Elegibilidad de Medicaid, Exenciones y Cuidado a Largo Plazo

¿Quién Califica para Medicaid?: El Marco Básico

Cada estado establece sus propios límites de ingresos y de bienes. Alguien que califica en un estado puede no calificar en otro, incluso con el mismo ingreso.

Medicaid cubre a varios grupos de personas:

• Grupos basados en MAGI — personas y familias en edad de trabajar, evaluadas por ingresos como en las declaraciones de impuestos.
• Grupos no basados en MAGI — personas mayores y personas con discapacidades, con reglas más complejas de bienes e ingresos.

Los límites de ingresos y de bienes varían según el estado y cambian cada año. Explicamos cómo funciona la elegibilidad y le indicamos dónde encontrar los límites actuales de su estado.

Vías de Elegibilidad Basadas en MAGI

La mayoría de los miembros de Medicaid pertenecen a grupos basados en MAGI. Para estos grupos, los estados usan una sola prueba sencilla de ingresos. Se basa aproximadamente en lo que muestra su declaración de impuestos.

Niños

Medicaid cubre a los niños de familias de bajos ingresos. Los límites de ingresos varían según el estado. Consulte CHIP para conocer la cobertura entre Medicaid y el seguro privado.

Personas Embarazadas y en el Posparto

Las personas embarazadas y quienes están después del parto son elegibles según los límites de ingresos del estado. La cobertura incluye atención prenatal y apoyo posparto. Guía completa: Medicaid para el embarazo: límites de ingresos, costos y cobertura después del parto.

Padres y Cuidadores

Los padres y cuidadores pueden calificar para Medicaid. Pero sus límites de ingresos suelen ser más bajos que los límites para los niños. Las reglas de elegibilidad varían según el estado.

Adultos de la Expansión de la ACA

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) permite a los estados expandir Medicaid a adultos sin hijos. La mayoría de los estados se han expandido, pero no todos. Consulte el programa de su estado para ver si se expandió.

Novedad para este grupo: una regla federal de trabajo. Muchos adultos de la expansión pronto deberán demostrar 80 horas al mes de trabajo u otras actividades. Muchas personas están exentas. Consulte Requisitos de trabajo de Medicaid para saber quién debe cumplir y quién está exento.

Vías de Elegibilidad No Basadas en MAGI

Los grupos no basados en MAGI son principalmente personas mayores y personas con discapacidades. Tienen reglas más complejas tanto sobre ingresos como sobre bienes (los recursos son cosas que usted posee, como dinero o propiedades).

Personas Mayores, Ciegas y con Discapacidades (Relacionado con SSI)

Las personas de 65 años o más, legalmente ciegas o con discapacidades, suelen calificar. Debe cumplir con los límites de ingresos y de bienes. Los bienes incluyen cuentas bancarias, propiedades y vehículos.

Personas con Discapacidades que Trabajan

Algunos estados tienen programas de incentivo al trabajo. Estos permiten que las personas con discapacidades mantengan Medicaid incluso cuando ganan más. Las reglas son diferentes en cada estado.

Entendiendo la Variación entre Estados en la Expansión de Medicaid

Después de la ACA, cada estado eligió su propio camino:

• Estados de expansión expandieron Medicaid a adultos sin hijos. Estos adultos normalmente ganan hasta cerca del 138% del nivel federal de pobreza.
• Estados sin expansión no expandieron Medicaid. Limitan la cobertura de adultos a grupos más reducidos, principalmente padres y cuidadores de niños.

Esto crea brechas de cobertura en los estados sin expansión. Los adultos en edad de trabajar sin hijos no pueden obtener Medicaid allí. Los estados pueden cambiar esta decisión con el tiempo. Para conocer la política actual de su estado, visite Directorio Estatal de Medicaid o Medicaid.gov.

Vías de Elegibilidad de Medicaid de un Vistazo

Cuidado a Largo Plazo y Medicaid

Medicare cubre la atención médica, pero no el cuidado custodial a largo plazo — ayuda continua con actividades diarias como bañarse y vestirse. Medicaid es el programa principal que paga ese tipo de cuidado, en centros o en el hogar. Lo que Medicaid cubre en el hogar varía según el estado y la elegibilidad, y generalmente no paga el alojamiento y la comida en vivienda asistida.

Medicaid Institucional: Establecimientos de Enfermería

Medicaid paga el cuidado a largo plazo en un Establecimiento de Enfermería Especializada (SNF) cuando se cumplen las necesidades médicas. Para calificar, los residentes deben reducir sus bienes hasta el límite de Medicaid de su estado. Una vez que alcanzan ese límite, Medicaid cubre el costo total. La mayoría de los seguros privados no lo hacen.

Exenciones de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCBS)

Los estados ofrecen exenciones de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCBS). Estas permiten que Medicaid pague ayuda en el hogar, programas diurnos y vivienda asistida. A menudo cuestan menos que los hogares de ancianos.

Las exenciones de HCBS son opcionales. Cada estado diseña sus propios programas con diferentes servicios y reglas de elegibilidad. Algunos tienen listas de espera largas. Para conocer los servicios de HCBS en su estado, comuníquese con la oficina estatal de Medicaid o visite Directorio Estatal de Medicaid. Para saber cómo funcionan las exenciones, por qué existen listas de espera y cómo un familiar puede recibir pago como cuidador, consulte Cuidado en el Hogar de Medicaid: Exenciones HCBS.

Exenciones de Demostración y Flexibilidad del Programa

Los estados también pueden operar exenciones de la Sección 1115. Estas permiten que un estado pruebe nuevas formas de administrar Medicaid. Algunas crean programas especiales para ciertos grupos. Pregunte a la oficina estatal de Medicaid qué hace su estado.

Límites de Bienes, Reducción de Bienes y Elegibilidad de Medicaid para el Cuidado a Largo Plazo

Los grupos basados en MAGI se centran en los ingresos. Pero los grupos no basados en MAGI—especialmente las personas mayores y con discapacidades que buscan cuidado institucional—también deben cumplir con los límites de bienes. Los bienes incluyen cuentas bancarias, vehículos, inversiones y propiedades.

¿Qué Cuenta como un Bien?

La mayoría de los recursos financieros cuentan para su límite de bienes. Pero algunos elementos están exentos (no cuentan). Estos suelen incluir su vivienda principal (hasta un valor establecido por el estado), un vehículo y algunos artículos personales. Su vivienda generalmente no cuenta si un cónyuge o hijo dependiente vive allí. Cuando un cónyuge necesita cuidado en un hogar de ancianos, las reglas de empobrecimiento del cónyuge también protegen parte de los ahorros e ingresos de la pareja para el cónyuge que permanece en el hogar.

El Proceso de Reducción de Bienes

Para calificar para el cuidado a largo plazo de Medicaid, es posible que deba reducir (bajar) sus bienes hasta el límite de Medicaid. Puede gastar dinero en cuentas médicas, gastos funerarios y gastos personales. El límite de reducción de bienes es diferente en cada estado.

Planificación Anticipada

Las reglas de reducción de bienes son complejas y diferentes en cada estado. Muchas familias consultan a un abogado especializado en derecho de adultos mayores o a un asesor financiero. Tenga cuidado: las transferencias o donaciones indebidas de bienes pueden causar períodos de espera de Medicaid (penalizaciones de "revisión retrospectiva"). Es importante contar con orientación experta. Guía completa: Reglas de Reducción de Bienes y Revisión Retrospectiva de Medicaid para el Cuidado a Largo Plazo.

Recuperación de Patrimonio de Medicaid

Cuando Medicaid paga el cuidado a largo plazo de una persona de 55 años o más, el estado puede buscar la recuperación (el reembolso) de esos costos de su patrimonio después de la muerte. Esto generalmente ocurre mediante la venta de la vivienda. Pero la recuperación puede no ocurrir si un cónyuge sobreviviente, un hijo menor, un hijo con discapacidad o un hermano vive en la vivienda y ayudó a mantenerla. Las reglas son diferentes en cada estado.

Por eso se recomienda la planificación patrimonial y de cuidado a largo plazo con un abogado para adultos mayores y familias. Guía completa: Recuperación de patrimonio de Medicaid — ¿puede Medicaid quitarme la casa?

Doble Elegibilidad: Medicare y Medicaid Juntos

Algunas personas califican tanto para Medicare como para Medicaid. Puede tener Doble Elegibilidad si tiene 65 años o más, recibe pagos por discapacidad y tiene bajos ingresos. Con ambos programas, obtiene cobertura de cada uno. Medicaid a menudo paga servicios que Medicare no cubre, como el cuidado a largo plazo y estadías prolongadas en hogares de ancianos.

Las personas con doble elegibilidad tienen opciones especiales de inscripción. Es posible que califique para modelos de cobertura especializados. Consulte Doble Elegibilidad: Medicare y Medicaid para más información.

Cómo Mantener su Cobertura: Redeterminaciones y Renovaciones

Su cobertura de Medicaid no es permanente. Los estados verifican regularmente si usted todavía califica. Una redeterminación puede ocurrir debido a:

• Un cambio en los ingresos, el tamaño del hogar o la situación familiar.
• Un período regular de renovación establecido por su estado — una vez al año para la mayoría de las personas. A partir de las renovaciones programadas el 1 de enero de 2027 o después, los adultos cubiertos por el grupo de expansión de la ACA serán verificados cada 6 meses en su lugar (consulte Cambios de Política).
• Que usted reporte un cambio a la oficina estatal de Medicaid.

Para mantener la cobertura, reporte los cambios rápidamente y responda a los avisos de renovación. Perder una fecha límite o no responder puede hacer que pierda la cobertura, incluso si todavía califica. Si eso ya sucedió, consulte qué hacer después de perder Medicaid, incluida la ventana de 90 días del Mercado de Seguros. Consulte Inscripción y Fechas Límite y Cambios de Vida y Medicaid para más detalles sobre cómo reportar cambios y renovar la cobertura.

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