamot sa Part B na iisa ang pinagmulan. Hindi kasama ang mga gamot para sa bihirang sakit, gene at cell therapy, mga produktong mula sa plasma, at mga gamot na may napagkasunduang presyo sa Medicare. Tatagal ang pagsubok nang limang taon, simula Abril 2027. Nalalapat lamang ito sa mga taong nasa Orihinal na Medicare, nakatira sa mga ZIP code na random na pinili, na pinipili ng CMS. Hindi ito nalalapat sa mga miyembro ng Medicare Advantage. Kung kasama ka sa pagsubok at tumanggap ng gamot na kasama, ang iyong Coinsurance (ang bahagi mo sa gastos) ay maaaring mas mababa kaysa karaniwan, at sinasabi ng CMS na hindi ito magiging mas mataas. Hindi ka nag-a-apply, at hindi mo mapipiling sumali o umalis. Basahin ang opisyal na teksto sa Federal Register. Para sa pangkalahatang paraan ng Pagbabahagi ng Gastos sa Part B, tingnan ang Understanding Your Costs.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Karamihan ng tao ay walang makikitang pagbabago. Kung nasa Orihinal na Medicare ka, nakatira sa napiling lugar, at tumatanggap ng gamot sa Part B na kasama, maaaring mas mababa ang iyong Coinsurance para sa gamot na iyon simula Abril 2027. Mananatiling pareho ang iyong saklaw at ang pagpili mo ng doktor. Hindi bahagi ng pagsubok ang mga miyembro ng Medicare Advantage. |
| Mga provider at pagsingil | Hindi kalahok ang mga provider. Patuloy silang bumibili at naniningil para sa mga gamot na ito gaya ng dati. Para sa mga napiling pasyente, sinisingil nila ang mas mababang Coinsurance, at itinataas ang bahagi ng Medicare sa bayad upang punan ang pagkakaiba. Kailangang matugunan ito ng mga proseso sa pagsingil at pakikipag-usap sa pasyente. |
| Mga broker at tagapayo | Walang epekto sa pagpili ng plano o sa mga panuntunan sa Pagpapatala. Nalalapat lamang ito sa Orihinal na Medicare, kaya kapaki-pakinabang itong batayang kaalaman para sa mga kliyenteng nagtatanong kung paano gumagana ang gastos sa gamot sa Part B. |
| Mga case manager at navigator | Ang mga kliyenteng umiinom ng mamahaling gamot sa Part B, tulad ng mga paggamot sa kanser, ay maaaring makakita ng ibang Coinsurance depende sa kung saan sila nakatira. Ayon sa lugar ang pagpili at ang CMS ang nagpapasya, kaya tingnan ang aktwal na halagang utang sa halip na ipagpalagay. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Wala sa pagsubok ang mga plano ng Medicare Advantage. Ang mga karagdagang plano na nagbabayad ng Coinsurance sa Part B (tulad ng Medigap (Karagdagang Medicare)) ay maaaring makakita ng ibang halaga ng Coinsurance sa mga Claim para sa mga napiling pasyente, kaya bantayan kung paano pinag-uugnay ang mga Claim. |
Dalawang beses sa isang taon na magre-renew ang mga adultong nasa expansion ng Medicaid sa halip na isang beses (simula Enero 2027)
Kung mayroon kang Medicaid bilang adulto sa pamamagitan ng expansion ng Affordable Care Act — sa pangkalahatan, mga adultong wala pang 65 na kwalipikado dahil lamang sa kita, hindi dahil sa kapansanan, pagbubuntis, o ibang kategorya — dodoble ang iskedyul ng iyong pag-renew. Ang isang batas noong 2025 (Public Law 119-21, na kilala bilang One Big Beautiful Bill Act; Section 71107) ay nag-uutos sa bawat estado at sa District of Columbia na suriing muli ang pagiging karapat-dapat ng grupong ito kada 6 na buwan sa halip na kada 12, simula sa mga pag-renew na nakaiskedyul sa o pagkatapos ng Enero 1, 2027. Inilatag ng CMS ang mga detalye sa isang liham sa mga State Medicaid Director noong Marso 2026. Nananatili ang iskedyul na 12 buwan para sa lahat ng iba pa: mga bata, mga buntis, mga taong kwalipikado dahil sa kapansanan o edad, iba pang grupong batay sa kita, at ilang American Indian at Alaska Native (na hindi saklaw kahit nasa expansion group). Ang dalawang beses na mas maraming pag-renew ay nangangahulugang dalawang beses na mas maraming pagkakataong mawalan ng saklaw dahil sa hindi nabasang abiso — kahit kwalipikado ka pa rin. Panatilihing napapanahon ang iyong address sa iyong ahensya ng Medicaid ng estado, at tingnan ang Medicaid Eligibility para sa kung paano gumagana ang mga pag-renew.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Kung nasa expansion group ka, asahan ang mga papeles sa pag-renew dalawang beses sa isang taon simula sa 2027. I-update na ngayon ang iyong address at telepono sa estado, buksan ang bawat liham mula sa Medicaid, at tumugon bago ang deadline — karamihan ng pagkawala ng saklaw sa mga nakaraang alon ng pag-renew ay dahil sa hindi naipasang papeles, hindi dahil nawalan ng pagiging karapat-dapat. |
| Mga provider at pagsingil | Asahan ang mas maraming pagpasok-labas ng saklaw sa populasyon ng expansion: mas maraming pasyenteng dumarating na lipas na ang saklaw, mas maraming gawain sa retroactive na pagiging karapat-dapat at pagbabalik ng saklaw, at mas maraming pagsusuri sa pagiging karapat-dapat sa front desk. |
| Mga broker at tagapayo | Ang mga kliyenteng mawalan ng Medicaid sa pagsusuri kada 6 na buwan ay maaaring kwalipikado sa Espesyal na Panahon ng Pagpapatala ng Marketplace. Ang pagkawala ng Medicaid sa gitna ng taon ay nagiging mas karaniwang pangyayaring dapat paghandaan. |
| Mga case manager at navigator | Nagiging suporta na dalawang beses sa isang taon ang tulong sa pag-renew para sa mga adultong nasa expansion. Agad na tukuyin ang mga miyembrong hindi matatag ang tirahan o walang maaasahang koreo — sila ang pinakananganganib na matanggal dahil sa proseso. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Dapat asahan ng mga planong managed-care ng Medicaid ang pabago-bagong Pagpapatala sa expansion group mula 2027: mas mataas na pagpasok-labas, mas maraming retroactive na pagtanggal at pagbabalik, at mas mabigat na gawaing outreach sa pag-renew kasama ang estado. |
Hihinto ang Medicaid at CHIP sa pagbabayad para sa mga paggamot sa pagpapalit ng kasarian para sa mga menor de edad (Oktubre 2026)
Sa isang pinal na panuntunang inilathala noong Agosto 2026, ipinagbawal ng CMS sa Medicaid at sa Children's Health Insurance Program (CHIP) ang pagbabayad para sa mga medikal na paggamot na naglalayong baguhin ang katawan ng bata upang tumugma sa pagkakakilanlang kasarian na iba sa kasarian ng bata. Ang tawag ng panuntunan sa mga ito ay "sex-rejecting procedures," at sakop nito ang parehong gamot (tulad ng puberty blocker at cross-sex hormone) at operasyon. Simula Oktubre 13, 2026, hindi na maaaring magbayad ang mga programa ng Medicaid ng estado para sa mga paggamot na ito para sa mga batang wala pang 18, at walang pederal na pondo ng Medicaid ang maaaring gamitin para sa mga ito. Ang magkakahiwalay na programa ng CHIP ay may parehong limitasyon para sa mga batang wala pang 19. Hindi nalalapat ang panuntunan sa pangangalaga para sa medikal na napatutunayang karamdaman sa pag-unlad ng kasarian, sa parehong gamot o pamamaraan kapag ginamit para sa ibang medikal na dahilan, o sa paggamot ng mga komplikasyon mula sa mga nakaraang pamamaraan. Para sa mga batang nasa hormone therapy na pagsapit ng bisa ng panuntunan, maaaring magpatuloy ang pederal na pondo para sa panahon ng unti-unting pagtigil na hanggang 6 na buwan. Basahin ang opisyal na teksto sa Federal Register, at alamin sa iyong ahensya ng Medicaid ng estado kung paano ito ipinapatupad sa iyong estado.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Kung tumatanggap ang anak mo ng mga paggamot na ito sa pamamagitan ng Medicaid o CHIP, makipag-usap sa doktor ng anak mo at sa iyong ahensya ng Medicaid ng estado bago ang Oktubre 13, 2026 — lalo na tungkol sa limitadong panahon ng unti-unting pagtigil para sa hormone therapy na isinasagawa na. Hindi naaapektuhan ng panuntunang ito ang iba pang pangangalagang pangkalusugan ng anak mo. |
| Mga provider at pagsingil | Pagkatapos ng petsa ng bisa, hindi na babayaran ng Medicaid o ng hiwalay na CHIP ang mga paggamot na ito para sa mga pasyenteng nasa ilalim ng limitasyon sa edad. Dahil sa mga eksepsiyon — mga karamdaman sa pag-unlad ng kasarian, iba pang medikal na gamit ng parehong gamot o pamamaraan, at paggamot sa mga komplikasyon — mahalaga ang tumpak na dokumentasyon at coding. |
| Mga broker at tagapayo | Kaunti ang direktang epekto sa bentahan, ngunit ang mga pamilyang nagtatanong tungkol sa saklaw para sa pangangalagang ito ay dapat ituro sa ahensya ng kanilang estado at sa mga klinikong gumagamot sa halip na payuhan — nag-iiba ayon sa estado at plano ang saklaw sa labas ng Medicaid/CHIP. |
| Mga case manager at navigator | Agad na tukuyin ang mga apektadong pamilya. May limitadong panahon ng paglipat ang mga batang kasalukuyang nasa hormone therapy, kaya pinakamahalaga ang napapanahong pag-uusap sa pangkat ng pangangalaga at sa ahensya ng estado. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Dapat i-update ng mga planong managed-care ng Medicaid at CHIP ang pagsasaayos ng benepisyo, mga claims edit, at lohika ng Paunang Awtorisasyon bago ang petsa ng bisa, ilapat nang tama ang mga eksepsiyon ng panuntunan, at pangasiwaan ang 6-na-buwang panahon ng unti-unting pagtigil sa hormone therapy. |
Hospisyo: lahat ay makakatanggap na ng nakasulat na listahan ng hindi sasaklawin ng hospisyo (Agosto 2026)
Kapag pinili mo ang pangangalaga sa Hospisyo sa ilalim ng Medicare, pipirmahan mo ang isang "election statement" — ang porma na nagsisimula sa benepisyo. Mula 2020, maaari ka ring humingi sa hospisyo ng isang addendum: isang nakasulat na listahan ng mga aytem, serbisyo, at gamot na ipinasya ng hospisyo na walang kaugnayan sa iyong nakamamatay na sakit, at kaya hindi babayaran bilang bahagi ng pangangalaga sa Hospisyo. Hanggang ngayon, kailangan lamang ibigay ng hospisyo ang listahang iyon kung hihingin mo. Sa isang pinal na panuntunang inilathala noong Agosto 2026, ginawang awtomatiko ng CMS ang addendum. Simula Oktubre 1, 2026, dapat ibigay ito ng mga hospisyo sa bawat pasyente ng Medicare sa oras na piliin nila ang Hospisyo. Pinapayagan din ng parehong panuntunan ang mas maraming doktor ng hospisyo — hindi lamang ang medical director — na humawak ng paglabas mula sa hospisyo, at pinalalawig nito hanggang katapusan ng 2027 ang opsyong gawin sa pamamagitan ng telehealth ang kinakailangang "face-to-face" na pagbisita para sa muling pagpapatunay, na may mga bagong kinakailangan sa billing code para sa mga pagbisitang iyon. Basahin ang opisyal na teksto sa Federal Register, at tingnan ang aming gabay sa Hospisyo at Pangangalagang Pangkalusugan sa Tahanan para sa kung paano gumagana ang benepisyo.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Hindi mo na kailangang alamin na humingi. Bawat bagong pasyente ng hospisyo ay makakatanggap ng malinaw at nakasulat na listahan ng itinuturing ng hospisyo na walang kaugnayan sa nakamamatay na sakit — na tumutulong sa iyong makita nang maaga ang mga puwang sa saklaw at kuwestiyunin ang anumang mukhang mali. Tingnan ang Hospisyo at Pangangalagang Pangkalusugan sa Tahanan. |
| Mga provider at pagsingil | Dapat ihanda at ihatid ng mga hospisyo ang addendum para sa bawat pagpili, hindi lamang kapag hiniling — isang tunay na pagbabago sa dokumentasyon at sa proseso ng pagtanggap. Lumuluwag ang pag-apruba sa paglabas (maaari nang magpalabas ang isang doktor na miyembro o itinalaga ng interdisciplinary group, hindi lamang ang medical director), at magpapatuloy hanggang 2027 ang mga face-to-face na pagbisita para sa muling pagpapatunay sa pamamagitan ng telehealth ngunit kailangan ng mga bagong code o modifier. |
| Mga broker at tagapayo | Ang hospisyo ay binabayaran sa ilalim ng Orihinal na Medicare kahit para sa mga miyembro ng Medicare Advantage, kaya nalalapat ito anuman ang uri ng plano. Kapaki-pakinabang na konteksto kapag nagtatanong ang mga kliyente kung ano ang saklaw at hindi saklaw ng hospisyo. |
| Mga case manager at navigator | Nagiging karaniwang dokumento ang addendum na maaari mong suriin kasama ng bawat pamilya sa hospisyo — isang konkretong panimulang punto kapag ang kinakailangang gamot o serbisyo ay may tatak na "walang kaugnayan" at nais ng pamilya na unawain o kuwestiyunin ang pasyang iyon. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Asahan ang mas kaunting sorpresa sa pag-uugnay ng mga Claim na hindi para sa hospisyo ng mga miyembrong pumili ng Hospisyo, dahil ang mga pasyang "walang kaugnayan sa nakamamatay na sakit" ay nadodokumento na ngayon sa simula para sa lahat. |
Iminumungkahing mga limitasyon sa "provider taxes" na ginagamit ng mga estado para pondohan ang Medicaid (Hulyo 2026)
Maraming estado ang nagbabayad ng bahagi ng kanilang parte sa Medicaid sa pamamagitan ng mga buwis sa mga provider ng pangangalagang pangkalusugan, tulad ng mga ospital at nursing home (madalas na tinatawag na "provider taxes"). Mayroon nang pederal na limitasyon kung gaano kalaki ang maaaring itaas ng mga estado sa ganitong paraan. Hinigpitan ng isang pederal na batas noong 2025 ang mga limitasyong iyon. Noong Hulyo 2026, naglathala ang CMS ng iminumungkahing panuntunan (isang draft na regulasyon na bukas sa pampublikong komento) upang ipatupad ang batas na iyon. Sa madaling sabi, ang pinahihintulutang antas ng buwis ng bawat estado ay ibabaon sa antas nito noong kalagitnaan ng 2025. Ang mga estadong nag-expand ng Medicaid ay makakakita ng unti-unting pagbaba ng kanilang pinahihintulutang antas, simula sa huling bahagi ng 2027. Nakakatulong ang perang ito sa pagpopondo ng mga programa ng Medicaid ng estado, kaya ang mas mahigpit na limitasyon ay maaaring magpahirap sa badyet ng estado. Panukala pa lamang ito — maaaring magbago ang mga detalye bago ang pinal na panuntunan. Basahin ang opisyal na teksto sa Federal Register.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Walang direktang pagbabago sa iyong mga benepisyo o pagiging karapat-dapat sa ngayon. Sa paglipas ng panahon, ang mas mahigpit na pondo ng estado ay maaaring magtulak sa mga estado na bawasan ang mga opsyonal na benepisyo o bayad sa provider — dapat bantayan sa pamamagitan ng iyong ahensya ng Medicaid ng estado. |
| Mga provider at pagsingil | Direktang apektado ang mga ospital, nursing home, at iba pang klase ng provider na binubuwisan. Ang mga pagbabago sa pagpopondo ng estado ay madalas na umaabot sa mga supplemental at directed payment — bantayan ang tugon ng iyong estado at ang panahon ng komento. |
| Mga broker at tagapayo | Kaunti ang direktang epekto sa bentahan ng plano, ngunit ang presyon sa badyet ng Medicaid ng estado ay maaaring makaapekto sa pagproseso ng pagiging karapat-dapat at sa katatagan ng programa para sa mga kliyenteng may Doble na Pagiging Karapat-dapat (May Doble na Pagiging Karapat-dapat) at sa mga kliyente ng Medicaid. |
| Mga case manager at navigator | Walang agarang pagbabago sa pagiging karapat-dapat. Kung humigpit ang badyet ng estado sa hinaharap, asahan ang posibleng pagbabago sa mga opsyonal na benepisyo at mga waiver program — maging alerto sa mga anunsyo ng estado. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Dapat mahigpit na bantayan ng mga planong managed-care ng Medicaid ito: ang mga pagbabago sa pagpopondo ng estado ay maaaring umabot sa mga rate ng Kapitasyon at sa mga kaayusan ng state-directed payment. Subaybayan ang paggawa ng panuntunan at ang plano ng bawat estado. |
Mga pagbabago sa gastos sa gamot ng Medicare (Inflation Reduction Act)
Ang isang pederal na batas noong 2022 ang gumawa ng pinakamalaking hanay ng mga pagbabago sa saklaw ng reseta ng Medicare (Part D) sa loob ng maraming taon. Unti-unting ipinapatupad ang mga probisyon sa loob ng ilang taon. Sa malawak na pagtingin:
- Taunang limitasyon sa babayaran mo para sa mga gamot sa Part D. Kapag umabot sa taunang maximum ang iyong gastos sa gamot mula sa sariling bulsa, sasagutin ng plano ang natitira para sa taon. Pinalitan nito ang dating walang-hanggang Coinsurance na "pangkatastrope" (Saklaw na Pangkatastrope). Itinatakda ng batas ang halaga ng limitasyon at inaayos ito bawat taon — tingnan ang kasalukuyang halaga sa Medicare.gov.
- Insulin na may limitasyong $35 kada buwan para sa saklaw na insulin sa ilalim ng Medicare. Tingnan ang saklaw ng Medicare para sa diabetes para sa kung paano gumagana ang limitasyon.
- Mga inirerekomendang bakuna para sa adulto nang walang bayad sa ilalim ng Part D.
- Negosasyon sa presyo ng gamot ng Medicare. Sa unang pagkakataon, nakikipagnegosasyon ang Medicare sa presyo ng mga piling mamahaling gamot, at unti-unting ipinapatupad ang mga napagkasunduang presyo.
- Mga inflation rebate. May utang na rebate sa Medicare ang mga gumagawa ng gamot kung mas mabilis nilang itataas ang ilang presyo kaysa sa inflation.
- Pinalawak na "Karagdagang Tulong." Mas maraming taong may limitadong kita ang kwalipikado sa buong tulong sa pagbabayad ng Part D.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Mas tiyak na gastos sa gamot at matatag na taunang kisame; mas mura ang insulin at maraming bakuna. Sulit na suriing muli ang iyong plano taon-taon sa panahon ng Bukas na Pagpapatala, dahil nagbago ang istruktura ng benepisyo sa gamot. Tingnan ang Understanding Your Costs at Getting Help Paying. |
| Mga provider at pagsingil | Mas kaunting pasyenteng iniiwan ang reseta dahil sa gastos; maaaring magbago ang mga tanong tungkol sa Pormularyo at saklaw habang inaayos ang mga napagkasunduang presyo at pormularyo. |
| Mga broker at tagapayo | Malaki ang pagbabago ng paghahambing ng mga plano taon-taon; kailangan ng tulong ng mga kliyente sa muling pagsusuri ng saklaw sa gamot ng Part D at Medicare Advantage sa pag-renew. |
| Mga case manager at navigator | Mas maraming kliyente ang malamang na kwalipikado sa pinalawak na Karagdagang Tulong — suriin ito. Pinagagaan ng limitasyon sa gastos mula sa sariling bulsa ang karaniwang krisis para sa mga kliyenteng mataas ang gastos sa gamot. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Muling dinisenyong mga yugto ng benepisyo ng Part D, mga bagong kaayusan sa pananagutan, at paghawak sa mga napagkasunduang presyo — malaking gawain sa pagsasaayos ng benepisyo at mga sistema. |
Proteksyon laban sa mga sorpresang medikal na bill (No Surprises Act)
Pinoprotektahan ng pederal na batas na ito ang mga tao laban sa maraming "sorpresang" bill na Wala sa Network — halimbawa, emergency care, o pangangalaga mula sa clinician na Wala sa Network sa pasilidad na Nasa Network (tulad ng anesthesiologist na hindi mo pinili). Sa mga sitwasyong iyon, sa pangkalahatan ay hindi ka maaaring sumailalim sa Pagsingil sa Balanse na lampas sa iyong karaniwang Pagbabahagi ng Gastos na Nasa Network. Binibigyan din nito ang mga taong walang insurance o nagbabayad ng cash ng karapatan sa isang Good Faith Estimate ng mga gastos nang maaga, at nagtatatag ito ng malayang proseso ng paglutas ng hindi pagkakasundo sa pagitan ng mga provider at mga plano tungkol sa halaga ng bayad.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Matibay na proteksyon laban sa nakakagulat na bill sa mga emergency at sa mga pasilidad na Nasa Network. Kung makatanggap ka pa rin ng sorpresang bill, maaari mo itong i-dispute — tingnan ang Your Rights & Protections. |
| Mga provider at pagsingil | Mga bagong panuntunan sa abiso at pahintulot, obligasyon sa Good Faith Estimate, at proseso ng pagtatalo sa bayad (IDR) na dapat aralin at paglaanan ng tauhan. |
| Mga broker at tagapayo | Isang proteksyon sa mamimili na dapat ipaliwanag; binabawasan ang karaniwang takot tungkol sa mga puwang sa network. |
| Mga case manager at navigator | Isang konkretong kasangkapan kapag tinamaan ang kliyente ng bill na Wala sa Network o sorpresang bill; alamin ang landas ng pag-dispute. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Magbabago ang paghawak ng Claim, mga pagsisiwalat, at paglahok sa paglutas ng hindi pagkakasundo; koordinasyon sa pagkontrata ng provider. |
"Unwinding" ng Medicaid — nagpatuloy ang mga pag-renew
Noong emergency ng COVID-19, inatasan ang mga estado na panatilihing tuloy-tuloy na naka-enroll ang karamihan ng tao sa Medicaid nang walang karaniwang mga pag-renew. Natapos ang kinakailangang iyon, at ipinagpatuloy ng mga estado ang regular na pagsusuri sa pagiging karapat-dapat ("Muling Pagpapasya"). Kailangang suriing muli ang lahat ng nasa Medicaid, at ang mga taong hindi tumutugon sa abiso ng pag-renew — o hindi na kwalipikado — ay maaaring mawalan ng saklaw kahit kwalipikado pa rin sila. Marami sa mga nawawalan ng Medicaid ang maaaring lumipat sa ibang saklaw, tulad ng plano ng Marketplace o saklaw mula sa employer.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Kailangan mong aktibong mag-renew; huwag balewalain ang koreo mula sa estado. Kung mawalan ka ng Medicaid, maaari kang maging kwalipikado sa plano ng Marketplace na may mga Subsidyo — ang pagkawala ng saklaw ay nagbubukas ng Espesyal na Panahon ng Pagpapatala (tingnan ang Enrollment & Deadlines). |
| Mga provider at pagsingil | Muling beripikahin ang pagiging karapat-dapat sa Medicaid sa bawat pagbisita; maaaring mawala ang saklaw sa pagitan ng mga appointment. Asahan ang mas maraming sitwasyon ng self-pay at paglipat ng saklaw. |
| Mga broker at tagapayo | Ang mga taong nawawalan ng Medicaid ay pangunahing populasyon ng Espesyal na Panahon ng Pagpapatala ng Marketplace na nangangailangan ng tulong sa paglipat. |
| Mga case manager at navigator | Gawaing nasa unahan: tulungan ang mga kliyente na kumpletuhin ang mga pag-renew, i-update ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan, at lumipat sa ibang saklaw upang maiwasan ang mga puwang. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Malalaking pagbabago sa bilang ng miyembro, outreach sa Muling Pagpapasya, at malawakang pagproseso ng Pagpapatala at pag-alis sa pagpapatala. |
Mas mabilis at mas malinaw na Paunang Awtorisasyon (CMS Interoperability & Prior Authorization Rule)
Inaatasan ng isang pederal na regulasyon ang maraming planong pangkalusugan — Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, at mga plano ng Marketplace — na gawing mas mabilis at mas bukas ang Paunang Awtorisasyon. Sa pangkalahatan, dapat magpasya ang mga apektadong plano sa mga kahilingan sa loob ng takdang panahon (na may mas mabilis na oras para sa mga agarang kahilingan), magbigay ng tiyak na dahilan kapag tumatanggi, hayagang mag-ulat ng datos ng Paunang Awtorisasyon, at bumuo ng mga elektronikong sistema (API) upang makapagsumite at masubaybayan ng mga provider ang mga kahilingan nang digital. Unti-unting ipinapatupad ang mga kinakailangan sa paglipas ng panahon.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Mas mabilis na desisyon at mas malinaw na dahilan ng pagtanggi (Pagtanggi sa Claim) — na nagpapadali rin sa pag-Apela. Tingnan ang How Do I… appeal a denial. |
| Mga provider at pagsingil | Ang elektronikong paunang awtorisasyon at tiyak na takdang panahon ay dapat magbawas ng pagkaantala sa telepono at fax, ngunit kailangang mag-adopt ng mga bagong elektronikong proseso. |
| Mga broker at tagapayo | Tunay na pagkakaiba sa kalidad ng plano na itinatanong ng mga kliyente; alamin kung paano hinahawakan ng mga plano ang mga awtorisasyon. |
| Mga case manager at navigator | Ang mas maiikling panahon ng desisyon ay tumutulong na umusad ang pangangalaga; ang mga inilathalang sukatan ay tumutulong na matukoy ang mga padron ng problema. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Malaking pagbuo: pagsunod sa takdang panahon ng desisyon, pagiging bukas sa dahilan ng pagtanggi, pampublikong pag-uulat, at mga bagong interoperability API. |
Mas mahigpit na mga panuntunan sa marketing ng Medicare
Bilang tugon sa mga reklamo tungkol sa agresibo at mapanlinlang na pag-aanunsyo ng Medicare Advantage at Part D, pinalakas ng CMS ang mga panuntunan nito sa marketing. Kasama sa mga pagbabago ang mas mahigpit na pangangasiwa sa mga third-party na organisasyon sa marketing, isang kinakailangang karaniwang disclaimer na nagsasabing hindi iniaalok ng tumatawag ang bawat plano sa lugar, mga limitasyon sa mapanlinlang na patalastas, at mga kinakailangan sa pagre-record ng mga tawag sa bentahan at pagdodokumento ng pahintulot ng Benepisyaryo na makontak.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Mas kaunting mapanlinlang na ad at mapilit na taktika; mas malinaw na pagsisiwalat kung ano ang iniaalok at hindi iniaalok ng ahente. Para sa walang kinikilingang tulong, gamitin ang SHIP counseling. |
| Mga broker at tagapayo | Ang pinakaapektadong grupo: mas mahigpit na pagsunod sa Scope of Appointment, mga disclaimer, pagre-record ng tawag, at pinahihintulutang pakikipag-ugnayan — na may tunay na mga parusa. Tingnan ang For Brokers, Agents & Advisors. |
| Mga case manager at navigator | Tumutulong protektahan ang mga mahihinang kliyente laban sa masasamang gawi sa bentahan; pinatitibay ang mga Referral na walang pagtutulak sa isang plano. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Pangangasiwa sa mga downstream na kasosyo sa marketing, pagsubaybay ng reklamo, at mga obligasyon sa pagsusuri ng materyales sa marketing. |
Mga antas ng Subsidyo sa Marketplace (bantayan ito)
Pansamantalang pinalaki ng lehislasyon ang mga Kredito sa Buwis ng Premium na nagpapababa sa gastos ng saklaw ng Marketplace (ACA), kaya mas maraming tao ang kwalipikado sa mas malalaking Subsidyo. Dahil ipinatupad ang mga pagpapahusay na ito para sa limitadong panahon, maaari silang mapaso o mapalawig ng karagdagang lehislasyon. Magandang halimbawa ito ng pagbabagong ang kasalukuyang kalagayan ay dapat mong laging beripikahin.
| Mambabasa | Epekto |
|---|---|
| Mga miyembro at tagapag-alaga | Maaaring malaki ang pagbabago ng iyong buwanang Premium depende kung nalalapat ang pinahusay na Subsidyo — suriing muli sa bawat Bukas na Pagpapatala (tingnan ang Enrollment & Deadlines). |
| Mga broker at tagapayo | Binabago ng mga antas ng Subsidyo ang abot-kaya at pagpili ng plano; patakbuhing muli taon-taon ang pagiging karapat-dapat ng bawat kliyente. |
| Mga case manager at navigator | Nakakaapekto kung sino ang kayang magbayad ng saklaw ng Marketplace — lalo na mahalaga para sa mga taong lumilipat mula sa Medicaid. |
| Operasyon ng planong pangkalusugan | Ang dami ng Pagpapatala at komposisyon ng risk pool ay maaaring magbago kasabay ng mga pagbabago sa Subsidyo. |
Paano subaybayan ang mga pagbabago nang mag-isa
- Federal Register — ang opisyal na talaan ng mga iminumungkahi at pinal na pederal na panuntunan, kasama ang mga panahon ng pampublikong komento.
- CMS Newsroom — mga fact sheet at anunsyong isinulat para sa pangkalahatang mambabasa.
- Medicare.gov at Medicaid.gov — kasalukuyang mga panuntunan at numero ng programa para sa mga miyembro.
- Ang iyong ahensya ng Medicaid ng estado — mga pagbabago sa antas ng estado at impormasyon sa pag-renew ng Medicaid.
- Ang Taunang Abiso ng Pagbabago (ANOC) ng sarili mong plano — bawat plano ng Medicare Advantage at Part D ay dapat magpadala sa mga miyembro ng taunang buod ng mga nagbabago.