¿Qué Es la Parte D de Medicare?
La Parte D de Medicare es una cobertura opcional para medicamentos recetados. A diferencia de la Parte A de Medicare (atención hospitalaria) y la Parte B de Medicare (atención médica), la Parte D está administrada por compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare. Si tiene Medicare y quiere cobertura de medicamentos, usted elige un plan de la Parte D por su cuenta. O puede obtener cobertura de medicamentos como parte de un plan Medicare Advantage. Si no se inscribe cuando es elegible por primera vez, puede pagar una penalización permanente en sus primas de por vida. Esto se llama Penalización por Inscripción Tardía.
Dos Maneras de Obtener Cobertura de la Parte D
Puede obtener cobertura de medicamentos recetados de dos maneras:
Planes Independientes de Medicamentos Recetados (PDP)
Si tiene la Cobertura Original de Medicare (Partes A y B), puede añadir un plan de medicamentos separado llamado Plan de Medicamentos Recetados, o PDP. Usted conserva su Medicare regular y añade la cobertura de medicamentos por encima. Los PDP están disponibles durante el Período de Inscripción Anual (generalmente del 15 de octubre al 7 de diciembre). También están disponibles cuando usted es elegible para Medicare por primera vez.
Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos
Muchos planes Medicare Advantage (Parte C) incluyen cobertura de medicamentos. Si elige un plan Medicare Advantage, una sola compañía se encarga tanto de su atención médica como de sus medicamentos. Esto puede facilitar la coordinación. Algunos planes Medicare Advantage cubren medicamentos diferentes de los que cubren sus PDP separados.
Formulario de Medicamentos y Niveles de Medicamentos
Cada plan de la Parte D tiene un Formulario de Medicamentos—una lista de los medicamentos que el plan cubre. Los medicamentos se organizan en niveles. Lo que usted paga por un medicamento depende del nivel en el que esté. La mayoría de los planes tienen cuatro o cinco niveles:
- Nivel 1 (Genérico): Generalmente el más barato. Son medicamentos genéricos disponibles en muchas farmacias.
- Nivel 2 (Marca Preferida): Medicamentos de marca para los que el plan negoció buenos precios.
- Nivel 3 (Marca No Preferida): Medicamentos de marca que cuestan más porque existen genéricos o alternativas.
- Nivel 4 (Especialidad): Medicamentos caros para condiciones complejas. Suelen tener los costos más altos o reglas especiales.
- Nivel 5 (Especialidad – Más Alto): Algunos planes añaden un quinto nivel para los medicamentos más caros.
Su medicamento puede pasar a un nivel diferente de un año a otro. O el Formulario de Medicamentos completo de un plan (la lista de medicamentos cubiertos) puede cambiar cuando el plan se actualiza. Revise el Formulario de Medicamentos de su plan antes de inscribirse y cada año después. Sus medicamentos habituales podrían pasar a un nivel más costoso o dejar de estar cubiertos.
Herramientas de Gestión de Utilización
Los planes de la Parte D usan varias herramientas para controlar los costos y asegurarse de que los medicamentos se usen de manera apropiada:
Autorización Previa
El plan puede exigir que usted o su médico obtengan aprobación antes de surtir una receta. Esto es común con los medicamentos de especialidad y con los medicamentos que tienen opciones más baratas. Una vez aprobado, generalmente puede seguir surtiéndolo sin volver a pedir permiso durante cierto tiempo.
Terapia Escalonada
El plan puede pedirle que primero pruebe un medicamento más barato. Solo si ese medicamento no funciona o usted no puede tomarlo, puede pasar al medicamento que su médico le recetó. Esto ahorra dinero mientras se asegura de que primero pruebe opciones eficaces y de menor costo.
Límites de Cantidad
El plan puede limitar cuánto de un medicamento puede obtener en un período de tiempo. Por ejemplo, se le podría permitir un suministro de 30 días por mes. Es posible que necesite pedir aprobación para obtener más.
Redes de Farmacias
Los planes de la Parte D trabajan con ciertas farmacias, que forman su Red de Proveedores de farmacia. La mayoría de los planes tienen una red de farmacias preferidas donde sus costos son los más bajos y una red estándar con costos más altos. Las farmacias de pedido por correo y de especialidad también pueden estar en la red. Estas son útiles para los medicamentos de mantenimiento (los que toma todos los días o todos los meses). Siempre verifique si su farmacia habitual está en la red de su plan. Si usa una farmacia que no está en la red, pagará más.
Las Fases de Cobertura: Entendiendo el "Donut Hole"
Cuánto paga por sus medicamentos cambia a medida que gasta más dinero en recetas. Esto ocurre en cuatro fases separadas. Leyes recientes han mejorado esta estructura. Para ver las cantidades exactas en dólares y los límites de este año, consulte la herramienta de comparación de planes de Medicare.gov y nuestra página sobre cambios recientes de política.
| Fase | Qué Sucede | Cómo Funciona |
|---|---|---|
| Deducible | Usted paga el costo completo de los medicamentos hasta alcanzar el Deducible de su plan. | Su plan puede no tener Deducible, o puede que usted deba entre $0 y varios cientos de dólares antes de que comience la cobertura de medicamentos. Los costos durante esta fase cuentan para su gasto de bolsillo. |
| Cobertura Inicial | Usted y el plan comparten los costos (Coaseguro o Copago) de los medicamentos cubiertos. | Usted paga su Copago o Coaseguro; el plan paga el resto. Tanto sus costos de bolsillo como el gasto del plan cuentan para el umbral total de la siguiente fase. |
| Brecha de Cobertura ("Donut Hole") | Los costos han aumentado, pero la cobertura ahora sigue reglas especiales. | Usted recibe descuentos del fabricante en medicamentos de marca y una cobertura de un porcentaje mayor del costo de los genéricos. Esta fase mejoró significativamente gracias a leyes recientes; vea los cambios de política para más detalles. |
| Cobertura Catastrófica | Usted ha alcanzado el Máximo de Desembolso de Bolsillo; ahora el plan cubre la mayoría de los costos. | Usted paga un Coaseguro pequeño (típicamente 5%) por los medicamentos cubiertos; Medicare y el plan cubren el resto. Esto continúa por el resto del año calendario. |
Leyes recientes han cambiado esta estructura para bien. El límite de gastos de bolsillo (lo máximo que tiene que pagar) ha bajado. La cobertura en la fase de la brecha (donut hole) ha mejorado para todos. Estos cambios hacen que los costos de los medicamentos sean más predecibles y más bajos, especialmente si usted toma muchos medicamentos caros. Para las cantidades exactas en dólares y las reglas de este año, consulte nuestro resumen de cambios recientes de política o llame a su plan.
La Penalización por Inscripción Tardía
Si tiene Medicare y no se inscribe en un plan de la Parte D cuando es elegible por primera vez, puede deber una Penalización por Inscripción Tardía permanente. Este cargo se suma a su Prima mensual mientras tenga cobertura de la Parte D. La penalización se basa en cuánto tiempo estuvo sin cobertura y en la prima promedio nacional cuando finalmente se inscribe. Esta penalización nunca desaparece, así que inscribirse de inmediato es importante para su bolsillo.
Hay algunas excepciones. Por ejemplo, no debe la penalización si tenía Cobertura Acreditable de medicamentos (cobertura de un empleador o sindicato). ¿No está seguro de si debe una penalización? Comuníquese con Medicare.gov o llame a Medicare.
Ayuda Adicional y Subsidios por Bajos Ingresos
Si sus ingresos y bienes son lo suficientemente bajos, puede calificar para la Ayuda Adicional. Este programa también se llama programa de Subsidio por Bajos Ingresos. Paga una parte o la totalidad de sus primas de la Parte D (costos mensuales), sus deducibles (lo que paga antes de que comience la cobertura) y su Compartir Costos (su parte de la factura). La Ayuda Adicional puede reducir mucho sus costos de medicamentos. Para solicitarla o ver si califica, visite nuestra guía sobre cómo obtener ayuda para pagar o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. También puede solicitarla en línea en SSA.gov.
Cómo Elegir un Plan de la Parte D
Hay cientos de planes disponibles. Las herramientas de comparación le ayudarán a elegir. Tenga en cuenta:
- Sus medicamentos específicos: Use el buscador de planes en Medicare.gov para ver en qué nivel está cada uno de sus medicamentos y cuánto pagará.
- Su farmacia: Asegúrese de que su farmacia habitual esté en la red del plan.
- Su presupuesto: Mire el costo total del año (pago mensual + deducible + lo que pagará por los medicamentos), no solo el pago mensual.
- Otros beneficios: Si está considerando planes Medicare Advantage, revise también los beneficios médicos que ofrecen.
Los planes cambian cada año. Revise su cobertura cada año durante la Inscripción Abierta. Hágalo especialmente si sus medicamentos cambian o si entran en vigor nuevas reglas.
Temas Relacionados
Para más información sobre costos y decisiones:
- Entienda Sus Costos — Una mirada más amplia a los deducibles, copagos y coaseguros de Medicare.
- Planes Medicare Advantage — Cómo la Parte C de Medicare combina la cobertura médica y la de medicamentos.
- Medigap (Seguro Complementario de Medicare) — Medigap no cubre medicamentos, pero sí ayuda con los costos de las Partes A y B.
- Cómo Obtener Ayuda para Pagar — Ayuda Adicional, Medicaid y otra asistencia financiera.
- Cambios de Política — Reformas y mejoras recientes en la cobertura de medicamentos.