Mga Batayan ng Saklaw

Narito ang maikling sagot. Ang May Doble na Pagiging Karapat-dapat, mababang kita, o kapansanan ay maaaring magbukas ng pinto sa karagdagang tulong. Limang programa ng gobyerno — Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, ang Marketplace, at CHIP — ang sumasaklaw sa karamihan ng mga tao, at magkaiba ang paraan ng pagbabayad, pagpapatakbo, at paghahatid ng pangangalaga ng bawat isa.

Tatlong Tanong para Maunawaan ang Anumang Programa

Para matuto tungkol sa anumang programa ng health insurance, itanong ang tatlong bagay na ito:

• Sino ang nagbabayad para dito? Pera ba ito mula sa pederal, sa estado, o sa pareho? Nanggagaling ba ito sa buwis o sa mga premium na binabayaran ng mga tao?
• Sino ang namamahala nito? Direktang pinapatakbo ba ito ng pederal na gobyerno? Pinamamahalaan ba ito ng mga estado sa ilalim ng mga tuntunin ng pederal? Pinamamahalaan ba ito ng mga pribadong kumpanya para sa gobyerno?
• Sino ang naghahatid ng mga benepisyo? Direkta bang ibinibigay ng gobyerno ang pangangalaga, o ginagawa ito ng mga pribadong kumpanya ng insurance at mga doktor?

Ang mga tanong na ito ang nagpapaliwanag sa mga pagkakaiba sa pagitan ng Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, ang Marketplace, at CHIP.

Medicare

Ang Medicare ay isang pederal na programa ng health insurance na pinapatakbo ng Mga Sentro para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid (CMS).

Sino ang karapat-dapat? Kadalasan ang mga taong 65 taong gulang pataas. Sinasaklaw rin nito ang ilang mas batang tao na may kapansanan o end-stage renal disease (ESRD), na ibig sabihin ay permanenteng pagkasira ng bato.

Sino ang nagbabayad para dito? Ang mga buwis sa sahod (mula sa iyong mga taon ng pagtatrabaho), buwanang mga premium, at pangkalahatang buwis ang pumopondo sa Medicare.

Sino ang nagpapatala? Karamihan sa mga tao ay hindi na kailangang mag-apply. Kung nagtrabaho ka at nagbayad ng buwis sa Medicare, awtomatiko kang karapat-dapat sa edad na 65.

Ang Medicare ay may apat na bahagi:

• Medicare Part A (Hospital Insurance) ay sumasaklaw sa mga pagpapaospital, pangangalaga ng nurse, hospisyo, at mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan sa tahanan.
• Medicare Part B (Medical Insurance) ay sumasaklaw sa mga bisita sa doktor, outpatient na pangangalaga, kagamitang medikal, at iba pang serbisyo.
• Medicare Part C (Medicare Advantage) ay isang alternatibong pribadong plano na pinagsasama ang lahat ng benepisyo ng Medicare. (Tingnan ang mga detalye sa ibaba.)
• Medicare Part D (Prescription Drug Coverage) ay sumasaklaw sa mga inireresetang gamot.

Karamihan sa mga tao ay pumipili ng Orihinal na Medicare (Part A at B). Direktang pinapatakbo ng gobyerno ang planong ito sa pamamagitan ng network ng mga doktor at ospital.

Pinipili ng ibang tao ang Medicare Advantage (Part C), na isang solong pribadong plano na pinagsasama ang lahat ng benepisyo.

Alamin pa sa Medicare.gov.

Medicaid

Ang Medicaid ay isang programang pinapatakbo nang magkasama ng pederal na gobyerno at ng bawat estado. Nagbibigay ito ng saklaw pangkalusugan sa mga taong may mababang kita at kanilang mga pamilya.

Hindi tulad ng Medicare (na ganap na pederal), pinapatakbo ng bawat estado ang Medicaid sa ilalim ng mga tuntunin ng pederal. Ibig sabihin, magkaiba ang mga tuntunin sa bawat estado. Nag-iiba ang pagiging karapat-dapat, mga sinasaklaw na serbisyo, at kung paano ka magpapatala depende sa estado.

Sino ang nagbabayad para dito? Hinahati ng pederal na gobyerno at ng mga pamahalaan ng estado ang gastos gamit ang isang pormula na tinatawag na Federal Medical Assistance Percentage (FMAP).

Sino ang karapat-dapat? Tradisyonal na maaaring kumuha ng Medicaid ang mga buntis na babae, mga bata, mga magulang, mga nakatatandang matanda, at mga taong may kapansanan. Ngunit nag-iiba ang mga limitasyon sa kita at tiyak na mga tuntunin depende sa estado. Pinalawak ng ilang estado ang Medicaid matapos ang Affordable Care Act. Hindi naman ginawa ito ng iba.

Paano ka kukuha ng pangangalaga? Sa karamihan ng estado, ang mga pribadong kumpanya ng insurance (tinatawag na managed care organizations o MCO) ay nakikipag-kontrata sa estado para magbigay ng mga benepisyo. Sa ilang estado, direktang binabayaran ng estado ang mga doktor at ospital para sa pangangalaga.

Alamin pa sa Medicaid.gov at sa pamamagitan ng iyong ahensya ng Medicaid ng estado. Kung ikaw o ang iyong pamilya ay mas komportable sa wikang Chinese, tingnan ang Medicare and Medicaid Explained in Chinese, na nagpapaliwanag din sa mga palayaw ng komunidad na 白卡 at 紅藍卡.

Medicare Advantage (Medicare Part C)

Ang Medicare Advantage ay hindi bagong programa. Ito ay ibang paraan para makuha ang iyong mga benepisyo ng Medicare.

Sa halip na Orihinal na Medicare (Part A at B), maaari kang sumali sa isang pribadong plano. Ang planong ito ay nakikipag-kontrata sa Medicare (CMS) para ibigay sa iyo ang lahat ng benepisyo ng Part A at B, kasama ang karagdagang mga benepisyo.

Anong uri ng plano ang mga ito? Karaniwan silang Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan (HMO) o Organisasyon ng mga Ginustong Provider (PPO). Maraming plano ang naglalagay ng Medicare Part D (saklaw sa inireresetang gamot) sa isang plano. Maaari rin silang mag-alok ng karagdagang mga benepisyo tulad ng dental, paningin, pandinig, o mga programa sa pitness.

Ano ang babayaran mo? Magbabayad ka ng buwanang Premium (minsan ay zero) at mga halaga ng pagbabahagi ng gastos (copays, coinsurance, deductible), bagama't maaaring iba ang mga halagang ito kumpara sa Orihinal na Medicare. Dapat kang gumamit ng mga doktor at ospital na nasa Network ng mga Provider ng plano, maliban sa mga emergency.

Paano ito gumagana? Nagbabayad ang Medicare sa mga pribadong plano ng nakapirming halaga bawat tao kada buwan. Ang plano ang magdadala ng panganib sa pananalapi kung ang gastos ng iyong pangangalaga ay lalampas sa halagang iyon.

Alamin pa sa Medicare.gov, partikular sa mga pahina ng Medicare Advantage.

Health Insurance Marketplace (ACA / Exchange)

Ang Health Insurance Marketplace ay isang lugar kung saan maaari kang mamili at bumili ng pribadong health insurance. Ito ay nilikha ng Affordable Care Act.

Ang bawat estado ay may Marketplace. Pinapatakbo ito ng bawat estado, ng pederal na gobyerno, o pareho nilang pinapatakbo.

Anong uri ng mga plano ang ibinebenta? Ang mga pribadong kumpanya ng insurance ang nag-aalok ng mga plano. Hindi ito pinapatakbo ng gobyerno, ngunit sinusuri ang mga ito para masiguradong natutugunan nila ang tiyak na mga pamantayan.

Sino ang maaaring makakuha ng tulong sa pagbabayad? Kung mas mababa sa tiyak na antas ang iyong kita, maaari kang makakuha ng tulong pinansyal. Maaari kang makakuha ng Subsidyo (pera para matulungan sa pagbabayad) para sa iyong buwanang Premium. Maaari ka ring makakuha ng Subsidyo para bawasan ang iyong Deductible, copays, at coinsurance (ang iyong bahagi ng bayarin).

Ano ang "Mga Antas na Metal"? May apat na antas ang mga plano: Bronze, Silver, Gold, at Platinum. Ang Bronze ay may pinakamababang Premium ngunit mas marami kang babayaran kapag kailangan mo ng pangangalaga. Ang Platinum ay may pinakamataas na Premium ngunit mas kaunti ang babayaran mo kapag kailangan mo ng pangangalaga. Ang Silver at Gold ay nasa gitna. Ang antas na metal ay tumutulong sa iyo na ihambing ang mga plano, ngunit hindi ito nangangahulugan ng anumang tungkol sa kalidad.

Kailan ka maaaring magpatala? Maaari kang magpatala sa panahon ng taunang Bukas na Pagpapatala (karaniwan ay taglagas at taglamig). Maaari ka ring magpatala anumang oras kung mayroon kang Kwalipikadong Pangyayari sa Buhay, tulad ng pagkawala ng saklaw, pagpapakasal, o pagsilang ng sanggol.

Alamin pa sa HealthCare.gov.

CHIP (Children's Health Insurance Program)

Ang CHIP ay isang programang pinapatakbo nang magkasama ng pederal na gobyerno at mga estado. Sinasaklaw nito ang mga batang walang insurance sa mga pamilyang kumikita nang sobra para sa Medicaid ngunit kailangan pa rin ng abot-kayang saklaw.

Tulad ng Medicaid, pinapatakbo ng bawat estado ang CHIP sa loob ng mga tuntunin ng pederal. Nag-iiba ang pagiging karapat-dapat at mga benepisyo depende sa estado. Pinapatakbo ng ilang estado ang CHIP bilang hiwalay na programa. Ikinakabit naman ito ng iba sa Medicaid.

Magkano ang gastos? Karaniwang libre o napakamura ang CHIP para sa mga karapat-dapat na pamilya.

Ano ang sinasaklaw nito? Preventive na pangangalaga, pangunahing pangangalaga, mga pagpapaospital, mga serbisyong emergency, dental, paningin, at mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan.

Kailan ka magpapatala? Itinatakda ng bawat estado ang sarili nitong mga limitasyon sa kita at mga petsa ng pag-renew. Karaniwang patuloy ang pagpapatala o nagaganap ito sa tiyak na mga panahon ng taon.

Alamin pa sa InsureKidsNow.gov o sa pamamagitan ng iyong ahensya ng Medicaid/CHIP ng estado.

Paghahambing sa Isang Tingin