Đây là câu trả lời ngắn gọn. Original Medicare chi trả một lần khám "Wellness" mỗi năm mà bạn không phải trả phí, mỗi 12 tháng một lần, nếu Nhà Cung Cấp của bạn chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment). Khoản Khấu Trừ của Medicare Phần B không áp dụng. Nhưng lần khám Wellness không phải là khám sức khỏe tổng quát định kỳ. Đó là một cuộc trò chuyện với bác sĩ của bạn để xây dựng hoặc cập nhật kế hoạch phòng ngừa bệnh. Medicare không chi trả khám sức khỏe tổng quát định kỳ. Nếu Nhà Cung Cấp của bạn thực hiện thêm các xét nghiệm hoặc dịch vụ trong cùng lần khám mà quyền lợi phòng ngừa không bao gồm, bạn có thể phải trả Đồng Bảo Hiểm và Khoản Khấu Trừ, và với những gì Medicare hoàn toàn không chi trả, như khám sức khỏe tổng quát định kỳ, bạn có thể phải trả toàn bộ số tiền. Đó chính là hóa đơn bất ngờ.
Lần khám Wellness hàng năm gồm những gì
Lần khám Wellness là một lần khám dựa trên trò chuyện với bác sĩ hoặc Nhà Cung Cấp chăm sóc sức khỏe khác để lập một kế hoạch phòng ngừa riêng cho bạn, dựa trên sức khỏe và các yếu tố nguy cơ của bạn. Bạn sẽ điền vào một bảng câu hỏi gọi là Đánh Giá Nguy Cơ Sức Khỏe (Health Risk Assessment). Trong lần khám, Nhà Cung Cấp của bạn sẽ:
- Đo các chỉ số thông thường như chiều cao, cân nặng và huyết áp.
- Xem lại bệnh sử của bạn và gia đình, cùng các loại thuốc kê toa hiện tại của bạn.
- Đưa ra lời khuyên về sức khỏe và một kế hoạch bằng văn bản, giống như danh sách kiểm tra, về các lần tầm soát, vắc-xin và các dịch vụ phòng ngừa khác mà bạn cần.
- Đánh giá nhận thức để tìm dấu hiệu của chứng mất trí nhớ. Nếu có điều đáng lo, Medicare chi trả một lần khám riêng, kỹ hơn.
- Kiểm tra nguy cơ rối loạn sử dụng chất gây nghiện, và xem lại việc điều trị đau của bạn nếu bạn dùng thuốc opioid.
- Đề nghị trao đổi về chỉ thị y tế trước (advance directives).
- Chỉ định thêm các xét nghiệm khác nếu cần thiết, dựa trên sức khỏe và tiền sử của bạn.
Hãy để ý điều không có trong danh sách đó: một cuộc khám trực tiếp từ đầu đến chân. Lần khám Wellness có thể cảm thấy ngắn, và điều đó là có chủ đích.
Khám sức khỏe tổng quát định kỳ là gì, và vì sao Medicare không chi trả
Medicare Phần B chi trả cho hai loại lần khám bác sĩ: các dịch vụ Cần Thiết Về Mặt Y Tế để chẩn đoán hoặc điều trị một vấn đề, và các dịch vụ phòng ngừa nằm trong danh sách của Medicare. Khám sức khỏe tổng quát định kỳ, tức là một lần kiểm tra chung không có vấn đề cụ thể nào cần điều trị, không nằm trong danh sách nào. Danh sách phòng ngừa của Medicare gồm lần khám "Chào mừng đến với Medicare", lần khám Wellness hàng năm, và các lần tầm soát, vắc-xin và tư vấn cụ thể, nhưng không gồm khám sức khỏe tổng quát định kỳ. Đó là lý do Medicare.gov đưa "khám sức khỏe tổng quát định kỳ" làm ví dụ về thứ mà bạn có thể phải trả toàn bộ.
Nhiều điều mà mọi người mong đợi từ một lần "khám tổng quát" có được chi trả, chỉ là dưới những tên gọi khác. Huyết áp và cân nặng là một phần của lần khám Wellness. Các xét nghiệm tầm soát như chụp X-quang tuyến vú, tầm soát ung thư đại tràng, tầm soát tiểu đường, đo mật độ xương và tầm soát tim mạch là các dịch vụ phòng ngừa riêng biệt, và bạn không phải trả gì cho hầu hết các dịch vụ này nếu Nhà Cung Cấp chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment). Hướng dẫn về Phần B của chúng tôi nêu rõ Phần B còn chi trả những gì khác.
Lần khám "Chào mừng đến với Medicare"
Trong 12 tháng đầu tiên có Phần B, bạn có thể được khám phòng ngừa "Chào mừng đến với Medicare" một lần duy nhất. Bạn không phải trả gì nếu Nhà Cung Cấp của bạn chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment), và Khoản Khấu Trừ của Phần B không áp dụng. Đây cũng không phải là một lần khám tổng quát toàn diện. Lần khám này xem lại bệnh sử và hoàn cảnh xã hội của bạn, cung cấp thông tin về các lần tầm soát và vắc-xin, kiểm tra nguy cơ trầm cảm và sử dụng chất gây nghiện, tính chỉ số khối cơ thể (BMI), cho bạn làm một bài kiểm tra thị lực đơn giản, đề nghị trao đổi về chỉ thị y tế trước, và cung cấp cho bạn một danh sách kiểm tra phòng ngừa bằng văn bản.
Hãy mang theo hồ sơ y tế và hồ sơ tiêm chủng của bạn, tiền sử sức khỏe gia đình, và danh sách mọi loại thuốc kê toa, thuốc không cần toa, vitamin và thực phẩm bổ sung mà bạn dùng. Lần khám Wellness hàng năm đầu tiên của bạn không thể diễn ra trong vòng 12 tháng kể từ ngày bắt đầu có Phần B hoặc kể từ lần khám Chào mừng của bạn. Bạn không cần phải có lần khám Chào mừng để được khám Wellness về sau.
Ba loại khám so sánh cạnh nhau
| Lần khám | Tần suất | Đó là gì | Bạn trả bao nhiêu (Original Medicare) |
|---|---|---|---|
| Khám phòng ngừa "Chào mừng đến với Medicare" | Một lần, trong 12 tháng đầu tiên có Phần B | Xem lại bệnh sử, danh sách kiểm tra phòng ngừa, BMI, kiểm tra thị lực đơn giản | Không phải trả gì nếu Nhà Cung Cấp chấp nhận Phân Công; không có Khoản Khấu Trừ |
| Khám "Wellness" hàng năm | Mỗi 12 tháng một lần | Trò chuyện để xây dựng kế hoạch phòng ngừa; đo các chỉ số thông thường; kiểm tra nhận thức | Không phải trả gì nếu Nhà Cung Cấp chấp nhận Phân Công; không có Khoản Khấu Trừ |
| Khám sức khỏe tổng quát định kỳ | Không phải là quyền lợi của Medicare | Kiểm tra chung từ đầu đến chân không có vấn đề cụ thể nào cần điều trị | Có thể phải trả toàn bộ số tiền |
| Lần khám cho một vấn đề cụ thể | Khi Cần Thiết Về Mặt Y Tế | Chẩn đoán hoặc điều trị một triệu chứng hoặc bệnh | 20% số tiền được Medicare chấp thuận sau Khoản Khấu Trừ của Phần B |
Hai hàng cuối đến từ các quy định của Medicare về dịch vụ bác sĩ và các lần khám phòng ngừa.
Vì sao bạn nhận được hóa đơn
Hầu hết các hóa đơn bất ngờ sau một lần khám "miễn phí" đến từ một trong những nguyên nhân sau:
- Lần khám bị tính phí như một lần khám tổng quát. Nếu bạn yêu cầu "khám tổng quát" hoặc "khám hàng năm" và phòng khám đã thực hiện, Medicare không chi trả.
- Dịch vụ thêm trong cùng lần khám. Bạn nhắc đến chuyện đau đầu gối, bác sĩ khám và điều trị, và phần đó trở thành một dịch vụ riêng, Cần Thiết Về Mặt Y Tế. Bạn phải trả 20% sau Khoản Khấu Trừ cho phần đó.
- Các xét nghiệm Medicare không chi trả, hoặc chi trả ít thường xuyên hơn. Bác sĩ có thể đề nghị một xét nghiệm mà Medicare không chi trả hoặc sẽ không chi trả lại sớm như vậy. Medicare.gov gợi ý hỏi vì sao xét nghiệm được đề nghị và Medicare thực sự sẽ trả bao nhiêu.
- Nhà Cung Cấp không chấp nhận Phân Công. Mức giá $0 cho các dịch vụ phòng ngừa phụ thuộc vào việc Nhà Cung Cấp chấp nhận Phân Công. Hướng dẫn về Phần B của chúng tôi giải thích về Phân Công và các khoản phí vượt mức.
- Thời điểm. Lần khám Wellness cách lần trước chưa đủ 12 tháng sẽ không được chi trả như một lần khám phòng ngừa.
Nếu hóa đơn có vẻ sai, hãy so sánh với Thông Báo Tóm Tắt Medicare (Medicare Summary Notice) của bạn và hỏi phòng khám xem lần khám đã được mã hóa như thế nào. Bạn có thể Kháng Nghị một quyết định thanh toán của Medicare. Xem Tôi Phải Làm Sao…? để biết cách đọc Bản Giải Thích Quyền Lợi, và những sai lầm thường gặp về Medicare để biết các chi phí khác có thể tránh được.
Cách tránh hóa đơn bất ngờ lần sau
- Đặt lịch đúng tên gọi. Hãy yêu cầu "lần khám Wellness hàng năm của Medicare", không phải khám tổng quát hay khám hàng năm.
- Kiểm tra lịch. Đảm bảo đã đủ 12 tháng kể từ lần khám Wellness hoặc lần khám Chào mừng gần nhất của bạn.
- Xác nhận Nhà Cung Cấp chấp nhận Phân Công. Đó là điều làm cho lần khám có giá $0.
- Hỏi trước khi làm thêm. Nếu bác sĩ đề nghị một xét nghiệm hoặc lần khám ngoài lần khám này, hãy hỏi xem Medicare có chi trả không và bạn có bị tính phí không.
- Đặt lịch riêng cho các vấn đề sức khỏe. Hãy nêu các triệu chứng mới trong một cuộc hẹn riêng. Bạn vẫn phải trả Chia Sẻ Chi Phí cho lần khám đó, nhưng bạn sẽ biết trước.
- Với Medicare Advantage, hãy hỏi chương trình của bạn. Các chương trình tự đặt ra quyền lợi bổ sung và Chia Sẻ Chi Phí riêng. Một số chương trình chi trả khám tổng quát định kỳ; hãy kiểm tra tài liệu chương trình của bạn. Xem Medicare Advantage.
Câu hỏi thường gặp
Lần khám Wellness hàng năm có phải là khám tổng quát không?
Không. Medicare.gov nói rõ rằng đó "không phải là khám sức khỏe tổng quát định kỳ". Đó là lần khám dựa trên trò chuyện để lập hoặc cập nhật kế hoạch phòng ngừa, với các phép đo thông thường như huyết áp và cân nặng, nhưng không phải là cuộc khám trực tiếp từ đầu đến chân.
Medicare có chi trả khám tổng quát hàng năm không?
Original Medicare thì không. Khám sức khỏe tổng quát định kỳ không nằm trong danh sách dịch vụ phòng ngừa của Medicare, và Medicare.gov dùng nó làm ví dụ về thứ mà bạn có thể phải trả toàn bộ. Một số chương trình Medicare Advantage có bao gồm như một quyền lợi bổ sung. Hãy hỏi chương trình của bạn.
Tôi nhận được hóa đơn cho xét nghiệm được làm trong lần khám Wellness. Như vậy có đúng không?
Có thể đúng. Bản thân lần khám Wellness là $0, nhưng các xét nghiệm hoặc dịch vụ trong cùng lần khám không thuộc quyền lợi phòng ngừa có thể phải chịu Đồng Bảo Hiểm và Khoản Khấu Trừ. Nhiều xét nghiệm tầm soát được chi trả miễn phí theo lịch riêng của chúng, vì vậy hãy hỏi phòng khám xem từng xét nghiệm đã được tính phí như thế nào.
Tôi có cần lần khám "Chào mừng đến với Medicare" trước khi khám Wellness không?
Không. Bạn có thể đi thẳng vào các lần khám Wellness hàng năm. Nhưng lần khám Wellness đầu tiên của bạn không thể diễn ra trong vòng 12 tháng kể từ ngày bắt đầu có Phần B hoặc kể từ lần khám Chào mừng.
Tôi có thể khám Wellness và khám một vấn đề sức khỏe trong cùng một ngày không?
Có, nhưng hãy chuẩn bị trả tiền cho phần vấn đề sức khỏe. Lần khám Wellness vẫn là $0; phần Cần Thiết Về Mặt Y Tế được tính phí như bất kỳ lần khám bác sĩ nào khác, thường là 20% sau Khoản Khấu Trừ của Phần B. Medicare gợi ý đặt một cuộc hẹn riêng để lần khám Wellness tập trung vào việc phòng ngừa.
Nguồn chính thức
- Medicare.gov: Các lần khám "Wellness" hàng năm
- Medicare.gov: Khám phòng ngừa "Chào mừng đến với Medicare"
- Medicare.gov: Dịch vụ phòng ngừa & tầm soát
- Medicare.gov: Dịch vụ của bác sĩ & Nhà Cung Cấp chăm sóc sức khỏe khác