Ang Health Insurance Marketplace, sa isang pangungusap: ito ang opisyal na pangalan ng website na pinapatakbo ng gobyerno — ang HealthCare.gov, o ang sariling bersyon ng iyong estado — kung saan ka namimili at bumibili ng pribadong health insurance kung wala kang saklaw mula sa trabaho, Medicaid, o Medicare, na may tulong na batay sa kita para ibaba ang buwanang bayarin. Tinatawag din itong "ACA Marketplace" o "ang Exchange," pero iisang website at iisang programa lang ang mga ito.
Health Insurance Marketplace: Mabilisang Mga Katotohanan
- Ano ito: isang website, na nilikha ng Affordable Care Act (ACA), kung saan mo ikinukumpara at binibili ang mga pribadong plano pangkalusugan. Dapat saklawin ng bawat plano ang sampung mahahalagang benepisyong pangkalusugan, tulad ng pangangalaga sa ospital, pagbisita sa doktor, mga reseta, at mga check-up.
- Para kanino ito: para sa mga taong walang saklaw mula sa trabaho, Medicaid, Medicare, militar, o VA. Dapat kang nakatira sa U.S. at isang mamamayan o karapat-dapat na imigrante.
- Tulong sa pagbabayad: ang mga premium tax credit (Kredito sa Buwis ng Premium) ay nagpapababa ng iyong buwanang bayarin. Ang mga pagbabawas sa Pagbabahagi ng Gastos ay nagpapababa ng babayaran mo kapag gumamit ka ng pangangalaga, pero sa mga Silver na plano lang. Sasabihin sa iyo ng Marketplace kung ano ang kwalipikado ka kapag nag-apply ka.
- Mga antas ng plano: Bronze, Silver, Gold, at Platinum, kasama ang mga Catastrophic na plano (Saklaw na Pangkatastrope) para sa ilang taong wala pang 30. Ang mas mababang antas ay mas mura bawat buwan at mas mahal kapag gumamit ka ng pangangalaga. Kabaligtaran naman ang mas mataas na antas.
- Kailan magpapatala: sa panahon ng Bukas na Pagpapatala bawat taon, o sa loob ng 60 araw pagkatapos ng malaking pagbabago sa buhay tulad ng pagkawala ng trabaho, paglipat, pagpapakasal, o pagkakaroon ng sanggol.
- Ang laging saklaw: ang preventive care tulad ng mga bakuna, cancer screening, at mga check-up ay saklaw nang walang gastos sa bawat plano ng Marketplace.
- Saan pupunta: HealthCare.gov (o tumawag sa 1-800-318-2596), o ang sariling marketplace ng iyong estado kung mayroon. May libreng tulong mula sa mga Navigator at mga community health center.
Angkop ba sa akin ang ACA Marketplace, o Medicaid o Medicare?
| Kung ikaw ay... | Tingnan ang | Bakit |
|---|---|---|
| Wala pang 65, walang saklaw mula sa trabaho, at katamtaman ang kita | Ang ACA Marketplace | Maaari kang makakuha ng tax credit na magpapababa ng iyong Premium. |
| Mababa ang kita | Medicaid o CHIP (para sa mga bata) | Sinusuri ito ng aplikasyon sa Marketplace para sa iyo at ididirekta ka roon kung kwalipikado ka. Hindi ka puwedeng makakuha ng Subsidyo mula sa Marketplace at Medicaid nang sabay. |
| 65 pataas, o kwalipikado sa Medicare dahil sa kapansanan | Medicare | Ang Marketplace ay hindi para sa mga taong may Medicare. Tingnan ang Pag-abot ng 65. |
| Inalok ng saklaw sa trabaho | Ang plano ng iyong trabaho, kadalasan | Sasabihin sa iyo ng aplikasyon sa Marketplace kung makakakuha ka pa rin ng tax credit. |
Ipinapaliwanag nang mas detalyado ng mga seksyon sa ibaba ang bawat isa sa mga puntong ito.
Ano ang Marketplace?
Ang Health Insurance Marketplace (tinatawag ding Exchange) ay isang website kung saan mo maikukumpara at mabibili ang pribadong health insurance. Magagamit mo ito kung wala kang insurance mula sa trabaho, Medicaid, Medicare, o iba pang pinagmulan. Nilikha ang Marketplace ng Affordable Care Act (ACA) at nagbukas para sa Pagpapatala noong 2013.
Gumagana ang Marketplace sa dalawang antas:
- Pederal na Marketplace: Gumagana ang HealthCare.gov sa karamihan ng estado.
- Mga Marketplace ng Estado: May ilang estado na nagpapatakbo ng sarili nilang marketplace na may sariling website. Pinipili ng bawat estado kung gagamitin ang HealthCare.gov o magpapatakbo ng sarili nitong site.
Dapat saklawin ng lahat ng plano ng Marketplace ang mahahalagang benepisyong pangkalusugan. Kasama rito ang pananatili sa ospital, pagbisita sa doktor, mga gamot, at preventive care tulad ng mga check-up.
Sino ang Puwedeng Bumili sa Marketplace?
Karaniwan kang karapat-dapat gumamit ng Marketplace kung ikaw ay:
- Nakatira sa United States at isang mamamayan ng U.S. o karapat-dapat na imigrante;
- Walang health insurance mula sa employer, Medicaid, Medicare, militar, o VA;
- Hindi isang dependent na inaangkin sa buwis ng ibang tao (maliban sa ilang limitadong sitwasyon).
Kapag nag-apply ka, sinusuri ng Marketplace ang iyong kita at laki ng pamilya para malaman kung makakakuha ka ng tulong sa pagbabayad. Maaari kang maging kwalipikado sa:
- Mga premium tax credit (Kredito sa Buwis ng Premium): Perang nagpapababa ng iyong buwanang bayarin.
- Mga pagbabawas sa Pagbabahagi ng Gastos: Mas mababang gastos kapag gumamit ka ng pangangalaga.
Maaari ka ring maging kwalipikado sa Medicaid o CHIP. Kung gayon, sasabihin ng Marketplace na mag-apply ka sa mga iyon. Tingnan ang "Marketplace at Iba Pang Programa" sa ibaba.
Mga Antas na Metal: Mga Plano, Premium, at Pagbabahagi ng Gastos
May limang uri ang mga plano ng Marketplace: apat na Mga Antas na Metal at ang catastrophic. Ipinapakita ng bawat antas ang balanse sa pagitan ng iyong buwanang bayad at ng babayaran mo para sa pangangalaga.
Ang mas matataas na antas ay may mas mataas na buwanang bayad pero mas mababang gastos kapag gumamit ka ng pangangalaga. Ang mas mababang antas ay may mas mababang buwanang bayad pero mas mataas na gastos kapag gumamit ka ng pangangalaga.
| Antas na Metal | Premium | Pagbabahagi ng Gastos | Pinakaangkop Para sa |
|---|---|---|---|
| Bronze | Pinakamababa | Pinakamataas (babayaran mo ang ~40% ng gastos sa kalusugan) | Mas bata at mas malusog na mga tao na bihirang magpatingin sa doktor, o mga handang tumanggap ng mas mataas na Deductible (Nababawas) kapalit ng mas mababang buwanang gastos |
| Silver | Mababa | Katamtaman (babayaran mo ang ~30% ng gastos sa kalusugan) | Mga taong inaasahang may karaniwang pangangalaga; ito rin ang antas kung saan nalalapat ang mga pagbabawas sa Pagbabahagi ng Gastos |
| Gold | Mataas | Mababa (babayaran mo ang ~20% ng gastos sa kalusugan) | Mga taong madalas ang pangangailangang medikal o inaasahang may regular na reseta |
| Platinum | Pinakamataas | Pinakamababa (babayaran mo ang ~10% ng gastos sa kalusugan) | Mga taong may malaki at tuloy-tuloy na gastusing medikal na gusto ng pinakamalawak na saklaw |
| Catastrophic | Napakababa | Pinakamataas na Deductible (Nababawas) (proteksyon lamang para sa malubhang sakit/pinsala) | Mga taong wala pang 30 o mga may hirap sa buhay; pangunahing pinoprotektahan laban sa mga gastusing katastropiko |
Ang mga porsyento sa itaas ay mga average, hindi eksaktong numero. Ang aktwal mong mga gastos ay depende sa planong pipiliin mo, sa pangangalagang gagamitin mo, at kung makakakuha ka ng tulong sa pagbabayad.
Mahahalagang Benepisyong Pangkalusugan
Dapat saklawin ng lahat ng plano ng Marketplace ang sampung kategoryang ito ng mga serbisyong pangkalusugan:
- Mga ambulatory (outpatient) na serbisyo
- Mga serbisyong pang-emergency
- Pagpapaospital
- Pangangalaga sa pagbubuntis at bagong silang na sanggol
- Mga serbisyo para sa mental health at substance use disorder
- Mga iniresetang gamot
- Mga serbisyo at kagamitang pang-rehabilitasyon
- Mga serbisyo sa laboratoryo
- Mga serbisyong pang-iwas at pangkalusugan
- Pangangalaga sa ngipin at paningin ng mga bata
Ang preventive care (tulad ng mga bakuna, cancer screening, at mga check-up) ay saklaw nang walang gastos. Para sa higit pa tungkol sa kung paano nakakaapekto ang mga benepisyo sa iyong mga gastos, tingnan ang Pag-unawa sa Iyong Mga Gastos.
Mga Premium Tax Credit at Pagbabawas sa Pagbabahagi ng Gastos
Kung mas mababa ang kita ng iyong sambahayan sa isang tiyak na antas, maaari kang makatanggap ng dalawang uri ng tulong pinansyal:
Mga Premium Tax Credit (Kredito sa Buwis ng Premium)
Ang premium tax credit ay nagpapababa ng iyong buwanang bayarin. Diretso ang pera sa iyong kompanya ng insurance, kaya mas kaunti ang babayaran mo bawat buwan. Ang halaga ay depende sa iyong kita at laki ng pamilya. Dapat kang mag-apply sa panahon ng Bukas na Pagpapatala at sabihin sa kanila kung magbago ang iyong kita. Tingnan ang paano tantyahin ang iyong kita para sa mga Subsidyo ng Marketplace, at kung ano ang mangyayari sa panahon ng buwis kung mali ang iyong tantya.
Tumalon ba ang bayarin mo ngayong taon? Nag-expire na ang pansamantalang karagdagang tax credit mula 2021, kaya maraming tao ngayon ang nagbabayad ng mas malaking bahagi. Tingnan ang bakit tumaas ang Premium mo sa Marketplace para sa kung ano ang nagbago at kung ano ang puwede mong gawin. Nagpaplano nang maaga? Tingnan ang mga petsa ng Bukas na Pagpapatala sa Marketplace para sa 2027. Mag-65 na habang nasa plano ng Marketplace? Tingnan ang kailan titigil ang iyong matitipid at kailan magkakansela.
Mga Pagbabawas sa Pagbabahagi ng Gastos (CSR)
Kung karapat-dapat, ang mga CSR ay nagpapababa ng mga gastos na babayaran mo kapag gumamit ka ng pangangalaga. Pero ang mga CSR ay gumagana lamang sa mga Silver na plano. Hindi mo magagamit ang mga ito sa Bronze, Gold, o Platinum. Dahil dito, lalong mainam ang mga Silver na plano kung inaasahan mong kakailanganin mo ng pangangalagang medikal.
Mahalaga: Maaaring magbago ang mga Subsidyo at credit dahil sa mga bagong batas. Tingnan ang Mga Pagbabago sa Patakaran para sa kasalukuyang mga patakaran. Nagbabago bawat taon ang mga limitasyon sa kita at halaga ng gastos, at depende ang mga ito sa laki ng pamilya. Hindi kami naglilista rito ng mga partikular na halaga ng dolyar dahil nagbabago ang mga ito. Gamitin ang HealthCare.gov para makita kung ano ang kwalipikado ka sa panahon ng Pagpapatala.
Mga Deadline sa Pagpapatala: Bukas na Pagpapatala at Espesyal na Panahon ng Pagpapatala
Bukas na Pagpapatala
Ang Bukas na Pagpapatala ay ang panahon bawat taon kung kailan ka puwedeng mag-sign up sa isang plano ng Marketplace o lumipat ng plano. Tumatagal ito ng ilang linggo hanggang ilang buwan, depende sa iyong estado. Karaniwang nagsisimula ang saklaw tuwing January 1. Kung hindi ka nakapagpatala at hindi ka kwalipikado sa Espesyal na Panahon ng Pagpapatala, kailangan mong maghintay hanggang sa susunod na taon para bumili ng saklaw.
Mga Espesyal na Panahon ng Pagpapatala (SEP)
Puwede kang mag-sign up o lumipat ng plano sa labas ng bukas na pagpapatala kung may malaking nagbago sa iyong buhay, tulad ng:
- Pagkawala ng saklaw pangkalusugan (pagkawala ng trabaho, pag-expire ng COBRA, o pagkawala ng Medicaid o CHIP)
- Pag-abot ng 26 at paglabas sa plano ng magulang
- Pagbabago sa laki ng pamilya (kasal, diborsyo, panganganak, pag-aampon)
- Pagbabago sa kita
- Paglipat sa bagong estado o ZIP code
- Pagiging mamamayan ng U.S. o karapat-dapat na imigrante
Karaniwan ay may 60 araw ka pagkatapos ng pangyayari para mag-sign up. Para sa higit pang detalye, tingnan ang Pagpapatala at mga Deadline.
Paano Mag-apply
Karamihan ng tao ay nag-a-apply sa HealthCare.gov. Tinatanong ng aplikasyon ang laki ng iyong pamilya, kita, pagkamamamayan, at kasalukuyang saklaw. Makukuha mo agad ang mga resulta at makikita kung gaano karaming tulong ang maaari mong makuha bago ka magpatala.
Kung may sariling marketplace ang iyong estado, mag-apply sa website ng estadong iyon. Hanapin ito sa HealthCare.gov o tumawag sa opisina ng insurance commissioner ng iyong estado.
Maaari ka ring kumuha ng libreng tulong sa iyong aplikasyon mula sa:
- Mga Navigator: Mga tagapayong pinopondohan ng gobyerno na tumutulong sa iyong magkumpara ng mga plano at magpatala
- Mga insurance broker: Mga lisensyadong propesyonal na nagbebenta at nagpapayo tungkol sa mga plano
- Mga community health center: Marami ang nag-aalok ng libreng tulong sa Pagpapatala
Para makahanap ng tulong sa inyong lugar, tingnan ang Pagkuha ng Tulong sa Pagbabayad.
Marketplace at Iba Pang Programa
Medicaid at CHIP
Kapag nag-apply ka sa Marketplace, sinusuri ng sistema kung kwalipikado ka sa Medicaid o CHIP sa halip. Kung oo, sasabihan kang mag-apply sa mga programang iyon. Hindi ka puwedeng makakuha ng Subsidyo mula sa Marketplace at Medicaid nang sabay.
Ang Medicaid at CHIP ay mga programa ng gobyerno na libre o mura para sa mga taong mababa ang kita. Kung sa palagay mo ay kwalipikado ka, mag-apply sa pamamagitan ng opisina ng Medicaid ng iyong estado o Benefits.gov.
Medicare
Hindi mo magagamit ang Marketplace kung kwalipikado ka sa Medicare. Kapag nag-65 ka o naging kwalipikado dahil sa kapansanan o ESRD (end-stage renal disease), dapat kang magpatala sa Medicare Part A at Medicare Part B. Pagkatapos ay pipili ka sa mga opsyon ng Medicare tulad ng Orihinal na Medicare, Medicare Advantage, o Medigap (Karagdagang Medicare), kasama ang Medicare Part D para sa mga reseta. Hindi nalalapat ang tulong ng Marketplace sa mga taong may Medicare. Para sa mga tanong tungkol sa iyong mga pagpipilian sa pagreretiro o kapansanan, tingnan ang Medicare.gov.
Mga Kaugnay na Paksa
Para matuto pa tungkol sa saklaw pangkalusugan at mga gastos, tuklasin ang:
- Mga Pangunahing Kaalaman sa Saklaw — pangkalahatang-ideya kung paano gumagana ang health insurance
- Pag-unawa sa Iyong Mga Gastos — mga Deductible (Nababawas), copayment, coinsurance, at Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa
- Pagpapatala at mga Deadline — kailan at paano mag-sign up
- Pagkuha ng Tulong sa Pagbabayad — mga mapagkukunan para sa mga Subsidyo at tulong pinansyal
- Mga Pagbabago sa Patakaran — mga kamakailang update sa mga patakaran at Subsidyo ng ACA
- Mga Pamilyang May Magkakaibang Katayuan — kung paano tinatrato ng aplikasyon ang bawat tao kapag magkakaiba ang katayuan sa imigrasyon
I-verify sa pinagmulan: Maaaring magbago ang mga patakaran at deadline ng Marketplace at itinatakda ang mga ito ng CMS (Mga Sentro para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid). Ang pahinang ito ay pang-edukasyon at napapanahon hanggang ngayon. Para sa pinakabagong detalye, bisitahin ang HealthCare.gov o CMS.gov. Ang MediPrimer ay malaya at walang kaugnayan sa CMS, Medicare, Medicaid, anumang estado, o anumang kompanya ng insurance.