Mga Pangunahing Kaalaman sa Saklaw

Narito ang maikling sagot. Ang May Doble na Pagiging Karapat-dapat, mababang kita, o kapansanan ay maaaring magbukas ng pinto sa Karagdagang Tulong. Limang programa ng gobyerno — ang Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, ang Marketplace, at CHIP — ang sumasaklaw sa karamihan ng tao, at magkakaiba ang paraan ng pagbabayad, pagpapatakbo, at paghahatid ng pangangalaga ng bawat isa.

Tatlong Tanong para Maunawaan ang Anumang Programa

Para matuto tungkol sa anumang programa ng health insurance, itanong ang tatlong bagay na ito:

• Sino ang nagbabayad dito? Pera ba ito ng pederal, pera ng estado, o pareho? Galing ba ito sa buwis o sa mga premium na binabayaran ng mga tao?
• Sino ang nagpapatakbo nito? Direkta ba itong pinapatakbo ng pederal na gobyerno? Pinamamahalaan ba ito ng mga estado sa ilalim ng mga patakarang pederal? Pinamamahalaan ba ito ng mga pribadong kumpanya para sa gobyerno?
• Sino ang naghahatid ng mga benepisyo? Direkta bang nagbibigay ng pangangalaga ang gobyerno, o ang mga pribadong kumpanya ng insurance at mga doktor ang gumagawa nito?

Ipinapaliwanag ng mga tanong na ito ang pagkakaiba ng Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, ang Marketplace, at CHIP.

Medicare

Ang Medicare ay isang pederal na programa ng health insurance na pinapatakbo ng Mga Sentro para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid (CMS).

Sino ang karapat-dapat? Karamihan ay mga taong may edad 65 pataas. Sinasaklaw din nito ang ilang mas batang may kapansanan o end-stage renal disease (ESRD), na ang ibig sabihin ay permanenteng pagkabigo ng bato.

Sino ang nagbabayad dito? Ang Medicare ay pinopondohan ng mga buwis sa sahod (mula sa mga taon ng iyong pagtatrabaho), buwanang premium, at pangkalahatang buwis.

Sino ang nagpapatala? Karamihan sa mga tao ay hindi kailangang mag-apply. Kung nagtrabaho ka at nagbayad ng mga buwis para sa Medicare, awtomatiko kang karapat-dapat sa edad na 65.

Ang Medicare ay may apat na bahagi:

• Part A (Hospital Insurance) ay sumasaklaw sa pananatili sa ospital, pangangalaga ng nurse, Hospisyo, at mga serbisyo ng Pangangalagang Pangkalusugan sa Tahanan.
• Part B (Medical Insurance) ay sumasaklaw sa mga pagbisita sa doktor, outpatient na pangangalaga, kagamitang medikal, at iba pang serbisyo.
• Part C (Medicare Advantage) ay isang alternatibong pribadong plano na pinagsasama ang lahat ng benepisyo ng Medicare. (Tingnan ang mga detalye sa ibaba.)
• Part D (Saklaw sa Iniresetang Gamot) ay sumasaklaw sa mga iniresetang gamot.

Karamihan sa mga tao ay pumipili ng Orihinal na Medicare (Part A at B). Direktang pinapatakbo ng gobyerno ang planong ito sa pamamagitan ng network ng mga doktor at ospital.

Ang ibang tao ay pumipili ng Medicare Advantage (Part C), na isang pribadong plano na pinagsasama ang lahat ng benepisyo.

Matuto pa sa Medicare.gov.

Medicaid

Ang Medicaid ay isang programang magkasamang pinapatakbo ng pederal na gobyerno at ng bawat estado. Nagbibigay ito ng saklaw pangkalusugan sa mga taong may mababang kita at sa kanilang mga pamilya.

Hindi tulad ng Medicare (na ganap na pederal), pinapatakbo ng bawat estado ang Medicaid sa ilalim ng mga patakarang pederal. Ibig sabihin, magkakaiba ang mga patakaran sa bawat estado. Nag-iiba-iba ayon sa estado ang pagiging karapat-dapat, ang mga sakop na serbisyo, at kung paano ka magpapatala.

Sino ang nagbabayad dito? Hinahati ng pederal na gobyerno at ng mga pamahalaan ng estado ang gastos gamit ang isang pormulang tinatawag na Federal Medical Assistance Percentage (FMAP).

Sino ang karapat-dapat? Noong nakagawian, ang mga buntis, bata, magulang, matatanda, at taong may kapansanan ay maaaring makakuha ng Medicaid. Ngunit nag-iiba ayon sa estado ang mga limitasyon sa kita at partikular na patakaran. Pinalawak ng ilang estado ang Medicaid pagkatapos ng Affordable Care Act. Ang iba ay hindi.

Paano ka makakakuha ng pangangalaga? Sa karamihan ng estado, ang mga pribadong kumpanya ng insurance (tinatawag na Organisasyon ng Pinamamahalaang Pangangalaga o MCO) ay nakikipagkontrata sa estado para magbigay ng mga benepisyo. Sa ilang estado, direktang binabayaran ng estado ang mga doktor at ospital para sa pangangalaga.

Matuto pa sa Medicaid.gov at sa pamamagitan ng iyong ahensya ng Medicaid ng estado. Kung mas komportable ka o ang iyong pamilya sa Chinese, tingnan ang Medicare at Medicaid na Ipinaliwanag sa Chinese, na nililinaw din ang mga palayaw sa komunidad na 白卡 at 紅藍卡.

Medicare Advantage (Medicare Part C)

Ang Medicare Advantage ay hindi bagong programa. Ito ay ibang paraan para makuha ang iyong mga benepisyo sa Medicare.

Sa halip na Orihinal na Medicare (Part A at B), maaari kang sumali sa isang pribadong plano. Nakikipagkontrata ang planong ito sa Medicare (CMS) para ibigay sa iyo ang lahat ng benepisyo ng Part A at B, dagdag pa ang mga karagdagang benepisyo.

Anong uri ng plano ang mga ito? Karaniwan silang mga Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan (HMO) o Organisasyon ng mga Ginustong Provider (PPO). Maraming plano ang may kasamang Part D (saklaw sa iniresetang gamot) sa iisang plano. Maaari rin silang mag-alok ng mga karagdagang benepisyo tulad ng dental, paningin, pandinig, o mga programa sa fitness.

Magkano ang babayaran mo? Magbabayad ka ng buwanang Premium (minsan ay zero) at mga halaga ng Pagbabahagi ng Gastos (Copayment, Coinsurance, Deductible (Nababawas)), bagaman maaaring iba ang mga halagang ito sa Orihinal na Medicare. Kailangan mong gumamit ng mga doktor at ospital sa network ng plano, maliban sa mga emergency.

Paano ito gumagana? Binabayaran ng Medicare ang mga pribadong plano ng takdang halaga kada tao bawat buwan. Inaako ng plano ang panganib sa pananalapi kung mas malaki ang gastos sa iyong pangangalaga kaysa sa halagang iyon.

Matuto pa sa Medicare.gov, partikular sa mga pahina tungkol sa Medicare Advantage.

Health Insurance Marketplace (ACA / Exchange)

Ang Health Insurance Marketplace ay isang lugar kung saan maaari kang maghanap at bumili ng pribadong health insurance. Nilikha ito ng Affordable Care Act.

Bawat estado ay may Marketplace. Pinapatakbo ito ng bawat estado, pinapatakbo ito ng pederal na gobyerno, o nagtutulungan sila.

Anong uri ng plano ang ibinebenta? Ang mga pribadong kumpanya ng insurance ang nag-aalok ng mga plano. Hindi ito pinapatakbo ng gobyerno, ngunit sinusuri ang mga ito para matiyak na nakakatugon sa ilang pamantayan.

Sino ang maaaring makakuha ng tulong sa pagbabayad? Kung ang iyong kita ay mas mababa sa ilang antas, maaari kang makakuha ng tulong pinansyal. Maaari kang makakuha ng Subsidyo (perang pantulong sa pagbabayad) para sa iyong buwanang premium. Maaari ka ring makakuha ng subsidyo para ibaba ang iyong mga deductible, copay, at coinsurance (ang iyong bahagi ng bayarin).

Ano ang "Mga Antas na Metal"? Ang mga plano ay may apat na antas: Bronze, Silver, Gold, at Platinum. Ang Bronze ang may pinakamababang premium ngunit mas malaki ang babayaran mo kapag kailangan mo ng pangangalaga. Ang Platinum ang may pinakamataas na premium ngunit mas maliit ang babayaran mo kapag kailangan mo ng pangangalaga. Nasa gitna ang Silver at Gold. Nakakatulong ang antas na metal na ihambing ang mga plano, ngunit wala itong ibig sabihin tungkol sa kalidad.

Kailan ka makakapagpatala? Maaari kang magpatala sa taunang panahon ng Bukas na Pagpapatala (karaniwan ay taglagas at taglamig). Maaari ka ring magpatala anumang oras kung may pangyayari sa buhay, tulad ng pagkawala ng saklaw, pag-aasawa, o pagkakaroon ng sanggol.

Matuto pa sa HealthCare.gov.

CHIP (Children's Health Insurance Program)

Ang CHIP ay isang programang magkasamang pinapatakbo ng pederal na gobyerno at ng mga estado. Sinasaklaw nito ang mga batang walang insurance sa mga pamilyang masyadong malaki ang kita para sa Medicaid ngunit nangangailangan pa rin ng abot-kayang saklaw.

Tulad ng Medicaid, pinapatakbo ng bawat estado ang CHIP sa loob ng mga patakarang pederal. Nag-iiba ayon sa estado ang pagiging karapat-dapat at mga benepisyo. Pinapatakbo ng ilang estado ang CHIP bilang hiwalay na programa. Ang iba ay pinagsasama ito sa Medicaid.

Magkano ang gastos? Karaniwang libre o napakababa ng gastos ng CHIP para sa mga karapat-dapat na pamilya.

Ano ang sakop nito? Pang-iwas na pangangalaga, pangunahing pangangalaga, pananatili sa ospital, mga serbisyong pang-emergency, dental, paningin, at mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan.

Kailan ka magpapatala? Ang bawat estado ay nagtatakda ng sarili nitong limitasyon sa kita at petsa ng pag-renew. Ang Pagpapatala ay karaniwang tuloy-tuloy o nangyayari sa ilang panahon ng taon.

Matuto pa sa InsureKidsNow.gov o sa pamamagitan ng iyong ahensya ng Medicaid/CHIP ng estado.

Paghahambing sa Isang Tingin