Glosaryo sa Payak na Ingles

May sariling wika ang health insurance at mga programa ng gobyerno. Ipinaliwanag ng glosaryong ito ang mga karaniwang termino sa payak na wika, para maunawaan mo ang iyong saklaw at ang iyong mga karapatan. Kung nagtatrabaho ka sa pagitan ng Ingles at Tsino, tingnan ang Mga Terminong Health Insurance sa Tsino at Ingles para sa mga pinakakaraniwang termino sa tabi-tabi.

Kumpirmahin sa iyong plano: Pangkalahatan at edukasyonal ang mga kahulugang ito. Ang mga tuntunin, limitasyon, at pamamaraan ay nagkakaiba depende sa programa, estado, at partikular na plano. Laging tingnan ang mga dokumento ng iyong plano o tawagan ang iyong insurer para kumpirmahin kung paano nauugnay ang isang termino sa iyong partikular na saklaw.

Paunang Abiso sa Benepisyaryo: Isang form na ibibigay sa iyo ng iyong doktor bago ang isang serbisyo, na nagbababala na maaaring hindi bayaran ng Medicare ito. Pipirma ka para sumang-ayon na ikaw ang magbabayad kung hindi ito saklaw.
Pinapahintulutang Halaga: Ang pinakamataas na babayaran ng iyong plano para sa isang serbisyo. Kung mas mataas ang singil ng iyong doktor, maaaring kailanganin mong bayaran ang pagkakaiba.
Apela: Isang paraan para hilingin sa iyong plano na pag-isipan ulit kung sinabi nilang hindi nila babayaran ang isang bagay. Puwede kang mag-apela kung hindi ka sumasang-ayon sa kanilang desisyon.
Asignasyon (Medicare Assignment): Kapag sumang-ayon ang iyong doktor na tanggapin ang bayad ng Medicare bilang buong bayad. Hindi ka na sisingilin ng iyong doktor ng anumang karagdagang gastos.
Pagsingil sa Balanse: Kapag sisingilin ka ng iyong doktor para sa pagkakaiba sa pagitan ng kanilang singil at ng babayaran ng iyong plano. Hindi ito pinapayagan kung tinatanggap ng iyong doktor ang rate ng iyong plano.
Benepisyaryo: Isang taong nakukuha ang benepisyo mula sa isang health plan o programa tulad ng Medicare o Medicaid. Maaari din itong tumukoy sa isang taong nakatalaga na tumanggap ng pera mula sa isang account.
Panahon ng Benepisyo: Ang panahon kung kailan sinasaklaw ng iyong plano ang mga serbisyo. Para sa Medicare, ito ay mula Enero 1 hanggang Disyembre 31 bawat taon.
Taon ng Benepisyo: Ang 12-buwang panahon kung kailan may bisa ang iyong health plan. Karamihan ay gumagamit ng calendar year (Enero–Disyembre), ngunit ang ilan ay gumagamit ng ibang mga petsa.
Kapitasyon: Isang fixed na buwanang bayad na binabayaran ng iyong plano sa isang doktor para sa bawat pasyente, hindi alintana kung ilang serbisyo ang kanilang binibigay. Binabayaran ng doktor ang karamihan sa pangangalaga mula sa bayad na ito.
Saklaw na Pangkatastrope: Isang plano na may mababang buwanang bayad ngunit napakataas na deductible (kadalasan para sa mga nasa hustong gulang na wala pang 30). Sinasaklaw nito ang mahahalagang benepisyong pangkalusugan kapag naabot mo na ang deductible.
Claim: Isang kahilingan sa iyong insurance company na bayaran ang isang medikal na serbisyo. Kasama dito kung sino ang nagbigay ng serbisyo, ano ito, kailan nangyari, at magkano ang halaga nito.
Malinis na Claim: Isang claim na kumpleto ang lahat ng tamang impormasyon at walang mali. Dapat iproseso ito ng iyong plano sa loob ng itinakdang panahon ayon sa batas.
Coinsurance: Ang porsyento ng bill na babayaran mo pagkatapos ng iyong deductible. Halimbawa, maaaring magbayad ka ng 20% at ang iyong plano ay 80%.
Mga Sentro para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid: Ang pederal na ahensya na nagpapatakbo ng Medicare, Medicaid, at CHIP. Itinatakda nito ang mga tuntunin para sa mga programang ito.
Koordinasyon ng mga Benepisyo: Kapag may dalawa kang plano, ito ang nagpapasya kung sino ang unang magbabayad. Magbabayad muna ang unang plano, tapos babayaran ng pangalawang plano ang natitira.
Copayment: Isang fixed na halagang babayaran mo para sa isang serbisyo tulad ng pagbisita sa doktor o reseta. Itinatakda ng iyong plano ang halagang ito, at hindi ito nabibilang sa iyong deductible.
Pagbabahagi ng Gastos: Ang halagang babayaran mo para sa mga gastos medikal, hindi kasama ang iyong buwanang premium. Kasama dito ang mga deductible, copay, at coinsurance.
Puwang sa Saklaw: Isang puwang sa saklaw ng gamot sa Medicare Part D kung saan mas malaki ang babayaran mo mula sa iyong sariling bulsa. Nagsisimula ito pagkatapos gastusin mo at ng iyong plano ang isang tiyak na halaga at natatapos sa saklaw na pangkatastrope.
Katanggap-tanggap na Saklaw: Saklaw ng insurance na sumusunod sa mga pamantayan ng Medicare at Medicaid. Kung meron ka nito, maaari mong ipagpaliban ang pagpapatala sa gamot ng Medicare Part D nang walang multa.
Deductible (Nababawas): Ang halagang dapat mong bayaran para sa pangangalaga bago magsimulang magbayad ang iyong plano. Karaniwang mas mataas na deductible ay nangangahulugan ng mas mababang buwanang bayad.
Pagtanggi sa Claim: Kapag tumangging bayaran ng iyong plano ang isang serbisyo. Kadalasan nangyayari ito dahil hindi ito sumusunod sa mga tuntunin ng plano o hindi ito medikal na kinakailangan.
May Doble na Pagiging Karapat-dapat: Isang taong nakatala sa Medicare at Medicaid nang sabay-sabay. Nakukuha mo ang saklaw mula sa dalawang programa at maaaring maging karapat-dapat sa karagdagang tulong.
Matibay na Kagamitang Medikal (DME): Mga magagamit-ulit na kagamitang medikal tulad ng wheelchair, walker, oxygen, at hospital bed na irereseta ng iyong doktor para gamitin sa tahanan. Sinasaklaw ng Medicare Part B ang ilan sa mga ito.
Paliwanag ng mga Benepisyo: Isang dokumento na ipinapadala ng iyong plano pagkatapos makatanggap ka ng pangangalaga. Ipinapakita nito kung ano ang sinisingil, ano ang binayaran ng iyong plano, ano ang iyong utang, at kung bakit tinanggihan ang anuman.
Pagpapatala: Ang pagsali sa isang health plan. Nangyayari ito sa panahon ng bukas na pagpapatala o kapag nagkaroon ka ng malaking pagbabago sa buhay.
Karagdagang Tulong: Isang programang tumutulong sa mga taong may mababang kita na bayaran ang kanilang gamot sa Medicare Part D. Mag-apply ka sa pamamagitan ng Social Security.
Bayad-sa-Serbisyo: Isang modelo ng pagbabayad kung saan babayaran ang iyong doktor para sa bawat serbisyong ibinibigay nila, hindi isang fixed na buwanang halaga. Ginagamit ng Orihinal na Medicare ang modelong ito.
Pormularyo: Ang listahan ng mga gamot na sinasaklaw ng iyong plano. Mas mura ang mga gamot na nasa listahan na ito; ang mga gamot na wala rito ay maaaring hindi saklaw o mas mahal.
Karaingan: Isang reklamo na isasampa mo sa iyong plano kung hindi ka masaya sa pangangalagang natanggap mo, isang desisyon ng plano, o kung paano ka pinakitunguhan. Iba ito sa apela.
Garantisadong Pagbibigay ng Saklaw: Isang tuntunin na nagsasabing dapat ibenta sa iyo ng isang insurance company ang isang plano at hindi ka nila puwedeng tanggihan, sisingilin ng mas mataas, o hindi isasama ang anumang bagay base sa iyong kalusugan. May proteksyong ito ang mga polisiyang Medigap.
Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan (HMO): Isang plano na nangangailangan sa iyo na gumamit ng mga doktor at ospital na nasa network nito. Kadalasan kailangan mo ng referral para makita ang isang espesyalista. Hindi saklaw ang pangangalaga na wala sa network maliban sa mga emergency.
Paunang Panahon ng Pagpapatala: Isang pitong-buwang bintana sa palibot ng iyong ika-65 kaarawan kung kailan ka maaaring unang magpatala sa Medicare. Magsisimula ang iyong saklaw sa unang araw ng buwan kung kailan ka nag-65.
Nasa Network: Mga doktor, ospital, at pasilidad na may kontrata sa iyong plano. Mas mura ang kanilang serbisyo kaysa sa pangangalagang wala sa network.
Halaga ng Buwanang Pagsasaayos na Nauugnay sa Kita (IRMAA): Isang karagdagang halaga na idinadagdag sa iyong premium ng Medicare Part B at Part D kung sapat na mataas ang iyong kita. Mas mataas na kita ay nangangahulugan ng mas mataas na premium.
Pangmatagalang mga Serbisyo at Suporta: Tulong sa pang-araw-araw na aktibidad sa mahabang panahon, tulad ng nursing home, assisted living, home care, o mga day program. Sinasaklaw ng Medicaid ang ilan; mas kaunti ang sinasaklaw ng Medicare.
Organisasyon ng Pinamamahalaang Pangangalaga: Isang insurance company na namamahala sa iyong pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng isang network ng mga doktor. Kinokontrol nito ang gastos sa pamamagitan ng pagpaplano at koordinasyon ng pangangalaga.
Medicaid: Isang programang pangkalusugan para sa mga taong may mababang kita na pinatatakbo ng pederal na gobyerno at ng mga estado. Nagkakaiba ang mga tuntunin at benepisyo depende sa estado.
Medikal na Kinakailangan: Pangangalaga o mga serbisyong kailangan para sundan, gamutin, o pangasiwaan ang kondisyon ng iyong kalusugan. Sinasaklaw lang ng iyong plano ang mga serbisyong itinuturing nitong medikal na kinakailangan.
Medicare: Isang pederal na programang pangkalusugan para sa mga taong 65 taong gulang pataas, ilang nakababatang taong may kapansanan, at mga taong may end-stage renal disease. May apat itong pangunahing bahagi: A, B, C, at D.
Medicare Advantage (Part C): Isang pribadong planong insurance na aprubado ng Medicare bilang alternatibo sa Orihinal na Medicare. Kadalasan kasama nito ang saklaw sa ospital (Part A), medikal (Part B), at gamot (Part D) sa isang plano.
Programa ng Pag-iimpok ng Medicare: Isang programa sa bawat estado na tumutulong sa mga taong may mababang kita na bayaran ang mga premium, deductible, at coinsurance ng Medicare. Nagkakaiba ang kwalipikasyon depende sa estado.
Medigap (Karagdagang Medicare): Pribadong insurance na tumutugon sa mga puwang sa Orihinal na Medicare. Binabayaran nito ang mga gastos tulad ng copay at coinsurance na hindi binabayaran ng Medicare.
Mga Antas na Metal: Apat na uri ng plano (Bronze, Silver, Gold, Platinum) base sa paano naghahati ang gastos sa pagitan ng iyong plano at ikaw. Ang Bronze ay may pinakamababang buwanang bayad ngunit pinakamataas na gastos kapag gumamit ka ng pangangalaga; ang Platinum ay may pinakamataas na bayad ngunit pinakamababang gastos kapag gumamit ka ng pangangalaga.
Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa: Ang kabuuang pinakamataas na babayaran mo para sa saklaw na pangangalaga sa isang taon. Pagkatapos maabot mo ang limitasyong ito, babayaran ng iyong plano ang 100% para sa natitirang bahagi ng taon.
Di-Pang-emergency na Transportasyong Medikal: Libreng sakay na pinondohan ng Medicaid pauwi at pabalik sa mga appointment medikal kung hindi mo maabot ito nang mag-isa.
Network ng mga Provider: Ang grupo ng mga doktor, ospital, at pasilidad na nagtatrabaho sa iyong plano. Mas mura ang gamitin sila kaysa pumunta sa mga provider na wala sa network.
Bukas na Pagpapatala: Isang taunang bintana kung kailan ka maaaring magpatala sa isang plano o magbago ng iyong saklaw kahit walang life event. Para sa Medicare, kadalasan ito ay mula Oktubre 15 hanggang Disyembre 7.
Orihinal na Medicare: Ang programang bayad-sa-serbisyo ng Medicare, na kinabibilangan ng pangangalagang pang-ospital (Part A) at mga serbisyong medikal (Part B). Puwede kang pumunta sa kahit anong kalahok na provider nang walang paghihigpit sa network.
Wala sa Network: Mga doktor, ospital, at pasilidad na walang kontrata sa iyong plano. Mas malaki ang babayaran mo para sa kanilang serbisyo at maaaring kailanganin mong makuha ang isang hiwalay na deductible.
Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa: Tingnan din: Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa (MOOP).
Mga Programa ng Ganap na Pangangalaga para sa mga Matatanda (PACE): Isang programa ng Medicare at Medicaid para sa mahihinang matatanda na 55 taong gulang pataas na nagbibigay ng medikal at panlipunang serbisyo, kasama ang day care. Tumutulong ito sa mga tao na manatili sa kanilang komunidad sa halip na sa isang pasilidad.
Medicare Part A: Ang bahagi ng Orihinal na Medicare para sa ospital. Sinasaklaw nito ang mga pananatili sa ospital, pangangalaga sa nursing facility, hospisyo, at pangangalagang pangkalusugan sa tahanan. Kadalasan itong walang bayad para sa mga taong 65 taong gulang pataas.
Medicare Part B: Ang bahagi ng Orihinal na Medicare para sa mga serbisyong medikal. Sinasaklaw nito ang mga pagbisita sa doktor, outpatient care, kagamitang medikal, at mga serbisyong pang-iwas. Karamihan ay nagbabayad ng buwanang bayad para sa Part B.
Medicare Part C: Tingnan din: Medicare Advantage (Part C).
Medicare Part D: Ang bahagi ng Medicare para sa saklaw ng gamot. Kadalasan kailangan mo ng Part D o ibang saklaw ng gamot, o haharap ka sa multa kung magpapatala ka sa mas huling panahon.
Paunang Awtorisasyon: Pahintulot na kailangan mong makuha mula sa iyong plano bago ang isang serbisyo para masaklaw ito. Kung wala nito, maaaring tanggihan ng iyong plano ang iyong claim o babayaran lang ang bahagi nito.
Ginustong Gamot: Isang gamot na nasa listahan ng iyong plano na mas mura kaysa sa mga hindi ginustong gamot. Aprubado ito ng iyong plano bilang isang mabisang opsyon sa gastos.
Premium: Ang buwanang bayad na binabayaran mo para sa insurance, gumamit ka man ng mga serbisyo o hindi. Iba ito sa mga copay at deductible.
Kredito sa Buwis ng Premium: Pederal na tulong na nagpapababa sa iyong buwanang bayad sa insurance sa pamamagitan ng healthcare.gov o ng iyong estado. Nakadepende ang iyong pagiging kwalipikado sa iyong kita at laki ng pamilya.
Provider ng Pangunahing Pangangalaga: Ang iyong pangunahing doktor, kadalasan isang doktor ng family medicine o internist. Sa mga plano ng HMO at POS, kadalasan kailangan mo ng referral mula sa iyong PCP para makita ang mga espesyalista.
Provider: Kahit sino o kahit saang lugar na nagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan, tulad ng mga doktor, nurse practitioner, ospital, laboratoryo, at parmasya.
Organisasyon ng mga Ginustong Provider (PPO): Isang plano na nagpapahintulot sa iyo na makita ang kahit anong doktor, ngunit mas mura kung gagamitin mo ang mga provider na nasa network. Hindi mo kailangan ng referral para makita ang isang espesyalista, at saklaw ang pangangalagang wala sa network (ngunit mas mahal ito).
Kwalipikadong Pangyayari sa Buhay: Isang malaking pagbabago sa buhay tulad ng pag-aasawa, pagsilang ng anak, pagkawala ng saklaw, o pagpapalit ng trabaho na nagpapahintulot sa iyo na magpatala o magbago ng iyong plano sa labas ng bukas na pagpapatala.
Muling Pagpapasya: Ang regular na pagsusuri ng iyong estado para tingnan kung kwalipikado ka pa sa isang programa tulad ng Medicaid o Karagdagang Tulong. Tinatawag din itong renewal o recertification. Ito ay regular na proseso, hindi isang parusa — ngunit dapat kang tumugon sa mga abiso o mawawala sa iyo ang saklaw kahit kwalipikado ka pa. Kung hindi ka sumasang-ayon sa isang desisyon, iba ang prosesong ito: tingnan ang Apela.
Referral: Pahintulot mula sa iyong pangunahing doktor (kadalasan sa isang plano ng HMO o POS) para makita ang isang espesyalista. Maaaring hingin ito ng iyong plano para masaklaw ang pagbisita.
Espesyal na Panahon ng Pagpapatala: Isang limitadong panahon sa labas ng normal na bukas na pagpapatala kung kailan ka maaaring magpatala o magbago ng iyong saklaw sa Medicare o Medicaid dahil sa isang life event o espesyal na sitwasyon.
Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga ng Nurse: Isang pasilidad na nagbibigay ng 24-oras na pangangalaga ng nurse at rehabilitasyon para sa mga taong gumagaling mula sa sakit o pinsala. Sinasaklaw ng Medicare Part A ang hanggang 100 araw kada panahon ng benepisyo kung natutugunan ang mga kondisyon.
Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan: Isang planong Medicare Advantage na nilalayon para sa mga taong may partikular na malalang kondisyon o sitwasyon, tulad ng may doble na pagiging karapat-dapat, malubhang may kapansanan, o nasa pasilidad. Ang D-SNP, C-SNP, at I-SNP ay iba't ibang uri.
Mga Rating na Bituin: Isang sistema sa Medicare.gov na nagbibigay ng rating sa mga plano ng Medicare Advantage at Part D mula isa hanggang limang bituin base sa kalidad at serbisyo. Karaniwang mas maraming bituin ay nangangahulugang mas mahusay na plano.
Hakbang-hakbang na Terapiya: Kapag hinihiling ng iyong plano na subukan mo muna ang mas murang gamot bago sinasaklaw ang mas mahal, kahit na irekomenda ng iyong doktor ang mas mahal na gamot. Tinatawag din itong "fail first."
Subsidyo: Tulong ng gobyerno para bawasan ang iyong gastos pangkalusugan. Kasama dito ang mga diskwento sa premium, tulong sa copay, tulong sa gamot, at mga programa ng pag-iimpok ng Medicare.
Buod ng mga Benepisyo at Saklaw: Isang standard na dokumento na dapat ibigay sa iyo ng iyong plano na nagpapakita kung ano ang saklaw, magkano ang gastos, at ano ang hindi kasama. Mas madali nitong maikumpara ang mga plano.
Karagdagang mga Benepisyo: Karagdagang benepisyo na ibinibigay ng ilang plano lampas sa pangunahing saklaw, tulad ng dental, paningin, pandinig, fitness, o paghahatid ng pagkain. Nagkakaiba ang mga ito depende sa plano at madalas nasa mga plano ng Medicare Advantage.
Pananagutan ng Ikatlong Partido: Kapag may ibang responsable sa pagbabayad, tulad ng ibang insurance company o isang taong may kasalanan sa aksidente. Sinusubukan ng iyong plano o Medicaid na bawiin ang mga gastos mula sa partidong iyon.
Mga Tier (Tier ng Gamot): Mga kategorya ng gamot sa listahan ng iyong plano base sa gastos. Ang mas mababang tier (generic at ginustong gamot) ay mas mura; ang mas mataas na tier ay mas mahal.
Pamamahala sa Paggamit: Mga kasangkapang gagamitin ng iyong plano para pangasiwaan ang gastos at siguraduhing angkop ang pangangalaga, tulad ng paghingi ng pag-apruba bago ang mga serbisyo o pagsubok muna sa mas murang gamot. Sinusubukan nitong balanse-hin ang gastos at kalidad.
Panahon ng Paghihintay: Isang panahon na itinakda ng iyong plano bago magsimula ang ilang benepisyo o bago mo magamit ang ilang serbisyo. Maaari itong ma-apply sa mga bagong miyembro o partikular na serbisyo tulad ng kalusugang pangkaisipan o pangangalaga sa ngipin.

Glosaryo sa Payak na Wika

A

B

C

D

E

F

G

H

I

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

W