Aquí está la versión corta. Bajo Medicare, un suministro de un mes de cada producto de insulina cubierto le cuesta no más de $35, y no se aplica ningún deducible a la insulina. El límite funciona tanto bajo la Parte B como bajo la Parte D. Si tiene diabetes, Medicare también puede cubrir un monitor continuo de glucosa (CGM) cuando su médico lo ordena y usted usa insulina o tiene antecedentes de problemas de azúcar baja en la sangre. Los monitores de azúcar en la sangre y las tiras reactivas están cubiertos por la Parte B de Medicare como Equipo Médico Duradero. Usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare después del deducible de la Parte B. Los detalles a continuación le indican qué parte de Medicare paga qué.
El límite de $35 para la insulina
El costo de un suministro de un mes de cada producto de insulina cubierto por la Parte B o por la Parte D no puede ser mayor de $35. No tiene que pagar un Deducible por la insulina. Si obtiene un suministro de tres meses, su costo no puede ser mayor de $35 por cada mes de suministro de cada insulina cubierta. Eso generalmente significa no más de $105 por tres meses.
- Bajo la Parte D, el límite de $35 se aplica a todas las personas que usan insulina, incluso a las personas que reciben Ayuda Adicional.
- Si tiene la Parte B y una póliza de Seguro Complementario de Medicare (Medigap) que paga su Coaseguro de la Parte B, su póliza Medigap debería cubrir el costo ($35 o menos) de su insulina de la Parte B.
- El límite es por cada producto de insulina cubierto. El Formulario de Medicamentos de su plan de la Parte D decide qué insulinas cubre. Si su insulina no está en la lista, vea cómo pedir una excepción al formulario.
Qué parte de Medicare paga su insulina
Esta es la parte que confunde a la gente. Depende de cómo usa su insulina.
- La Parte B cubre la insulina si usa una bomba de insulina que está cubierta bajo el beneficio de Equipo Médico Duradero (DME) de la Parte B.
- La Parte B no cubre la insulina que usted mismo se inyecta con plumas o jeringas, las bombas desechables tipo "parche" ni la insulina que se usa con ellas, ni los suministros como jeringas, agujas, toallitas con alcohol y gasas.
- La Parte D puede cubrir la insulina inyectable (plumas o agujas), la insulina para bombas que no están cubiertas como DME (como las bombas tipo parche que se cambian cada 2 o 3 días), la insulina inhalada y ciertos suministros que se usan para las inyecciones.
De esto se desprenden dos cosas. Si se inyecta insulina y no tiene la Parte D, pagará todo el costo de sus jeringas y otros suministros de inyección bajo la Parte B. Y en algunas partes del país, puede que tenga que usar proveedores de bombas específicos para que Medicare cubra una bomba de insulina duradera. Nuestra guía de la Parte D de Medicare explica los formularios y la elección de plan.
Monitores continuos de glucosa (CGMs)
Un CGM sigue su nivel de glucosa a través de un dispositivo colocado en su cuerpo. Medicare puede cubrir un CGM y los suministros relacionados, como los sensores, si su médico u otro Proveedor los ordena y usted cumple estas condiciones:
- Usted usa insulina, o tiene antecedentes de problemas de azúcar baja en la sangre (hipoglucemia).
- Usted o su cuidador han recibido suficiente capacitación para usar el CGM según las indicaciones.
Su proveedor debe evaluarlo y confirmar que usted es elegible antes de ordenar el dispositivo. Los CGMs están cubiertos por la Parte B como DME. Después de cumplir con el deducible de la Parte B, usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare si su proveedor de suministros acepta la Cesión de Derechos.
Asegúrese de que su médico y su proveedor de DME estén inscritos en Medicare, y pregunte al proveedor de suministros si acepta la cesión de derechos antes de recibir el dispositivo. Un proveedor de suministros que no acepta la cesión de derechos puede cobrarle más. Para los equipos alquilados, confirme que el proveedor de suministros aceptará la cesión de derechos por cada mes de alquiler. De lo contrario, puede que tenga que pagar el costo completo por adelantado y esperar a que Medicare le reembolse.
Monitores de azúcar en la sangre, tiras reactivas y otros suministros
La Parte B cubre los monitores de glucosa en la sangre que su médico receta para uso en casa, junto con las tiras reactivas y algunos otros suministros para pruebas de diabetes. Estos cuentan como DME. Después del deducible de la Parte B, usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare cuando el proveedor de suministros acepta la cesión de derechos.
Medicare paga los distintos tipos de DME de distintas maneras. Puede que necesite alquilar un artículo, comprarlo o elegir entre las dos opciones. Algunos artículos pasan a ser suyos después de un número fijo de pagos de alquiler. Los proveedores de suministros que participan en Medicare deben aceptar la cesión de derechos, lo que significa que solo pueden cobrarle el coaseguro y el deducible sobre la cantidad aprobada.
Pruebas de detección, capacitación y exámenes que Medicare cubre
- Pruebas de detección de diabetes. La Parte B cubre análisis de sangre para detectar la diabetes si su proveedor decide que usted está en riesgo. No paga nada si su proveedor acepta la cesión de derechos, y puede hacerse hasta 2 pruebas de detección al año. Los factores de riesgo incluyen presión arterial alta, antecedentes de colesterol anormal, obesidad o antecedentes de azúcar alta en la sangre.
- Capacitación para el autocontrol de la diabetes. La Parte B cubre capacitación ambulatoria sobre cómo comer bien, mantenerse activo, revisar su azúcar en la sangre y tomar sus medicamentos. Necesita una orden de su proveedor. Usted paga el 20% de la cantidad aprobada después del deducible.
- Exámenes de la vista. La Parte B cubre un examen de retinopatía diabética una vez al año con un médico de los ojos con licencia en su estado. Usted paga el 20% después del deducible, más un Copago en un entorno ambulatorio de hospital.
- Cuidado de los pies. La Parte B cubre exámenes o tratamiento de los pies cada 6 meses si tiene daño a los nervios relacionado con la diabetes en la parte inferior de las piernas con pérdida de la sensación protectora. Usted paga el 20% después del deducible.
Medicare Advantage, Ayuda Adicional y la diabetes
Un plan Medicare Advantage debe cubrir todos los servicios que son Médicamente Necesario que cubre la Cobertura Original de Medicare, aunque sus copagos y las reglas sobre proveedores de suministros las fija el plan. La mayoría de estos planes incluyen cobertura de medicamentos de la Parte D, así que el límite para la insulina también se aplica ahí. Revise el formulario del plan para su insulina y sus reglas de DME para su CGM antes de inscribirse.
Si sus ingresos y recursos son limitados, la Ayuda Adicional reduce su Prima, deducible y copagos de la Parte D. Las personas con Medicaid completo, un Programa de Ahorro de Medicare o SSI la reciben automáticamente. Vea Obtener Ayuda para Pagar para comprobar si califica.
Preguntas comunes
¿El límite de $35 se aplica a todas las insulinas?
Se aplica a cada producto de insulina que su plan cubre, bajo la Parte B o la Parte D. Si el formulario de su plan no incluye su insulina, el límite no le ayuda hasta que cambie a una insulina cubierta o gane una excepción al formulario.
¿Puedo obtener un CGM si no uso insulina?
Posiblemente. Puede calificar si tiene antecedentes de problemas de azúcar baja en la sangre, incluso si no usa insulina. Su proveedor debe ordenar el dispositivo y confirmar que usted cumple las condiciones.
¿Están cubiertas mis jeringas y agujas?
No por la Parte B. Las jeringas, agujas, toallitas con alcohol y gasas para la insulina inyectada caen bajo la Parte D, así que necesita un plan de medicamentos para recibir ayuda con ellas.
Uso una bomba. ¿Qué parte paga mi insulina?
Si su bomba está cubierta como equipo médico duradero bajo la Parte B, su insulina también lo está, y el límite mensual de $35 sigue aplicándose. Las bombas desechables tipo parche y su insulina caen bajo la Parte D en su lugar.
Páginas relacionadas
- Parte D de Medicare — formularios, niveles y fases de cobertura.
- Parte B de Medicare — seguro médico, DME y atención preventiva.
- Entender Sus Costos — deducibles, copagos y coaseguro.
- Excepciones al Formulario de la Parte D y Apelaciones — cuando su plan no cubre un medicamento (cómo presentar una Apelación).
- Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare — repartir los costos de medicamentos en pagos mensuales.
Fuentes oficiales: Medicare.gov: Insulina, Medicare.gov: Monitores continuos de glucosa y Medicare.gov: Tiras reactivas para el azúcar en la sangre.