Glossary sa Payak na Wika

May sariling wika ang health insurance at mga programa ng gobyerno. Ipinapaliwanag ng glossary na ito ang mga karaniwang termino sa payak na wika, para maunawaan mo ang iyong saklaw at ang iyong mga karapatan. Kung nagtatrabaho ka sa pagitan ng Ingles at Chinese, tingnan ang Mga Termino sa Health Insurance sa Chinese at Ingles para sa mga pinakakaraniwang termino na magkatabi.

Magpakumpirma sa iyong plano: Pangkalahatan at pang-edukasyon lamang ang mga kahulugang ito. Nag-iiba ang mga patakaran, limitasyon, at pamamaraan ayon sa programa, estado, at indibidwal na plano. Laging tingnan ang mga dokumento ng iyong plano o tawagan ang iyong insurer para makumpirma kung paano naaangkop ang isang termino sa iyong partikular na saklaw.

Paunang Abiso sa Benepisyaryo: Isang porma na ibinibigay sa iyo ng doktor mo bago ang isang serbisyo, na nagbababala sa iyo na maaaring hindi ito bayaran ng Medicare. Pipirmahan mo ito para sumang-ayon na ikaw ang magbabayad kung hindi ito saklaw.
Pinapahintulutang Halaga: Ang pinakamalaking babayaran ng plano mo para sa isang serbisyo. Kung mas malaki ang singil ng doktor mo, maaaring ikaw ang magbayad ng pagkakaiba.
Apela: Isang paraan para hilingin sa plano mo na muling pag-isipan kung tumanggi silang magbayad para sa isang bagay. Maaari kang mag-apela kung hindi ka sang-ayon sa kanilang desisyon.
Asignasyon (Medicare Assignment): Kapag sumang-ayon ang doktor mo na tanggapin ang bayad ng Medicare bilang buong bayad. Hindi ka sisingilin ng doktor mo ng anumang dagdag na gastos.
Pagsingil sa Balanse: Kapag sinisingil ka ng doktor mo ng pagkakaiba sa pagitan ng singil nila at ng binabayaran ng plano mo. Hindi ito pinapayagan kung tinatanggap ng doktor mo ang mga singil ng plano mo.
Benepisyaryo: Isang taong nakakakuha ng mga benepisyo mula sa isang planong pangkalusugan o programa tulad ng Medicare o Medicaid. Maaari rin itong tumukoy sa isang taong itinalaga para tumanggap ng pera mula sa isang account.
Panahon ng Benepisyo: Ang yugto ng panahon kung kailan sinasaklaw ng plano mo ang mga serbisyo. Para sa Medicare, ito ay mula Enero 1 hanggang Disyembre 31 bawat taon.
Taon ng Benepisyo: Ang 12-buwang yugto kung kailan umiiral ang planong pangkalusugan mo. Karamihan ay gumagamit ng taong kalendaryo (Enero–Disyembre), pero ang ilan ay gumagamit ng ibang petsa.
Kapitasyon: Isang nakapirming buwanang bayad na ibinabayad ng plano mo sa isang doktor para sa bawat pasyente, gaano man karaming serbisyo ang ibigay nila. Ang doktor ang nagbabayad para sa karamihan ng pangangalaga mula sa bayad na iyon.
Saklaw na Pangkatastrope: Isang plano na may mababang buwanang bayad pero napakataas na Deductible (Nababawas) (madalas para sa mga adultong wala pang 30). Sinasaklaw nito ang mahahalagang benepisyong pangkalusugan kapag naabot mo na ang Deductible (Nababawas).
Claim: Isang kahilingan sa kompanya ng insurance mo na magbayad para sa isang serbisyong medikal. Kasama rito kung sino ang nagbigay ng serbisyo, ano ito, kailan ito nangyari, at magkano ang halaga nito.
Malinis na Claim: Isang Claim na kumpleto ang tamang impormasyon at walang pagkakamali. Ayon sa batas, dapat itong iproseso ng plano mo sa loob ng takdang panahon.
Coinsurance: Ang porsyento ng bill na babayaran mo pagkatapos ng Deductible (Nababawas) mo. Halimbawa, maaaring 20% ang bayaran mo at 80% ang bayad ng plano mo.
Mga Sentro para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid: Ang pederal na ahensya na nagpapatakbo ng Medicare, Medicaid, at CHIP. Ito ang nagtatakda ng mga patakaran para sa mga programang ito.
Koordinasyon ng mga Benepisyo: Kapag mayroon kang dalawang plano, ito ang nagpapasya kung alin ang unang magbabayad. Magbabayad ang unang plano, pagkatapos ay babayaran ng ikalawang plano ang natitira.
Copayment: Isang takdang halaga na babayaran mo para sa isang serbisyo tulad ng pagbisita sa doktor o reseta. Ang plano mo ang nagtatakda ng halagang ito, at hindi ito kasama sa bibilangin para sa Deductible (Nababawas) mo.
Pagbabahagi ng Gastos: Ang halagang babayaran mo para sa mga gastusing medikal, hindi kasama ang buwanang Premium mo. Kasama rito ang mga deductible, copay, at Coinsurance.
Puwang sa Saklaw: Isang puwang sa saklaw ng gamot ng Medicare Part D kung saan mas malaki ang babayaran mo mula sa sarili mong bulsa. Nagsisimula ito pagkatapos gumastos ang ikaw at ang plano mo ng isang tiyak na halaga, at nagtatapos ito sa Saklaw na Pangkatastrope.
Katanggap-tanggap na Saklaw: Saklaw ng insurance na tumutugon sa mga pamantayan ng Medicare at Medicaid. Kung mayroon ka nito, maaari mong ipagpaliban ang pagpapatala sa mga gamot ng Medicare Part D nang walang multa.
Deductible (Nababawas): Ang halagang dapat mong bayaran para sa pangangalaga bago magsimulang magbayad ang plano mo. Kadalasan, ang mas mataas na Deductible (Nababawas) ay nangangahulugan ng mas mababang buwanang bayad.
Pagtanggi sa Claim: Kapag tumatanggi ang plano mo na magbayad para sa isang serbisyo. Karaniwan itong nangyayari dahil hindi ito pasok sa mga patakaran ng plano o hindi ito Medikal na Kinakailangan.
May Doble na Pagiging Karapat-dapat: Isang taong nakatala sa parehong Medicare at Medicaid. Nakakakuha ka ng saklaw mula sa dalawang programa at maaaring maging kwalipikado sa Karagdagang Tulong.
Matibay na Kagamitang Medikal (DME): Mga magagamit muling kagamitang medikal tulad ng wheelchair, walker, oxygen, at kama sa ospital na inireseta ng doktor mo para gamitin sa bahay. Sinasaklaw ng Medicare Part B ang ilan sa mga ito.
Paliwanag ng mga Benepisyo: Isang dokumentong ipinapadala ng plano mo pagkatapos mong makatanggap ng pangangalaga. Ipinapakita nito kung ano ang sinisingil, ano ang binayaran ng plano mo, ano ang utang mo, at kung bakit may tinanggihan.
Pagpapatala: Ang pag-sign up sa isang planong pangkalusugan. Nangyayari ito sa mga panahon ng Bukas na Pagpapatala o kapag may malaking pagbabago sa buhay mo.
Karagdagang Tulong: Isang programa na tumutulong sa mga taong mababa ang kita na magbayad para sa mga gamot ng Medicare Part D. Mag-a-apply ka sa pamamagitan ng Social Security.
Bayad-sa-Serbisyo: Isang modelo ng pagbabayad kung saan binabayaran ang doktor mo para sa bawat serbisyong ibinibigay nila, hindi sa takdang buwanang halaga. Ginagamit ito ng Orihinal na Medicare.
Pormularyo: Ang listahan ng mga gamot na sinasaklaw ng plano mo. Mas mura ang mga gamot na nasa listahang ito; ang mga gamot na wala rito ay maaaring hindi saklaw o mas mahal.
Karaingan: Isang reklamong isinasampa mo sa plano mo kung hindi ka nasisiyahan sa pangangalagang nakuha mo, sa isang desisyon ng plano, o sa paraan ng pagtrato sa iyo. Iba ito sa Apela.
Garantisadong Pagbibigay ng Saklaw: Isang patakaran na nagsasabing dapat ibenta sa iyo ng kompanya ng insurance ang isang plano at hindi ka maaaring tanggihan, singilin nang mas mataas, o ibukod sa anumang bagay batay sa kalusugan mo. May ganitong proteksyon ang mga polisiya ng Medigap.
Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan (HMO): Isang plano na nag-uutos na gumamit ka ng mga doktor at ospital sa network nito. Karaniwan, kailangan mo ng Referral para makakita ng espesyalista. Hindi saklaw ang pangangalagang Wala sa Network maliban sa mga emergency.
Paunang Panahon ng Pagpapatala: Isang pitong-buwang bintana sa paligid ng iyong ika-65 kaarawan kung kailan ka unang makakapag-sign up sa Medicare. Magsisimula ang saklaw mo sa unang araw ng buwan na mag-65 ka.
Nasa Network: Mga doktor, ospital, at pasilidad na may kontrata sa plano mo. Mas mura para sa iyo ang kanilang mga serbisyo kaysa sa pangangalagang Wala sa Network.
Halaga ng Buwanang Pagsasaayos na Nauugnay sa Kita (IRMAA): Isang dagdag na halaga na idinaragdag sa mga Premium mo sa Medicare Part B at Part D kung sapat ang taas ng kita mo. Ang mas mataas na kita ay nangangahulugan ng mas mataas na Premium.
Pangmatagalang mga Serbisyo at Suporta: Tulong sa mga pang-araw-araw na gawain sa mahabang panahon, tulad ng nursing home, assisted living, pangangalaga sa tahanan, o mga day program. May ilang sinasaklaw ang Medicaid; mas kaunti ang sinasaklaw ng Medicare.
Organisasyon ng Pinamamahalaang Pangangalaga: Isang kompanya ng insurance na namamahala sa pangangalagang pangkalusugan mo sa pamamagitan ng network ng mga doktor. Kinokontrol nito ang mga gastos sa pamamagitan ng pagpaplano at koordinasyon ng pangangalaga.
Medicaid: Isang programang pangkalusugan para sa mga taong mababa ang kita na pinapatakbo ng pederal na gobyerno at ng mga estado. Nag-iiba ang mga patakaran at benepisyo ayon sa estado.
Medikal na Kinakailangan: Pangangalaga o mga serbisyong kailangan para ma-diagnose, magamot, o mapamahalaan ang kondisyon mong pangkalusugan. Sinasaklaw lang ng plano mo ang mga serbisyong itinuturing nitong Medikal na Kinakailangan.
Medicare: Isang pederal na programang pangkalusugan para sa mga taong 65 pataas, ilang mas batang may kapansanan, at mga taong may end-stage renal disease. Mayroon itong apat na pangunahing bahagi: A, B, C, at D.
Medicare Advantage (Part C): Isang pribadong planong insurance na inaprubahan ng Medicare bilang alternatibo sa Orihinal na Medicare. Karaniwan, kasama rito ang saklaw sa ospital (Part A), medikal (Part B), at gamot (Part D) sa iisang plano.
Programa ng Pag-iimpok ng Medicare: Isang programa sa bawat estado na tumutulong sa mga taong mababa ang kita na magbayad ng mga Premium, deductible, at Coinsurance ng Medicare. Nag-iiba ang pagiging karapat-dapat ayon sa estado.
Medigap (Karagdagang Medicare): Pribadong insurance na pumupuno sa mga puwang ng Orihinal na Medicare. Binabayaran nito ang mga gastos tulad ng copay at Coinsurance na hindi binabayaran ng Medicare.
Mga Antas na Metal: Apat na uri ng plano (Bronze, Silver, Gold, Platinum) batay sa kung paano hinahati ang mga gastos sa pagitan ng plano mo at ikaw. Ang Bronze ang may pinakamababang buwanang bayad pero pinakamataas na gastos kapag gumamit ka ng pangangalaga; ang Platinum ang may pinakamataas na bayad pero pinakamababang gastos kapag gumamit ka ng pangangalaga.
Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa: Ang pinakamalaking kabuuang babayaran mo para sa saklaw na pangangalaga sa isang taon. Kapag naabot mo ang limitasyong ito, babayaran ng plano mo ang 100% sa natitirang bahagi ng taon.
Di-Pang-emergency na Transportasyong Medikal: Libreng sakay na pinopondohan ng Medicaid papunta at pabalik mula sa mga appointment na medikal kung hindi ka makakapunta roon nang mag-isa.
Network: Ang grupo ng mga doktor, ospital, at pasilidad na katuwang ng plano mo. Mas mura ang paggamit sa kanila kaysa sa pagpunta sa mga provider na nasa labas ng network.
Bukas na Pagpapatala: Isang taunang bintana kung kailan maaari kang mag-sign up sa isang plano o baguhin ang saklaw mo nang walang pangyayari sa buhay. Para sa Medicare, karaniwan itong mula Oktubre 15 hanggang Disyembre 7.
Orihinal na Medicare: Ang programang bayad-sa-serbisyo ng Medicare, na kinabibilangan ng pangangalaga sa ospital (Part A) at mga serbisyong medikal (Part B). Maaari kang pumunta sa alinmang kalahok na provider nang walang mga paghihigpit ng network.
Wala sa Network: Mga doktor, ospital, at pasilidad na walang kontrata sa plano mo. Mas malaki ang babayaran mo para sa kanilang mga serbisyo at maaaring kailanganin mong tuparin ang hiwalay na deductible.
Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa: Tingnan din: Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa.
Mga Programa ng Ganap na Pangangalaga para sa mga Matatanda (PACE): Isang programa ng Medicare at Medicaid para sa mga mahihinang senior na 55 pataas na nagbibigay ng mga serbisyong medikal at panlipunan, kabilang ang day care. Tinutulungan nito ang mga tao na manatili sa kanilang komunidad sa halip na sa isang pasilidad.
Medicare Part A: Ang bahagi ng Orihinal na Medicare para sa ospital. Sinasaklaw nito ang pananatili sa ospital, pangangalaga sa nursing facility, Hospisyo, at Pangangalagang Pangkalusugan sa Tahanan. Karaniwan itong libre para sa mga taong 65 pataas.
Medicare Part B: Ang bahagi ng Orihinal na Medicare para sa mga serbisyong medikal. Sinasaklaw nito ang pagbisita sa doktor, outpatient na pangangalaga, kagamitang medikal, at mga serbisyong pang-iwas. Karamihan ay nagbabayad ng buwanang bayad para sa Part B.
Medicare Part C: Tingnan din: Medicare Advantage (Part C).
Medicare Part D: Ang bahagi ng Medicare para sa saklaw ng gamot. Karaniwan, kailangan mo ng Part D o ibang saklaw sa gamot, o haharapin mo ang multa kung magpapatala ka nang huli.
Paunang Awtorisasyon: Pahintulot na dapat mong makuha mula sa plano mo bago ang isang serbisyo para ito ay masaklaw. Kung wala ito, maaaring tanggihan ng plano mo ang iyong Claim o magbayad lang ng bahagi.
Ginustong Gamot: Isang gamot sa listahan ng plano mo na mas mura para sa iyo kaysa sa mga hindi ginustong gamot. Inaprubahan ito ng plano mo bilang matipid na opsyon.
Premium: Ang buwanang bayad na ibinabayad mo para sa insurance, gumamit ka man ng mga serbisyo o hindi. Hiwalay ito sa mga copay at deductible.
Kredito sa Buwis ng Premium: Pederal na tulong na nagpapababa sa buwanang bayad mo sa insurance sa pamamagitan ng healthcare.gov o ng estado mo. Nakadepende ang pagiging karapat-dapat mo sa kita at laki ng pamilya mo.
Provider ng Pangunahing Pangangalaga: Ang iyong pangunahing doktor, karaniwan ay doktor sa family medicine o internist. Sa mga plano ng HMO at POS, karaniwan mong kailangan ng Referral mula sa iyong PCP para makakita ng mga espesyalista.
Provider: Sinumang tao o anumang lugar na naghahatid ng pangangalagang pangkalusugan, tulad ng mga doktor, nurse practitioner, ospital, laboratoryo, at botika.
Organisasyon ng mga Ginustong Provider (PPO): Isang plano na nagpapahintulot sa iyong makakita ng alinmang doktor, pero mas mura kung gagamit ka ng mga provider na Nasa Network. Hindi mo kailangan ng Referral para makakita ng espesyalista, at saklaw ang pangangalagang Wala sa Network (pero mas mahal).
Kwalipikadong Pangyayari sa Buhay: Isang malaking pagbabago sa buhay tulad ng pag-aasawa, pagkakaroon ng sanggol, pagkawala ng saklaw, o pagpapalit ng trabaho na nagpapahintulot sa iyong magpatala o magbago ng plano sa labas ng Bukas na Pagpapatala.
Muling Pagpapasya: Ang regular na pagsusuring ginagawa ng estado mo para tingnan kung kwalipikado ka pa rin sa isang programa tulad ng Medicaid o Karagdagang Tulong. Tinatawag ding renewal o recertification. Ito ay nakagawian lang, hindi parusa — pero kailangan mong tumugon sa mga abiso o maaari kang mawalan ng saklaw kahit kwalipikado ka pa rin. Kung hindi ka sang-ayon sa isang desisyon, ibang proseso iyon: tingnan ang Apela.
Referral: Pahintulot mula sa pangunahing doktor mo (karaniwan sa plano ng HMO o POS) para makakita ng espesyalista. Maaaring hingin ito ng plano mo para masaklaw ang pagbisita.
Espesyal na Panahon ng Pagpapatala: Isang limitadong panahon sa labas ng karaniwang Bukas na Pagpapatala kung kailan maaari kang magpatala o magbago ng saklaw ng Medicare o Medicaid dahil sa isang pangyayari sa buhay o espesyal na sitwasyon.
Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga ng Nurse: Isang pasilidad na nagbibigay ng 24-oras na pangangalaga ng nurse at rehabilitasyon para sa mga taong gumagaling mula sa sakit o pinsala. Sinasaklaw ng Medicare Part A ang hanggang 100 araw bawat Panahon ng Benepisyo kung natutugunan ang mga kondisyon.
Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan: Isang planong Medicare Advantage na idinisenyo para sa mga taong may partikular na malalang kondisyon o sitwasyon, tulad ng May Doble na Pagiging Karapat-dapat, malubhang may kapansanan, o nasa isang pasilidad. Magkakaibang uri ang D-SNP, C-SNP, at I-SNP.
Mga Rating na Bituin: Isang sistema sa Medicare.gov na nagre-rate sa mga plano ng Medicare Advantage at Part D mula isa hanggang limang bituin batay sa kalidad at serbisyo. Karaniwan, ang mas maraming bituin ay nangangahulugan ng mas magandang plano.
Hakbang-hakbang na Terapiya: Kapag inuutusan ka ng plano mo na subukan muna ang mas murang gamot bago sakupin ang mas mahal, kahit na irekomenda ng doktor mo ang mas mahal. Tinatawag ding "fail first."
Subsidyo: Tulong ng gobyerno para bawasan ang mga gastos mo sa pangangalagang pangkalusugan. Kasama rito ang mga diskwento sa Premium, tulong sa copay, tulong sa gamot, at mga programa ng pag-iimpok ng Medicare.
Buod ng mga Benepisyo at Saklaw: Isang karaniwang dokumento na dapat ibigay sa iyo ng plano mo na nagpapakita kung ano ang saklaw, magkano ang halaga, at ano ang hindi kasama. Mas pinadadali nito ang paghahambing ng mga plano.
Karagdagang mga Benepisyo: Mga dagdag na benepisyong iniaalok ng ilang plano bukod sa pangunahing saklaw, tulad ng dental, paningin, pandinig, fitness, o paghahatid ng pagkain. Nag-iiba ang mga ito ayon sa plano at madalas ay nasa mga planong Medicare Advantage.
Pananagutan ng Ikatlong Partido: Kapag ibang tao ang responsable sa pagbabayad, tulad ng ibang kompanya ng insurance o isang may kasalanan sa aksidente. Maaaring subukan ng plano mo o ng Medicaid na bawiin ang mga gastos mula sa partidong iyon.
Mga Tier (Tier ng Gamot): Mga kategorya ng gamot sa listahan ng plano mo batay sa halaga. Mas mura ang mas mababang tier (generic at ginustong gamot); mas mahal ang mas mataas na tier.
Pamamahala sa Paggamit: Mga kasangkapang ginagamit ng plano mo para pamahalaan ang mga gastos at tiyaking angkop ang pangangalaga, tulad ng paghingi ng pag-apruba bago ang mga serbisyo o pagsubok muna sa mas murang gamot. Sinisikap nitong balansehin ang gastos at kalidad.
Panahon ng Paghihintay: Isang yugto ng panahon na itinatakda ng plano mo bago magsimula ang ilang benepisyo o bago mo magamit ang ilang serbisyo. Maaari itong ilapat sa mga bagong miyembro o sa mga partikular na serbisyo tulad ng mental health o dental na pangangalaga.

Glossary sa Payak na Wika

A

B

C

D

E

F

G

H

I

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

W