Un solo cambio de regla puede verse muy distinto según el lugar que usted ocupe. Un nuevo plazo de Autorización Previa es un alivio para un paciente, un cambio de flujo de trabajo para el facturador de un proveedor y un proyecto de sistemas para un plan de salud. Para cada cambio que aparece abajo, explicamos qué es y luego detallamos el impacto según el tipo de persona.
Primero, los tipos de "cambios" de los que oirá hablar
No todos los cambios tienen el mismo peso ni avanzan con la misma rapidez. Ayuda saber de qué tipo es el que usted está viendo:
| Tipo | Quién lo hace | Qué es |
|---|---|---|
| Legislación (estatuto) | El Congreso (o la legislatura de un estado) | Una ley. Establece el marco general y puede crear o terminar programas y beneficios completos. A menudo ordena a las agencias redactar las reglas detalladas. |
| Reglamento (regla) | Agencias federales o estatales (por ejemplo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) | Las reglas detalladas que ponen en práctica una ley. Pasan por un ciclo de regla propuesta → comentario público → regla final, y se publican en el Federal Register. |
| Guía subreglamentaria | Agencias (memorandos, manuales y preguntas frecuentes de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) | Instrucciones que interpretan las reglas. Se emiten y se cambian más rápido que los reglamentos formales. |
| Actualizaciones anuales | Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los estados y los planes | Ajustes de cada año: primas, umbrales, la estructura del plan de medicamentos, los beneficios de los planes y los anuncios de tarifas. El calendario es predecible; las cifras cambian. |
La página Cómo se gobiernan los programas explica con más detalle el ciclo de elaboración de reglas. A continuación se presentan los cambios importantes que vale la pena entender ahora.
Regla propuesta: listas de proveedores de Medicare Advantage (Parte C) más exactas, informes de los intermediarios de medicamentos y copagos más bajos para algunos miembros con Doble Elegibilidad (octubre de 2026)
El 16 de octubre de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid emitieron una regla propuesta (un borrador abierto a comentarios del público, que aún no es final). Pondría en práctica tres partes de una ley de 2026, la Consolidated Appropriations Act, 2026. Primero, los planes de Medicare Advantage (Parte C) tendrían que revisar y actualizar sus directorios de proveedores (las listas de médicos y otros proveedores de la red del plan) al menos cada 90 días. También informarían una puntuación de exactitud a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, y los planes tendrían que mostrar esa puntuación en sus directorios. Segundo, si usted usó un dato incorrecto del directorio y recibió atención de un proveedor Fuera de la Red, no pagaría más que el costo Dentro de la Red. Tercero, los administradores de beneficios de farmacia (PBM, los intermediarios que manejan los beneficios de medicamentos de los planes de la Parte D) tendrían que informar cuánto se les paga. Su pago tendría que reflejar el valor justo de mercado de sus servicios. La regla también permitiría a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid recuperar dinero por las infracciones. Por último, los miembros con Doble Elegibilidad y beneficios completos (personas con Medicare y con Medicaid completo) cuyos ingresos estén en el nivel de pobreza o por debajo no pagarían nada, en lugar de un pequeño Copago, por los medicamentos genéricos de la Parte D. La propuesta es para los años de plan que comienzan en 2028, aunque la exhibición de las puntuaciones de exactitud en los directorios comenzaría en 2029. La regla se publicó en el Federal Register el 20 de octubre de 2026, y se aceptan comentarios hasta el 15 de diciembre de 2026. Una propuesta puede cambiar antes de volverse final. Lea el aviso del Federal Register o la hoja informativa oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Para saber cómo funcionan hoy los planes de medicamentos de Medicare, vea Cómo entender sus costos.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Por ahora no cambia nada. Si la regla se finaliza, los directorios de Medicare Advantage (Parte C) deberían ser más confiables, y usted estaría protegido de los costos Fuera de la Red causados por un dato incorrecto. Los miembros con Doble Elegibilidad y beneficios completos cuyos ingresos estén en el nivel de pobreza o por debajo no pagarían nada por los medicamentos genéricos de la Parte D, a partir de 2028. |
| Proveedores y facturación | A los proveedores de las redes de Medicare Advantage (Parte C) se les pediría confirmar los datos de su directorio con más frecuencia. Los datos incorrectos podrían llevar a que las Reclamaciones se paguen con el Compartir Costos Dentro de la Red. |
| Corredores y asesores | Las puntuaciones de exactitud de los directorios podrían convertirse en un dato público en los materiales de los planes una vez que la regla sea final. Esto es solo una propuesta, así que no la describa a sus clientes como ley vigente. |
| Administradores de casos y orientadores | Los clientes de hoy no están cubiertos por estas protecciones. Siga verificando directamente con el plan y con el consultorio del proveedor si el proveedor está en la red. |
| Operaciones de los planes de salud | Los planes necesitarían procesos para verificar los directorios al menos cada 90 días, informar la exactitud y mostrar las puntuaciones al público. Los patrocinadores de la Parte D necesitarían nuevos informes y condiciones de contrato con los PBM. Se aceptan comentarios hasta el 15 de diciembre de 2026. |
El límite del Deducible de la Parte D y el tope anual de costos de medicamentos subirán en 2027
Los planes de medicamentos de Medicare (Parte D) tienen un límite anual de lo que usted paga de su bolsillo por los medicamentos cubiertos. También tienen un límite máximo para el Deducible (la cantidad que usted paga antes de que el plan empiece a pagar). Medicare.gov ya publica ambas cifras para 2027. Ningún plan de medicamentos puede tener un Deducible superior a $700 en 2027, frente a $615 en 2026. El tope de gastos de bolsillo es de $2,400 en 2027, frente a $2,100 en 2026. Estos son límites, y algunos planes cobran menos o no tienen Deducible. Las cifras de 2026 se aplican hasta que termine el año. Vea la página oficial de costos de la Parte D en Medicare.gov y nuestra página de costos de Medicare en 2027.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Sus costos de medicamentos de 2027 pueden ser más altos que en 2026, sobre todo si toma medicamentos costosos. El Aviso Anual de Cambios de su plan muestra su propio Deducible y sus costos. Los pagos de la Ayuda Adicional cuentan para el tope. |
| Proveedores y facturación | Los pacientes podrían alcanzar el tope más tarde en el año que antes. Espere más preguntas en el mostrador de la farmacia y en el consultorio sobre los costos de los medicamentos a principios de 2027. |
| Corredores y asesores | Ambos límites cambian en la renovación, así que las comparaciones de costos de medicamentos que hicieron los clientes en 2026 no servirán. Use las cifras de 2027 de cada plan. |
| Administradores de casos y orientadores | Los clientes que necesitan medicamentos de manera continua podrían enfrentar costos más altos a principios de 2027. Verifique si califican para la Ayuda Adicional o para un Plan de Pago de Recetas de Medicare (una forma de repartir los costos de los medicamentos a lo largo del año). |
| Operaciones de los planes de salud | Los diseños de beneficios, los materiales de las ofertas y los avisos a los miembros deben reflejar los nuevos límites de 2027. Los sistemas que dan seguimiento a los gastos de bolsillo necesitan el nuevo tope. |
Una nueva prueba podría reducir el Coaseguro de algunos medicamentos de la Parte B en la Cobertura Original de Medicare (Modelo GLOBE, 2027)
La Parte B de Medicare cubre los medicamentos que se administran en el consultorio de un médico o en el departamento ambulatorio de un hospital, como muchos tratamientos contra el cáncer. Una ley de 2022 ya exige que los fabricantes de medicamentos paguen a Medicare un reembolso (una devolución) cuando suben los precios más rápido que la inflación. En una regla final publicada en octubre de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid crearon una nueva prueba obligatoria de otra forma de calcular ese reembolso. Se llama Modelo GLOBE (Global Benchmark for Efficient Drug Pricing). La regla entra en vigor el 30 de noviembre de 2026. Los fabricantes cuyos medicamentos estén incluidos deben participar. Para esos medicamentos, el reembolso se compara con una referencia basada en los precios de los medicamentos en un conjunto de otros países. La prueba abarca solo algunos medicamentos de la Parte B de fuente única. Quedan fuera los medicamentos para enfermedades raras, las terapias génicas y celulares, los productos derivados del plasma y los medicamentos con un precio negociado de Medicare. La prueba dura cinco años, a partir de abril de 2027. Se aplica solo a las personas con la Cobertura Original de Medicare que viven en códigos postales elegidos al azar y que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid seleccionan. No se aplica a los miembros de Medicare Advantage (Parte C). Si usted participa en la prueba y recibe un medicamento incluido, su Coaseguro (su parte del costo) puede ser menor que lo habitual, y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid dicen que no será mayor. Usted no presenta solicitud y no puede elegir unirse ni salirse. Lea el texto oficial en el Federal Register. Para saber cómo funciona en general el Compartir Costos de la Parte B, vea Cómo entender sus costos.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | La mayoría de las personas no verá ningún cambio. Si usted tiene la Cobertura Original de Medicare, vive en un área seleccionada y recibe un medicamento incluido de la Parte B, su Coaseguro por ese medicamento podría ser menor a partir de abril de 2027. Su cobertura y su elección de médico siguen igual. Los miembros de Medicare Advantage (Parte C) no forman parte de la prueba. |
| Proveedores y facturación | Los proveedores no son participantes. Siguen comprando y facturando estos medicamentos como siempre. Para los pacientes seleccionados, cobran el Coaseguro reducido, y la parte del pago que corresponde a Medicare se ajusta al alza para compensar la diferencia. Los flujos de trabajo de facturación y de comunicación con los pacientes tendrán que manejar esto. |
| Corredores y asesores | No afecta la elección de plan ni las reglas de Inscripción. Solo se aplica a la Cobertura Original de Medicare, así que es un dato útil para los clientes que preguntan cómo funcionan los costos de los medicamentos de la Parte B. |
| Administradores de casos y orientadores | Los clientes con medicamentos costosos de la Parte B, como los tratamientos contra el cáncer, podrían ver un Coaseguro diferente según el lugar donde vivan. La selección es por área y la deciden los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, así que verifique la cantidad real que se debe en lugar de suponerla. |
| Operaciones de los planes de salud | Los planes de Medicare Advantage (Parte C) quedan fuera de la prueba. Los planes complementarios que pagan el Coaseguro de la Parte B (como el Seguro Complementario de Medicare) podrían ver cantidades de Coaseguro distintas en las Reclamaciones de los pacientes seleccionados, así que preste atención a cómo se coordinan las Reclamaciones. |
Los adultos de la expansión de Medicaid renovarán dos veces al año en lugar de una (a partir de enero de 2027)
Si usted tiene Medicaid como adulto por medio de la expansión de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), es decir, más o menos, adultos menores de 65 años que califican solo por sus ingresos y no por una discapacidad, un embarazo u otra categoría, su calendario de renovación está a punto de duplicarse. Una ley de 2025 (Public Law 119-21, conocida ampliamente como One Big Beautiful Bill Act; Sección 71107) exige que todos los estados y el Distrito de Columbia vuelvan a revisar la elegibilidad de este grupo cada 6 meses en lugar de cada 12, a partir de las renovaciones programadas para el 1 de enero de 2027 o después. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid explicaron los detalles en una carta a los directores estatales de Medicaid de marzo de 2026. El calendario de 12 meses se sigue aplicando a todos los demás: niños, mujeres embarazadas, personas que califican por discapacidad o por edad, otros grupos basados en ingresos y ciertos indios americanos y nativos de Alaska (que están exentos incluso dentro del grupo de la expansión). El doble de renovaciones significa el doble de oportunidades de perder la cobertura por no atender un aviso, aunque usted siga calificando. Mantenga su dirección al día con la agencia estatal de Medicaid, y vea Elegibilidad para Medicaid para saber cómo funcionan las renovaciones.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Si usted está en el grupo de la expansión, espere papeleo de renovación dos veces al año a partir de 2027. Actualice ahora su dirección y su teléfono con el estado, abra todas las cartas de Medicaid y responda antes de la fecha límite: la mayoría de las pérdidas de cobertura en las olas de renovación anteriores fueron por papeleo que no se entregó, no por perder la elegibilidad. |
| Proveedores y facturación | Espere más movimiento de cobertura en la población de la expansión: más pacientes que llegan con la cobertura vencida, más trabajo de elegibilidad retroactiva y de reinstalación, y más verificaciones de elegibilidad en la recepción. |
| Corredores y asesores | Los clientes que pierdan Medicaid en una revisión de 6 meses podrían calificar para un Período Especial de Inscripción en el Mercado de Seguros. Perder Medicaid a mitad de año se convierte en un motivo mucho más común para el cual hay que planificar. |
| Administradores de casos y orientadores | El apoyo con las renovaciones pasa a ser un punto de contacto dos veces al año para los adultos de la expansión. Identifique pronto a los miembros con vivienda inestable o sin acceso seguro al correo: son los que corren más riesgo de una baja por motivos de trámite. |
| Operaciones de los planes de salud | Los planes de atención administrada de Medicaid deberían esperar volatilidad en la Inscripción del grupo de la expansión a partir de 2027: más rotación, más bajas retroactivas y reinstalaciones, y mayor carga de trabajo de comunicación sobre las renovaciones junto con el estado. |
Medicaid y CHIP dejarán de pagar los tratamientos de transición de género para menores (octubre de 2026)
En una regla final publicada en agosto de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid prohibieron que Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) paguen tratamientos médicos destinados a cambiar el cuerpo de un niño para que coincida con una identidad de género distinta de su sexo. El término que usa la regla para estos tratamientos es "procedimientos que rechazan el sexo" ("sex-rejecting procedures"), y abarca tanto medicamentos (como los bloqueadores de la pubertad y las hormonas del sexo opuesto) como cirugías. A partir del 13 de octubre de 2026, los programas estatales de Medicaid no pueden pagar estos tratamientos para niños menores de 18 años, y no se puede usar dinero federal de Medicaid para ellos. Los programas separados de CHIP enfrentan los mismos límites para niños menores de 19 años. La regla no se aplica a la atención de un trastorno del desarrollo sexual verificable médicamente, a los mismos medicamentos o procedimientos cuando se usan por otras razones médicas, ni al tratamiento de complicaciones de procedimientos anteriores. Para los niños que ya reciben terapia hormonal cuando la regla entre en vigor, el financiamiento federal puede continuar durante un período de reducción gradual de hasta 6 meses. Lea el texto oficial en el Federal Register y consulte con la agencia estatal de Medicaid cómo lo aplica su estado.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Si su hijo recibe estos tratamientos por medio de Medicaid o CHIP, hable ahora con el médico de su hijo y con la agencia estatal de Medicaid, ya que la regla entró en vigor el 13 de octubre de 2026, en especial sobre el período limitado de reducción gradual de la terapia hormonal que ya está en curso. El resto de la atención médica de su hijo no se ve afectada por esta regla. |
| Proveedores y facturación | Después de la fecha de entrada en vigor, estos tratamientos para pacientes menores de los límites de edad ya no se pueden pagar con Medicaid ni con un CHIP separado. Las excepciones (los trastornos del desarrollo sexual, otros usos médicos de los mismos medicamentos o procedimientos y el tratamiento de complicaciones) hacen indispensable una documentación y una codificación precisas. |
| Corredores y asesores | Hay poco impacto directo en las ventas, pero a las familias que pregunten por la cobertura de esta atención se les debe remitir a su agencia estatal y a los médicos que los atienden, en lugar de aconsejarlas: la cobertura fuera de Medicaid/CHIP varía según el estado y el plan. |
| Administradores de casos y orientadores | Identifique pronto a las familias afectadas. Los niños que ahora reciben terapia hormonal tienen una ventana de transición limitada, así que lo más importante es hablar a tiempo con el equipo de atención y con la agencia estatal. |
| Operaciones de los planes de salud | Los planes de atención administrada de Medicaid y CHIP deben actualizar la configuración de beneficios, las revisiones de Reclamaciones y la lógica de Autorización Previa antes de la fecha de entrada en vigor, aplicar correctamente las excepciones de la regla y administrar el período de reducción gradual de la terapia hormonal de 6 meses. |
Cuidado de Hospicio: todos recibirán ahora una lista escrita de lo que el hospicio no cubrirá (agosto de 2026)
Cuando usted elige el Cuidado de Hospicio de Medicare, firma una "declaración de elección", el formulario que inicia el beneficio. Desde 2020, también podía pedir al hospicio un anexo: una lista escrita de los artículos, servicios y medicamentos que el hospicio ha decidido que no están relacionados con su enfermedad terminal y que, por lo tanto, no se pagarán como parte del Cuidado de Hospicio. Hasta ahora, el hospicio solo tenía que darle esa lista si usted la pedía. En una regla final publicada en agosto de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid hicieron que el anexo sea automático. A partir del 1 de octubre de 2026, los hospicios deben entregarlo a todos los pacientes de Medicare en el momento en que eligen el Cuidado de Hospicio. La misma regla también permite que más médicos del hospicio, y no solo el director médico, se encarguen de un alta del hospicio, y extiende hasta fines de 2027 la opción de hacer por telesalud la visita "cara a cara" exigida para la recertificación, con nuevos requisitos de códigos de facturación para esas visitas. Lea el texto oficial en el Federal Register y vea nuestra guía de Cuidado de Hospicio y Atención Domiciliaria para saber cómo funciona el beneficio.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Ya no tiene que saber que debe pedirlo. Todo paciente nuevo de hospicio recibe una lista clara y escrita de lo que el hospicio considera no relacionado con la enfermedad terminal, lo cual le ayuda a detectar a tiempo los vacíos de cobertura y a cuestionar cualquier cosa que parezca incorrecta. Vea Cuidado de Hospicio y Atención Domiciliaria. |
| Proveedores y facturación | Los hospicios deben preparar y entregar el anexo en cada elección, no solo cuando se pide: un verdadero cambio en la documentación y en el flujo de admisión. La firma del alta gana flexibilidad (ahora puede dar el alta un médico miembro del grupo interdisciplinario o su designado, y no solo el director médico), y las visitas de recertificación cara a cara por telesalud continúan hasta 2027, pero requieren los nuevos códigos o modificadores. |
| Corredores y asesores | El Cuidado de Hospicio se paga con la Cobertura Original de Medicare incluso para los miembros de Medicare Advantage, así que esto se aplica sin importar el tipo de plan. Es un dato útil cuando los clientes preguntan qué cubre y qué no cubre el hospicio. |
| Administradores de casos y orientadores | El anexo se convierte en un documento estándar que usted puede revisar con cada familia de hospicio: un punto de partida concreto cuando un medicamento o servicio necesario se califica como "no relacionado" y la familia quiere entender o cuestionar esa decisión. |
| Operaciones de los planes de salud | Espere menos sorpresas al coordinar las Reclamaciones ajenas al hospicio de los miembros que eligen el Cuidado de Hospicio, ya que las determinaciones de "no relacionado con la enfermedad terminal" ahora quedan documentadas desde el principio para todos. |
Límites propuestos a los "impuestos a los proveedores" que los estados usan para financiar Medicaid (julio de 2026)
Muchos estados pagan parte de su porción de Medicaid con impuestos a los proveedores de atención médica, como los hospitales y los hogares de ancianos (a menudo llamados "impuestos a los proveedores"). Las reglas federales ya limitan cuánto pueden aumentar los estados por esta vía. Una ley federal de 2025 endureció esos límites. En julio de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid publicaron una regla propuesta (un reglamento en borrador abierto a comentarios del público) para ponerla en práctica. En resumen, el nivel de impuesto permitido de cada estado se congelaría en su nivel de mediados de 2025. Los estados que ampliaron Medicaid verían entonces que su nivel permitido baja de forma gradual con el tiempo, a partir de fines de 2027. Este dinero ayuda a financiar los programas estatales de Medicaid, así que unos límites más estrictos podrían apretar los presupuestos estatales. Esto sigue siendo una propuesta; los detalles pueden cambiar antes de una regla final. Lea el texto oficial en el Federal Register.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Por ahora no hay un cambio directo en sus beneficios ni en su elegibilidad. Con el tiempo, un financiamiento estatal más ajustado puede presionar a los estados a recortar beneficios opcionales o pagos a los proveedores; vale la pena darle seguimiento por medio de su agencia estatal de Medicaid. |
| Proveedores y facturación | Los hospitales, los hogares de ancianos y otras clases de proveedores sujetas a impuestos resultan afectados de forma directa. Los cambios en el financiamiento estatal a menudo repercuten en los pagos suplementarios y dirigidos; esté atento a la respuesta de su estado y al período de comentarios. |
| Corredores y asesores | Hay poco efecto directo en la venta de planes, pero la presión sobre el presupuesto estatal de Medicaid puede alterar el trámite de la elegibilidad y la estabilidad del programa para los clientes con Doble Elegibilidad y los clientes de Medicaid. |
| Administradores de casos y orientadores | No hay un cambio inmediato en la elegibilidad. Si más adelante los presupuestos estatales se ajustan, espere posibles cambios en los beneficios opcionales y en los programas de exención; esté atento a los anuncios del estado. |
| Operaciones de los planes de salud | Los planes de atención administrada de Medicaid deberían seguir esto de cerca: los cambios en el financiamiento estatal pueden pasar a las tarifas de Capitación y a los acuerdos de pagos dirigidos por el estado. Siga la elaboración de la regla y el plan de cada estado. |
Cambios en los costos de medicamentos de Medicare (Ley de Reducción de la Inflación)
Una ley federal de 2022 hizo el mayor conjunto de cambios en años a la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D). Las disposiciones se aplican de forma gradual durante varios años. A grandes rasgos:
- Un tope anual de lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D. Una vez que sus gastos de bolsillo en medicamentos llegan a un máximo anual, el plan cubre el resto del año. Esto reemplazó el antiguo Coaseguro "catastrófico" sin límite. La cantidad del tope está fijada en la ley y se ajusta cada año: consulte la cifra actual en Medicare.gov.
- La insulina tiene un tope de $35 al mes para la insulina cubierta por Medicare. Vea la cobertura de Medicare para la diabetes para saber cómo funciona el tope.
- Las vacunas recomendadas para adultos, sin costo, en la Parte D.
- Negociación de los precios de los medicamentos de Medicare. Por primera vez, Medicare negocia los precios de ciertos medicamentos de alto costo, y los precios negociados se aplican de forma gradual.
- Reembolsos por inflación. Los fabricantes de medicamentos deben reembolsos a Medicare si suben ciertos precios más rápido que la inflación.
- "Ayuda Adicional" ampliada. Más personas con ingresos limitados califican para recibir ayuda completa para pagar la Parte D.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Costos de medicamentos más predecibles y un techo anual firme; la insulina y muchas vacunas cuestan menos. Vale la pena volver a revisar su plan cada año durante la Inscripción Abierta, ya que la estructura del beneficio de medicamentos cambió. Vea Cómo entender sus costos y Cómo obtener ayuda para pagar. |
| Proveedores y facturación | Menos pacientes que abandonan sus recetas por el costo; las preguntas sobre el Formulario de Medicamentos y la cobertura pueden cambiar a medida que se ajustan los precios negociados y los formularios. |
| Corredores y asesores | Las comparaciones de planes cambian de manera importante de un año a otro; los clientes necesitan ayuda para volver a evaluar la cobertura de medicamentos de la Parte D y de Medicare Advantage en la renovación. |
| Administradores de casos y orientadores | Es probable que más clientes califiquen para la Ayuda Adicional ampliada; evalúelo. El tope de gastos de bolsillo alivia un punto de crisis frecuente para los clientes con altos costos de medicamentos. |
| Operaciones de los planes de salud | Fases rediseñadas del beneficio de la Parte D, nuevos acuerdos de responsabilidad y manejo de los precios negociados: un trabajo considerable de configuración de beneficios y de sistemas. |
Protección contra las facturas médicas sorpresa (Ley No Surprises)
Esta ley federal protege a las personas de muchas facturas "sorpresa" Fuera de la Red, por ejemplo, la atención de emergencia o la atención de un médico Fuera de la Red en un centro Dentro de la Red (como un anestesiólogo que usted no eligió). En esas situaciones, por lo general no se le puede aplicar la Facturación del Saldo Restante por encima de su Compartir Costos normal Dentro de la Red. También da a las personas sin seguro o que pagan en efectivo el derecho a recibir por adelantado un Cálculo de Buena Fe ("Good Faith Estimate") de los costos, y establece un proceso independiente de resolución de disputas entre los proveedores y los planes sobre la cantidad del pago.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Protección sólida contra las facturas que causan sobresalto en emergencias y en centros Dentro de la Red. Si de todos modos recibe una factura sorpresa, puede disputarla; vea Sus derechos y protecciones. |
| Proveedores y facturación | Nuevas reglas de aviso y consentimiento, obligaciones del Cálculo de Buena Fe y un proceso de disputa de pagos (IDR) que hay que aprender y para el cual hay que contar con personal. |
| Corredores y asesores | Una protección al consumidor que vale la pena explicar; reduce un temor común sobre las brechas en la red. |
| Administradores de casos y orientadores | Una herramienta concreta cuando un cliente recibe una factura Fuera de la Red o una factura sorpresa; conozca el camino de la disputa. |
| Operaciones de los planes de salud | Cambian el manejo de las Reclamaciones, las divulgaciones y la participación en la resolución de disputas; se requiere coordinación con la contratación de proveedores. |
La "revisión" de Medicaid: se reanudaron las renovaciones
Durante la emergencia de COVID-19, se exigió a los estados mantener a la mayoría de las personas inscritas de forma continua en Medicaid sin las renovaciones habituales. Ese requisito terminó, y los estados reanudaron las revisiones periódicas de elegibilidad ("Redeterminaciones"). Todas las personas con Medicaid deben ser evaluadas de nuevo, y quienes no respondan a un aviso de renovación, o que ya no califiquen, pueden perder la cobertura aun si siguen siendo elegibles. Muchos de quienes pierden Medicaid pueden pasar a otra cobertura, como un plan del Mercado de Seguros o la cobertura de un empleador.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Usted debe renovar de forma activa; no ignore el correo del estado. Si pierde Medicaid, podría calificar para un plan del Mercado de Seguros con subsidios: perder la cobertura abre un Período Especial de Inscripción (vea Inscripción y fechas límite). |
| Proveedores y facturación | Vuelva a verificar la elegibilidad de Medicaid en cada visita; la cobertura puede vencer entre una cita y otra. Espere más situaciones de pago por cuenta propia y de transición de cobertura. |
| Corredores y asesores | Las personas que pierden Medicaid son una población importante del Período Especial de Inscripción del Mercado de Seguros y necesitan ayuda con la transición. |
| Administradores de casos y orientadores | Trabajo de primera línea: ayude a los clientes a completar las renovaciones, a actualizar sus datos de contacto y a pasar a otra cobertura para evitar interrupciones. |
| Operaciones de los planes de salud | Grandes variaciones en el número de miembros, comunicación sobre las Redeterminaciones y trámites de Inscripción y baja a gran escala. |
Autorización Previa más rápida y clara (Regla de Interoperabilidad y Autorización Previa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid)
Un reglamento federal exige que muchos planes de salud (Medicare Advantage, Medicaid, CHIP y planes del Mercado de Seguros) hagan que la Autorización Previa sea más rápida y más transparente. En términos generales, los planes afectados deben decidir las solicitudes dentro de plazos establecidos (con un plazo más corto para las solicitudes urgentes), dar un motivo específico cuando niegan una solicitud, informar públicamente los datos de Autorización Previa y construir sistemas electrónicos (API) para que los proveedores puedan presentar las solicitudes y darles seguimiento de forma digital. Los requisitos se aplican de manera gradual.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Decisiones más rápidas y motivos de Negación de Reclamación más claros, lo que también facilita presentar una Apelación. Vea Cómo hago para… apelar una negación. |
| Proveedores y facturación | La Autorización Previa electrónica y los plazos firmes deberían reducir las demoras de teléfono y fax, pero exigen adoptar nuevos flujos de trabajo electrónicos. |
| Corredores y asesores | Un verdadero factor de diferencia en la calidad de los planes sobre el que preguntan los clientes; conozca cómo manejan los planes las autorizaciones. |
| Administradores de casos y orientadores | Los plazos de decisión más cortos ayudan a que la atención avance; las métricas publicadas ayudan a identificar patrones problemáticos. |
| Operaciones de los planes de salud | Un desarrollo considerable: cumplimiento de los plazos de decisión, transparencia de los motivos de negación, informes públicos y nuevas API de interoperabilidad. |
Reglas de mercadeo de Medicare más estrictas
En respuesta a las quejas sobre la publicidad agresiva y engañosa de Medicare Advantage y de la Parte D, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid reforzaron sus reglas de mercadeo. Entre los cambios están una supervisión más estricta de las organizaciones de mercadeo de terceros, un aviso estandarizado obligatorio que indica que quien llama no ofrece todos los planes del área, límites a los anuncios engañosos y requisitos sobre la grabación de las llamadas de ventas y la documentación del permiso del Beneficiario para ser contactado.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Menos anuncios engañosos y tácticas de presión; una divulgación más clara de lo que un agente ofrece y no ofrece. Para recibir ayuda imparcial, use la orientación de SHIP. |
| Corredores y asesores | El grupo más afectado: un cumplimiento más estricto sobre el Alcance de la Cita, los avisos, la grabación de llamadas y el contacto permitido, con sanciones reales. Vea Para corredores, agentes y asesores. |
| Administradores de casos y orientadores | Ayuda a proteger a los clientes vulnerables de las malas prácticas de venta; refuerza las referencias sin orientación hacia un plan en particular. |
| Operaciones de los planes de salud | Supervisión de los socios de mercadeo posteriores, seguimiento de quejas y obligaciones de revisión de los materiales de mercadeo. |
Niveles de Subsidio del Mercado de Seguros (siga este de cerca)
La legislación aumentó de forma temporal los Créditos Fiscales de Prima que reducen el costo de la cobertura del Mercado de Seguros (ACA), con lo que más personas pueden recibir Subsidios mayores. Como estas mejoras se aprobaron por un período limitado, pueden vencer o ser extendidas por otra legislación. Es un buen ejemplo de un cambio cuyo estado actual siempre debe verificar.
| Audiencia | Impacto |
|---|---|
| Miembros y cuidadores | Su Prima mensual puede cambiar de manera considerable según se apliquen o no los Subsidios mejorados; vuelva a revisarlo en cada Inscripción Abierta (vea Inscripción y fechas límite). |
| Corredores y asesores | Los niveles de Subsidio modifican la asequibilidad y la elección de plan; vuelva a evaluar la elegibilidad de cada cliente cada año. |
| Administradores de casos y orientadores | Afecta quién puede pagar la cobertura del Mercado de Seguros, algo especialmente importante para las personas que salen de Medicaid. |
| Operaciones de los planes de salud | El volumen de Inscripción y la composición del grupo de riesgo pueden cambiar con los cambios en los Subsidios. |
Cómo dar seguimiento a los cambios por su cuenta
- Federal Register: el registro oficial de las reglas federales propuestas y finales, con sus períodos de comentarios públicos.
- Sala de prensa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid: hojas informativas y anuncios escritos para el público en general.
- Medicare.gov y Medicaid.gov: reglas y cifras actuales de los programas, dirigidas a los miembros.
- Su agencia estatal de Medicaid: cambios a nivel estatal e información sobre las renovaciones de Medicaid.
- El Aviso Anual de Cambios (ANOC) de su propio plan: todos los planes de Medicare Advantage y de la Parte D deben enviar a los miembros un resumen anual de lo que está cambiando.