Aquí está la respuesta corta. Si sus riñones han dejado de funcionar y necesita diálisis regular o ha recibido un trasplante de riñón, puede obtener Medicare a cualquier edad. Medicare llama a esto Enfermedad Renal en Etapa Terminal, o ESRD por sus siglas en inglés. También necesita un historial de trabajo: usted, su cónyuge o uno de sus padres debe haber trabajado el tiempo suficiente bajo el Seguro Social, la Junta de Retiro Ferroviario o como empleado del gobierno, o usted debe estar recibiendo (o ser elegible para) beneficios del Seguro Social o del Retiro Ferroviario. No tiene que esperar 24 meses como lo hacen las personas con beneficios por discapacidad. La cobertura suele empezar en su cuarto mes de diálisis, y puede empezar antes si se capacita para diálisis en casa o recibe un trasplante. Si la ESRD es su única razón para tener Medicare, la cobertura termina 12 meses después de que deja la diálisis o 36 meses después de un trasplante exitoso.
Quién califica para Medicare por insuficiencia renal
Puede obtener Medicare por ESRD, sin importar su edad, si se cumple todo lo siguiente:
- Sus riñones ya no funcionan.
- Necesita diálisis regular, o ha recibido un trasplante de riñón.
- Una de estas condiciones es cierta: trabajó el tiempo requerido bajo el Seguro Social, la Junta de Retiro Ferroviario o como empleado del gobierno; ya recibe o es elegible para beneficios del Seguro Social o del Retiro Ferroviario; o es cónyuge o hijo dependiente de alguien que cumple una de esas pruebas.
Los niños con insuficiencia renal pueden calificar a través del historial de trabajo de uno de sus padres. Visite SSA.gov o llame al Seguro Social para confirmar que cumple la prueba de trabajo. Los jubilados ferroviarios llaman a la Junta de Retiro Ferroviario al 1-877-772-5772.
Cuándo empieza la cobertura de Medicare por ESRD
La ESRD funciona de forma diferente a cualquier otro tipo de elegibilidad para Medicare. La fecha de inicio depende de su tratamiento, no de cuándo presenta la solicitud.
Si está en diálisis
- Inicio habitual: el primer día del cuarto mes de sus tratamientos de diálisis. Este período de espera de 3 meses empieza aunque todavía no se haya inscrito. Si empieza la diálisis el 1 de julio, la cobertura comienza el 1 de octubre, aunque no se inscriba hasta diciembre.
- Capacitación para diálisis en casa: la cobertura puede empezar en el primer mes de diálisis si se une a un programa de capacitación para diálisis en casa en un centro certificado por Medicare durante sus primeros 3 meses, su médico espera que termine la capacitación y haga sus propios tratamientos en casa, y mantiene un curso regular de diálisis.
- Cirugía de preparación: Medicare no pagará la cirugía para prepararse para la diálisis (como crear una fístula para el acceso a la sangre) antes de que empiece su cobertura. Si termina la capacitación para diálisis en casa, la cobertura empieza el mes en que comenzó la diálisis regular, así que esos servicios podrían estar cubiertos.
- Inscripción tardía: si no se inscribe de inmediato, la cobertura puede empezar hasta 12 meses antes del mes en que presenta la solicitud. Si se vuelve elegible en febrero pero solicita en noviembre, su cobertura empieza en febrero.
Si va a recibir un trasplante de riñón
La cobertura puede comenzar el mes en que lo admiten en un hospital certificado por Medicare para el trasplante, o para la atención que necesita antes del mismo, siempre que el trasplante ocurra ese mes o dentro de los 2 meses siguientes. Si el trasplante se retrasa más de 2 meses después de la admisión, la cobertura puede comenzar 2 meses antes del mes del trasplante.
| Su situación | Cuándo puede empezar Medicare |
|---|---|
| Diálisis regular en un centro | Primer día del 4.º mes de diálisis |
| Capacitación para diálisis en casa en los primeros 3 meses | El primer mes de diálisis |
| Trasplante de riñón | El mes en que lo admiten, si el trasplante ocurre dentro de 2 meses; de lo contrario, 2 meses antes del trasplante |
| Se inscribió tarde | Hasta 12 meses antes del mes en que presenta la solicitud |
La inscripción y la penalización de la Parte B
Inscribirse en Medicare por ESRD es su decisión. Pero necesita tanto la Parte A como la Parte B para obtener todos los beneficios de la atención de diálisis y trasplante.
Dos reglas de penalización juegan a su favor. Si lo aprueban para Medicare por ESRD, puede inscribirse en la Parte B sin Penalización por Inscripción Tardía. Y si ya tiene Medicare por edad o discapacidad y está pagando una penalización tardía de la Parte B, puede inscribirse de nuevo con base en la ESRD para dejar de pagar esa penalización.
Su primera oportunidad de unirse a un plan de medicamentos de la Parte D es una ventana de 7 meses. Empieza 3 meses antes del mes en que es elegible para Medicare y termina 3 meses después del primer mes en que es elegible. La Parte B cubre los medicamentos para el trasplante y la mayoría de los medicamentos para la diálisis, pero no los medicamentos para otras condiciones como la presión alta. La Parte D ayuda con esos.
Si tiene un plan del trabajo o del sindicato: la regla de 30 meses
Si es elegible para Medicare solo por insuficiencia renal y tiene cobertura a través de un plan de salud grupal de un empleador o sindicato, ese plan es el único pagador durante el período de espera de 3 meses. Una vez que empieza Medicare, comienza un período de coordinación de 30 meses. Durante esos 30 meses, su plan grupal paga primero y Medicare paga segundo. Si el plan no cubre el 100% de una factura, Medicare puede cubrir parte del resto. Cuando terminan los 30 meses, Medicare paga primero por todos los servicios cubiertos por Medicare. Su plan grupal aún puede pagar por cosas que Medicare no cubre.
Dígales a sus médicos y a su centro de diálisis que tiene cobertura grupal para que facturen en el orden correcto. Hay un nuevo período de 30 meses cada vez que se inscribe en Medicare por insuficiencia renal. Por ejemplo, si un trasplante sigue funcionando durante 36 meses, su Medicare por ESRD termina. Si más adelante necesita diálisis otra vez, Medicare empieza de inmediato sin la espera de 3 meses, pero comienza un nuevo período de coordinación de 30 meses.
¿Debería retrasar Medicare mientras el plan grupal paga primero?
No tiene que tomar Medicare mientras tiene un plan grupal, pero piénselo con cuidado. Medicare.gov señala estas ventajas y desventajas:
- Si su plan grupal tiene un Deducible, Copago o Coaseguro, Medicare puede ayudar a pagar esos costos durante el período de coordinación.
- Si el plan grupal paga la mayoría o la totalidad de sus costos, quizá prefiera esperar hasta que terminen los 30 meses. Eso le ahorra la Prima de la Parte B por una cobertura que todavía no necesita. Su Prima de la Parte B no será más alta después por haber retrasado la inscripción en esta situación.
- Después de un trasplante necesitará medicamentos inmunosupresores de por vida. Medicare los cubre solo en situaciones específicas, así que sepa de dónde vendrá esa cobertura.
- Si sus beneficios grupales se reducen o terminan, inscríbase lo antes posible. Después del período de 30 meses, debería inscribirse en Medicare.
COBRA funciona de forma diferente. Si tiene COBRA cuando se inscribe en Medicare, probablemente terminará. Si se vuelve elegible para COBRA después de ya tener Medicare, deben permitirle tomarlo. Nuestra página Trabajar Después de los 65 explica cómo encajan en general la cobertura del trabajo y Medicare.
Qué cubre Medicare para la diálisis
Con la Cobertura Original de Medicare, la Parte A cubre la diálisis que recibe como paciente hospitalizado. La Parte B cubre el resto, incluyendo:
- Diálisis ambulatoria y servicios médicos en un centro certificado por Medicare o en casa, incluyendo una visita mensual en persona con su médico.
- Capacitación para diálisis en casa para usted y su ayudante, además de equipo y suministros para el hogar como la máquina, el sistema de tratamiento de agua y un sillón reclinable básico.
- Medicamentos para diálisis ambulatoria y en casa, como heparina, medicinas para la anemia causada por la ESRD y quelantes de fosfato.
- Pruebas de laboratorio, enfermería, trabajo social y servicios de dietista relacionados con la diálisis. Viajes en ambulancia al centro más cercano solo cuando cualquier otro medio de transporte podría poner en peligro su salud.
Medicare no paga por un asistente contratado para ayudar con la diálisis en casa, los salarios perdidos durante la capacitación ni un lugar donde quedarse durante el tratamiento. Para la diálisis en un centro, usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare después del Deducible de la Parte B. Los costos pueden ser diferentes en un plan Medicare Advantage o con una póliza Medigap. Vea Entender Sus Costos para saber cómo funcionan los deducibles y el Coaseguro.
Qué cubre Medicare para un trasplante de riñón
La Parte A cubre la atención hospitalaria para el trasplante, una tarifa de registro de riñón, pruebas para usted y posibles donantes, la búsqueda de un riñón si no tiene donante, y sangre. La Parte A también cubre el costo completo de la atención de su donante, antes, durante y después de la cirugía. Ni usted ni su donante pagan un Deducible o Coaseguro por la estancia hospitalaria del donante.
La Parte B cubre los servicios de los médicos para la cirugía y para la estancia hospitalaria de su donante. Si Medicare ayudó a pagar su trasplante, la Parte B también cubre los medicamentos inmunosupresores (contra el rechazo). Usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por los servicios de la Parte B después del Deducible, y nada por las pruebas de laboratorio aprobadas por Medicare ni por los servicios del donante. Hay un límite en lo que un médico puede cobrarle aunque no acepte la Cesión de Derechos.
Cobertura Original de Medicare, Medicare Advantage y Medigap
Las personas con ESRD pueden elegir la Cobertura Original de Medicare o un plan Medicare Advantage. La Cobertura Original de Medicare le permite usar cualquier médico u hospital que acepte Medicare, en cualquier lugar de los EE. UU. Los planes Medicare Advantage suelen exigir proveedores de la Red de Proveedores. Antes de unirse a uno, verifique que su centro de diálisis, su médico de riñón y cualquier centro de trasplante que pueda necesitar estén Dentro de la Red del plan. Si está en una lista de espera para trasplante, revise también las reglas de Autorización Previa del plan. Nuestra página de casos especiales señala que los pacientes con ESRD solo han podido unirse a Medicare Advantage desde 2021.
Medigap es la trampa. Si tiene menos de 65 años y tiene Medicare por ESRD o por discapacidad, es posible que no pueda comprar una póliza Medigap (Seguro Complementario de Medicare) hasta que cumpla 65 años. La ley federal generalmente no exige que las aseguradoras vendan Medigap a personas menores de 65 años. Algunos estados sí lo exigen, así que consulte con su Departamento de Seguros Estatal. Cuando cumpla 65 años, recibe una nueva ventana de Inscripción Abierta de Medigap.
Cuándo termina Medicare por ESRD
Si la insuficiencia renal es su única razón para tener Medicare, la cobertura termina:
- 12 meses después del mes en que deja los tratamientos de diálisis, o
- 36 meses después del mes en que recibe un trasplante de riñón.
La cobertura se reanuda si empieza la diálisis otra vez o recibe un trasplante dentro de los 12 meses después de dejar la diálisis, o si empieza la diálisis o recibe otro trasplante dentro de los 36 meses después de un trasplante. Si también califica para Medicare por edad o discapacidad, su Medicare no termina cuando se agota el reloj de la ESRD. Si su Medicare va a terminar y no tiene otra cobertura, es posible que pueda usar el Mercado de Seguros, con créditos fiscales basados en sus ingresos.
Ayuda para pagar y resolver problemas
- Programas estatales de riñón. La mayoría de los estados tienen agencias y programas de riñón que ayudan con algunos costos que Medicare no paga. Su SHIP puede orientarlo hacia ellos.
- Medicaid y programas de ahorro. Si sus ingresos son limitados, puede calificar para Medicaid junto con Medicare o un Programa de Ahorro de Medicare. Vea Obtener Ayuda para Pagar.
- Quejas sobre la atención de diálisis o trasplante. Las Redes de ESRD y las Agencias Estatales de Inspección manejan las quejas sobre centros de diálisis y centros de trasplante. Puede presentar una Queja ante su centro o directamente ante su Red de ESRD, y deben investigar.
Preguntas comunes
Tengo 40 años y acabo de empezar la diálisis. ¿De verdad puedo obtener Medicare?
Sí, si cumple la prueba de trabajo a través de su propio historial o el de su cónyuge o uno de sus padres. La edad no importa para Medicare por ESRD. La cobertura suele empezar en su cuarto mes de diálisis, o el primer mes si empieza la capacitación para diálisis en casa de inmediato.
¿Tengo que dejar el plan de mi empleador?
No. Durante 30 meses su plan grupal paga primero y Medicare paga segundo. Incluso puede retrasar la Inscripción en Medicare hasta que terminen los 30 meses sin una Prima de la Parte B más alta después. Evalúe los deducibles de su plan y su necesidad futura de medicamentos contra el rechazo antes de decidir.
¿Terminará mi Medicare después de mi trasplante?
Si la ESRD es su única base para Medicare, la cobertura termina 36 meses después del mes del trasplante. Se reanuda si necesita diálisis u otro trasplante dentro de esa ventana. Si tiene Medicare por edad o discapacidad, continúa. Planifique con anticipación la cobertura de medicamentos inmunosupresores, porque Medicare cubre esos medicamentos solo en circunstancias específicas.
¿Puedo comprar una póliza Medigap si tengo menos de 65 años?
Tal vez. La ley federal no exige que las aseguradoras vendan Medigap a personas menores de 65 años, pero algunos estados sí. Pregunte a su Departamento de Seguros Estatal. Recibirá una ventana garantizada de Inscripción Abierta de Medigap cuando cumpla 65 años.
¿Medicare paga la atención de mi donante de riñón?
Sí. La Parte A cubre el costo completo de la atención del donante antes, durante y después de la cirugía, y ni usted ni su donante pagan Deducible ni Coaseguro por la estancia hospitalaria del donante. La Parte B cubre los servicios de los médicos para el donante, y usted no paga nada por ellos.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov: Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD)
- Medicare.gov: Servicios y suministros de diálisis
- Medicare.gov: Trasplantes de riñón
- Medicare.gov: Medigap, prepárese para comprar (reglas para menores de 65)
- Seguro Social (ssa.gov): inscribirse en Medicare por ESRD