Aquí está la respuesta breve. Si sus riñones han dejado de funcionar y necesita diálisis regular o le han hecho un trasplante de riñón, puede obtener Medicare a cualquier edad. Medicare llama a esto Enfermedad Renal en Etapa Terminal, o ESRD. También necesita un historial de trabajo: usted, su cónyuge o uno de sus padres debe haber trabajado el tiempo suficiente bajo el Seguro Social, la Junta de Jubilación Ferroviaria, o como empleado del gobierno, o debe estar recibiendo (o ser elegible para) beneficios del Seguro Social o de Jubilación Ferroviaria. No tiene que esperar 24 meses como las personas que reciben beneficios por discapacidad. La cobertura generalmente comienza en su cuarto mes de diálisis, y puede empezar antes si se capacita para diálisis en casa o recibe un trasplante. Si el ESRD es su único motivo para tener Medicare, la cobertura termina 12 meses después de que deje la diálisis o 36 meses después de un trasplante exitoso.
Quién califica para Medicare por insuficiencia renal
Puede obtener Medicare por ESRD, sin importar su edad, si se cumple todo lo siguiente:
- Sus riñones ya no funcionan.
- Necesita diálisis regular, o le han hecho un trasplante de riñón.
- Se cumple uno de estos casos: trabajó el tiempo requerido bajo el Seguro Social, la Junta de Jubilación Ferroviaria, o como empleado del gobierno; ya recibe o es elegible para beneficios del Seguro Social o de Jubilación Ferroviaria; o es el cónyuge o hijo dependiente de alguien que cumple una de esas condiciones.
Los niños con insuficiencia renal pueden calificar a través del historial de trabajo de uno de sus padres. Visite SSA.gov o llame al Seguro Social para confirmar que cumple la prueba de trabajo. Los jubilados ferroviarios deben llamar a la Junta de Jubilación Ferroviaria al 1-877-772-5772.
Cuándo comienza la cobertura de Medicare por ESRD
El ESRD funciona de manera distinta a cualquier otro tipo de elegibilidad para Medicare. La fecha de inicio depende de su tratamiento, no de cuándo solicita.
Si está en diálisis
- Inicio habitual: el primer día del cuarto mes de sus tratamientos de diálisis. Este período de espera de 3 meses empieza aunque todavía no se haya inscrito. Si comienza la diálisis el 1 de julio, la cobertura empieza el 1 de octubre, incluso si no se inscribe hasta diciembre.
- Capacitación para diálisis en casa: la cobertura puede comenzar en el primer mes de diálisis si se une a un programa de capacitación para diálisis en casa en un centro certificado por Medicare durante sus primeros 3 meses, su médico espera que termine la capacitación y realice sus propios tratamientos en casa, y usted mantiene un curso regular de diálisis.
- Cirugía preparatoria: Medicare no pagará una cirugía para prepararse para la diálisis (como crear una fístula para acceso de sangre) antes de que comience su cobertura. Si termina la capacitación para diálisis en casa, la cobertura comienza el mes en que empezó la diálisis regular, por lo que esos servicios podrían estar cubiertos.
- Inscripción tardía: si no se inscribe de inmediato, la cobertura puede comenzar hasta 12 meses antes del mes en que solicita. Si se vuelve elegible en febrero pero solicita en noviembre, su cobertura comienza en febrero.
Si va a recibir un trasplante de riñón
La cobertura puede comenzar el mes en que ingresa a un hospital certificado por Medicare para el trasplante, o para la atención que necesita antes de este, siempre que el trasplante ocurra ese mes o dentro de los 2 meses siguientes. Si el trasplante se retrasa más de 2 meses después del ingreso, la cobertura puede comenzar 2 meses antes del mes del trasplante.
| Su situación | Cuándo puede comenzar Medicare |
|---|---|
| Diálisis regular en un centro | Primer día del 4.º mes de diálisis |
| Capacitación para diálisis en casa en los primeros 3 meses | El primer mes de diálisis |
| Trasplante de riñón | El mes en que ingresa, si el trasplante ocurre dentro de 2 meses; de lo contrario, 2 meses antes del trasplante |
| Inscripción tardía | Hasta 12 meses antes del mes en que solicita |
Cómo inscribirse y la penalización de la Parte B
Inscribirse en Medicare por ESRD es su decisión. Pero necesita tanto la Parte A como la Parte B para obtener todos los beneficios de atención de diálisis y trasplante.
Dos reglas de penalización juegan a su favor. Si se le aprueba Medicare por ESRD, puede inscribirse en la Parte B sin penalización por inscripción tardía. Y si ya tiene Medicare por edad o discapacidad y está pagando una penalización tardía de la Parte B, puede inscribirse de nuevo por ESRD para dejar de pagar esa penalización.
Su primera oportunidad de unirse a un plan de medicamentos de la Parte D es una ventana de 7 meses. Comienza 3 meses antes del mes en que es elegible para Medicare y termina 3 meses después del primer mes en que es elegible. La Parte B cubre los medicamentos para trasplante y la mayoría de los medicamentos de diálisis, pero no medicamentos para otras condiciones como la presión arterial alta. La Parte D ayuda con esos.
Si tiene un plan laboral o sindical: la regla de los 30 meses
Si es elegible para Medicare solo por insuficiencia renal y tiene cobertura a través de un plan de salud grupal de un empleador o sindicato, ese plan es el único pagador durante el período de espera de 3 meses. Una vez que comienza Medicare, empieza un período de coordinación de 30 meses. Durante esos 30 meses, su plan grupal paga primero y Medicare paga después. Si el plan no cubre el 100% de una factura, Medicare puede cubrir parte del resto. Cuando terminan los 30 meses, Medicare paga primero por todos los servicios cubiertos por Medicare. Su plan grupal puede seguir pagando por cosas que Medicare no cubre.
Dígales a sus médicos y a su centro de diálisis que tiene cobertura grupal para que facturen en el orden correcto. Hay un nuevo período de 30 meses cada vez que se inscribe en Medicare por insuficiencia renal. Por ejemplo, si un trasplante sigue funcionando durante 36 meses, su Medicare por ESRD termina. Si después necesita diálisis de nuevo, Medicare comienza de inmediato sin espera de 3 meses, pero empieza un nuevo período de coordinación de 30 meses.
¿Debería retrasar Medicare mientras el plan grupal paga primero?
No tiene que aceptar Medicare mientras tenga un plan grupal, pero piénselo con cuidado. Medicare.gov señala estas ventajas y desventajas:
- Si su plan grupal tiene un deducible, copagos o coaseguro, Medicare puede ayudar a pagar esos costos durante el período de coordinación.
- Si el plan grupal paga la mayoría o todos sus costos, puede que quiera esperar hasta que terminen los 30 meses. Eso le ahorra la prima de la Parte B por una cobertura que aún no necesita. Su prima de la Parte B no será más alta después por haberse retrasado en esta situación.
- Después de un trasplante necesitará medicamentos inmunosupresores de por vida. Medicare los cubre solo en situaciones específicas, así que sepa de dónde vendrá esa cobertura.
- Si sus beneficios grupales se reducen o terminan, inscríbase lo antes posible. Después del período de 30 meses, debería inscribirse en Medicare.
COBRA funciona de manera diferente. Si tiene COBRA cuando se inscribe en Medicare, probablemente terminará. Si se vuelve elegible para COBRA después de ya tener Medicare, se le debe permitir tomarlo. Nuestra página Trabajando Después de los 65 explica cómo encajan en general la cobertura laboral y Medicare.
Qué cubre Medicare para la diálisis
Con la Cobertura Original de Medicare, la Parte A de Medicare cubre la diálisis que recibe como paciente hospitalizado. La Parte B de Medicare cubre el resto, incluyendo:
- Diálisis ambulatoria y servicios médicos en un centro certificado por Medicare o en casa, incluyendo una visita mensual en persona con su médico.
- Capacitación para diálisis en casa para usted y su ayudante, además del equipo y suministros para el hogar, como la máquina, el sistema de tratamiento de agua y un sillón reclinable básico.
- Medicamentos para diálisis ambulatoria y en casa, como heparina, medicamentos para la anemia causada por ESRD y aglutinantes de fosfato.
- Pruebas de laboratorio, enfermería, trabajo social y servicios de dietista relacionados con la diálisis. Viajes en ambulancia al centro más cercano solo cuando cualquier otro medio de transporte pudiera poner en peligro su salud.
Medicare no paga por un asistente contratado para ayudar con la diálisis en casa, salarios perdidos durante la capacitación, ni un lugar donde quedarse durante el tratamiento. Para la diálisis en un centro, usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare después del deducible de la Parte B. Los costos pueden diferir en un plan Medicare Advantage o con una póliza Medigap. Vea Entendiendo Sus Costos para saber cómo funcionan los deducibles y el coaseguro.
Qué cubre Medicare para un trasplante de riñón
La Parte A cubre la atención hospitalaria como paciente interno para el trasplante, una tarifa del registro de riñones, pruebas para usted y posibles donantes, la búsqueda de un riñón si no tiene donante, y sangre. La Parte A también cubre el costo total de la atención de su donante, antes, durante y después de la cirugía. Ni usted ni su donante pagan un deducible ni coaseguro por la estadía hospitalaria del donante.
La Parte B cubre los servicios médicos de la cirugía y de la estadía hospitalaria de su donante. Si Medicare ayudó a pagar su trasplante, la Parte B también cubre los medicamentos inmunosupresores (antirrechazo). Usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por los servicios de la Parte B después del deducible, y nada por las pruebas de laboratorio aprobadas por Medicare ni por los servicios del donante. Hay un límite en lo que un médico puede cobrarle incluso si no acepta la cesión de derechos.
Cobertura Original de Medicare, Medicare Advantage y Medigap
Las personas con ESRD pueden elegir la Cobertura Original de Medicare o un plan Medicare Advantage (Parte C). La Cobertura Original de Medicare le permite usar cualquier médico u hospital que acepte Medicare, en cualquier parte de EE. UU. Los planes Medicare Advantage generalmente requieren proveedores dentro de la red. Antes de unirse a uno, verifique que su centro de diálisis, su médico de riñones y cualquier centro de trasplantes que pueda necesitar estén en la red del plan. Si está en una lista de espera para trasplante, verifique también las reglas de autorización previa del plan. Nuestra página de casos especiales señala que los pacientes con ESRD solo han podido unirse a Medicare Advantage desde 2021.
Medigap es el problema. Si tiene menos de 65 años y tiene Medicare por ESRD o por discapacidad, es posible que no pueda comprar una póliza Medigap hasta que cumpla 65 años. La ley federal generalmente no exige que las aseguradoras vendan Medigap a personas menores de 65 años. Algunos estados sí lo exigen, así que consulte con su Departamento de Seguros Estatal. Cuando cumpla 65 años, obtendrá una nueva ventana de inscripción abierta de Medigap.
Cuándo termina el Medicare por ESRD
Si la insuficiencia renal es su único motivo para tener Medicare, la cobertura termina:
- 12 meses después del mes en que deja los tratamientos de diálisis, o
- 36 meses después del mes en que recibe un trasplante de riñón.
La cobertura se reanuda si vuelve a comenzar diálisis o recibe un trasplante dentro de los 12 meses posteriores a dejar la diálisis, o si comienza diálisis o recibe otro trasplante dentro de los 36 meses posteriores a un trasplante. Si también califica para Medicare por edad o discapacidad, su Medicare no termina cuando se agota el plazo del ESRD. Si su Medicare va a terminar y no tiene otra cobertura, puede usar el Mercado de Seguros, con créditos fiscales según sus ingresos.
Ayuda para pagar y resolver problemas
- Programas estatales de riñón. La mayoría de los estados tienen agencias y programas de riñón que ayudan con algunos costos que Medicare no paga. Su SHIP puede orientarlo hacia ellos.
- Medicaid y programas de ahorro. Si sus ingresos son limitados, puede calificar para Medicaid junto con Medicare o un Programa de Ahorro de Medicare. Vea Ayuda para Pagar.
- Quejas sobre atención de diálisis o trasplante. Las Redes de ESRD y las Agencias Estatales de Supervisión manejan quejas sobre centros de diálisis y centros de trasplante. Puede presentar una queja ante su centro o directamente ante su Red de ESRD, y deben investigarla.
Preguntas frecuentes
Tengo 40 años y acabo de empezar diálisis. ¿De verdad puedo obtener Medicare?
Sí, si cumple la prueba de trabajo mediante su propio historial o el de un cónyuge o padre. La edad no importa para Medicare por ESRD. La cobertura generalmente comienza en su cuarto mes de diálisis, o el primer mes si comienza capacitación para diálisis en casa de inmediato.
¿Tengo que dejar el plan de mi empleador?
No. Durante 30 meses su plan grupal paga primero y Medicare paga después. Incluso puede retrasar su inscripción en Medicare hasta que terminen los 30 meses sin una prima de la Parte B más alta después. Considere los deducibles de su plan y su necesidad futura de medicamentos antirrechazo antes de decidir.
¿Terminará mi Medicare después de mi trasplante?
Si el ESRD es su único fundamento para Medicare, la cobertura termina 36 meses después del mes del trasplante. Se reanuda si necesita diálisis u otro trasplante dentro de ese plazo. Si tiene Medicare por edad o discapacidad, continúa. Planifique con anticipación la cobertura de medicamentos inmunosupresores, porque Medicare cubre esos medicamentos solo en circunstancias específicas.
¿Puedo comprar una póliza Medigap si tengo menos de 65 años?
Tal vez. La ley federal no exige que las aseguradoras vendan Medigap a personas menores de 65 años, pero algunos estados sí lo exigen. Consulte a su Departamento de Seguros Estatal. Obtendrá una ventana de inscripción abierta de Medigap garantizada cuando cumpla 65 años.
¿Paga Medicare por la atención de mi donante de riñón?
Sí. La Parte A cubre el costo total de la atención del donante antes, durante y después de la cirugía, y usted y su donante no pagan deducible ni coaseguro por la estadía hospitalaria del donante. La Parte B cubre los servicios médicos del donante, y usted no paga nada por esos.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov: Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD)
- Medicare.gov: Servicios y suministros de diálisis
- Medicare.gov: Trasplantes de riñón
- Medicare.gov: Medigap, prepárese para comprar (reglas para menores de 65)
- Seguro Social (ssa.gov): inscribirse en Medicare por ESRD