Ang mga Karapatan at Proteksyon Mo

Narito ang maikling sagot. Maaari kang mag-apela laban sa pagtanggi sa saklaw sa pamamagitan ng ilang antas ng pagsusuri, na may mas mabilis na daan kung nasa panganib ang iyong kalusugan. May karapatan ka rin sa mga interpreter, pagkapribado, malinaw na impormasyon tungkol sa plano, at proteksyon laban sa ilang sorpresang bayarin. Alamin ang mga deadline mo at kung saan magsampa ng reklamo kung may masamang mangyari.

Ang Karapatang Mag-apela sa mga Desisyon sa Saklaw

Kung tinanggihan ng iyong planong pangkalusugan ang saklaw o tumangging magbayad ng isang bayarin, maaari kang mag-apela. Binibigyan ka ng pederal na batas ng karapatang hamunin ang desisyon sa pamamagitan ng maraming antas ng pagsusuri.

Mga Karaingan kumpara sa mga Apela

Maaari kang magreklamo tungkol sa dalawang magkaibang bagay. Ang mga karaingan at apela ay tumutugon sa iba't ibang uri ng problema:

Ang Hagdanan ng Apela

Karamihan sa mga plano ay may maraming antas ng apela:

1. Antas 1: Muling Pagsasaalang-alang ng Plano. Hihilingin mo sa iyong plano na suriin muli ang desisyon nito. Tumawag, mag-mail, o pumunta online para hilingin ito.
2. Antas 2: Panlabas na Pagsusuri. Kung sinabi ulit ng plano mo na hindi, maaari kang humingi ng tulong sa isang panlabas na tagasuri (isang taong walang kaugnayan sa plano) para tingnan ang kaso mo.
3. Antas 3 at Higit Pa. Sa ilang kaso, maaari kang mag-apela sa Medicare o sa opisina ng Medicaid ng iyong estado.

Bawat antas ay may deadline—kadalasan 30 araw. Kung nanganganib ang kalusugan mo, maaari kang humiling ng pinabilis (mabilisang daan) na apela, na maaaring mapagdesisyunan sa loob ng 24 oras.

Para sa hakbang-hakbang na tagubilin, tingnan ang Paano Ako Mag-aapela sa Isang Desisyon sa Saklaw?

Mga Timeline ng Desisyon sa Saklaw

Dapat magbigay ang iyong plano ng desisyon sa claim mo sa loob ng isang tiyak na oras. Nakadepende ang oras sa uri ng serbisyo:

• Karaniwang mga desisyon (regular na pangangalaga tulad ng pagbisita sa doktor o pagsusuri ng dugo): kadalasan 30 araw.
• Mga pinabilis na desisyon (madalian o nakamamatay na sitwasyon): 24 oras.
• Sabay-sabay na pagsusuri (isang desisyon tungkol sa patuloy na paggamot na tinatanggap mo na): kadalasan 24 oras pagkatapos mong humiling.

Kung hindi naabot ng plano mo ang deadline, kadalasan ay awtomatikong inaaprubahan ang serbisyo. Panatilihin ang mga kopya ng kahilingan mo at anumang liham mula sa iyong plano.

Paunang Abiso sa Benepisyaryo (ABN) sa Orihinal na Medicare

Kung mayroon kang Orihinal na Medicare (hindi Medicare Advantage), maaaring hilingin sa iyo ng iyong provider na pumirma sa isang form bago ka bigyan ng serbisyo. Ang form na ito ay tinatawag na Paunang Abiso sa Benepisyaryo (ABN).

Binabalaan ka ng ABN na maaaring hindi bayaran ng Medicare ang serbisyo. Maaaring kailanganin mong bayaran ito mismo. Pumirma lang sa isang ABN kung:

• Nauunawaan mo kung anong serbisyo ang tinatanggap mo at bakit.
• Alam mong maaaring hindi ito saklawin ng Medicare.
• Sumasang-ayon kang magbayad mismo kung sasabihin ng Medicare na hindi.

Hindi mo kailangang pumirma sa isang ABN. Kung ayaw mong ma-risgo ang pagbabayad, maaari mong laktawan ang serbisyo o hintayin munang magdesisyon ang Medicare. Kung pinipilit ka ng isang provider o gumamit ng blangkong ABN, iulat ito sa Medicare sa CMS.gov.

Hindi Diskriminasyon at Access sa Wika

Hindi maaaring tratuhin ka nang hindi patas ng mga planong pangkalusugan dahil sa iyong lahi, kulay, pinagmulang bansa, kasarian, edad, kapansanan, sekswal na oryentasyon, gender identity, o iba pang protektadong katayuan. Ito ay pederal na batas.

May karapatan ka sa:

• Libreng serbisyo ng interpreter kung hindi Ingles ang pangunahing wika mo. Maaari kang humiling ng interpreter para sa mga pagbisita sa doktor, tawag sa telepono, o mga apela. Tingnan ang iyong karapatan sa libreng medikal na interpreter para malaman kung paano humiling ng isa at ano ang gagawin kung tinanggihan ka.
• Mga isinaling materyales sa wika mo—mga dokumento ng plano, buod ng mga benepisyo, abiso ng mga karapatan, at mga porma ng apela.
• Mga accessible na format kung may kapansanan ka—malaking print, Braille, audio recording, o iba pang format.

Kung tumanggi ang isang plano na magbigay ng mga serbisyong ito o hindi ka trinato nang patas, maaari kang magsampa ng reklamo sa insurance commissioner ng iyong estado o sa CMS.

Pagkapribado at mga Karapatan sa HIPAA

Pribado at protektado ang impormasyon mo tungkol sa kalusugan sa ilalim ng pederal na batas, kasama ang Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) (ang batas na nagpoprotekta sa iyong impormasyong pangkalusugan). Hindi maaaring ibahagi ng plano mo ang mga medikal na rekord mo nang walang pahintulot mo (maliban para sa paggamot, pagbabayad, o operasyon ng plano).

May karapatan ka sa:

• Pag-access sa iyong mga medikal na rekord. Maaari kang humiling ng mga kopya mula sa iyong plano at mga doktor.
• Paghiling ng mga pagwawasto kung may mga error ang impormasyon mo tungkol sa kalusugan.
• Malaman kung sino ang nakakita sa iyong mga rekord. Maaari kang humiling ng listahan ng mga nakaaccess sa impormasyon mo.
• Paghigpitan kung paano ginagamit ang impormasyon mo. Maaari kang humiling ng mas maraming pagkapribado (bagama't maaaring tanggihan ng plano mo ang ilang kahilingan).
• Makakuha ng mga abiso sa pagkapribado. Dapat ipaliwanag ng plano mo kung paano nito ginagamit at pinoprotektahan ang impormasyon mo.

Kung sa tingin mo ay nilabag ang mga karapatan mo sa pagkapribado, magsampa ng reklamo sa U.S. Department of Health and Human Services (HHS).

Karapatan sa Impormasyon

Dapat magbigay ang plano mo ng malinaw na impormasyon tungkol sa saklaw at gastos mo. Kabilang dito ang:

• Buod ng mga Benepisyo at Saklaw (SBC). Isang isang-pahinang form na nagpapaliwanag kung ano ang saklaw, magkano ang babayaran mo, at ang mga limitasyon mo.
• Mga dokumento ng plano (mga handbook na may kumpletong detalye ng mga benepisyo, exclusion, at kung paano magsampa ng claim).
• Direktoryo ng provider. Isang listahan ng mga doktor, ospital, at iba pang provider sa network ng plano mo.
• Pormularyo ng gamot. Ang listahan ng mga inireresetang gamot na saklaw ng plano mo at ang antas ng gastos nito (tier).
• Paliwanag ng mga Benepisyo (EOB). Pagkatapos mong makatanggap ng pangangalaga, makakakuha ka ng EOB na nagpapakita kung ano ang na-bill, magkano ang binayaran ng plano mo, at magkano ang utang mo. Sa Orihinal na Medicare, ang parehong pahayag ay tinatawag na Medicare Summary Notice.

May karapatan ka ring malaman kung bakit ginawa ng plano mo ang isang desisyon. Kung tumanggi sila sa isang claim o sisingilin ka ng hindi inaasahan, dapat nila itong ipaliwanag sa pamamagitan ng sulat.

Proteksyon Laban sa mga Sorpresang Bayarin

Pinoprotektahan ka ng pederal na batas (ang No Surprises Act) laban sa hindi inaasahang malalaking bayarin. Hindi ka maaaring singilin nang dagdag kapag:

• Kumuha ka ng emergency care sa isang out-of-network na ospital o emergency room.
• Ginamot ka ng isang out-of-network na doktor habang nasa in-network na ospital ka (tulad ng isang anesthesiologist na hindi mo pinili).
• Pinadala ka ng in-network na doktor mo sa isang out-of-network na espesyalista nang hindi ka muna binabalaan.

Sa mga kasong ito, babayaran mo lang ang normal mong babayaran. Ang provider mo at plano ang magkakasundo sa natitira sa pagitan nila. Isang puwang na dapat malaman: hindi saklaw ng batas na ito ang mga sakay sa ground ambulance, kaya maaari pa rin silang maningil ng out-of-network na rate maliban kung may sarili nang panuntunan ang estado mo. Tingnan ang paano sinasaklaw ng Medicare ang mga sakay sa ambulansya at pagbisita sa ER. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang CMS.gov o tanungin ang iyong plano.

Proteksyon Laban sa Panloloko

Nangyayari ang panloloko kapag may nagnanakaw mula sa Medicare o Medicaid. Maaari itong maging isang provider na nagsisingil para sa mga serbisyong hindi nila ibinigay, may gumagamit ng card mo, o iba pang scam. Maaaring humantong ang panloloko sa mga pagkaantala sa pangangalaga mo, maling bayarin, o ninakaw na pera.

Mag-ingat sa panloloko:

• Mga hindi inaasahang tawag sa telepono o email na humihingi ng iyong numero sa Medicare o Medicaid.
• Mga singil sa bill mo para sa mga serbisyong hindi mo natanggap.
• Mga provider na nag-aalok ng libreng regalo o serbisyo kapalit ng numero ng card mo.
• Kagamitang medikal na dumarating nang walang order ng doktor mo.

Iulat ang panloloko:

• Panloloko sa Medicare: Tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o pumunta sa Medicare.gov.
• Panloloko sa Medicaid: Makipag-ugnayan sa opisina ng Medicaid ng iyong estado o sa fraud hotline ng estado mo (tingnan ang card mo sa Medicaid).
• Pangkalahatang panloloko: Iulat sa HHS Office of Inspector General sa OIG.hhs.gov.

Ang pinakamahusay na depensa ay ang pag-iingat sa card at impormasyon mo. Huwag kailanman ibigay ang numero mo sa Medicare o Medicaid sa sinuman maliban sa doktor, parmasya, o ospital mo. Kumpletong gabay: Mga scam sa Medicare — kung paano makilala at iulat ang mga ito.

Kung Nilabag ang mga Karapatan Mo

Kung sa tingin mo ay hindi ka trinato nang patas ng isang plano o provider, maaari kang:

• Magsampa ng reklamo sa plano mo.
• Tumawag sa iyong State Health Insurance Assistance Program (SHIP) para sa libreng tulong.
• Magsampa ng reklamo sa insurance commissioner ng iyong estado.
• Iulat sa CMS kung nilalabag ng plano mo ang mga pederal na patakaran.