Esta es la versión corta. Cuando su plan de la Parte D no cubre un medicamento, usted o su médico pueden pedirle al plan una excepción al formulario. Una excepción es cuando el plan acepta cubrir un medicamento que no está en su lista de medicamentos, o dejar sin efecto una regla de cobertura como la autorización previa, la terapia escalonada o un límite de cantidad. Su médico que receta debe enviar una declaración que explique la razón médica. El plan tiene 72 horas para decidir una solicitud estándar y 24 horas para una rápida (vea nuestra referencia de plazos de apelaciones). Si la respuesta sigue siendo no, usted tiene 65 días para apelar. El plan debe decidir esa apelación en 7 días, o en 72 horas si esperar podría dañar seriamente su salud. Un segundo no pasa a un revisor independiente. No tome la primera negación como la última palabra.
Paso 1: Averigüe por qué el plan dijo que no
Los planes de medicamentos de Medicare pueden aplicar algunas o todas estas reglas a los medicamentos que usted toma:
- No está en el Formulario de Medicamentos. El medicamento no está en la lista de medicamentos cubiertos del plan.
- Autorización Previa. El plan exige una aprobación antes de cubrir el medicamento. Es posible que su médico que receta tenga que demostrar que el medicamento es Médicamente Necesario para su condición.
- Terapia Escalonada. El plan quiere que usted pruebe primero un medicamento más barato de su lista, antes de pagar por uno más caro.
- Límites de cantidad. El plan limita cuánto de un medicamento cubre en un período, por ejemplo 30 tabletas al mes.
Por lo general, usted se entera de esto por primera vez en el mostrador de la farmacia. Pregúntele al farmacéutico qué regla está bloqueando el surtido y luego llame a su plan para confirmar. La razón determina qué excepción debe pedir.
¿Es nuevo en el plan? Cuando comienza su cobertura de medicamentos, puede recibir un surtido de transición: un suministro único de 30 días de un medicamento que ya venía tomando y que el plan no cubre o que requiere autorización previa o terapia escalonada. Eso le da tiempo para solicitar una excepción.
Paso 2: Pida una determinación de cobertura o una excepción
Una decisión de cobertura en un plan de medicamentos de Medicare se llama determinación de cobertura. Usted tiene derecho a pedir una, por teléfono o por escrito, para saber si un medicamento está cubierto. Para un medicamento que todavía no ha recibido, usted o su médico que receta pueden pedir una determinación de cobertura o una excepción de una de estas maneras:
- Envíe al plan el formulario "Model Coverage Determination Request" completado.
- Escríbale una carta al plan.
- Llame al plan.
Si está pidiendo que le reembolsen un medicamento que ya compró, usted o su médico que receta deben hacer la solicitud por escrito.
También puede pedir una excepción de nivel para reducir su parte del costo cuando un medicamento está en un nivel alto y un medicamento similar de un nivel más bajo no le funcionaría igual de bien. La declaración de su médico que receta es la que sustenta el caso.
Paso 3: Consiga la declaración de apoyo de su médico
Toda solicitud de excepción necesita una declaración de su médico u otro profesional que receta que explique la razón médica por la que se debe aprobar la excepción. Para una excepción al formulario o de autorización previa, la declaración debe explicar que el profesional que receta cree que:
- Debido a su condición médica, es médicamente necesario que usted tome el medicamento, aunque no cumpla con los requisitos del plan.
- Usted tendrá efectos negativos en su salud si toma un medicamento diferente.
- Un medicamento diferente sería menos eficaz.
Para una excepción de terapia escalonada, la declaración debe decir por qué usted necesita el medicamento más caro sin probar primero el más barato. Para una excepción de límite de cantidad, debe decir por qué el límite no es médicamente apropiado para usted, por ejemplo porque necesita una dosis más alta. Una nota vaga se niega. Los detalles sobre lo que ha probado y lo que pasó son los que ganan los casos.
Paso 4: Conozca el reloj de la decisión
Una vez que el plan tiene su solicitud y la declaración del profesional que receta, una determinación de cobertura estándar se decide en 72 horas, y una acelerada en 24 horas (vea nuestra referencia de plazos de apelaciones).
Usted o su médico que receta pueden pedir una decisión acelerada (rápida). El plan debe concederla si el plan decide, o su médico que receta le informa al plan, que esperar una decisión estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar su máxima función. Si se quedó sin medicamento o está a punto de quedarse sin él, dígalo y pida la vía rápida.
Paso 5: Si el plan dice que no, apele
Una negación de su determinación de cobertura es el inicio del proceso de Apelación. El primer nivel se llama Redeterminación. Usted, su representante o su médico que receta pueden pedir una. Siga las instrucciones del aviso de negación del plan.
- Presente la apelación dentro de 65 días a partir de la fecha del aviso de negación. Si no cumple el plazo, debe dar una razón por la que presenta tarde.
- Incluya lo esencial: su nombre, dirección y número de Medicare; el medicamento que está apelando y por qué; el nombre de su representante y la prueba de representación si nombró a uno; y cualquier cosa que ayude, como una declaración de apoyo del profesional que receta.
- Pida una apelación rápida si esperar es peligroso. La decisión estándar tarda hasta 7 días para una apelación de beneficios y 14 días para una apelación de pago. El plan debe decidir en 72 horas si determina, o su médico le informa al plan, que esperar podría poner en grave peligro su salud.
- Nivel 2: revisión independiente. Si el plan mantiene su negación, usted tiene 60 días desde la fecha de la decisión para pedirle una reconsideración a una Entidad de Revisión Independiente (IRE) de la Parte D. La IRE decide en 7 días para una apelación de beneficios, 14 días para una apelación de pago o 72 horas para una apelación rápida.
- Niveles 3 a 5. Si la IRE también dice que no, usted tiene 60 días para pedir una audiencia ante la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare. Su caso debe alcanzar un monto mínimo en dólares para ese nivel. Después vienen el Consejo de Apelaciones de Medicare y el tribunal federal. Cada carta de decisión le indica cómo llegar al siguiente nivel. Nuestra referencia de niveles y plazos de apelaciones muestra toda la escalera.
Ayuda gratuita con el papeleo
Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) ofrece ayuda gratuita y personal con las apelaciones de planes de medicamentos. También puede nombrar como su representante a un familiar o amigo de confianza. Si recibe Ayuda Adicional y cree que está pagando una cantidad incorrecta, comuníquese con su plan o llame al 1-800-MEDICARE; ellos pueden verificar su nivel de Ayuda Adicional y corregir sus costos con el plan.
Preguntas comunes
¿Es lo mismo que la autorización previa en Medicare Advantage?
No. Los servicios médicos en un plan Medicare Advantage siguen plazos y reglas diferentes. La cobertura de medicamentos, ya sea de un plan independiente de la Parte D o de un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos, usa el proceso de excepción y apelación de esta página. Para la atención médica, vea Autorización Previa en Medicare Advantage.
¿Puedo apelar si ya pagué el medicamento yo mismo?
Sí. Pídale al plan por escrito que le reembolse. Esa es una solicitud estándar que usted o su médico que receta deben hacer por escrito. Si el plan dice que no, la apelación sigue los mismos pasos, con un plazo de 14 días para las apelaciones de pago.
¿Qué pasa si mi plan elimina mi medicamento el próximo año?
Los planes cambian sus formularios cada año. Revise el Aviso Anual de Cambios de su plan cada otoño, y compare planes durante la Inscripción Abierta de Medicare si van a eliminar su medicamento. Vea cómo elegir un plan de la Parte D. Si se queda y el medicamento ya no está en enero, puede recibir un surtido de transición mientras solicita una excepción.
¿Vale la pena apelar una negación de medicamento?
A menudo, sí. Muchas negaciones se deben a una declaración del profesional que receta que falta o es muy escueta. Su médico puede reforzarla y el plan debe volver a revisar. La apelación no cuesta nada, y una segunda negación pasa a un revisor independiente fuera del plan.
Páginas relacionadas
- Parte D de Medicare — formularios, Niveles de Medicamentos y reglas del plan.
- Apelaciones: niveles y plazos — cada escalera de apelación, lado a lado.
- Autorización Previa en Medicare Advantage — el lado de los servicios médicos en las negaciones.
- Sus derechos — lo que los planes deben informarle y cómo presentar una queja.
- Cobertura de Medicare para la diabetes — insulina, monitores continuos de glucosa (CGM) y suministros.
Fuentes oficiales: Medicare.gov: Apelaciones en un plan de medicamentos de Medicare y Medicare.gov: Reglas de los planes de medicamentos.