Este es el resumen. Cuando su plan de la Parte D no cubre un medicamento, usted o su médico pueden pedirle al plan una excepción al Formulario de Medicamentos. Una excepción ocurre cuando el plan acepta cubrir un medicamento que no está en su lista de medicamentos, o dejar de aplicar una regla de cobertura como la Autorización Previa, la Terapia Escalonada o un límite de cantidad. Quien le receta el medicamento debe enviar una declaración que explique la razón médica. El plan tiene 72 horas para decidir una solicitud estándar y 24 horas para una solicitud rápida (vea nuestra referencia de plazos de apelaciones). Si la respuesta sigue siendo no, usted tiene 65 días para presentar una Apelación. El plan debe decidir esa Apelación en un plazo de 7 días, o de 72 horas si esperar podría dañar gravemente su salud. Si recibe un segundo no, el caso pasa a un revisor independiente. No acepte la primera negación como la última palabra.
Paso 1: Averigüe por qué el plan dijo que no
Los planes de medicamentos de Medicare pueden aplicar algunas de estas reglas, o todas, a los medicamentos que usted toma:
- No está en el Formulario de Medicamentos. El medicamento no está en la lista de medicamentos cubiertos del plan.
- Autorización Previa. El plan exige una aprobación antes de cubrir el medicamento. Es posible que quien se lo receta deba demostrar que el medicamento es Médicamente Necesario para su condición.
- Terapia Escalonada. El plan quiere que usted pruebe primero un medicamento más barato de su lista, antes de pagar uno más caro.
- Límites de cantidad. El plan limita cuánto de un medicamento cubre en un período, por ejemplo 30 tabletas al mes.
Por lo general, usted se entera de esto por primera vez en el mostrador de la farmacia. Pregunte al farmacéutico qué regla impide surtir la receta y luego llame a su plan para confirmarlo. La razón determina qué excepción debe pedir.
¿Es nuevo en el plan? Cuando comienza su cobertura de medicamentos, es posible que reciba un surtido de transición: un suministro único de 30 días de un medicamento que usted ya tomaba y que el plan no cubre, o que necesita Autorización Previa o Terapia Escalonada. Eso le da tiempo para pedir una excepción.
Paso 2: Pida una determinación de cobertura o una excepción
Una decisión de cobertura en un plan de medicamentos de Medicare se llama determinación de cobertura. Usted tiene derecho a pedir una, por teléfono o por escrito, para saber si un medicamento está cubierto. Para un medicamento que todavía no ha recibido, usted o quien se lo receta pueden pedir una determinación de cobertura o una excepción de una de estas maneras:
- Enviar al plan el formulario completo "Model Coverage Determination Request" (Solicitud modelo de determinación de cobertura).
- Escribir una carta al plan.
- Llamar al plan.
Si usted pide que le reembolsen un medicamento que ya compró, usted o quien se lo receta deben hacer la solicitud por escrito.
También puede pedir una excepción de nivel para reducir su parte del costo cuando un medicamento está en un nivel alto y un medicamento similar de un nivel más bajo no le funcionaría igual de bien. La declaración de quien le receta el medicamento sustenta su caso.
Paso 3: Obtenga la declaración de apoyo de su médico
Toda solicitud de excepción necesita una declaración de su médico o de otro profesional que le recete medicamentos, que explique la razón médica por la que se debe aprobar la excepción. Para una excepción al Formulario de Medicamentos o a la Autorización Previa, la declaración debe explicar que quien receta considera que:
- Debido a su condición médica, es Médicamente Necesario que usted tome el medicamento, aunque no cumpla los requisitos del plan.
- Usted tendrá efectos negativos en su salud si toma un medicamento diferente.
- Un medicamento diferente sería menos eficaz.
Para una excepción a la Terapia Escalonada, la declaración debe explicar por qué usted necesita el medicamento más caro sin probar primero el más barato. Para una excepción a un límite de cantidad, debe explicar por qué el límite no es médicamente adecuado para usted, por ejemplo, porque necesita una dosis más alta. Una nota vaga será negada. Los detalles sobre lo que ha probado y lo que pasó son los que ganan los casos.
Paso 4: Conozca el reloj de la decisión
Una vez que el plan tiene su solicitud y la declaración de quien receta, una determinación de cobertura estándar se decide en un plazo de 72 horas, y una acelerada, en un plazo de 24 horas (vea nuestra referencia de plazos de apelaciones).
Usted o quien le receta pueden pedir una decisión acelerada (rápida). El plan debe aceptarla si el plan decide, o si quien le receta le informa, que esperar una decisión estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar el máximo de funciones. Si se le acabó la medicina o está por acabarse, dígalo y pida la vía rápida.
Paso 5: Si el plan dice que no, presente una Apelación
Una negación de su determinación de cobertura es el inicio del proceso de Apelación. El primer nivel se llama Redeterminación. Usted, su representante o quien le receta pueden pedir una. Siga las instrucciones del aviso de negación del plan.
- Preséntela dentro de 65 días de la fecha que aparece en el aviso de negación. Si se le pasa el plazo, debe dar una razón por presentarla tarde.
- Incluya lo esencial: su nombre, dirección y Número de Medicare; el medicamento que apela y por qué; el nombre de su representante y la prueba de representación, si nombró a uno; y todo lo que ayude, como una declaración de apoyo de quien le receta.
- Pida una Apelación rápida si esperar es peligroso. La decisión estándar tarda hasta 7 días para una apelación de beneficios y 14 días para una apelación de pago. El plan debe decidir en un plazo de 72 horas si determina, o si su médico le informa, que esperar podría poner en grave peligro su salud.
- Nivel 2: revisión independiente. Si el plan mantiene su negación, usted tiene 60 días a partir de la fecha de la decisión para pedir una reconsideración a una Entidad de Revisión Independiente (IRE) de la Parte D. La IRE decide en 7 días para una apelación de beneficios, en 14 días para una apelación de pago o en 72 horas para una apelación rápida.
- Niveles 3 a 5. Si la IRE también dice que no, usted tiene 60 días para pedir una audiencia con la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare. Su caso debe alcanzar una cantidad mínima en dólares para ese nivel. Después siguen el Consejo de Apelaciones de Medicare y el tribunal federal. Cada carta de decisión le indica cómo llegar al siguiente nivel. Nuestra referencia de niveles y plazos de apelaciones muestra toda la escalera.
Ayuda gratuita con el papeleo
Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) ofrece ayuda personal y gratuita con las apelaciones del plan de medicamentos. También puede nombrar a un familiar o amigo de confianza como su representante. Si recibe Ayuda Adicional y cree que está pagando una cantidad incorrecta, comuníquese con su plan o llame al 1-800-MEDICARE; ellos pueden revisar su nivel de Ayuda Adicional y corregir sus costos con el plan.
Preguntas frecuentes
¿Es lo mismo que la Autorización Previa en Medicare Advantage?
No. Los servicios médicos en un plan Medicare Advantage siguen otros plazos y reglas. La cobertura de medicamentos, ya sea de un plan independiente de la Parte D o de un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos, usa el proceso de excepción y Apelación de esta página. Para la atención médica, vea la Autorización Previa de Medicare Advantage.
¿Puedo apelar si ya pagué el medicamento yo mismo?
Sí. Pida al plan por escrito que le reembolse. Esa es una solicitud estándar que usted o quien le receta deben hacer por escrito. Si el plan dice que no, la Apelación sigue los mismos pasos, con un plazo de 14 días para las apelaciones de pago.
¿Qué pasa si mi plan elimina mi medicamento el próximo año?
Los planes cambian sus formularios de medicamentos cada año. Revise el Aviso Anual de Cambios de su plan cada otoño y compare planes durante la Inscripción Abierta de Medicare si su medicamento será eliminado. Vea cómo elegir un plan de la Parte D. Si se queda en el plan y el medicamento ya no está en enero, es posible que reciba un surtido de transición mientras pide una excepción.
¿Vale la pena apelar la negación de un medicamento?
A menudo, sí. Muchas negaciones se deben a una declaración de quien receta que falta o es muy escasa. Su médico puede reforzarla y el plan debe volver a revisar el caso. La Apelación no cuesta nada, y una segunda negación pasa a un revisor independiente fuera del plan.
Páginas relacionadas
- Parte D de Medicare — formularios de medicamentos, niveles y reglas del plan.
- Apelaciones: niveles y plazos — todas las escaleras de apelación, lado a lado.
- Autorización Previa de Medicare Advantage — el lado de las negaciones de servicios médicos.
- Sus derechos — lo que los planes deben informarle y cómo presentar una Queja.
- Cobertura de Medicare para la diabetes — insulina, monitores continuos de glucosa y suministros.
Fuentes oficiales: Medicare.gov: Apelaciones en un plan de medicamentos de Medicare y Medicare.gov: Reglas del plan de medicamentos.