Medicare cho Bệnh Suy Thận (ESRD): Lọc Máu và Ghép Thận ở Mọi Lứa Tuổi

Đây là câu trả lời ngắn gọn. Nếu thận của bạn đã ngừng hoạt động và bạn cần lọc máu thường xuyên hoặc đã được ghép thận, bạn có thể nhận Medicare ở mọi lứa tuổi. Medicare gọi tình trạng này là Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối, hay ESRD. Bạn cũng cần có hồ sơ làm việc: bạn, vợ/chồng của bạn, hoặc cha mẹ của bạn phải đã làm việc đủ lâu theo Social Security, Ban Hưu Trí Đường Sắt (Railroad Retirement Board), hoặc với tư cách nhân viên chính phủ; hoặc bạn đang nhận (hoặc đủ điều kiện nhận) quyền lợi Social Security hoặc Railroad Retirement. Bạn không phải chờ 24 tháng như những người nhận quyền lợi khuyết tật. Bảo hiểm thường bắt đầu vào tháng thứ tư lọc máu, và có thể bắt đầu sớm hơn nếu bạn được huấn luyện lọc máu tại nhà hoặc được ghép thận. Nếu ESRD là lý do duy nhất bạn có Medicare, bảo hiểm sẽ kết thúc 12 tháng sau khi bạn ngừng lọc máu hoặc 36 tháng sau khi ghép thận thành công.

Ai đủ điều kiện nhận Medicare vì suy thận

Bạn có thể nhận Medicare dựa trên ESRD, bất kể bạn bao nhiêu tuổi, nếu tất cả những điều sau đều đúng:

• Thận của bạn không còn hoạt động.
• Bạn cần lọc máu thường xuyên, hoặc bạn đã được ghép thận.
• Một trong các điều sau đúng với bạn: bạn đã làm việc đủ thời gian theo yêu cầu với Social Security, Ban Hưu Trí Đường Sắt, hoặc với tư cách nhân viên chính phủ; bạn đang nhận hoặc đủ điều kiện nhận quyền lợi Social Security hoặc Railroad Retirement; hoặc bạn là vợ/chồng hay con phụ thuộc của người đáp ứng một trong các điều kiện đó.

Trẻ em bị suy thận có thể đủ điều kiện thông qua hồ sơ làm việc của cha mẹ. Hãy truy cập SSA.gov hoặc gọi Social Security để xác nhận bạn đáp ứng điều kiện làm việc. Người hưu trí ngành đường sắt gọi Ban Hưu Trí Đường Sắt theo số 1-877-772-5772.

Khi nào bảo hiểm Medicare cho ESRD bắt đầu

ESRD hoạt động khác với mọi loại điều kiện Medicare khác. Ngày bắt đầu phụ thuộc vào việc điều trị của bạn, không phải vào thời điểm bạn nộp đơn.

Nếu bạn đang lọc máu

• Thời điểm bắt đầu thông thường: ngày đầu tiên của tháng thứ tư điều trị lọc máu. Thời Gian Chờ 3 tháng này bắt đầu tính ngay cả khi bạn chưa ghi danh. Nếu bạn bắt đầu lọc máu vào ngày 1 tháng 7, bảo hiểm bắt đầu vào ngày 1 tháng 10, ngay cả khi bạn đến tháng 12 mới ghi danh.
• Huấn luyện lọc máu tại nhà: bảo hiểm có thể bắt đầu ngay trong tháng đầu tiên lọc máu nếu bạn tham gia chương trình huấn luyện lọc máu tại nhà ở cơ sở được Medicare chứng nhận trong 3 tháng đầu, bác sĩ kỳ vọng bạn hoàn thành huấn luyện và tự điều trị tại nhà, và bạn duy trì đều đặn liệu trình lọc máu.
• Phẫu thuật chuẩn bị: Medicare sẽ không chi trả cho phẫu thuật chuẩn bị lọc máu (như tạo đường dò để lấy máu) trước khi bảo hiểm của bạn bắt đầu. Nếu bạn hoàn thành huấn luyện lọc máu tại nhà, bảo hiểm bắt đầu từ tháng bạn bắt đầu lọc máu thường xuyên, nên những dịch vụ đó có thể được chi trả.
• Ghi danh muộn: nếu bạn không ghi danh ngay, bảo hiểm có thể bắt đầu sớm nhất là 12 tháng trước tháng bạn nộp đơn. Nếu bạn đủ điều kiện vào tháng Hai nhưng nộp đơn vào tháng Mười Một, bảo hiểm của bạn bắt đầu từ tháng Hai.

Nếu bạn sắp được ghép thận

Bảo hiểm có thể bắt đầu từ tháng bạn nhập viện tại bệnh viện được Medicare chứng nhận để ghép thận, hoặc để nhận chăm sóc cần thiết trước đó, miễn là ca ghép thận diễn ra trong tháng đó hoặc trong 2 tháng tiếp theo. Nếu ca ghép thận bị hoãn quá 2 tháng sau khi nhập viện, bảo hiểm có thể bắt đầu 2 tháng trước tháng ghép thận.

Ghi danh và khoản phạt Medicare Phần B

Ghi danh Medicare vì ESRD là lựa chọn của bạn. Nhưng bạn cần cả Medicare Phần A và Medicare Phần B để có đầy đủ quyền lợi chăm sóc lọc máu và ghép thận.

Có hai quy tắc về khoản phạt có lợi cho bạn. Nếu bạn được chấp thuận Medicare vì ESRD, bạn có thể ghi danh Medicare Phần B mà không bị Khoản Phạt Ghi Danh Muộn. Và nếu bạn đã có Medicare vì tuổi tác hoặc khuyết tật và đang trả khoản phạt ghi danh muộn Phần B, bạn có thể ghi danh lại dựa trên ESRD để ngừng trả khoản phạt đó.

Cơ hội đầu tiên để tham gia chương trình thuốc Medicare Phần D là một khoảng thời gian 7 tháng. Khoảng thời gian này bắt đầu 3 tháng trước tháng bạn đủ điều kiện Medicare và kết thúc 3 tháng sau tháng đầu tiên bạn đủ điều kiện. Medicare Phần B chi trả thuốc ghép thận và hầu hết thuốc lọc máu, nhưng không chi trả thuốc cho các bệnh khác như huyết áp cao. Medicare Phần D giúp chi trả những loại thuốc đó.

Nếu bạn có chương trình bảo hiểm của nơi làm việc hoặc của nghiệp đoàn: quy tắc 30 tháng

Nếu bạn chỉ đủ điều kiện Medicare vì suy thận và bạn có bảo hiểm thông qua chương trình bảo hiểm sức khỏe nhóm của chủ lao động hoặc nghiệp đoàn, thì chương trình đó là bên chi trả duy nhất trong Thời Gian Chờ 3 tháng. Khi Medicare bắt đầu, một giai đoạn phối hợp 30 tháng bắt đầu. Trong 30 tháng đó, chương trình bảo hiểm nhóm của bạn chi trả trước và Medicare chi trả sau. Nếu chương trình không chi trả 100% hóa đơn, Medicare có thể chi trả một phần số còn lại. Khi 30 tháng kết thúc, Medicare chi trả trước cho tất cả dịch vụ được Medicare chi trả. Chương trình bảo hiểm nhóm của bạn vẫn có thể chi trả những thứ Medicare không chi trả.

Hãy cho các bác sĩ và cơ sở lọc máu của bạn biết rằng bạn có bảo hiểm nhóm để họ lập hóa đơn theo đúng thứ tự. Mỗi lần bạn ghi danh Medicare dựa trên suy thận sẽ có một giai đoạn 30 tháng mới. Ví dụ, nếu ca ghép thận hoạt động tốt trong 36 tháng, Medicare cho ESRD của bạn sẽ kết thúc. Nếu sau này bạn cần lọc máu trở lại, Medicare bắt đầu ngay lập tức mà không phải chờ 3 tháng, nhưng một giai đoạn phối hợp 30 tháng mới sẽ bắt đầu.

Bạn có nên trì hoãn Medicare trong khi chương trình bảo hiểm nhóm chi trả trước không?

Bạn không bắt buộc phải nhận Medicare khi đang có chương trình bảo hiểm nhóm, nhưng hãy cân nhắc kỹ. Medicare.gov nêu ra những điểm được và mất sau:

• Nếu chương trình bảo hiểm nhóm của bạn có Khoản Khấu Trừ, Khoản Đồng Thanh Toán (Copay), hoặc Đồng Bảo Hiểm, Medicare có thể giúp chi trả những khoản này trong giai đoạn phối hợp.
• Nếu chương trình bảo hiểm nhóm chi trả hầu hết hoặc toàn bộ chi phí của bạn, bạn có thể muốn chờ đến khi hết 30 tháng. Cách đó giúp bạn tiết kiệm Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B cho phần bảo hiểm mà bạn chưa cần. Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B của bạn sẽ không cao hơn về sau chỉ vì bạn đã trì hoãn trong trường hợp này.
• Sau khi ghép thận, bạn sẽ cần thuốc ức chế miễn dịch suốt đời. Medicare chỉ chi trả cho chúng trong những tình huống cụ thể, vì vậy hãy biết trước phần bảo hiểm đó sẽ đến từ đâu.
• Nếu quyền lợi nhóm của bạn bị giảm hoặc chấm dứt, hãy ghi danh càng sớm càng tốt. Sau giai đoạn 30 tháng, bạn nên ghi danh Medicare.

COBRA hoạt động khác. Nếu bạn đang có COBRA khi ghi danh Medicare, COBRA có thể sẽ chấm dứt. Nếu bạn đủ điều kiện nhận COBRA sau khi đã có Medicare, bạn phải được phép tham gia. Trang Làm Việc Sau Tuổi 65 của chúng tôi giải thích cách bảo hiểm từ công việc và Medicare phối hợp với nhau nói chung.

Medicare chi trả gì cho việc lọc máu

Với Original Medicare, Medicare Phần A chi trả việc lọc máu bạn nhận khi nằm viện nội trú. Medicare Phần B chi trả phần còn lại, bao gồm:

• Lọc máu ngoại trú và dịch vụ của bác sĩ tại cơ sở được Medicare chứng nhận hoặc tại nhà, bao gồm một lần khám trực tiếp với bác sĩ mỗi tháng.
• Huấn luyện lọc máu tại nhà cho bạn và người hỗ trợ bạn, cùng thiết bị và vật tư tại nhà như máy lọc, hệ thống xử lý nước, và một chiếc ghế ngả cơ bản.
• Thuốc cho lọc máu ngoại trú và tại nhà, như heparin, thuốc điều trị thiếu máu do ESRD, và thuốc gắn phosphate.
• Xét nghiệm, điều dưỡng, công tác xã hội, và dịch vụ chuyên gia dinh dưỡng liên quan đến lọc máu. Xe cứu thương đến cơ sở gần nhất chỉ khi mọi phương tiện di chuyển khác có thể gây nguy hiểm cho sức khỏe của bạn.

Medicare không chi trả cho người hỗ trợ được thuê để giúp lọc máu tại nhà, tiền lương bị mất trong thời gian huấn luyện, hoặc chỗ ở trong thời gian điều trị. Với lọc máu tại cơ sở y tế, bạn trả 20% Số Tiền Được Chấp Thuận của Medicare sau khi trả Khoản Khấu Trừ Medicare Phần B. Chi phí có thể khác nhau trong một chương trình Medicare Advantage hoặc với một chính sách Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap). Xem Tìm Hiểu Chi Phí Của Bạn để biết cách Khoản Khấu Trừ và Đồng Bảo Hiểm hoạt động.

Medicare chi trả gì cho việc ghép thận

Medicare Phần A chi trả chăm sóc nội trú tại bệnh viện cho ca ghép thận, phí đăng ký thận, các xét nghiệm cho bạn và những người hiến tặng tiềm năng, việc tìm thận nếu bạn chưa có người hiến, và máu. Medicare Phần A cũng chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc người hiến tặng của bạn, trước, trong và sau phẫu thuật. Cả bạn lẫn người hiến tặng đều không phải trả Khoản Khấu Trừ hay Đồng Bảo Hiểm cho thời gian nằm viện của người hiến tặng.

Medicare Phần B chi trả dịch vụ của bác sĩ cho ca phẫu thuật và cho thời gian nằm viện của người hiến tặng. Nếu Medicare đã giúp chi trả ca ghép thận của bạn, Medicare Phần B cũng chi trả thuốc ức chế miễn dịch (chống thải ghép). Bạn trả 20% Số Tiền Được Chấp Thuận của Medicare cho các dịch vụ Phần B sau Khoản Khấu Trừ, và không phải trả gì cho các xét nghiệm được Medicare chấp thuận hoặc cho dịch vụ dành cho người hiến tặng. Có giới hạn về số tiền bác sĩ có thể tính bạn ngay cả khi họ không chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment).

Original Medicare, Medicare Advantage, và Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap)

Người bị ESRD có thể chọn Original Medicare hoặc một chương trình Medicare Advantage. Original Medicare cho phép bạn dùng bất kỳ bác sĩ hay bệnh viện nào nhận Medicare, ở bất cứ đâu tại Hoa Kỳ. Các chương trình Medicare Advantage thường yêu cầu dùng Nhà Cung Cấp trong mạng lưới. Trước khi tham gia, hãy kiểm tra xem cơ sở lọc máu, bác sĩ thận, và bất kỳ trung tâm ghép thận nào bạn có thể cần có nằm trong Mạng Lưới của chương trình hay không. Nếu bạn đang trong danh sách chờ ghép thận, hãy kiểm tra thêm các quy tắc Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) của chương trình. Trang các trường hợp đặc biệt của chúng tôi lưu ý rằng bệnh nhân ESRD chỉ mới có thể tham gia Medicare Advantage từ năm 2021.

Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) là điểm khó khăn. Nếu bạn dưới 65 tuổi và có Medicare vì ESRD hoặc khuyết tật, bạn có thể không mua được chính sách Medigap cho đến khi bạn tròn 65 tuổi. Luật liên bang nói chung không yêu cầu các công ty bảo hiểm bán Medigap cho người dưới 65 tuổi. Một số tiểu bang có yêu cầu điều này, vì vậy hãy hỏi Sở Bảo Hiểm Tiểu Bang của bạn. Khi bạn tròn 65 tuổi, bạn sẽ có một Thời Gian Ghi Danh Mở Medigap mới.

Khi nào Medicare cho ESRD kết thúc

Nếu suy thận là lý do duy nhất bạn có Medicare, bảo hiểm kết thúc:

• 12 tháng sau tháng bạn ngừng điều trị lọc máu, hoặc
• 36 tháng sau tháng bạn được ghép thận.

Bảo hiểm được khôi phục nếu bạn bắt đầu lọc máu lại hoặc được ghép thận trong vòng 12 tháng sau khi ngừng lọc máu, hoặc nếu bạn bắt đầu lọc máu hoặc ghép thận lần nữa trong vòng 36 tháng sau một ca ghép thận. Nếu bạn cũng đủ điều kiện Medicare vì tuổi tác hoặc khuyết tật, Medicare của bạn không kết thúc khi thời hạn ESRD hết. Nếu Medicare của bạn sắp kết thúc và bạn không có bảo hiểm nào khác, bạn có thể sử dụng Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace), với các khoản tín dụng thuế dựa trên thu nhập của bạn.

Trợ giúp chi trả và giải quyết vấn đề

• Chương trình thận của tiểu bang. Hầu hết các tiểu bang có cơ quan và chương trình thận giúp chi trả một số chi phí mà Medicare không chi trả. SHIP của bạn có thể chỉ cho bạn cách tìm đến họ.
• Medicaid và các chương trình tiết kiệm. Nếu thu nhập của bạn hạn chế, bạn có thể đủ điều kiện nhận Medicaid cùng với Medicare hoặc Chương Trình Tiết Kiệm Medicare. Xem Nhận Trợ Giúp Chi Trả.
• Khiếu nại về chăm sóc lọc máu hoặc ghép thận. Các Mạng Lưới ESRD (ESRD Networks) và Cơ Quan Khảo Sát Tiểu Bang xử lý các Khiếu Nại về cơ sở lọc máu và trung tâm ghép thận. Bạn có thể khiếu nại với cơ sở của mình hoặc trực tiếp với Mạng Lưới ESRD của bạn, và họ phải điều tra.

Câu hỏi thường gặp

Nguồn chính thức

• Medicare.gov: Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (ESRD)
• Medicare.gov: Dịch vụ & vật tư lọc máu
• Medicare.gov: Ghép thận
• Medicare.gov: Medigap, chuẩn bị mua (quy tắc cho người dưới 65 tuổi)
• Social Security (ssa.gov): ghi danh Medicare dựa trên ESRD