Giải Thích Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) của Medicare và Các Chi Phí Khác của Bạn

Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) của Medicare, trong một câu: đó là một số tiền cố định bạn trả cho một dịch vụ — chẳng hạn $30 cho một lần khám bác sĩ — và số tiền này không đổi dù lần khám thực tế tốn bao nhiêu; đây chỉ là một trong năm phần chi phí Medicare của bạn, cùng với Phí Bảo Hiểm, Khoản Khấu Trừ, Đồng Bảo Hiểm và Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa.

Bạn mới tìm hiểu? Hãy bắt đầu với Medicare Là Gì?

Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) của Medicare Là Gì? Câu Trả Lời Nhanh

Copay (viết tắt của copayment) là một số tiền cố định bạn trả mỗi lần nhận một dịch vụ cụ thể. Số tiền này không đổi dù dịch vụ thực tế tốn bao nhiêu. Chương trình bảo hiểm của bạn trả phần còn lại, miễn là Nhà Cung Cấp nằm Trong Mạng Lưới của chương trình.

Bạn có phải trả copay hay không còn tùy vào loại bảo hiểm bạn có:

• Original Medicare (Medicare Phần A và B) phần lớn không dùng copay cố định. Thay vào đó, Medicare Phần B thường tính 20% Đồng Bảo Hiểm, sau khi bạn đã trả Khoản Khấu Trừ hàng năm.
• Medicare Advantage (Phần C) thường dùng copay — một số tiền cố định cho mỗi lần khám bác sĩ, khám chuyên khoa hoặc mỗi ngày nằm viện, do chương trình quy định.
• Các chương trình thuốc Medicare Phần D dùng copay hoặc Đồng Bảo Hiểm cho mỗi toa thuốc, tùy vào Cấp Độ Thuốc.

Mọi người thường nhầm copay với Đồng Bảo Hiểm. Sự khác biệt rất đơn giản:

• Copay là số tiền cố định: $30 cho một lần khám, $5 cho một loại thuốc gốc.
• Đồng Bảo Hiểm là một tỷ lệ phần trăm của hóa đơn: bạn trả 20%, chương trình trả 80%.

Một điều bất ngờ thường gặp: lần khám Sức Khỏe Tổng Quát hàng năm của Medicare là miễn phí, nhưng khám sức khỏe định kỳ thì không được chi trả, nên một "lần kiểm tra miễn phí" vẫn có thể phát sinh hóa đơn. Xem Khám sức khỏe tổng quát so với khám sức khỏe định kỳ hàng năm.

Copay của Medicare xuất hiện ở đâu, theo từng phần

Bạn trả copay hay Đồng Bảo Hiểm tùy thuộc vào phần nào của Medicare, hoặc chương trình nào, mà bạn có:

Cách tìm khoản copay của bạn

• Original Medicare: không có bảng copay để tra cứu. Hãy dự tính 20% Đồng Bảo Hiểm cho hầu hết các dịch vụ Medicare Phần B sau Khoản Khấu Trừ, và xem Medicare.gov để biết Khoản Khấu Trừ của Medicare Phần A và Medicare Phần B trong năm nay.
• Medicare Advantage hoặc Medicare Phần D: copay của bạn được ghi trong tài liệu của chương trình và trên trang web của công ty bảo hiểm. Bạn cũng có thể gọi số dịch vụ hội viên trên thẻ của mình. Khi so sánh các chương trình vào mỗi mùa thu, Plan Finder của Medicare.gov hiển thị copay của từng chương trình cạnh nhau.
• Trên hóa đơn: copay thường là một dòng riêng, ghi "copay" hoặc "copayment", bên cạnh số tiền chương trình đã trả.

Trợ giúp trả copay của Medicare

Nếu thu nhập của bạn hạn chế, có thể bạn không phải trả copay nào cả. Một Chương Trình Tiết Kiệm Medicare có thể trả Chia Sẻ Chi Phí Medicare của bạn, Trợ Giúp Thêm (Extra Help) giảm copay thuốc Medicare Phần D, và những người có cả Medicare và Medicaid thường trả rất ít hoặc không phải trả gì. Giới hạn thu nhập cao hơn nhiều người nghĩ. Xem Nhận Trợ Giúp Chi Trả để kiểm tra bạn đủ điều kiện nhận gì.

Phần còn lại của trang này giải thích cả năm loại chi phí và cách chúng cộng dồn trong một năm.

Năm Loại Chi Phí Chính

Phí Bảo Hiểm

Phí Bảo Hiểm là số tiền bạn trả mỗi tháng (hoặc đôi khi mỗi năm) để có bảo hiểm sức khỏe. Bạn phải trả dù có dùng dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay không. Hãy xem nó như phí hội viên: không có nó, bạn không có bảo hiểm.

Khoản Khấu Trừ

Khoản Khấu Trừ là số tiền bạn phải tự trả trước khi chương trình bắt đầu trả phần của mình. Khi bạn đã trả xong Khoản Khấu Trừ, chương trình sẽ vào cuộc để giúp chi trả các chi phí còn lại.

Ví dụ: Giả sử Khoản Khấu Trừ của bạn là $1,000 và bạn đi khám bác sĩ. Nếu lần khám tốn $150, bạn trả toàn bộ. Nếu bạn có thêm ba lần khám với tổng cộng $900, bạn cũng trả toàn bộ—lúc này bạn đã trả tổng cộng $1,050, đạt Khoản Khấu Trừ $1,000 của bạn. Ở Yêu Cầu Thanh Toán tiếp theo, chương trình bắt đầu chia sẻ chi phí với bạn.

Khoản Đồng Thanh Toán (Copay)

Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) (hay copayment) là một số tiền cố định bạn trả cho một dịch vụ cụ thể. Số tiền này luôn giống nhau mỗi lần, bất kể dịch vụ thực tế tốn bao nhiêu.

Ví dụ: Chương trình của bạn có thể tính copay $30 cho một lần khám bác sĩ chăm sóc chính, copay $50 cho một lần khám chuyên khoa, và copay $5 cho một toa thuốc gốc. Bạn trả đúng số tiền đó; chương trình trả phần còn lại của hóa đơn (giả sử Nhà Cung Cấp nằm Trong Mạng Lưới).

Đồng Bảo Hiểm

Đồng Bảo Hiểm là một tỷ lệ phần trăm chi phí mà bạn và chương trình cùng chia. Tài liệu của chương trình sẽ nêu rõ phần của bạn (thường là 10%, 20% hoặc 30%), và chương trình chi trả phần còn lại.

Ví dụ: Chương trình của bạn có Đồng Bảo Hiểm 20% cho phẫu thuật ngoại trú. Giả sử ca phẫu thuật được tính $5,000. Sau khi đạt Khoản Khấu Trừ, bạn trả 20% số đó ($1,000), và chương trình trả 80% ($4,000).

Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa

Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa (hay giới hạn chi phí tự trả) là mức trần hàng năm cho số tiền bạn tự chi trả. Khi bạn chạm mức giới hạn này, chương trình trả 100% mọi dịch vụ được chi trả trong phần còn lại của năm dương lịch đó.

Ví dụ: Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa của bạn là $5,000. Trong một năm, qua Khoản Khấu Trừ, copay và Đồng Bảo Hiểm, bạn đã trả $5,000. Mọi hóa đơn y tế sau thời điểm đó đều do chương trình chi trả hoàn toàn—bạn trả $0.

Các Chi Phí Phối Hợp Với Nhau Như Thế Nào Trong Một Năm

Các Chi Phí Riêng Của Medicare

Medicare Phần A và Medicare Phần B

Medicare có các chi phí riêng cho từng loại bảo hiểm:

• Medicare Phần A (Bảo Hiểm Bệnh Viện) chi trả nằm viện, điều dưỡng chuyên môn, Chăm Sóc Cuối Đời và một số Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà. Hầu hết mọi người không trả Phí Bảo Hiểm, nhưng phải trả Khoản Khấu Trừ và Đồng Bảo Hiểm cho các đợt nằm viện và các đợt ở lâu tại Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF).
• Medicare Phần B (Bảo Hiểm Y Tế) chi trả khám bác sĩ, dịch vụ ngoại trú và xét nghiệm. Có Phí Bảo Hiểm hàng tháng và Khoản Khấu Trừ hàng năm, sau đó bạn thường trả 20% Đồng Bảo Hiểm cho hầu hết các dịch vụ.

Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B và IRMAA

Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B của bạn dựa trên thu nhập. Người có thu nhập cao hơn trả nhiều hơn qua một khoản phụ phí gọi là Khoản Điều Chỉnh Hàng Tháng Theo Thu Nhập (IRMAA). Các ngưỡng thu nhập và mức phụ phí do CMS ấn định hàng năm. Có hai chi tiết khiến nhiều người bối rối:

• Phụ phí dựa trên thu nhập của hai năm trước. Social Security dùng thu nhập trên tờ khai thuế của hai năm trước. Nếu bạn khai thuế chung, thu nhập kết hợp của cả hai vợ chồng sẽ được tính — và khoản phụ phí được cộng vào Phí Bảo Hiểm riêng của từng người.
• Bạn có thể Kháng Nghị sau khi có thay đổi trong cuộc sống. Nếu thu nhập của bạn đã giảm kể từ tờ khai thuế đó — vì bạn nghỉ hưu, giảm giờ làm, kết hôn, ly hôn hoặc mất người phối ngẫu — hãy yêu cầu Social Security dùng thu nhập mới, thấp hơn của bạn. Nộp mẫu SSA-44 hoặc gọi 1-800-772-1213. Nhiều người mới nghỉ hưu trả phụ phí trong một hoặc hai năm mà không biết có thể yêu cầu tính lại. Hướng dẫn đầy đủ: Kháng Nghị IRMAA bằng Mẫu SSA-44, từng bước một.

Để biết Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B và ngưỡng IRMAA hiện hành, hãy truy cập Medicare.gov. Các cặp vợ chồng: xem Lập Kế Hoạch Cho Hai Người để biết cách này hoạt động trong cả hộ gia đình. Chuẩn bị bước vào Thời Gian Ghi Danh Mở: xem Chi Phí Medicare Thay Đổi Gì Trong Năm 2027 để biết những điều đã được xác nhận cho đến nay. Nếu Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B của bạn được trừ từ tiền Social Security, hãy xem quy tắc bảo vệ không giảm.

Medicare Phần C (Medicare Advantage (Phần C))

Các chương trình Medicare Advantage do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp theo hợp đồng với Medicare. Chúng thường có Phí Bảo Hiểm thấp hơn hoặc bằng không so với Original Medicare, nhưng dùng copay và Đồng Bảo Hiểm. Chi phí của mỗi chương trình khác nhau.

Medicare Phần D (Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa)

Medicare Phần D có bốn giai đoạn chi phí riêng biệt:

1. Giai đoạn Khoản Khấu Trừ: Bạn trả toàn bộ chi phí thuốc theo toa cho đến khi đạt Khoản Khấu Trừ của chương trình.
2. Giai đoạn bảo hiểm ban đầu: Sau Khoản Khấu Trừ, bạn trả copay hoặc Đồng Bảo Hiểm; chương trình chi trả phần còn lại.
3. Khoảng Trống Bảo Hiểm ("donut hole"): Khi tổng chi phí thuốc của bạn đạt đến một mức nhất định, bạn bước vào donut hole. Bạn trả tỷ lệ phần trăm cao hơn cho chi phí thuốc, tuy nhiên Bảo Hiểm Thảm Họa giới hạn khoản chi phí tự trả của bạn.
4. Giai đoạn Bảo Hiểm Thảm Họa: Khi chi phí tự trả của bạn chạm mức giới hạn hàng năm, bạn trả một khoản copay hoặc Đồng Bảo Hiểm nhỏ, và chương trình chi trả phần còn lại.

Quy tắc của Medicare Phần D thay đổi theo từng năm. Để biết các giai đoạn và ngưỡng hiện hành, xem Medicare.gov.

Trợ Cấp của Thị Trường Bảo Hiểm ACA

Nếu bạn ghi danh vào một chương trình sức khỏe qua Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) ACA (còn gọi là Health Insurance Marketplace), bạn có thể đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính dựa trên thu nhập:

• Khoản Tín Dụng Thuế cho Phí Bảo Hiểm giảm Phí Bảo Hiểm hàng tháng của bạn. Công ty bảo hiểm nhận khoản tín dụng và giảm số tiền bạn trả mỗi tháng.
• Giảm Chia Sẻ Chi Phí (CSR) hạ Khoản Khấu Trừ, copay và Đồng Bảo Hiểm của bạn nếu bạn chọn chương trình cấp Bạc (Silver) và đủ điều kiện theo thu nhập.

Các Trợ Cấp này dựa trên thu nhập và thay đổi hàng năm. Số tiền bạn thực trả phụ thuộc vào thu nhập hộ gia đình của bạn so với mức nghèo liên bang. Để biết giới hạn thu nhập hiện hành và ước tính Trợ Cấp của bạn, hãy truy cập HealthCare.gov.

Medicaid

Medicaid là chương trình chung của tiểu bang và liên bang, với quyền lợi và chi phí rất khác nhau tùy từng tiểu bang. Nói chung, Medicaid có ít hoặc không có Phí Bảo Hiểm, Khoản Khấu Trừ hay copay đối với hội viên đủ điều kiện. Một số tiểu bang tính copay nhỏ cho một số dịch vụ, nhưng Chia Sẻ Chi Phí thường thấp hơn nhiều so với bảo hiểm tư nhân hoặc Medicare.

Để biết Medicaid tốn bao nhiêu ở tiểu bang của bạn, hãy truy cập trang web Medicaid của tiểu bang bạn qua Medicaid.gov.

Tóm Tắt Nhanh Các Thuật Ngữ Chi Phí

Những Điểm Chính Cần Nhớ

• Phí Bảo Hiểm của bạn là số tiền bạn trả để có bảo hiểm; các chi phí khác phát sinh khi bạn dùng dịch vụ chăm sóc.
• Khoản Khấu Trừ của bạn là số tiền bạn trả trước; khi đã đạt, chương trình bắt đầu chia sẻ chi phí.
• Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa đặt mức giới hạn hàng năm cho chi tiêu của bạn; chương trình chi trả 100% sau khi bạn chạm mức đó.
• Các chương trình khác nhau—Original Medicare, Medicare Advantage, các chương trình của Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) và Medicaid—có cấu trúc chi phí khác nhau.
• Có hỗ trợ dựa trên thu nhập cho Medicare (điều chỉnh IRMAA) và cho các chương trình của Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) (tín dụng thuế và giảm Chia Sẻ Chi Phí).