Un solo cambio de reglas puede verse muy diferente según el lugar donde usted se encuentre. Un nuevo plazo de Autorización Previa es un alivio para un paciente, un cambio en el flujo de trabajo para el facturador de un Proveedor y un proyecto de sistemas para un plan de salud. Para cada cambio que aparece abajo, explicamos qué es y luego detallamos el impacto según el tipo de persona.
Primero, los tipos de "cambios" de los que oirá hablar
No todos los cambios tienen el mismo peso ni avanzan a la misma velocidad. Ayuda saber de qué tipo es el cambio que está viendo:
| Tipo | Quién lo hace | Qué es |
|---|---|---|
| Legislación (ley) | El Congreso (o la legislatura de un estado) | Una ley. Establece el marco general y puede crear o terminar programas y beneficios completos. A menudo ordena a las agencias que escriban las reglas detalladas. |
| Reglamento (regla) | Agencias federales o estatales (por ejemplo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) | Las reglas detalladas que ponen en práctica una ley. Pasan por un ciclo de regla propuesta → comentario público → regla final, y se publican en el Federal Register. |
| Guía subreglamentaria | Agencias (memorandos, manuales y preguntas frecuentes de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) | Instrucciones que interpretan las reglas. Se emiten y cambian más rápido que los reglamentos formales. |
| Actualizaciones anuales | Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los estados y los planes | Ajustes de cada año: primas, umbrales, la estructura del plan de medicamentos, los beneficios de los planes y los anuncios de tarifas. El calendario es predecible, pero las cifras cambian. |
La página Cómo se gobiernan los programas explica con más detalle el ciclo de creación de reglas. A continuación están los cambios importantes que vale la pena entender ahora.
El límite del Deducible de la Parte D y el tope anual de costos de medicamentos subirán en 2027
Los planes de medicamentos de Medicare (Parte D) tienen un límite anual de lo que usted paga de su bolsillo por los medicamentos cubiertos. También tienen un límite máximo para el Deducible (la cantidad que usted paga antes de que el plan empiece a pagar). Medicare.gov ya publica ambas cifras para 2027. Ningún plan de medicamentos puede tener un Deducible superior a $700 en 2027, frente a $615 en 2026. El tope de gastos de bolsillo es de $2,400 en 2027, frente a $2,100 en 2026. Estos son límites, y algunos planes cobran menos o no tienen Deducible. Las cifras de 2026 se aplican hasta que termine el año. Vea la página oficial de Medicare.gov sobre los costos de la Parte D y nuestra página sobre los costos de Medicare en 2027.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Es posible que sus costos de medicamentos en 2027 sean más altos que en 2026, sobre todo si toma medicamentos costosos. El Aviso Anual de Cambios de su plan muestra su propio Deducible y sus propios costos. Los pagos de la Ayuda Adicional cuentan para el tope. |
| Proveedores y facturación | Es posible que los pacientes lleguen al tope más tarde en el año que antes. Espere más preguntas sobre los costos de los medicamentos en la farmacia y en el consultorio a principios de 2027. |
| Corredores y asesores | Ambos límites cambian en la renovación, así que las comparaciones de costos de medicamentos de 2026 de sus clientes no servirán para 2027. Use las cifras de 2027 de cada plan. |
| Administradores de casos y orientadores | Los clientes con necesidades continuas de medicamentos podrían enfrentar costos más altos a principios de 2027. Verifique si califican para la Ayuda Adicional o para un Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare (una forma de repartir los costos de los medicamentos durante el año). |
| Operaciones de los planes de salud | El diseño de los beneficios, los materiales de licitación y los avisos a los miembros deben reflejar los nuevos límites de 2027. Los sistemas que dan seguimiento a los gastos de bolsillo necesitan el nuevo tope. |
Una nueva prueba podría reducir el Coaseguro de algunos medicamentos de la Parte B en la Cobertura Original de Medicare (Modelo GLOBE, 2027)
La Parte B de Medicare cubre los medicamentos que se administran en el consultorio de un médico o en el departamento ambulatorio de un hospital, como muchos tratamientos contra el cáncer. Una ley de 2022 ya exige que los fabricantes de medicamentos paguen a Medicare un reembolso (una devolución) cuando suben los precios más rápido que la inflación. En una regla final publicada en octubre de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid crearon una nueva prueba obligatoria de otra forma de calcular ese reembolso. Se llama Modelo GLOBE (Global Benchmark for Efficient Drug Pricing, o Referencia Global para Precios Eficientes de Medicamentos). La regla entra en vigor el 30 de noviembre de 2026. Los fabricantes cuyos medicamentos estén incluidos deben participar. Para esos medicamentos, el reembolso se compara con una referencia construida a partir de los precios de los medicamentos en un conjunto de otros países. La prueba abarca solo algunos medicamentos de la Parte B de fuente única. Quedan fuera los medicamentos para enfermedades raras, las terapias génicas y celulares, los productos derivados del plasma y los medicamentos con un precio negociado por Medicare. La prueba dura cinco años y empieza en abril de 2027. Se aplica solo a las personas en la Cobertura Original de Medicare que viven en códigos postales elegidos al azar y que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid seleccionan. No se aplica a los miembros de Medicare Advantage. Si usted participa en la prueba y recibe un medicamento incluido, su Coaseguro (su parte del costo) puede ser menor de lo habitual, y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid dicen que no será mayor. Usted no tiene que solicitarlo y no puede elegir unirse ni salirse. Lea el texto oficial en el Federal Register. Para saber cómo funciona en general el Compartir Costos de la Parte B, vea Cómo entender sus costos.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | La mayoría de las personas no verá ningún cambio. Si usted está en la Cobertura Original de Medicare, vive en un área seleccionada y recibe un medicamento incluido de la Parte B, su Coaseguro por ese medicamento podría ser menor a partir de abril de 2027. Su cobertura y su elección de médico siguen igual. Los miembros de Medicare Advantage no forman parte de la prueba. |
| Proveedores y facturación | Los Proveedores no son participantes. Siguen comprando y facturando estos medicamentos como siempre. Para los pacientes seleccionados, cobran el Coaseguro reducido, y la parte del pago que corresponde a Medicare se ajusta hacia arriba para cubrir la diferencia. Los flujos de trabajo de facturación y de comunicación con los pacientes tendrán que manejar esto. |
| Corredores y asesores | No afecta la elección de plan ni las reglas de Inscripción. Solo se aplica a la Cobertura Original de Medicare, así que sirve como información de fondo para los clientes que preguntan cómo funcionan los costos de los medicamentos de la Parte B. |
| Administradores de casos y orientadores | Los clientes que toman medicamentos costosos de la Parte B, como los tratamientos contra el cáncer, podrían ver un Coaseguro diferente según el lugar donde vivan. La selección es por área y la deciden los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, así que verifique la cantidad real que se debe en vez de suponerla. |
| Operaciones de los planes de salud | Los planes de Medicare Advantage quedan fuera de la prueba. Los planes complementarios que pagan el Coaseguro de la Parte B (como el Seguro Complementario de Medicare) podrían ver cantidades de Coaseguro diferentes en las reclamaciones de los pacientes seleccionados, así que vigile cómo se coordinan las reclamaciones. |
Los adultos de la expansión de Medicaid renovarán dos veces al año en lugar de una (a partir de enero de 2027)
Si usted tiene Medicaid como adulto por medio de la expansión de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), es decir, en términos generales, adultos menores de 65 años que califican solo por sus ingresos y no por una discapacidad, un embarazo u otra categoría, su calendario de renovación está a punto de duplicarse. Una ley de 2025 (Ley Pública 119-21, conocida ampliamente como One Big Beautiful Bill Act; Sección 71107) exige que todos los estados y el Distrito de Columbia vuelvan a revisar la elegibilidad de este grupo cada 6 meses en lugar de cada 12, comenzando con las renovaciones programadas a partir del 1 de enero de 2027. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid explicaron los detalles en una carta a los directores estatales de Medicaid de marzo de 2026. El calendario de 12 meses sigue aplicándose a todos los demás: niños, mujeres embarazadas, personas que califican por discapacidad o por edad, otros grupos basados en ingresos y ciertos indígenas americanos y nativos de Alaska (que están exentos incluso dentro del grupo de la expansión). El doble de renovaciones significa el doble de oportunidades de perder la cobertura por no atender un aviso, incluso si usted todavía califica. Mantenga su dirección al día con la agencia estatal de Medicaid, y vea Elegibilidad para Medicaid para saber cómo funcionan las renovaciones.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Si usted está en el grupo de la expansión, espere recibir papeleo de renovación dos veces al año a partir de 2027. Actualice ahora su dirección y su teléfono con el estado, abra todas las cartas de Medicaid y responda antes de la fecha límite: la mayoría de las pérdidas de cobertura en las oleadas de renovación anteriores se debieron a papeleo no entregado, no a la pérdida de la elegibilidad. |
| Proveedores y facturación | Espere más rotación de cobertura en la población de la expansión: más pacientes que llegan con la cobertura vencida, más trabajo de elegibilidad retroactiva y de reinstalación, y más verificaciones de elegibilidad en la recepción. |
| Corredores y asesores | Los clientes que pierdan Medicaid en una revisión de 6 meses podrían calificar para un Período Especial de Inscripción en el Mercado de Seguros. Perder Medicaid a mitad de año se vuelve un evento desencadenante mucho más común para el que hay que planificar. |
| Administradores de casos y orientadores | El apoyo con las renovaciones se convierte en un punto de contacto dos veces al año para los adultos de la expansión. Identifique pronto a los miembros con vivienda inestable o con problemas para recibir correo: son los que corren más riesgo de una terminación por trámite. |
| Operaciones de los planes de salud | Los planes de atención administrada de Medicaid deben esperar volatilidad en la Inscripción del grupo de la expansión a partir de 2027: más rotación, más terminaciones y reinstalaciones retroactivas, y una mayor carga de trabajo de contacto para las renovaciones junto con el estado. |
Medicaid y CHIP dejarán de pagar los tratamientos de transición de género para menores (octubre de 2026)
En una regla final publicada en agosto de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid prohibieron que Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) paguen tratamientos médicos destinados a cambiar el cuerpo de un niño para que coincida con una identidad de género distinta del sexo del niño. El término que usa la regla para estos tratamientos es "procedimientos de rechazo del sexo", y abarca tanto medicamentos (como los bloqueadores de la pubertad y las hormonas del sexo opuesto) como cirugías. A partir del 13 de octubre de 2026, los programas estatales de Medicaid no podrán pagar estos tratamientos para niños menores de 18 años, y no se podrá usar dinero federal de Medicaid para ellos. Los programas CHIP independientes enfrentan los mismos límites para niños menores de 19 años. La regla no se aplica a la atención de un trastorno del desarrollo sexual verificable médicamente, a los mismos medicamentos o procedimientos cuando se usan por otras razones médicas, ni al tratamiento de complicaciones de procedimientos anteriores. Para los niños que ya reciben terapia hormonal cuando la regla entre en vigor, el financiamiento federal puede continuar durante un período de reducción gradual de hasta 6 meses. Lea el texto oficial en el Federal Register y consulte con su agencia estatal de Medicaid para saber cómo lo aplica su estado.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Si su hijo recibe estos tratamientos por medio de Medicaid o CHIP, hable con el médico de su hijo y con su agencia estatal de Medicaid antes del 13 de octubre de 2026, sobre todo acerca del período limitado de reducción gradual de la terapia hormonal que ya está en curso. La otra atención médica de su hijo no se ve afectada por esta regla. |
| Proveedores y facturación | Después de la fecha de entrada en vigor, estos tratamientos para pacientes menores de los límites de edad ya no se pagan con Medicaid ni con CHIP independiente. Las excepciones (trastornos del desarrollo sexual, otros usos médicos de los mismos medicamentos o procedimientos y el tratamiento de complicaciones) hacen indispensable una documentación y una codificación precisas. |
| Corredores y asesores | Hay poco impacto directo en las ventas, pero a las familias que pregunten por la cobertura de esta atención se les debe remitir a su agencia estatal y a los médicos que las atienden, en lugar de aconsejarlas: la cobertura fuera de Medicaid/CHIP varía según el estado y el plan. |
| Administradores de casos y orientadores | Identifique pronto a las familias afectadas. Los niños que reciben terapia hormonal actualmente tienen una ventana de transición limitada, así que lo más importante son las conversaciones oportunas con el equipo de atención y la agencia estatal. |
| Operaciones de los planes de salud | Los planes de atención administrada de Medicaid y CHIP deben actualizar la configuración de beneficios, las reglas de revisión de reclamaciones y la lógica de Autorización Previa antes de la fecha de entrada en vigor, aplicar correctamente las excepciones de la regla y administrar el período de reducción gradual de la terapia hormonal de 6 meses. |
Cuidado de Hospicio: todos recibirán ahora una lista escrita de lo que el hospicio no cubrirá (agosto de 2026)
Cuando usted elige el Cuidado de Hospicio con Medicare, firma una "declaración de elección", el formulario con el que comienza el beneficio. Desde 2020, también podía pedirle al hospicio un anexo: una lista escrita de los artículos, servicios y medicamentos que el hospicio ha decidido que no están relacionados con su enfermedad terminal y que, por lo tanto, no se pagarán como parte del Cuidado de Hospicio. Hasta ahora, el hospicio solo tenía que darle esa lista si usted la pedía. En una regla final publicada en agosto de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid hicieron automático el anexo. A partir del 1 de octubre de 2026, los hospicios deben entregarlo a todos los pacientes de Medicare en el momento en que eligen el hospicio. La misma regla también permite que más médicos del hospicio, y no solo el director médico, se encarguen de un alta del hospicio, y extiende hasta fines de 2027 la opción de hacer la visita "cara a cara" de recertificación requerida por telesalud, con nuevos requisitos de códigos de facturación para esas visitas. Lea el texto oficial en el Federal Register y vea nuestra guía de Cuidado de Hospicio y Atención Domiciliaria para saber cómo funciona el beneficio.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Ya no tiene que saber que debe pedirlo. Cada nuevo paciente de hospicio recibe una lista escrita y clara de lo que el hospicio considera no relacionado con la enfermedad terminal, lo que le ayuda a detectar a tiempo los vacíos de cobertura y a cuestionar cualquier cosa que parezca incorrecta. Vea Cuidado de Hospicio y Atención Domiciliaria. |
| Proveedores y facturación | Los hospicios deben preparar y entregar el anexo en cada elección, no solo cuando se pida: un verdadero cambio en la documentación y en el flujo de admisión. La firma del alta gana flexibilidad (un médico miembro del grupo interdisciplinario o su designado ahora puede dar el alta, no solo el director médico), y las visitas cara a cara de recertificación por telesalud continúan hasta 2027, pero necesitan los nuevos códigos o modificadores. |
| Corredores y asesores | El Cuidado de Hospicio se paga con la Cobertura Original de Medicare incluso para los miembros de Medicare Advantage, así que esto se aplica sin importar el tipo de plan. Es un dato útil cuando los clientes preguntan qué cubre y qué no cubre el hospicio. |
| Administradores de casos y orientadores | El anexo se convierte en un documento estándar que puede revisar con cada familia de hospicio: un punto de partida concreto cuando un medicamento o servicio necesario se califica como "no relacionado" y la familia quiere entender o cuestionar esa decisión. |
| Operaciones de los planes de salud | Espere menos sorpresas al coordinar las reclamaciones ajenas al hospicio de los miembros que eligen el Cuidado de Hospicio, ya que las determinaciones de "no relacionado con la enfermedad terminal" ahora se documentan desde el principio para todos. |
Límites propuestos a los "impuestos a los proveedores" que los estados usan para financiar Medicaid (julio de 2026)
Muchos estados pagan parte de su porción de Medicaid con impuestos a los Proveedores de atención médica, como los hospitales y los hogares de ancianos (a menudo llamados "impuestos a los proveedores"). Las reglas federales ya limitan cuánto pueden aumentar los estados por esta vía. Una ley federal de 2025 endureció esos límites. En julio de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid publicaron una regla propuesta (un borrador de reglamento abierto a comentarios del público) para poner en práctica esa ley. En resumen, el nivel de impuesto permitido de cada estado se congelaría en su nivel de mediados de 2025. Los estados que ampliaron Medicaid verían entonces que su nivel permitido baja gradualmente con el tiempo, a partir de finales de 2027. Este dinero ayuda a financiar los programas estatales de Medicaid, así que límites más estrictos podrían presionar los presupuestos estatales. Esto sigue siendo una propuesta: los detalles pueden cambiar antes de que haya una regla final. Lea el texto oficial en el Federal Register.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | No hay ningún cambio directo en sus beneficios ni en su elegibilidad por ahora. Con el tiempo, un financiamiento estatal más ajustado puede presionar a los estados para que recorten beneficios opcionales o pagos a los Proveedores. Conviene darle seguimiento por medio de su agencia estatal de Medicaid. |
| Proveedores y facturación | Los hospitales, los hogares de ancianos y otras clases de Proveedores sujetos al impuesto resultan afectados directamente. Los cambios en el financiamiento estatal a menudo repercuten en los pagos suplementarios y dirigidos: observe la respuesta de su estado y el período de comentarios. |
| Corredores y asesores | Hay poco efecto directo en la venta de planes, pero la presión sobre el presupuesto estatal de Medicaid puede cambiar el procesamiento de la elegibilidad y la estabilidad del programa para los clientes con Doble Elegibilidad y los clientes de Medicaid. |
| Administradores de casos y orientadores | No hay un cambio inmediato en la elegibilidad. Si los presupuestos estatales se ajustan más adelante, espere posibles cambios en los beneficios opcionales y en los programas de exención: esté atento a los anuncios del estado. |
| Operaciones de los planes de salud | Los planes de atención administrada de Medicaid deben vigilar de cerca: los cambios en el financiamiento estatal pueden pasar a las tarifas de Capitación y a los acuerdos de pagos dirigidos por el estado. Dé seguimiento a la creación de reglas y al plan de cada estado. |
Cambios en los costos de medicamentos de Medicare (Ley de Reducción de la Inflación)
Una ley federal de 2022 hizo el mayor conjunto de cambios en años a la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D). Las disposiciones se aplican por etapas durante varios años. A grandes rasgos:
- Un tope anual de lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D. Cuando sus gastos de bolsillo en medicamentos llegan a un máximo anual, el plan cubre el resto del año. Esto reemplazó el antiguo Coaseguro "catastrófico" sin límite. La cantidad del tope está fijada en la ley y se ajusta cada año: consulte la cifra actual en Medicare.gov.
- La insulina tiene un tope de $35 al mes para la insulina cubierta por Medicare. Vea la cobertura de Medicare para la diabetes para saber cómo funciona el tope.
- Vacunas recomendadas para adultos sin costo con la Parte D.
- Negociación de precios de medicamentos de Medicare. Por primera vez, Medicare negocia los precios de ciertos medicamentos de alto costo, y los precios negociados se aplican por etapas.
- Reembolsos por inflación. Los fabricantes de medicamentos deben pagar reembolsos a Medicare si suben ciertos precios más rápido que la inflación.
- "Ayuda Adicional" ampliada. Más personas con ingresos limitados califican para recibir ayuda completa para pagar la Parte D.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Costos de medicamentos más predecibles y un techo anual firme; la insulina y muchas vacunas cuestan menos. Vale la pena volver a revisar su plan cada año durante la Inscripción Abierta, porque la estructura del beneficio de medicamentos cambió. Vea Cómo entender sus costos y Cómo obtener ayuda para pagar. |
| Proveedores y facturación | Menos pacientes que abandonan sus recetas por el costo; las preguntas sobre el Formulario de Medicamentos y la cobertura pueden cambiar a medida que se ajustan los precios negociados y los formularios. |
| Corredores y asesores | Las comparaciones de planes cambian de manera importante de un año a otro; los clientes necesitan ayuda para volver a evaluar la cobertura de medicamentos de la Parte D y de Medicare Advantage en la renovación. |
| Administradores de casos y orientadores | Es probable que más clientes califiquen para la Ayuda Adicional ampliada: evalúelos para ver si califican. El tope de gastos de bolsillo alivia un punto de crisis frecuente para los clientes con altos costos de medicamentos. |
| Operaciones de los planes de salud | Fases rediseñadas del beneficio de la Parte D, nuevos acuerdos de responsabilidad y manejo de los precios negociados: un trabajo importante de configuración de beneficios y de sistemas. |
Protección contra facturas médicas sorpresa (Ley No Surprises)
Esta ley federal protege a las personas de muchas facturas "sorpresa" Fuera de la Red, por ejemplo, de atención de emergencia o de la atención de un profesional Fuera de la Red en un centro Dentro de la Red (como un anestesiólogo que usted no eligió). En esas situaciones, por lo general no se le puede aplicar la Facturación del Saldo Restante más allá de su Compartir Costos normal Dentro de la Red. También da a las personas sin seguro o que pagan en efectivo el derecho a recibir por adelantado una Estimación de Buena Fe de los costos, y establece un proceso independiente de resolución de disputas entre los Proveedores y los planes sobre la cantidad del pago.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Una fuerte protección contra facturas inesperadas en emergencias y en centros Dentro de la Red. Si de todos modos recibe una factura sorpresa, puede disputarla: vea Sus derechos y protecciones. |
| Proveedores y facturación | Nuevas reglas de aviso y consentimiento, obligaciones de la Estimación de Buena Fe y un proceso de disputa de pagos (IDR) que hay que aprender y para el que hay que tener personal. |
| Corredores y asesores | Una protección al consumidor que vale la pena explicar; reduce un temor frecuente sobre los vacíos en la red. |
| Administradores de casos y orientadores | Una herramienta concreta cuando un cliente recibe una factura Fuera de la Red o una factura sorpresa; conozca el camino de la disputa. |
| Operaciones de los planes de salud | Cambian el manejo de las reclamaciones, las divulgaciones y la participación en la resolución de disputas; hay coordinación con la contratación de Proveedores. |
El "desmantelamiento" de Medicaid: se reanudaron las renovaciones
Durante la emergencia de COVID-19, los estados tenían la obligación de mantener inscritas de forma continua a la mayoría de las personas en Medicaid sin las renovaciones habituales. Ese requisito terminó y los estados reanudaron las revisiones regulares de elegibilidad ("Redeterminaciones"). Todas las personas que tienen Medicaid deben ser reevaluadas, y quienes no respondan a un aviso de renovación, o que ya no califiquen, pueden perder la cobertura incluso si todavía son elegibles. Muchas personas que pierden Medicaid pueden pasar a otra cobertura, como un plan del Mercado de Seguros o la cobertura de un empleador.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Usted debe renovar activamente; no ignore la correspondencia del estado. Si pierde Medicaid, puede calificar para un plan del Mercado de Seguros con Subsidios: perder la cobertura abre un Período Especial de Inscripción (vea Inscripción y fechas límite). |
| Proveedores y facturación | Vuelva a verificar la elegibilidad de Medicaid en cada visita; la cobertura puede vencer entre citas. Espere más situaciones de pago por cuenta propia y de transición de cobertura. |
| Corredores y asesores | Las personas que pierden Medicaid son una población importante de Período Especial de Inscripción en el Mercado de Seguros que necesita ayuda con la transición. |
| Administradores de casos y orientadores | Trabajo de primera línea: ayude a los clientes a completar las renovaciones, a actualizar su información de contacto y a pasar a otra cobertura para evitar interrupciones. |
| Operaciones de los planes de salud | Grandes variaciones en la membresía, contacto por las Redeterminaciones y procesamiento de Inscripción y de cancelación de Inscripción a gran escala. |
Autorización Previa más rápida y clara (Regla de Interoperabilidad y Autorización Previa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid)
Un reglamento federal exige que muchos planes de salud (Medicare Advantage, Medicaid, CHIP y planes del Mercado de Seguros) hagan que la Autorización Previa sea más rápida y más transparente. En términos generales, los planes afectados deben decidir las solicitudes dentro de plazos establecidos (con un reloj más rápido para las solicitudes urgentes), dar una razón específica cuando hacen una Negación de Reclamación, informar públicamente los datos de Autorización Previa y crear sistemas electrónicos (API) para que los Proveedores puedan presentar y seguir las solicitudes de forma digital. Los requisitos se aplican por etapas con el tiempo.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Decisiones más rápidas y razones de negación más claras, lo que también facilita presentar una Apelación. Vea Cómo hago para… apelar una negación. |
| Proveedores y facturación | La Autorización Previa electrónica y los plazos firmes deberían reducir las demoras de teléfono y fax, pero exigen adoptar nuevos flujos de trabajo electrónicos. |
| Corredores y asesores | Un verdadero factor de diferenciación en la calidad de los planes sobre el que preguntan los clientes; conozca cómo manejan los planes las autorizaciones. |
| Administradores de casos y orientadores | Las ventanas de decisión más cortas ayudan a que la atención avance; las métricas publicadas ayudan a identificar patrones de problemas. |
| Operaciones de los planes de salud | Un desarrollo considerable: cumplimiento de los plazos de decisión, transparencia en las razones de negación, informes públicos y nuevas API de interoperabilidad. |
Reglas de mercadeo de Medicare más estrictas
En respuesta a las quejas por la publicidad agresiva y engañosa de Medicare Advantage y de la Parte D, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid reforzaron sus reglas de mercadeo. Los cambios incluyen una supervisión más estricta de las organizaciones de mercadeo de terceros, un descargo de responsabilidad estandarizado obligatorio que indica que quien llama no ofrece todos los planes del área, límites a los anuncios engañosos y requisitos sobre la grabación de las llamadas de ventas y la documentación del permiso de un Beneficiario para ser contactado.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Menos anuncios engañosos y tácticas de presión; una divulgación más clara de lo que un agente ofrece y no ofrece. Para recibir ayuda imparcial, use la orientación de SHIP. |
| Corredores y asesores | El grupo más afectado: un cumplimiento más estricto de los requisitos sobre el Alcance de la Cita, los descargos de responsabilidad, la grabación de llamadas y el contacto permitido, con sanciones reales. Vea Para corredores, agentes y asesores. |
| Administradores de casos y orientadores | Ayuda a proteger a los clientes vulnerables de las malas prácticas de ventas; refuerza las remisiones sin dirigir al cliente hacia un plan. |
| Operaciones de los planes de salud | Supervisión de los socios de mercadeo posteriores, seguimiento de quejas y obligaciones de revisión de los materiales de mercadeo. |
Niveles de Subsidio del Mercado de Seguros (preste atención a este)
Una ley aumentó temporalmente los Créditos Fiscales de Prima que reducen el costo de la cobertura del Mercado de Seguros (ACA), con lo que más personas pueden recibir Subsidios más grandes. Como estas mejoras se aprobaron por un período limitado, pueden vencer o ser ampliadas por una nueva ley. Este es un buen ejemplo de un cambio cuyo estado actual siempre debe verificar.
| Público | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Su Prima mensual puede cambiar mucho según se apliquen o no los Subsidios mejorados: vuelva a revisar en cada Inscripción Abierta (vea Inscripción y fechas límite). |
| Corredores y asesores | Los niveles de Subsidio cambian la asequibilidad y la elección de plan; vuelva a calcular la elegibilidad de cada cliente cada año. |
| Administradores de casos y orientadores | Afecta quién puede pagar la cobertura del Mercado de Seguros, algo especialmente importante para las personas que dejan Medicaid. |
| Operaciones de los planes de salud | El volumen de Inscripción y la composición del grupo de riesgo pueden cambiar con los cambios en los Subsidios. |
Cómo darle seguimiento a los cambios por su cuenta
- Federal Register: el registro oficial de las reglas federales propuestas y finales, con sus períodos de comentarios públicos.
- Sala de prensa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid: hojas informativas y anuncios escritos para el público en general.
- Medicare.gov y Medicaid.gov: las reglas y cifras actuales de los programas, dirigidas a los miembros.
- Su agencia estatal de Medicaid: cambios a nivel estatal e información sobre la renovación de Medicaid.
- El Aviso Anual de Cambios (ANOC) de su propio plan: todos los planes de Medicare Advantage y de la Parte D deben enviar a sus miembros un resumen anual de lo que está cambiando.