Ang copayment sa Medicare, sa isang pangungusap: ito ay takdang halaga ng dolyar na binabayaran mo para sa isang serbisyo — tulad ng $30 para sa pagbisita sa doktor — na hindi nagbabago kahit magkano pa talaga ang halaga ng pagbisita, at isa lamang ito sa limang bahagi ng iyong mga gastos sa Medicare, kasama ang iyong premium, deductible, coinsurance, at Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa.
Bago ka pa lang dito? Magsimula sa Ano ang Medicare?
Ano ang Copayment sa Medicare? Ang Maikling Sagot
Ang copay (maikli para sa Copayment) ay takdang halaga ng dolyar na binabayaran mo sa bawat pagkuha ng isang partikular na serbisyo. Hindi nagbabago ang halaga kahit magkano pa talaga ang gastos ng serbisyo. Ang plano mo ang magbabayad ng natitira, basta ang provider ay Nasa Network ng iyong plano.
Kung makakakita ka ba ng copayment o hindi ay depende sa saklaw na mayroon ka:
- Orihinal na Medicare (Medicare Part A at Part B) ay kadalasang hindi gumagamit ng takdang copayment. Ang Medicare Part B ay karaniwang naniningil ng 20% na coinsurance, pagkatapos ng taunang Deductible (Nababawas).
- Ang mga plano ng Medicare Advantage (Part C) ay karaniwang gumagamit ng mga copayment — takdang halaga ng dolyar sa bawat pagbisita sa doktor, pagbisita sa espesyalista, o araw sa ospital, na itinatakda ng plano.
- Ang mga plano sa gamot ng Medicare Part D ay gumagamit ng copayment o coinsurance sa bawat reseta, depende sa tier ng gamot.
Madalas na nalilito ng mga tao ang mga copayment at ang coinsurance. Simple lang ang pagkakaiba:
- Ang copayment ay takdang halaga: $30 para sa isang pagbisita, $5 para sa isang generic na gamot.
- Ang Coinsurance ay porsiyento ng bayarin: 20% ang babayaran mo, 80% ang babayaran ng plano.
Isang karaniwang sorpresa: libre ang taunang Wellness visit ng Medicare, ngunit hindi saklaw ang karaniwang physical, kaya ang isang "libreng checkup" ay maaari pa ring magresulta sa bayarin. Tingnan ang Wellness visit kumpara sa taunang physical.
Kung saan lumalabas ang mga copayment sa Medicare, bawat bahagi
Kung copayment o coinsurance ang babayaran mo ay depende sa bahagi ng Medicare, o sa planong mayroon ka:
| Saklaw | Copayment o coinsurance? | Ano ang aasahan |
|---|---|---|
| Medicare Part A (ospital) | Deductible (Nababawas), pagkatapos ay coinsurance | Karamihan ng tao ay walang binabayarang premium. Magbabayad ka ng deductible sa bawat Panahon ng Benepisyo, pagkatapos ay pang-araw-araw na coinsurance para sa mahahabang pananatili sa ospital o sa Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga ng Nurse. |
| Medicare Part B (mga doktor, outpatient) | Kadalasan ay coinsurance, hindi takdang copayment | Pagkatapos ng taunang deductible, karaniwan mong babayaran ang 20% ng halagang aprubado ng Medicare para sa karamihan ng mga serbisyo. |
| Medicare Part C (Medicare Advantage) | Mga copayment at coinsurance | Ang mga pribadong plano ang nagtatakda ng sarili nilang mga copayment para sa mga pagbisita sa doktor, espesyalista, at mga araw sa ospital. Magkakaiba ang halaga sa bawat plano, at lahat ng plano ay may taunang limitasyon sa gastos mula sa sariling bulsa. |
| Medicare Part D (mga iniresetang gamot) | Copayment o coinsurance sa bawat reseta | Pagkatapos ng anumang deductible, magbabayad ka ng copayment o porsiyento para sa bawat gamot. Depende ang halaga sa tier ng gamot sa listahan ng iyong plano. |
| Medicaid | Kaunti o wala | May ilang estado na naniningil ng maliliit na copayment para sa ilang serbisyo. Mas mababa nang malaki ang Pagbabahagi ng Gastos kaysa sa Medicare o pribadong insurance. |
Paano malalaman ang iyong copayment
- Orihinal na Medicare: walang iskedyul ng copayment na mahahanap. Asahan ang 20% na coinsurance para sa karamihan ng serbisyo ng Medicare Part B pagkatapos ng deductible, at tingnan ang Medicare.gov para sa mga deductible ng Medicare Part A at Part B sa taong ito.
- Medicare Advantage o Medicare Part D: nakalista ang iyong mga copayment sa mga dokumento ng iyong plano at sa website ng iyong insurer. Maaari ka ring tumawag sa numero ng member services na nasa iyong card. Kapag naghahambing ng mga plano tuwing taglagas, ipinapakita ng Plan Finder ng Medicare.gov nang magkakatabi ang mga copayment ng bawat plano.
- Sa isang bayarin: ang copayment ay karaniwang hiwalay na linya, may label na "copay" o "copayment," katabi ng halagang binayaran ng plano.
Tulong sa pagbabayad ng mga copayment sa Medicare
Kung limitado ang iyong kita, maaaring hindi mo na kailangang magbayad ng mga copayment. Ang isang Programa ng Pag-iimpok ng Medicare ay maaaring magbayad ng iyong Pagbabahagi ng Gastos sa Medicare, ang Karagdagang Tulong ay nagpapababa ng mga copayment sa gamot ng Medicare Part D, at ang mga taong may Medicare at Medicaid ay karaniwang kaunti lang o walang binabayaran. Mas mataas ang mga limitasyon sa kita kaysa sa inaakala ng marami. Tingnan ang Pagkuha ng Tulong sa Pagbabayad para malaman kung ano ang kwalipikado ka.
Ipinaliliwanag ng natitirang bahagi ng pahinang ito ang lahat ng limang uri ng gastos at kung paano sila nagsasama-sama sa loob ng isang taon.
Ang Limang Pangunahing Kategorya ng Gastos
Premium
Ang iyong premium ay ang binabayaran mo bawat buwan (o minsan bawat taon) para magkaroon ng saklaw sa kalusugan. Utang mo ito kahit gumamit ka man o hindi ng anumang pangangalagang pangkalusugan. Isipin mo itong parang bayad sa pagiging miyembro: kung wala ito, wala kang insurance.
Deductible (Nababawas)
Ang Deductible (Nababawas) ay ang halagang kailangan mong bayaran mula sa sarili mong bulsa bago magsimulang magbayad ang iyong plano ng bahagi nito. Kapag nabayaran mo na ang iyong deductible, tutulong na ang iyong plano sa natitirang gastos.
Halimbawa: Ipagpalagay na $1,000 ang iyong deductible at bumisita ka sa doktor. Kung $150 ang halaga ng pagbisita, babayaran mo ang buong halaga. Kung may tatlo ka pang pagbisita na may kabuuang $900, babayaran mo rin ang lahat ng iyon—kaya $1,050 na ang nabayaran mo, na sumasapat sa iyong $1,000 na deductible. Sa susunod mong Claim, magsisimula nang magbahagi ng gastos ang plano kasama mo.
Copayment
Ang copay (o Copayment) ay takdang halaga na binabayaran mo para sa isang partikular na serbisyo. Pareho ito sa bawat pagkakataon, anuman ang aktuwal na halaga ng serbisyo.
Halimbawa: Maaaring maningil ang iyong plano ng $30 na copayment para sa pagbisita sa doktor ng pangunahing pangangalaga, $50 na copayment para sa pagbisita sa espesyalista, at $5 na copayment para sa generic na reseta. Eksakto lang ang halagang iyon ang babayaran mo; babayaran ng plano ang natitirang bayarin (kung ang provider ay Nasa Network).
Coinsurance
Ang Coinsurance ay porsiyento ng gastos na pinaghahatian ninyo ng iyong plano. Tutukuyin ng mga dokumento ng iyong plano ang bahagi mo (karaniwang 10%, 20%, o 30%), at sasaklawin ng plano ang natitira.
Halimbawa: May 20% na coinsurance ang iyong plano para sa outpatient na operasyon. Ipagpalagay na $5,000 ang singil sa operasyon. Kapag nabayaran mo na ang iyong deductible, babayaran mo ang 20% niyon ($1,000), at babayaran ng iyong plano ang 80% ($4,000).
Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa
Ang iyong Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa (o limitasyon mula sa sariling bulsa) ay taunang takda kung magkano ang gagastusin mo mula sa sarili mong bulsa. Kapag naabot mo ang limitasyong ito, babayaran ng iyong plano ang 100% ng lahat ng saklaw na serbisyo hanggang sa matapos ang taon ng kalendaryo.
Halimbawa: $5,000 ang iyong Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa. Sa loob ng isang taon, sa pagitan ng mga deductible, copayment, at coinsurance, nakabayad ka na ng $5,000. Ang anumang medikal na bayarin pagkatapos ng puntong iyon ay ganap na saklaw ng iyong plano—$0 ang babayaran mo.
Paano Sila Nagtutulungan sa Loob ng Isang Taon
Enero–Marso: Binabayaran mo ang iyong $200 na premium. Bumibisita ka sa iyong pangunahing doktor ($30 na copayment), nagpapa-lab test na sinisingil ng $300 (babayaran mo ang buong halaga bilang bahagi ng iyong deductible), at bumibisita sa espesyalista na ang bayarin ay $1,500 (babayaran mo ang 20%, na $300, na bahagi rin ng iyong deductible). Sa ngayon, nakabayad ka na ng $630 mula sa sariling bulsa; nasapatan na ang iyong $1,500 na deductible.
Abril–Agosto: Marami ka pang pagbisita sa espesyalista. Sa bawat pagkakataon, 80% ang sasaklawin ng iyong plano at 20% na coinsurance ang babayaran mo. Sa mga buwang ito, nagbabayad ka ng $3,000 na coinsurance. Ang kabuuan ng gastos mo mula sa sariling bulsa ay $630 + $3,000 = $3,630 na ngayon.
Setyembre: Kailangan mo ng emergency na operasyon na sinisingil ng $6,000. Sa 20% na coinsurance, may utang kang $1,200. Ngunit ang $1,200 + $3,630 = $4,830, na mas mababa pa rin sa iyong $7,500 na Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa. Babayaran mo ang $1,200.
Oktubre–Disyembre: Naospital ka. Ang bayarin ay $8,000, at ang bahagi mo ay $1,600. Ngunit ang $1,200 + $1,600 = $2,800, na lampas sa iyong $7,500 na Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa ng $1,300. Kaya $1,300 lang ang babayaran mo (kaya aabot sa $7,500 ang kabuuan mo). Babayaran ng iyong plano ang natitirang $6,700. Sa natitirang bahagi ng taon, $0 ang babayaran mo mula sa sariling bulsa.
Mga Gastos na Partikular sa Medicare
Medicare Part A at Part B
May magkakahiwalay na gastos ang Medicare para sa iba't ibang uri ng saklaw:
- Ang Medicare Part A (Insurance sa Ospital) ay sumasaklaw sa pananatili sa ospital, bihasang pangangalaga ng nurse, Hospisyo, at ilang pangangalaga sa tahanan. Karamihan ng tao ay walang binabayarang premium, ngunit may deductible at coinsurance sila para sa pananatili sa ospital at mahahabang pananatili sa Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga ng Nurse.
- Ang Medicare Part B (Medikal na Insurance) ay sumasaklaw sa mga pagbisita sa doktor, outpatient na serbisyo, at lab work. May buwanang premium at taunang Deductible (Nababawas) ito, pagkatapos ay karaniwan kang magbabayad ng 20% na coinsurance para sa karamihan ng serbisyo.
Premium ng Medicare Part B at IRMAA
Nakabatay sa iyong kita ang premium mo sa Medicare Part B. Mas malaki ang binabayaran ng mga mas mataas ang kita sa pamamagitan ng karagdagang singil na tinatawag na Halaga ng Buwanang Pagsasaayos na Nauugnay sa Kita (IRMAA). Ang mga limitasyon sa kita at halaga ng karagdagang singil ay itinatakda taun-taon ng Mga Sentro para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid. May dalawang detalyeng madalas makalito sa mga tao:
- Nakabatay ito sa kita mo noong dalawang taon na ang nakalipas. Ginagamit ng Social Security ang kita sa iyong tax return mula dalawang taon na ang nakararaan. Kung magkasama kayong nagsusumite, ang pinagsamang kita ninyo bilang mag-asawa ang binibilang — at idinaragdag ang karagdagang singil sa sariling premium ng bawat asawa.
- Maaari kang umapela pagkatapos ng pagbabago sa buhay. Kung bumaba ang iyong kita mula sa tax return na iyon — dahil nagretiro ka, nabawasan ang oras ng trabaho mo, ikinasal, naghiwalay, o namatayan ng asawa — hilingin sa Social Security na gamitin ang bago at mas mababa mong kita. Isumite ang form SSA-44 o tumawag sa 1-800-772-1213. Maraming bagong retirado ang nagbabayad ng karagdagang singil sa loob ng isa o dalawang taon nang hindi alam na maaari itong kalkulahin muli. Buong gabay: Pag-apela sa IRMAA gamit ang Form SSA-44, hakbang-hakbang.
Para sa kasalukuyang mga premium ng Medicare Part B at mga limitasyon ng IRMAA, bisitahin ang Medicare.gov. Para sa mga mag-asawa: tingnan ang Pagpaplano para sa Dalawa para malaman kung paano ito gumagana sa buong sambahayan. Papasok sa Bukas na Pagpapatala: tingnan ang Ano ang Nagbabago sa mga Gastos sa Medicare para sa 2027 para sa kung ano ang kumpirmado na sa ngayon. Kung kinakaltas ang iyong premium sa Medicare Part B sa tseke mo sa Social Security, tingnan ang patakarang hold harmless.
Medicare Part C (Medicare Advantage)
Ang mga plano ng Medicare Advantage ay iniaalok ng mga pribadong insurer sa ilalim ng kontrata sa Medicare. Karaniwan ay mas mababa o walang premium ang mga ito kumpara sa Orihinal na Medicare ngunit gumagamit ng mga copayment at coinsurance. Nag-iiba-iba ang mga gastos sa bawat plano.
Medicare Part D (Saklaw sa Iniresetang Gamot)
Ang Medicare Part D ay may apat na magkakaibang yugto ng gastos:
- Yugto ng deductible: Binabayaran mo ang buong halaga ng mga reseta hanggang maabot mo ang deductible ng iyong plano.
- Yugto ng paunang saklaw: Pagkatapos ng iyong deductible, magbabayad ka ng copayment o coinsurance; sasaklawin ng iyong plano ang natitira.
- Puwang sa Saklaw (ang "donut hole"): Kapag umabot sa isang tiyak na halaga ang kabuuang gastos mo sa gamot, papasok ka sa donut hole. Mas mataas na porsiyento ng gastos sa gamot ang babayaran mo, bagaman nililimitahan ng Saklaw na Pangkatastrope ang gastos mo mula sa sariling bulsa.
- Yugto ng Saklaw na Pangkatastrope: Kapag umabot sa taunang limitasyon ang gastos mo mula sa sariling bulsa, magbabayad ka ng maliit na copayment o coinsurance, at sasaklawin ng iyong plano ang natitira.
Nagbabago taon-taon ang mga patakaran ng Medicare Part D. Para sa kasalukuyang mga yugto at limitasyon, tingnan ang Medicare.gov.
Mga Subsidyo ng ACA Marketplace
Kung magpapatala ka sa isang planong pangkalusugan sa pamamagitan ng ACA Marketplace (tinatawag ding Health Insurance Marketplace), maaari kang maging kwalipikado para sa tulong pinansyal batay sa iyong kita:
- Ang mga Kredito sa Buwis ng Premium ay nagpapababa ng iyong buwanang premium. Natatanggap ng insurer ang kredito at binabawasan nito ang babayaran mo bawat buwan.
- Ang mga Pagbabawas sa Pagbabahagi ng Gastos (CSR) ay nagpapababa ng iyong deductible, copayment, at coinsurance kung pipili ka ng planong Silver at kwalipikado ka batay sa kita.
Nakabatay sa kita ang mga Subsidyong ito at nagbabago taun-taon. Ang aktuwal mong babayaran ay depende sa kita ng iyong sambahayan kumpara sa pederal na antas ng kahirapan. Para sa kasalukuyang mga limitasyon sa kita at para tantiyahin ang iyong subsidyo, bisitahin ang HealthCare.gov.
Medicaid
Ang Medicaid ay magkasanib na programa ng estado at pederal na may malawak na pagkakaiba-iba ng mga benepisyo at gastos sa bawat estado. Sa pangkalahatan, kaunti o walang premium, deductible, o copayment ang Medicaid para sa mga karapat-dapat na miyembro. May ilang estado na naniningil ng maliliit na copayment para sa ilang serbisyo, ngunit karaniwang mas mababa nang malaki ang Pagbabahagi ng Gastos kaysa sa pribadong insurance o Medicare.
Para malaman kung magkano ang Medicaid sa iyong estado, bisitahin ang website ng Medicaid ng iyong estado sa pamamagitan ng Medicaid.gov.
Mga Terminong Pang-gastos sa Isang Tingin
| Termino | Ano ang Ibig Sabihin | Kailan Mo Ito Babayaran |
|---|---|---|
| Premium | Buwanang (o taunang) bayad sa pagiging miyembro para sa saklaw | Bawat buwan, gumamit ka man o hindi ng pangangalaga |
| Deductible (Nababawas) | Halagang kailangan mong bayaran bago tumulong ang iyong plano | Bago magsimulang magbahagi ng gastos ang plano; nagre-reset bawat taon |
| Copayment | Takdang halaga para sa isang partikular na serbisyo | Sa oras na makuha mo ang serbisyo (o pagkatapos ng deductible, depende sa plano) |
| Coinsurance | Ang iyong porsiyentong bahagi ng gastos | Pagkatapos masapatan ang deductible; hinahati ninyo ng plano ang bayarin |
| Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa | Taunang takda sa kabuuan ng iyong mga gastos mula sa sariling bulsa | Kapag naabot, babayaran ng plano ang 100% sa natitirang bahagi ng taon |
| IRMAA | Karagdagang singil ng Medicare na nauugnay sa kita sa Medicare Part B | Idinaragdag sa iyong premium sa Medicare Part B kung lampas sa limitasyon ang kita |
| Kredito sa Buwis ng Premium | Subsidyo ng Marketplace na nagpapababa ng iyong premium | Direktang binabayaran sa iyong insurer; nagpapababa ng iyong buwanang bayarin |
| Pagbabawas sa Pagbabahagi ng Gastos | Subsidyo ng Marketplace na nagpapababa ng mga deductible at copayment | Nagpapababa ng utang mo kapag nakakuha ka ng pangangalaga |
Mga Pangunahing Dapat Tandaan
- Ang iyong premium ay ang binabayaran mo para magkaroon ng saklaw; ang ibang gastos ay lumalabas kapag gumamit ka ng pangangalaga.
- Ang iyong deductible ang unang babayaran mo; kapag nasapatan na ito, magsisimulang magbahagi ng gastos ang iyong plano.
- Ang iyong Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa ay nagtatakda ng taunang limitasyon sa iyong gastos; sasaklawin ng plano ang 100% pagkatapos mo itong maabot.
- Magkakaiba ang istruktura ng gastos ng iba't ibang programa—Orihinal na Medicare, Medicare Advantage, mga plano ng Marketplace, at Medicaid.
- May tulong na batay sa kita para sa Medicare (mga pagsasaayos sa IRMAA) at mga plano ng Marketplace (mga kredito sa buwis at pagbabawas sa pagbabahagi ng gastos).