Medicare por Insuficiencia Renal (ESRD): Diálisis y Trasplante a Cualquier Edad

Esta es la respuesta corta. Si sus riñones han dejado de funcionar y usted necesita diálisis regular o ya tuvo un trasplante de riñón, puede obtener Medicare a cualquier edad. Medicare llama a esto Enfermedad Renal en Etapa Terminal, o ESRD. También necesita un historial de trabajo: usted, su cónyuge o uno de sus padres debe haber trabajado el tiempo suficiente bajo el Seguro Social, la Junta de Jubilación Ferroviaria o como empleado del gobierno, o usted debe estar recibiendo (o ser elegible para) beneficios del Seguro Social o de la Jubilación Ferroviaria. No tiene que esperar 24 meses como las personas que reciben beneficios por discapacidad. La cobertura normalmente empieza en su cuarto mes de diálisis, y puede empezar antes si se capacita para diálisis en casa o recibe un trasplante. Si la ESRD es su única razón para tener Medicare, la cobertura termina 12 meses después de que deje la diálisis o 36 meses después de un trasplante exitoso.

Quién califica para Medicare por insuficiencia renal

Usted puede obtener Medicare por ESRD, sin importar su edad, si se cumple todo lo siguiente:

• Sus riñones ya no funcionan.
• Necesita diálisis regular, o ya tuvo un trasplante de riñón.
• Se cumple una de estas condiciones: usted trabajó el tiempo requerido bajo el Seguro Social, la Junta de Jubilación Ferroviaria o como empleado del gobierno; usted ya recibe o es elegible para beneficios del Seguro Social o de la Jubilación Ferroviaria; o usted es el cónyuge o hijo dependiente de alguien que cumple una de esas pruebas.

Los niños con insuficiencia renal pueden calificar a través del historial de trabajo de uno de sus padres. Visite SSA.gov o llame al Seguro Social para confirmar que cumple con la prueba de trabajo. Los jubilados ferroviarios deben llamar a la Junta de Jubilación Ferroviaria al 1-877-772-5772.

Cuándo empieza la cobertura de Medicare por ESRD

La ESRD funciona de manera distinta a todos los demás tipos de elegibilidad para Medicare. La fecha de inicio depende de su tratamiento, no de cuándo presente la solicitud.

Si está en diálisis

• Inicio habitual: el primer día del cuarto mes de sus tratamientos de diálisis. Este Período de Espera de 3 meses comienza aunque todavía no se haya inscrito. Si empieza la diálisis el 1 de julio, la cobertura comienza el 1 de octubre, aunque no se inscriba hasta diciembre.
• Capacitación para diálisis en casa: la cobertura puede empezar en el primer mes de diálisis si usted se une a un programa de capacitación para diálisis en casa en un centro certificado por Medicare durante sus primeros 3 meses, su médico espera que termine la capacitación y se haga sus propios tratamientos en casa, y usted mantiene un curso regular de diálisis.
• Cirugía de preparación: Medicare no paga la cirugía para prepararse para la diálisis (como crear una fístula para acceder a la sangre) antes de que empiece su cobertura. Si termina la capacitación para diálisis en casa, la cobertura empieza el mes en que comenzó la diálisis regular, así que esos servicios podrían estar cubiertos.
• Inscripción tardía: si no se inscribe de inmediato, la cobertura puede empezar hasta 12 meses antes del mes en que presente la solicitud. Si usted se vuelve elegible en febrero pero presenta la solicitud en noviembre, su cobertura empieza en febrero.

Si va a recibir un trasplante de riñón

La cobertura puede comenzar el mes en que lo internen en un hospital certificado por Medicare para el trasplante, o para la atención que necesite antes de este, siempre que el trasplante ocurra ese mes o dentro de los 2 meses siguientes. Si el trasplante se retrasa más de 2 meses después del ingreso, la cobertura puede comenzar 2 meses antes del mes del trasplante.

Cómo inscribirse y la penalización de la Parte B

Inscribirse en Medicare por ESRD es su decisión. Pero necesita tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare para obtener todos los beneficios de la atención de diálisis y trasplante.

Dos reglas de penalización lo favorecen. Si lo aprueban para Medicare por ESRD, puede inscribirse en la Parte B sin una Penalización por Inscripción Tardía. Y si ya tiene Medicare por edad o discapacidad y paga una penalización tardía de la Parte B, puede inscribirse de nuevo con base en la ESRD para dejar de pagar esa penalización.

Su primera oportunidad para unirse a un plan de medicamentos de la Parte D de Medicare es una ventana de 7 meses. Comienza 3 meses antes del mes en que usted es elegible para Medicare y termina 3 meses después del primer mes en que es elegible. La Parte B cubre los medicamentos del trasplante y la mayoría de los medicamentos de diálisis, pero no los medicamentos para otras afecciones como la presión arterial alta. La Parte D ayuda con esos.

Si tiene un plan del trabajo o de un sindicato: la regla de 30 meses

Si usted es elegible para Medicare solo por insuficiencia renal y tiene cobertura a través de un plan de salud grupal de un empleador o sindicato, ese plan es el único que paga durante el Período de Espera de 3 meses. Cuando Medicare empieza, comienza un período de coordinación de 30 meses. Durante esos 30 meses, su plan grupal paga primero y Medicare paga en segundo lugar. Si el plan no cubre el 100% de una factura, Medicare puede pagar parte del resto. Cuando terminan los 30 meses, Medicare paga primero todos los servicios que cubre. Su plan grupal aún puede pagar las cosas que Medicare no cubre.

Dígales a sus médicos y a su centro de diálisis que tiene cobertura grupal para que facturen en el orden correcto. Hay un nuevo período de 30 meses cada vez que se inscribe en Medicare por insuficiencia renal. Por ejemplo, si un trasplante sigue funcionando durante 36 meses, su Medicare por ESRD termina. Si más adelante vuelve a necesitar diálisis, Medicare empieza de inmediato, sin la espera de 3 meses, pero comienza un nuevo período de coordinación de 30 meses.

¿Debe posponer Medicare mientras el plan grupal paga primero?

No tiene que tomar Medicare mientras tenga un plan grupal, pero piénselo con cuidado. Medicare.gov señala estas ventajas y desventajas:

• Si su plan grupal tiene un Deducible, Copagos o Coaseguro, Medicare puede ayudar a pagar esos costos durante el período de coordinación.
• Si el plan grupal paga la mayor parte o todos sus costos, tal vez prefiera esperar hasta que pasen los 30 meses. Así se ahorra la Prima de la Parte B por una cobertura que todavía no necesita. Su Prima de la Parte B no será más alta después por haber esperado en esta situación.
• Después de un trasplante necesitará medicamentos inmunosupresores de por vida. Medicare los cubre solo en situaciones específicas, así que sepa de dónde vendrá esa cobertura.
• Si sus beneficios grupales se reducen o terminan, inscríbase lo antes posible. Después del período de 30 meses, usted debe inscribirse en Medicare.

COBRA funciona de otra manera. Si tiene COBRA cuando se inscribe en Medicare, probablemente terminará. Si se vuelve elegible para COBRA después de que ya tiene Medicare, deben permitirle tomarlo. Nuestra página Trabajar Después de los 65 explica cómo encajan en general la cobertura del trabajo y Medicare.

Qué cubre Medicare para la diálisis

Con la Cobertura Original de Medicare, la Parte A cubre la diálisis que recibe como paciente internado en un hospital. La Parte B cubre el resto, incluyendo:

• La diálisis para pacientes ambulatorios y los servicios de los médicos en un centro certificado por Medicare o en casa, incluida una visita presencial mensual con su médico.
• La capacitación para diálisis en casa para usted y su ayudante, más el equipo y los suministros para el hogar, como la máquina, el sistema de tratamiento de agua y un sillón reclinable básico.
• Los medicamentos para la diálisis ambulatoria y en casa, como la heparina, los medicamentos para la anemia causada por la ESRD y los quelantes de fosfato.
• Las pruebas de laboratorio, la enfermería, el trabajo social y los servicios de nutricionista relacionados con la diálisis. Los viajes en ambulancia al centro más cercano, solo cuando cualquier otro transporte pondría en peligro su salud.

Medicare no paga a un asistente contratado para ayudar con la diálisis en casa, los salarios perdidos durante la capacitación ni un lugar donde quedarse durante el tratamiento. Para la diálisis en un centro, usted paga el 20% de la Cantidad Permitida por Medicare después del Deducible de la Parte B. Los costos pueden ser distintos en un plan Medicare Advantage o con una póliza de Seguro Complementario de Medicare. Vea Cómo Entender sus Costos para saber cómo funcionan los deducibles y el Coaseguro.

Qué cubre Medicare para un trasplante de riñón

La Parte A cubre la atención hospitalaria para pacientes internados del trasplante, una tarifa de registro de riñones, las pruebas para usted y los posibles donantes, la búsqueda de un riñón si no tiene donante y la sangre. La Parte A también cubre el costo total de la atención de su donante, antes, durante y después de la cirugía. Ni usted ni su donante pagan Deducible ni Coaseguro por la estadía del donante en el hospital.

La Parte B cubre los servicios de los médicos para la cirugía y para la estadía de su donante en el hospital. Si Medicare ayudó a pagar su trasplante, la Parte B también cubre los medicamentos inmunosupresores (contra el rechazo). Usted paga el 20% de la Cantidad Permitida por Medicare por los servicios de la Parte B después del Deducible, y nada por las pruebas de laboratorio aprobadas por Medicare ni por los servicios del donante. Hay un límite a lo que un médico puede cobrarle aunque no acepte la Cesión de Derechos.

Cobertura Original de Medicare, Medicare Advantage y Seguro Complementario de Medicare

Las personas con ESRD pueden elegir la Cobertura Original de Medicare o un plan Medicare Advantage. La Cobertura Original de Medicare le permite usar cualquier médico u hospital que acepte Medicare, en cualquier lugar de EE. UU. Los planes Medicare Advantage generalmente exigen usar Proveedores de la red. Antes de unirse a uno, verifique que su centro de diálisis, su médico de los riñones y cualquier centro de trasplantes que pueda necesitar estén dentro de la Red de Proveedores del plan. Si está en una lista de espera de trasplante, revise también las reglas de Autorización Previa del plan. Nuestra página de casos especiales señala que los pacientes con ESRD solo pueden unirse a Medicare Advantage desde 2021.

El Seguro Complementario de Medicare es el obstáculo. Si es menor de 65 años y tiene Medicare por ESRD o por una discapacidad, es posible que no pueda comprar una póliza de Seguro Complementario de Medicare hasta que cumpla 65. La ley federal generalmente no exige que las aseguradoras vendan este seguro a personas menores de 65 años. Algunos estados sí lo exigen, así que consulte con su Departamento de Seguros del Estado. Cuando cumpla 65, tendrá una nueva ventana de Inscripción Abierta del Seguro Complementario de Medicare.

Cuándo termina Medicare por ESRD

Si la insuficiencia renal es su razón única para tener Medicare, la cobertura termina:

• 12 meses después del mes en que deje los tratamientos de diálisis, o
• 36 meses después del mes en que reciba un trasplante de riñón.

La cobertura se reanuda si vuelve a empezar la diálisis o recibe un trasplante dentro de los 12 meses después de dejar la diálisis, o si empieza la diálisis o recibe otro trasplante dentro de los 36 meses después de un trasplante. Si usted también califica para Medicare por edad o discapacidad, su Medicare no termina cuando se acaba el plazo de la ESRD. Si su Medicare va a terminar y no tiene otra cobertura, quizás pueda usar el Mercado de Seguros, con créditos fiscales según sus ingresos.

Ayuda para pagar y para resolver problemas

• Programas estatales para los riñones. La mayoría de los estados tienen agencias y programas para los riñones que ayudan con algunos costos que Medicare no paga. Su SHIP puede orientarlo hacia ellos.
• Medicaid y programas de ahorro. Si sus ingresos son limitados, quizás califique para Medicaid junto con Medicare o para un Programa de Ahorro de Medicare. Vea Cómo Obtener Ayuda para Pagar.
• Quejas sobre la atención de diálisis o de trasplante. Las Redes de ESRD y las Agencias Estatales de Inspección atienden las quejas sobre centros de diálisis y centros de trasplante. Puede presentar su Queja ante su centro o directamente ante su Red de ESRD, y ellos deben investigarla.

Preguntas frecuentes

Fuentes oficiales

• Medicare.gov: Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD)
• Medicare.gov: Servicios y suministros de diálisis
• Medicare.gov: Trasplantes de riñón
• Medicare.gov: Medigap, prepárese para comprar (reglas para menores de 65 años)
• Seguro Social (ssa.gov): inscribirse en Medicare por ESRD