Ang copay sa Medicare, sa isang pangungusap: ito ay takdang halaga ng dolyar na binabayaran mo para sa isang serbisyo — tulad ng $30 para sa pagbisita sa doktor — na nananatiling pareho kahit magkano pa ang aktwal na gastos ng pagbisita, at isa lamang ito sa limang bahagi ng iyong mga gastos sa Medicare, kasama ang iyong premium, deductible, coinsurance, at Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa.
Bago ka ba rito? Magsimula sa Ano ang Medicare?
Ano ang Copay sa Medicare? Ang Mabilis na Sagot
Ang copay (maikli para sa Copayment) ay takdang halagang binabayaran mo sa bawat pagkuha mo ng isang partikular na serbisyo. Nananatiling pareho ang halaga kahit magkano pa ang aktwal na gastos ng serbisyo. Babayaran ng iyong plano ang natitira, basta ang provider ay Nasa Network ng iyong plano.
Kung makakakita ka man ng copay ay depende sa saklaw na mayroon ka:
- Ang Orihinal na Medicare (Part A at B) ay halos hindi gumagamit ng takdang copay. Sa halip, karaniwang naniningil ang Part B ng 20% na coinsurance, pagkatapos ng taunang deductible.
- Ang mga plano ng Medicare Advantage (Part C) ay karaniwang gumagamit ng mga copay — takdang halaga ng dolyar sa bawat pagbisita sa doktor, pagbisita sa espesyalista, o araw sa ospital, na itinakda ng plano.
- Ang mga plano sa gamot ng Part D ay gumagamit ng mga copay o coinsurance sa bawat reseta, depende sa tier ng gamot.
Madalas na nalilito ng mga tao ang mga copay at ang coinsurance. Simple lang ang pagkakaiba:
- Ang copay ay takdang halaga: $30 para sa isang pagbisita, $5 para sa generic na gamot.
- Ang Coinsurance ay porsyento ng bayarin: 20% ang babayaran mo, 80% ang babayaran ng plano.
Isang karaniwang sorpresa: libre ang taunang Wellness visit ng Medicare, pero hindi saklaw ang karaniwang physical, kaya ang isang "libreng checkup" ay maaari pa ring magresulta sa singil. Tingnan ang Wellness visit laban sa taunang physical.
Kung saan lumalabas ang mga copay sa Medicare, bawat bahagi
Kung copay o coinsurance ang babayaran mo ay depende sa bahagi ng Medicare, o sa planong mayroon ka:
| Saklaw | Copay o coinsurance? | Ano ang aasahan |
|---|---|---|
| Part A (ospital) | Deductible (Nababawas), pagkatapos ay coinsurance | Karamihan ng tao ay hindi nagbabayad ng premium. Magbabayad ka ng deductible sa bawat Panahon ng Benepisyo, pagkatapos ay pang-araw-araw na coinsurance para sa mahahabang pananatili sa ospital o sa Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga ng Nurse. |
| Part B (mga doktor, outpatient) | Halos coinsurance, hindi takdang copay | Pagkatapos ng taunang deductible, karaniwan mong babayaran ang 20% ng halagang inaprubahan ng Medicare para sa karamihan ng serbisyo. |
| Part C (Medicare Advantage) | Mga copay at coinsurance | Ang mga pribadong plano ang nagtatakda ng sarili nilang copay para sa mga pagbisita sa doktor, mga espesyalista, at mga araw sa ospital. Magkakaiba ang halaga ng bawat plano, at lahat ng plano ay may taunang limitasyon mula sa sariling bulsa. |
| Part D (mga iniresetang gamot) | Copay o coinsurance sa bawat reseta | Pagkatapos ng anumang deductible, magbabayad ka ng copay o porsyento para sa bawat gamot. Nakadepende ang halaga sa Mga Tier (Tier ng Gamot) ng gamot sa listahan ng iyong plano. |
| Medicaid | Kaunti o wala | May ilang estado na naniningil ng maliliit na copay para sa ilang serbisyo. Mas mababa nang malaki ang Pagbabahagi ng Gastos kaysa sa Medicare o pribadong insurance. |
Paano malalaman ang iyong copay
- Orihinal na Medicare: walang iskedyul ng copay na maaaring tingnan. Asahan ang 20% na coinsurance para sa karamihan ng serbisyo ng Part B pagkatapos ng deductible, at tingnan ang Medicare.gov para sa mga deductible ng Part A at Part B ngayong taon.
- Medicare Advantage o Part D: nakalista ang iyong mga copay sa mga dokumento ng iyong plano at sa website ng iyong insurer. Maaari ka ring tumawag sa numero ng member services na nasa iyong card. Kapag naghahambing ng mga plano tuwing taglagas, ipinapakita ng Plan Finder ng Medicare.gov ang mga copay ng bawat plano nang magkatabi.
- Sa isang bayarin: ang copay ay karaniwang hiwalay na linya, may label na "copay" o "copayment," katabi ng binayaran ng plano.
Tulong sa pagbabayad ng mga copay sa Medicare
Kung limitado ang iyong kita, maaaring hindi mo na kailangang magbayad ng mga copay. Ang isang Programa ng Pag-iimpok ng Medicare ay maaaring magbayad ng iyong Pagbabahagi ng Gastos sa Medicare, ang Karagdagang Tulong ay nagpapababa ng mga copay sa gamot ng Part D, at ang mga taong may parehong Medicare at Medicaid ay karaniwang kaunti o walang binabayaran. Mas mataas ang mga limitasyon sa kita kaysa sa inaasahan ng marami. Tingnan ang Pagkuha ng Tulong sa Pagbabayad upang malaman kung ano ang kwalipikado ka.
Ipinapaliwanag ng natitirang bahagi ng pahinang ito ang lahat ng limang uri ng gastos at kung paano sila nagsasama-sama sa loob ng isang taon.
Ang Limang Pangunahing Kategorya ng Gastos
Premium
Ang iyong premium ay ang binabayaran mo bawat buwan (o minsan bawat taon) para magkaroon ng saklaw sa kalusugan. Utang mo ito kahit gumamit ka man o hindi ng anumang pangangalagang pangkalusugan. Isipin mo itong parang bayad sa pagiging miyembro: kung wala ito, wala kang insurance.
Deductible (Nababawas)
Ang deductible ay ang halagang kailangan mong bayaran mula sa sarili mong bulsa bago magsimulang magbayad ang iyong plano ng bahagi nito. Kapag nabayaran mo na ang iyong deductible, tutulong na ang iyong plano sa natitirang mga gastos.
Halimbawa: Ipagpalagay na ang iyong deductible ay $1,000 at bumisita ka sa doktor. Kung ang pagbisita ay nagkakahalaga ng $150, babayaran mo ang lahat nito. Kung may tatlo ka pang pagbisita na may kabuuang $900, babayaran mo rin ang lahat ng iyon—ngayon ay nakabayad ka na ng $1,050 sa kabuuan, na umaabot sa iyong $1,000 na deductible. Sa susunod mong Claim, magsisimulang makibahagi ang plano sa gastos kasama mo.
Copay
Ang copay (o Copayment) ay takdang halagang binabayaran mo para sa isang partikular na serbisyo. Pareho ito sa bawat pagkakataon, anuman ang aktwal na gastos ng serbisyo.
Halimbawa: Maaaring maningil ang iyong plano ng $30 na copay para sa pagbisita sa doktor ng pangunahing pangangalaga, $50 na copay para sa pagbisita sa espesyalista, at $5 na copay para sa generic na reseta. Eksaktong halagang iyon ang babayaran mo; babayaran ng iyong plano ang natitira sa bayarin (kung ang provider ay Nasa Network).
Coinsurance
Ang Coinsurance ay porsyento ng gastos na pinaghahatian ninyo ng iyong plano. Tutukuyin ng mga dokumento ng iyong plano ang iyong bahagi (karaniwang 10%, 20%, o 30%), at sasaklawin ng plano ang natitira.
Halimbawa: May 20% na coinsurance ang iyong plano para sa outpatient na operasyon. Ipagpalagay na ang operasyon ay sinisingil ng $5,000. Kapag natugunan na ang iyong deductible, babayaran mo ang 20% niyon ($1,000), at babayaran ng iyong plano ang 80% ($4,000).
Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa
Ang iyong pinakamataas na limitasyon mula sa sariling bulsa (o limitasyon mula sa sariling bulsa) ay taunang takda kung magkano ang gagastusin mo mula sa sarili mong bulsa. Kapag naabot mo ang limitasyong ito, babayaran ng iyong plano ang 100% ng lahat ng saklaw na serbisyo sa natitirang bahagi ng taong kalendaryong iyon.
Halimbawa: Ang iyong pinakamataas na limitasyon mula sa sariling bulsa ay $5,000. Sa loob ng isang taon, sa pagitan ng mga deductible, copay, at coinsurance, nakabayad ka na ng $5,000. Anumang bayarin sa medikal pagkatapos ng puntong iyon ay ganap na sasaklawin ng iyong plano—$0 ang babayaran mo.
Paano Sila Nagtutulungan sa Loob ng Isang Taon
Enero–Marso: Babayaran mo ang iyong $200 na mga premium. Bumisita ka sa iyong pangunahing doktor ($30 na copay), magpapa-lab test na sinisingil ng $300 (babayaran mo ang lahat nito bilang bahagi ng iyong deductible), at bibisita sa isang espesyalista na ang bayarin ay $1,500 (babayaran mo ang 20%, na $300, na bahagi rin ng iyong deductible). Sa ngayon, nakabayad ka na ng $630 mula sa sariling bulsa; natugunan na ang iyong $1,500 na deductible.
Abril–Agosto: Mas marami kang pagbisita sa espesyalista. Sa bawat pagkakataon, sasaklawin ng iyong plano ang 80% at babayaran mo ang 20% na coinsurance. Sa loob ng mga buwang ito, magbabayad ka ng $3,000 na coinsurance. Ang kabuuan ng iyong gastos mula sa sariling bulsa ay $630 + $3,000 = $3,630 na ngayon.
Setyembre: Kailangan mo ng emergency na operasyon na sinisingil ng $6,000. Sa 20% na coinsurance, may utang kang $1,200. Ngunit ang $1,200 + $3,630 = $4,830, na nasa ilalim pa rin ng iyong $7,500 na pinakamataas na limitasyon mula sa sariling bulsa. Babayaran mo ang $1,200.
Oktubre–Disyembre: Maoospital ka. Ang bayarin ay $8,000, at ang iyong bahagi ay magiging $1,600. Ngunit ang $1,200 + $1,600 = $2,800, na lumalampas sa iyong $7,500 na pinakamataas na limitasyon mula sa sariling bulsa nang $1,300. Kaya $1,300 lang ang babayaran mo (dahilan para umabot sa $7,500 ang kabuuan mo). Babayaran ng iyong plano ang natitirang $6,700. Sa natitirang bahagi ng taon, $0 ang babayaran mo mula sa sariling bulsa.
Mga Gastos na Partikular sa Medicare
Part A at Part B
May magkakahiwalay na gastos ang Medicare para sa iba't ibang uri ng saklaw:
- Ang Part A (Insurance sa Ospital) ay sumasaklaw sa mga pananatili sa ospital, bihasang pangangalaga ng nurse, Hospisyo, at ilang pangangalaga sa bahay. Karamihan ng tao ay hindi nagbabayad ng premium, ngunit may deductible at coinsurance sila para sa mga pananatili sa ospital at mahahabang pananatili sa Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga ng Nurse.
- Ang Part B (Medikal na Insurance) ay sumasaklaw sa mga pagbisita sa doktor, mga serbisyong outpatient, at lab work. May buwanang premium at taunang deductible ito, pagkatapos ay karaniwan mong babayaran ang 20% na coinsurance para sa karamihan ng serbisyo.
Premium ng Part B at IRMAA
Nakabatay sa iyong kita ang iyong premium sa Part B. Mas malaki ang binabayaran ng mga mas mataas ang kita sa pamamagitan ng karagdagang singil na tinatawag na IRMAA (Halaga ng Buwanang Pagsasaayos na Nauugnay sa Kita). Ang mga limitasyon sa kita at halaga ng karagdagang singil ay itinatakda taun-taon ng CMS. Dalawang detalye ang madalas makalito sa mga tao:
- Nakabatay ito sa kita mo noong dalawang taon na ang nakalipas. Ginagamit ng Social Security ang kita sa iyong tax return mula sa dalawang taon na ang nakararaan. Kung magkasama kayong nag-file, ang pinagsamang kita ninyo bilang mag-asawa ang binibilang — at idinadagdag ang karagdagang singil sa sariling premium ng bawat asawa.
- Maaari kang maghain ng Apela pagkatapos ng pagbabago sa buhay. Kung bumaba ang iyong kita mula sa tax return na iyon — dahil nagretiro ka, nagbawas ng oras ng trabaho, ikinasal, nakipaghiwalay, o nawalan ng asawa — hilingin sa Social Security na gamitin ang iyong bago at mas mababang kita. Mag-file ng form SSA-44 o tumawag sa 1-800-772-1213. Maraming bagong retirado ang nagbabayad ng karagdagang singil sa loob ng isa o dalawang taon nang hindi alam na maaari itong kalkulahin muli. Buong gabay: Pag-apela sa IRMAA gamit ang Form SSA-44, hakbang-hakbang.
Para sa kasalukuyang mga premium ng Part B at mga limitasyon ng IRMAA, bisitahin ang Medicare.gov. Para sa mag-asawa: tingnan ang Pagpaplano para sa Dalawa kung paano ito gumagana sa buong sambahayan. Papasok sa Bukas na Pagpapatala: tingnan ang Ano ang Nagbabago sa Mga Gastos sa Medicare para sa 2027 para sa kung ano ang nakumpirma na sa ngayon. Kung kinukuha mula sa iyong tseke sa Social Security ang iyong premium sa Part B, tingnan ang hold harmless rule.
Part C (Medicare Advantage)
Ang mga plano ng Medicare Advantage ay inaalok ng mga pribadong insurer sa ilalim ng kontrata sa Medicare. Karaniwan silang may mas mababa o zero na premium kaysa sa Orihinal na Medicare ngunit gumagamit ng mga copay at coinsurance. Nag-iiba ang mga gastos ng bawat plano.
Part D (Saklaw sa Iniresetang Gamot)
Ang Part D ay may apat na magkakaibang yugto ng gastos:
- Yugto ng deductible: Babayaran mo ang buong halaga ng mga reseta hanggang maabot mo ang deductible ng iyong plano.
- Yugto ng paunang saklaw: Pagkatapos ng iyong deductible, magbabayad ka ng copay o coinsurance; sasaklawin ng iyong plano ang natitira.
- Puwang sa Saklaw (ang "donut hole"): Kapag umabot ang kabuuan ng gastos mo sa gamot sa isang tiyak na halaga, papasok ka sa donut hole. Mas mataas na porsyento ng gastos mo sa gamot ang babayaran mo, bagaman nililimitahan ng Saklaw na Pangkatastrope ang iyong gastos mula sa sariling bulsa.
- Yugto ng Saklaw na Pangkatastrope: Kapag umabot sa taunang limitasyon ang iyong mga gastos mula sa sariling bulsa, magbabayad ka ng maliit na copay o coinsurance, at sasaklawin ng iyong plano ang natitira.
Nagbabago ang mga patakaran ng Part D taun-taon. Para sa kasalukuyang mga yugto at limitasyon, tingnan ang Medicare.gov.
Mga Subsidyo ng ACA Marketplace
Kung magpapatala ka sa isang plano sa kalusugan sa pamamagitan ng ACA Marketplace (tinatawag ding Health Insurance Marketplace), maaari kang maging kwalipikado sa tulong pinansyal batay sa iyong kita:
- Ang mga Kredito sa Buwis ng Premium ay nagpapababa ng iyong buwanang premium. Natatanggap ng insurer ang kredito at binabawasan nito ang binabayaran mo bawat buwan.
- Ang Mga Pagbabawas sa Pagbabahagi ng Gastos (CSRs) ay nagpapababa ng iyong deductible, mga copay, at coinsurance kung pipili ka ng planong antas-Silver at kwalipikado ka batay sa kita.
Ang mga subsidyong ito ay nakabatay sa kita at nagbabago taun-taon. Nakadepende ang aktwal mong babayaran sa kita ng iyong sambahayan kumpara sa pederal na antas ng kahirapan. Para sa kasalukuyang mga limitasyon sa kita at para tantiyahin ang iyong subsidyo, bisitahin ang HealthCare.gov.
Medicaid
Ang Medicaid ay magkasanib na programa ng estado at pederal na may malawak na pagkakaiba ng mga benepisyo at gastos depende sa estado. Sa pangkalahatan, ang Medicaid ay may kaunti o walang premium, deductible, o copay para sa mga kwalipikadong miyembro. May ilang estado na naniningil ng maliliit na copay para sa ilang serbisyo, ngunit karaniwang mas mababa nang malaki ang Pagbabahagi ng Gastos kaysa sa pribadong insurance o Medicare.
Upang malaman kung magkano ang gastos ng Medicaid sa iyong estado, bisitahin ang website ng Medicaid ng iyong estado sa pamamagitan ng Medicaid.gov.
Mga Termino ng Gastos sa Isang Sulyap
| Termino | Ano ang Ibig Sabihin Nito | Kailan Mo Ito Babayaran |
|---|---|---|
| Premium | Buwanang (o taunang) bayad sa pagiging miyembro para sa saklaw | Bawat buwan, gumamit ka man o hindi ng pangangalaga |
| Deductible (Nababawas) | Halagang kailangan mong bayaran bago tumulong ang iyong plano | Bago magsimulang makibahagi ang plano sa mga gastos; nagre-reset bawat taon |
| Copay | Takdang halaga para sa isang partikular na serbisyo | Sa oras na kunin mo ang serbisyo (o pagkatapos ng deductible, depende sa plano) |
| Coinsurance | Ang iyong porsyentong bahagi sa gastos | Pagkatapos matugunan ang deductible; hati kayo ng plano sa bayarin |
| Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa | Taunang takda sa kabuuan ng iyong mga gastos mula sa sariling bulsa | Kapag naabot, babayaran ng plano ang 100% sa natitirang bahagi ng taon |
| IRMAA | Karagdagang singil ng Medicare sa Part B na nauugnay sa kita | Idinaragdag sa iyong premium sa Part B kung lumampas ang kita sa limitasyon |
| Kredito sa Buwis ng Premium | Subsidyo ng Marketplace na nagpapababa ng iyong premium | Direktang binabayaran sa iyong insurer; ibinababa ang iyong buwanang bayarin |
| Pagbabawas sa Pagbabahagi ng Gastos | Subsidyo ng Marketplace na nagpapababa ng mga deductible at copay | Ibinababa ang utang mo kapag kumuha ka ng pangangalaga |
Mahahalagang Punto
- Ang iyong premium ay ang binabayaran mo upang magkaroon ng saklaw; ang iba pang gastos ay nalalapat kapag gumamit ka ng pangangalaga.
- Ang iyong deductible ang unang babayaran mo; kapag natugunan na ito, magsisimulang makibahagi ang iyong plano sa mga gastos.
- Ang iyong pinakamataas na limitasyon mula sa sariling bulsa ay nagtatakda ng taunang hangganan sa iyong gastos; sasaklawin ng plano ang 100% pagkatapos mo itong maabot.
- Magkakaiba ang istruktura ng gastos ng iba't ibang programa—Orihinal na Medicare, Medicare Advantage, mga plano ng Marketplace, at Medicaid.
- May tulong na nakabatay sa kita para sa Medicare (mga pagsasaayos ng IRMAA) at mga plano ng Marketplace (mga kredito sa buwis at pagbabawas sa pagbabahagi ng gastos).