Ang Iyong mga Karapatan at Proteksyon

Narito ang maikling sagot. Maaaring umapela ang mga miyembro laban sa pagtanggi sa saklaw sa pamamagitan ng ilang antas ng pagsusuri, at may mas mabilis na proseso kapag nasa panganib ang iyong kalusugan. May karapatan ka rin sa interpreter, privacy, malinaw na impormasyon tungkol sa plano, at proteksyon laban sa ilang hindi inaasahang singil. Alamin ang iyong mga taning at kung saan maghahain ng reklamo kapag may nangyaring mali.

Ang Karapatang Umapela sa mga Desisyon sa Saklaw

Kung tinanggihan ng iyong planong pangkalusugan ang saklaw o tumangging magbayad ng singil, maaari kang umapela. Binibigyan ka ng pederal na batas ng karapatang kuwestiyunin ang desisyon sa pamamagitan ng ilang antas ng pagsusuri.

Karaingan kumpara sa mga Apela

Maaari kang magreklamo tungkol sa dalawang magkaibang bagay. Magkaiba ang hinahawakan ng Karaingan at Apela:

Ang Hagdan ng Apela

Karamihan sa mga plano ay may maraming antas ng apela:

1. Antas 1: Muling Pagsasaalang-alang ng Plano. Hihilingin mo sa iyong plano na suriin muli ang desisyon nito. Tumawag, magpadala ng sulat, o pumunta online para hilingin ito.
2. Antas 2: Panlabas na Pagsusuri. Kung tumanggi muli ang plano mo, maaari kang humiling sa isang panlabas na tagasuri (taong walang kaugnayan sa plano) na tingnan ang iyong kaso.
3. Antas 3 at Higit Pa. Sa ilang kaso, maaari kang umapela sa Medicare o sa tanggapan ng Medicaid ng iyong estado.

May taning ang bawat antas—karaniwang 30 araw. Kung nmanganganib ang iyong kalusugan, maaari kang humiling ng pinabilis (fast-track) na Apela, na maaaring madesisyunan sa loob ng 24 na oras.

Para sa sunud-sunod na tagubilin, tingnan ang Paano Ako Aapela sa Desisyon sa Saklaw?

Mga Takdang Panahon ng Desisyon sa Saklaw

Dapat bigyan ka ng iyong plano ng desisyon sa iyong Claim sa loob ng takdang panahon. Nakadepende ang oras sa uri ng serbisyo:

• Karaniwang desisyon (regular na pangangalaga tulad ng pagbisita sa doktor o pagsusuri ng dugo): karaniwang 30 araw.
• Pinabilis na desisyon (mga sitwasyong apurahan o nagbabanta sa buhay): 24 na oras.
• Kasabay na pagsusuri (desisyon tungkol sa patuloy na paggamot na natatanggap mo na): karaniwang 24 na oras pagkatapos mong humiling.

Kung hindi umabot sa taning ang iyong plano, madalas na awtomatikong naaaprubahan ang serbisyo. Magtago ng mga kopya ng iyong kahilingan at ng anumang sulat mula sa iyong plano.

Paunang Abiso sa Benepisyaryo (ABN) sa Orihinal na Medicare

Kung may Orihinal na Medicare ka (hindi Medicare Advantage), maaaring hilingin ng iyong Provider na pumirma ka ng isang form bago ka bigyan ng serbisyo. Tinatawag ang form na ito na Paunang Abiso sa Benepisyaryo (ABN).

Binabalaan ka ng ABN na maaaring hindi bayaran ng Medicare ang serbisyo. Maaaring ikaw ang kailangang magbayad nito. Pumirma lamang ng ABN kung:

• Nauunawaan mo kung anong serbisyo ang natatanggap mo at bakit.
• Alam mong maaaring hindi ito saklawin ng Medicare.
• Sumasang-ayon kang ikaw ang magbabayad kung tumanggi ang Medicare.

Hindi mo kailangang pumirma ng ABN. Kung ayaw mong makipagsapalaran sa pagbabayad, maaari mong laktawan ang serbisyo o hintayin munang magpasya ang Medicare. Kung pinipilit ka ng isang Provider o gumagamit ng blangkong ABN, iulat ito sa Medicare sa CMS.gov.

Hindi Diskriminasyon at Access sa Wika

Hindi ka maaaring tratuhin nang hindi patas ng mga planong pangkalusugan dahil sa iyong lahi, kulay, bansang pinagmulan, kasarian, edad, kapansanan, oryentasyong sekswal, pagkakakilanlang pangkasarian, o iba pang protektadong katayuan. Pederal na batas ito.

May karapatan kang makakuha ng:

• Libreng serbisyo ng interpreter kung hindi Ingles ang iyong pangunahing wika. Maaari kang humiling ng interpreter para sa mga pagbisita sa doktor, tawag sa telepono, o mga apela. Tingnan ang iyong karapatan sa libreng medikal na interpreter para malaman kung paano humiling nito at ano ang gagawin kung tanggihan ka.
• Mga isinaling materyales sa iyong wika—mga dokumento ng plano, buod ng mga benepisyo, abiso ng mga karapatan, at mga form ng apela.
• Mga naa-access na format kung may kapansanan ka—malalaking letra, Braille, audio recording, o iba pang format.

Kung tinanggihan ng isang plano ang mga serbisyong ito o tinrato ka nang hindi patas, maaari kang maghain ng reklamo sa komisyoner ng seguro ng iyong estado o sa CMS.

Mga Karapatan sa Privacy at HIPAA

Pribado at protektado ng pederal na batas ang iyong impormasyong pangkalusugan, kasama ang Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) (ang batas na nagpoprotekta sa iyong impormasyong pangkalusugan). Hindi maaaring ibahagi ng iyong plano ang iyong mga medikal na rekord nang walang pahintulot mo (maliban para sa paggamot, pagbabayad, o operasyon ng plano).

May karapatan kang:

• Mag-access ng iyong mga medikal na rekord. Maaari kang humingi ng mga kopya sa iyong plano at mga doktor.
• Humiling ng mga pagwawasto kung may mga mali ang iyong impormasyong pangkalusugan.
• Malaman kung sino ang nakakita ng iyong mga rekord. Maaari kang humingi ng listahan ng mga nag-access ng iyong impormasyon.
• Higpitan kung paano ginagamit ang iyong impormasyon. Maaari kang humiling ng mas mahigpit na privacy (bagaman maaaring tumanggi ang iyong plano sa ilang kahilingan).
• Makakuha ng mga abiso sa privacy. Dapat ipaliwanag ng iyong plano kung paano nito ginagamit at pinoprotektahan ang iyong impormasyon.

Kung sa tingin mo ay nalabag ang iyong mga karapatan sa privacy, maghain ng reklamo sa U.S. Department of Health and Human Services (HHS).

Karapatan sa Impormasyon

Dapat bigyan ka ng iyong plano ng malinaw na impormasyon tungkol sa iyong saklaw at mga gastos. Kasama rito ang:

• Buod ng mga Benepisyo at Saklaw (SBC). Isang isang-pahinang form na nagpapaliwanag kung ano ang saklaw, ano ang babayaran mo, at ang iyong mga limitasyon.
• Mga dokumento ng plano (mga handbook na may buong detalye tungkol sa mga benepisyo, mga hindi saklaw, at kung paano maghain ng Claim).
• Direktoryo ng Provider. Listahan ng mga doktor, ospital, at iba pang Provider sa Network ng iyong plano.
• Pormularyo ng gamot. Ang listahan ng mga iniresetang gamot na saklaw ng iyong plano at ang antas ng gastos ng mga ito (Tier).
• Paliwanag ng mga Benepisyo (EOB). Pagkatapos mong makakuha ng pangangalaga, makakatanggap ka ng EOB na nagpapakita kung ano ang siningil, ano ang binayaran ng iyong plano, at ano ang utang mo. Sa Orihinal na Medicare, tinatawag na Medicare Summary Notice ang parehong pahayag.

May karapatan ka ring malaman kung bakit nagpasya ang iyong plano. Kung tanggihan nila ang isang Claim o singilin ka ng hindi inaasahan, dapat nilang ipaliwanag ito nang nakasulat.

Proteksyon laban sa Hindi Inaasahang mga Singil

Pinoprotektahan ka ng pederal na batas (ang No Surprises Act) laban sa hindi inaasahang mataas na mga singil. Hindi ka maaaring singilin ng dagdag kapag:

• Nakakuha ka ng pang-emergency na pangangalaga sa ospital o emergency room na Wala sa Network.
• Ginamot ka ng doktor na Wala sa Network habang nasa ospital kang Nasa Network (tulad ng anesthesiologist na hindi mo pinili).
• Ipinadala ka ng iyong doktor na Nasa Network sa espesyalistang Wala sa Network nang hindi ka muna binabalaan.

Sa mga kasong ito, babayaran mo lamang ang karaniwan mong babayaran. Ang iyong Provider at plano na ang bahala sa natitira. Isang puwang na dapat mong malaman: hindi saklaw ng batas na ito ang mga sakay sa ambulansyang panlupa, kaya maaari pa rin silang maningil ng mga rate na Wala sa Network maliban kung may sariling patakaran ang iyong estado. Tingnan ang kung paano sinasaklaw ng Medicare ang mga sakay sa ambulansya at pagbisita sa ER. Para sa higit pang impormasyon, bisitahin ang CMS.gov o magtanong sa iyong plano.

Proteksyon laban sa Panloloko

Nangyayari ang panloloko kapag may nagnanakaw mula sa Medicare o Medicaid. Maaaring ito ay Provider na naniningil para sa mga serbisyong hindi naman ibinigay, may gumagamit ng iyong card, o iba pang scam. Maaaring humantong ang panloloko sa pagkaantala ng iyong pangangalaga, maling mga singil, o nanakaw na pera.

Mag-ingat sa panloloko:

• Mga hindi inaasahang tawag sa telepono o email na humihingi ng iyong numero sa Medicare o Medicaid.
• Mga singil sa iyong bill para sa mga serbisyong hindi mo kailanman nakuha.
• Mga Provider na nag-aalok ng libreng regalo o serbisyo kapalit ng numero ng iyong card.
• Kagamitang medikal na dumarating nang walang utos ng iyong doktor.

Iulat ang panloloko:

• Panloloko sa Medicare: Tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o pumunta sa Medicare.gov.
• Panloloko sa Medicaid: Makipag-ugnayan sa tanggapan ng Medicaid ng iyong estado o sa hotline ng panloloko ng iyong estado (tingnan ang iyong Medicaid card).
• Pangkalahatang panloloko: Iulat sa HHS Office of Inspector General sa OIG.hhs.gov.

Ang pinakamahusay na depensa ay ingatan ang iyong card at impormasyon. Huwag ibigay kaninuman ang iyong numero sa Medicare o Medicaid maliban sa iyong doktor, botika, o ospital. Buong gabay: Mga scam sa Medicare — paano makilala at iulat ang mga ito.

Kung Nalabag ang Iyong mga Karapatan

Kung sa tingin mo ay tinrato ka nang hindi patas ng isang plano o Provider, maaari kang:

• Maghain ng reklamo sa iyong plano.
• Tumawag sa iyong State Health Insurance Assistance Program (SHIP) para sa libreng tulong.
• Maghain ng reklamo sa komisyoner ng seguro ng iyong estado.
• Mag-ulat sa CMS kung lumalabag ang iyong plano sa mga pederal na patakaran.