Nếu tình huống của bạn đơn giản — bạn sắp tròn 65 tuổi, đã nghỉ hưu, không có bảo hiểm đặc biệt nào — thì Hướng dẫn từng bước khi tròn 65 tuổi đã bao gồm bạn. Trang này dành cho tất cả những người còn lại. Trang này nói về các chi tiết và tình huống dễ khiến mọi người vấp ngã. Mỗi mục đều có liên kết để bạn tìm hiểu thêm hoặc nhận trợ giúp miễn phí.
"Cánh cửa một chiều" của Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) (vấn đề lớn nhất)
Nhiều người chọn Medicare Advantage trước. Họ nghĩ: "Nếu không thích, sau này tôi có thể chuyển sang Original Medicare kèm Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap)." Thường thì bạn không thể — hoặc rất khó làm được.
Bạn có quyền mua bất kỳ chương trình Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) nào (một chương trình bổ sung cho Original Medicare) mà không bị hỏi về tình trạng sức khỏe, nhưng chỉ trong một khoảng thời gian đặc biệt kéo dài 6 tháng khi bạn 65 tuổi (và một vài trường hợp khác). Sau đó, ở hầu hết các tiểu bang, một công ty Medigap có thể hỏi về sức khỏe và có thể từ chối bảo hiểm cho bạn hoặc tính phí cao hơn vì các vấn đề sức khỏe trong quá khứ. Vì vậy, nếu bạn bị bệnh trong khi đang dùng chương trình Medicare Advantage, bạn có thể không mua được Medigap và không thể chuyển về Original Medicare.
Medicare Advantage: Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) & Mạng Lưới
Theo luật, Medicare Advantage phải chi trả các quyền lợi giống như Original Medicare — không được ít hơn. Nhưng cách bạn nhận dịch vụ chăm sóc thì khác. Sau đây là những điều cần biết:
- Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) (phê duyệt trước). Các chương trình Advantage thường yêu cầu bạn xin phép trước khi nhận một dịch vụ. Họ xem xét liệu dịch vụ đó có Cần Thiết Về Mặt Y Tế hay không. Điều này có nghĩa là một dịch vụ được bảo hiểm có thể bị chậm trễ hoặc thậm chí bị từ chối, dù lẽ ra phải được chi trả. Một số báo cáo của chính phủ cho thấy một số trường hợp từ chối này là đối với dịch vụ chăm sóc lẽ ra phải được chấp thuận. Bạn có thể Kháng Nghị một quyết định từ chối, và nhiều trường hợp được đảo ngược khi bạn phản đối. Xem Quyền Của Bạn và Thời hạn kháng nghị. Chính phủ đã siết chặt các quy định hơn (xem Thay Đổi Chính Sách & Quy Định).
- Mạng Lưới. Các chương trình Advantage giới hạn bạn trong một số bác sĩ và bệnh viện nhất định tại khu vực của bạn. Điều này khiến việc giữ một bác sĩ cụ thể hoặc nhận dịch vụ chăm sóc khi đi du lịch trở nên khó khăn hơn. Một số bệnh viện đã ngừng hợp tác với một số chương trình. Original Medicare không có Mạng Lưới — bất kỳ bác sĩ nào chấp nhận Medicare đều sẽ khám cho bạn.
- Original Medicare giờ cũng có một số yêu cầu Ủy Quyền Trước (Prior Authorization): Chính phủ đang thử nghiệm Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) cho một số dịch vụ nhất định tại sáu tiểu bang, bắt đầu từ năm 2026. Đợt thử nghiệm này kéo dài đến năm 2031. Nó không thay đổi những gì được bảo hiểm.
Điều này không có nghĩa là Advantage "tệ". Thường thì nó có chi phí thấp hơn, thêm quyền lợi, và giới hạn chi tiêu hàng năm mà Original Medicare không có. Nhưng hai loại chương trình này hoạt động khác nhau. Sự khác biệt này quan trọng nhất nếu bạn có các vấn đề sức khỏe kéo dài. Chọn Bảo Hiểm giải thích đầy đủ những điều được và mất.
Tài Khoản Tiết Kiệm Sức Khỏe (HSA) và Medicare Phần A
Điều này khiến những người vẫn đang đi làm ngạc nhiên. Một khi bạn đăng ký bất kỳ phần nào của Medicare — kể cả Medicare Phần A miễn phí — bạn sẽ không còn được nạp thêm tiền vào Tài Khoản Tiết Kiệm Sức Khỏe (HSA). (Bạn vẫn có thể tiêu số tiền đã có trong đó.)
Đây là cái bẫy: Khi bạn bắt đầu nhận An Sinh Xã Hội sau tuổi 65, Medicare Phần A có hiệu lực trở lại sớm hơn tối đa 6 tháng. Nếu bạn đã nạp tiền vào HSA trong những tháng trước đó, bạn đã nạp quá mức, và bạn sẽ phải nộp tiền phạt thuế. Nếu bạn có HSA và vẫn đi làm sau tuổi 65, hãy lên kế hoạch ngừng nạp tiền từ rất sớm trước khi đăng ký Medicare hoặc bắt đầu nhận An Sinh Xã Hội. Xem Đi Làm Sau Tuổi 65.
Ghi Danh tự động so với Ghi Danh chủ động
Những gì bạn cần làm phụ thuộc vào việc bạn có nhận An Sinh Xã Hội hay không:
- Đã nhận An Sinh Xã Hội (hoặc Railroad Retirement) trước tuổi 65? Bạn sẽ được tự động đăng ký vào Medicare Phần A và Medicare Phần B. Nhưng bạn có thể nói "không" với Medicare Phần B nếu chưa muốn tham gia.
- Chưa nhận An Sinh Xã Hội (nhiều người chờ để nhận khoản chi trả lớn hơn)? Khi đó sẽ không có gì tự động xảy ra. Bạn phải tự đăng ký Medicare thông qua Social Security trong thời gian Ghi Danh của bạn. Nhiều người nghĩ rằng việc này là tự động và bỏ lỡ hạn chót. Xem Ghi Danh & Hạn Chót.
Khoản Điều Chỉnh Hàng Tháng Theo Thu Nhập (IRMAA): Phí Bảo Hiểm cao hơn cho thu nhập cao hơn
Nếu thu nhập của bạn vượt quá một số mức nhất định, bạn phải trả thêm một khoản phụ phí (IRMAA) ngoài Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B và Medicare Phần D thông thường. Có hai điều khiến mọi người nhầm lẫn:
- Khoản này dựa trên tờ khai thuế của bạn từ hai năm trước. Vì vậy, nếu thu nhập của bạn mới thay đổi gần đây, thì có thể chưa được phản ánh.
- Nếu thu nhập của bạn giảm vì một sự kiện lớn trong cuộc sống — như nghỉ hưu, mất việc, ly hôn, hoặc người phối ngẫu qua đời — bạn có thể yêu cầu Social Security tính toán lại bằng Mẫu SSA-44. Bạn không cần phải chờ hai năm. Nhiều người không biết là mình có thể làm điều này.
Các khoản tiền và giới hạn thu nhập thay đổi mỗi năm. Hãy kiểm tra các con số hiện hành trên medicare.gov. Xem thêm Hiểu Về Chi Phí Của Bạn.
ESRD (suy thận) và Medicare Advantage
Hai sự thật thường bị hiểu sai:
- Những người mắc Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (suy thận) hiện có thể tham gia Medicare Advantage. Quy định này đã thay đổi vào năm 2021. Trước đó, hầu hết không thể tham gia.
- Nếu bạn có bảo hiểm của chủ lao động và mắc ESRD, có một giai đoạn 30 tháng trong đó chương trình của chủ lao động chi trả trước. Sau 30 tháng, Medicare tiếp quản vai trò bên chi trả chính.
Những quy định này phức tạp. Hãy xác nhận tình huống của riêng bạn với Medicare và một tư vấn viên SHIP. Xem Medicare Dưới 65 Tuổi. Hướng dẫn đầy đủ: Medicare cho người suy thận (ESRD), bao gồm thời điểm bảo hiểm bắt đầu và kết thúc.
Tròn 65 tuổi khi đã có Medicare vì khuyết tật
Nếu bạn có Medicare sớm vì bị khuyết tật, thì việc tròn 65 tuổi rất quan trọng. Nó mở ra những lựa chọn mới. Khoảng sinh nhật thứ 65 của bạn, bạn có một thời gian Ghi Danh mới và một cơ hội mới để mua Medigap mà không bị hỏi về sức khỏe. Khoảng thời gian thứ hai này rất quan trọng vì những người dưới 65 tuổi có ít lựa chọn Medigap hơn và khác nhau tùy tiểu bang. Tròn 65 tuổi thường là cơ hội thực sự đầu tiên của bạn để mua một chương trình Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap). Xem Medicare Dưới 65 Tuổi và Medigap.
Chưa kết hôn và sống chung
Một số quy định của Medicare phụ thuộc vào việc bạn kết hôn hợp pháp với người phối ngẫu. Ví dụ, bạn có thể trì hoãn Medicare Phần B mà không bị phạt nếu người phối ngẫu đang đi làm và bạn có bảo hiểm từ chủ lao động lớn của họ. Nếu bạn ở trong quan hệ bạn đời (domestic partnership) hoặc không kết hôn hợp pháp, các quy định dựa trên người phối ngẫu này có thể không áp dụng giống như vậy. Điều này đúng ngay cả khi bạn đang tham gia chương trình sức khỏe của bạn đời. Đừng đoán. Hãy xác nhận với văn phòng phúc lợi của chủ lao động và Social Security trước khi bạn dựa vào việc trì hoãn Medicare Phần B. Xem Đi Làm Sau Tuổi 65.
COBRA và bảo hiểm hưu trí không phải là lý do để trì hoãn Medicare Phần B
Hãy ghi nhớ điều này vì nó ảnh hưởng đến nhiều người: COBRA và bảo hiểm hưu trí không cho phép bạn trì hoãn Medicare Phần B mà không bị phạt. Chỉ bảo hiểm từ một công việc mà bạn vẫn đang làm mới cho phép bạn trì hoãn. Nếu bạn đang dùng COBRA hoặc bảo hiểm hưu trí, hãy vẫn Ghi Danh vào Medicare Phần B đúng hạn. Xem Nghỉ Hưu Hoặc Mất Bảo Hiểm để biết chi tiết.