Elegibilidad para Medicaid, Exenciones y Cuidado a Largo Plazo

La elegibilidad para Medicaid, en una oración: Medicaid es un programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos, y cada estado establece sus propios límites de ingresos y activos, por lo que quién califica — y para qué — depende de dónde vive y a qué grupo pertenece: niños, personas embarazadas, padres, adultos de bajos ingresos, personas mayores o personas con discapacidades.

Esta página trata específicamente la elegibilidad para Medicaid. Si se pregunta si califica para Medicare en cambio — el programa de seguro basado en la edad o discapacidad, no en los ingresos — consulte Cumplir 65: Comience Aquí o, si tiene menos de 65 años, Medicare Antes de los 65: Discapacidad, ESRD y ALS. Si podría calificar para Medicare y Medicaid a la vez, consulte Doble Elegibilidad: Tener Medicare y Medicaid.

Quién Califica para Medicaid: El Marco Básico

Cada estado establece sus propios límites de ingresos y activos. Alguien que califica en un estado puede no calificar en otro, incluso con el mismo ingreso.

Medicaid cubre a varios grupos de personas:

• Grupos basados en MAGI — personas y familias en edad de trabajar, evaluadas por ingresos según muestran las declaraciones de impuestos.
• Grupos no MAGI — personas mayores y personas con discapacidades, con reglas más complejas de activos e ingresos.

Los límites de ingresos y activos varían según el estado y cambian cada año. Explicamos cómo funciona la elegibilidad y lo remitimos a los límites actuales de su estado.

Vías de Elegibilidad Basadas en MAGI

La mayoría de los miembros de Medicaid pertenecen a grupos basados en MAGI. Para estos grupos, los estados usan una sola prueba de ingresos sencilla. Se basa aproximadamente en lo que muestra su declaración de impuestos.

Niños

Medicaid cubre a niños de familias de bajos ingresos. Los límites de ingresos varían según el estado. Consulte CHIP para conocer la cobertura entre Medicaid y el seguro privado.

Personas Embarazadas y en el Posparto

Las personas embarazadas y quienes están después del parto son elegibles según los límites de ingresos del estado. La cobertura incluye atención prenatal y apoyo posparto. Guía completa: Medicaid para el embarazo: límites de ingresos, costos y cobertura después del parto.

Padres y Cuidadores

Los padres y cuidadores pueden calificar para Medicaid. Pero sus límites de ingresos suelen ser más bajos que los límites para niños. Las reglas de elegibilidad varían según el estado.

Adultos de la Expansión de la ACA

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) permite a los estados expandir Medicaid a adultos sin hijos. La mayoría de los estados se han expandido, pero no todos. Consulte el programa de su estado para ver si se expandió.

Novedad para este grupo: una regla federal de trabajo. Muchos adultos de la expansión pronto deberán mostrar 80 horas al mes de trabajo u otras actividades. Muchas personas están exentas. Consulte requisitos de trabajo de Medicaid para saber quién debe cumplir y quién está exento.

Vías de Elegibilidad No MAGI

Los grupos no MAGI son principalmente personas mayores y personas con discapacidades. Tienen reglas más complejas tanto sobre ingresos como sobre activos (los recursos son cosas que usted posee, como dinero o propiedades).

Mayores, Ciegos y Discapacitados (Relacionados con SSI)

Las personas de 65 años o más, legalmente ciegas o discapacitadas a menudo califican. Debe cumplir tanto los límites de ingresos como los de activos. Los activos incluyen cuentas bancarias, propiedades y vehículos.

Personas que Trabajan con Discapacidades

Algunos estados tienen programas de incentivo al trabajo. Estos permiten que las personas con discapacidades mantengan Medicaid incluso cuando ganan más. Las reglas son diferentes en cada estado.

Entendiendo la Variación Estatal en la Expansión de Medicaid

Después de la ACA, cada estado eligió su propio camino:

• Los estados de expansión expandieron Medicaid a adultos sin hijos. Estos adultos generalmente ganan hasta aproximadamente el 138% de la línea federal de pobreza.
• Los estados sin expansión no expandieron Medicaid. Limitan la cobertura de adultos a grupos más reducidos, principalmente padres y cuidadores de niños.

Esto crea brechas de cobertura en los estados sin expansión. Los adultos en edad de trabajar sin hijos no pueden obtener Medicaid allí. Los estados pueden cambiar esta decisión con el tiempo. Para conocer la política actual de su estado, visite el Directorio Estatal de Medicaid o Medicaid.gov.

Vías de Elegibilidad para Medicaid de un Vistazo

Cuidado a Largo Plazo y Medicaid

Medicare cubre la atención médica, pero no el cuidado de custodia a largo plazo — la ayuda continua con actividades diarias como bañarse y vestirse. Medicaid es el programa principal que paga ese tipo de cuidado, en instalaciones o en el hogar. Lo que Medicaid cubre en el hogar varía según el estado y la elegibilidad, y por lo general no paga el alojamiento y la comida en la vida asistida.

Medicaid Institucional: Establecimientos de Enfermería

Medicaid paga el cuidado en un Establecimiento de Enfermería Especializada (SNF) a largo plazo cuando se cumplen las necesidades médicas. Para calificar, los residentes deben reducir sus activos hasta el límite de Medicaid de su estado. Una vez que alcanzan ese límite, Medicaid cubre el costo total. La mayoría de los seguros privados no lo hacen.

Exenciones de Servicios y Apoyos en el Hogar y la Comunidad (HCBS)

Los estados ofrecen exenciones de Servicios y Apoyos en el Hogar y la Comunidad (HCBS). Estas permiten que Medicaid pague ayuda en el hogar, programas diurnos y vida asistida. A menudo cuestan menos que los hogares de ancianos.

Las exenciones HCBS son opcionales. Cada estado diseña sus propios programas con diferentes servicios y reglas de elegibilidad. Algunos tienen largas listas de espera. Para conocer las HCBS en su estado, comuníquese con la oficina estatal de Medicaid o visite el Directorio Estatal de Medicaid. Para saber cómo funcionan las exenciones, por qué hay listas de espera y cómo un familiar puede recibir pago como cuidador, consulte Cuidado en el Hogar de Medicaid: Exenciones HCBS.

Exenciones de Demostración y Flexibilidad del Programa

Los estados también pueden administrar exenciones de la Sección 1115. Estas permiten que un estado pruebe nuevas formas de administrar Medicaid. Algunas crean programas especiales para ciertos grupos. Pregunte a la oficina estatal de Medicaid qué hace su estado.

Límites de Activos, Reducción de Activos y Elegibilidad para Medicaid para el Cuidado a Largo Plazo

Los grupos basados en MAGI se centran en los ingresos. Pero los grupos no MAGI — especialmente las personas mayores y con discapacidades que buscan cuidado institucional — también deben cumplir con límites de activos. Los activos incluyen cuentas bancarias, vehículos, inversiones y propiedades.

¿Qué Cuenta como Activo?

La mayoría de los recursos financieros cuentan para su límite de activos. Pero algunos elementos están exentos (no cuentan). Estos típicamente incluyen su vivienda principal (hasta un valor fijado por el estado), un vehículo y algunos objetos personales. Su vivienda generalmente no cuenta si un cónyuge o hijo dependiente vive allí. Cuando un cónyuge necesita cuidado en un hogar de ancianos, las reglas de empobrecimiento conyugal también protegen parte de los ahorros e ingresos de la pareja para el cónyuge que permanece en casa.

El Proceso de Reducción de Activos

Para calificar para el cuidado a largo plazo de Medicaid, es posible que deba reducir (bajar) sus activos hasta el límite de Medicaid. Puede gastar dinero en facturas médicas, costos de entierro y gastos personales. El límite de reducción de activos es diferente en cada estado.

Planificación Anticipada

Las reglas de reducción de activos son complejas y diferentes en cada estado. Muchas familias consultan con un abogado especializado en derecho del adulto mayor o un asesor financiero. Tenga cuidado: las transferencias o donaciones inadecuadas de activos pueden causar períodos de espera de Medicaid (penalizaciones por "mirada retrospectiva"). La orientación experta es importante. Guía completa: Reducción de Activos y Reglas de Mirada Retrospectiva de Medicaid para el Cuidado a Largo Plazo.

Recuperación de Patrimonio de Medicaid

Cuando Medicaid paga el cuidado a largo plazo de alguien de 55 años o más, el estado puede buscar la recuperación (reembolso) de esos costos de su patrimonio después de la muerte. Esto generalmente ocurre mediante la venta de la vivienda. Pero la recuperación puede no ocurrir si un cónyuge sobreviviente, hijo menor, hijo con discapacidad o hermano vive en la vivienda y ayudó a mantenerla. Las reglas son diferentes en cada estado.

Por eso se recomienda la planificación patrimonial y de cuidado a largo plazo con un abogado para adultos mayores y familias. Guía completa: Recuperación de patrimonio de Medicaid — ¿puede Medicaid quitarme la casa?

Doble Elegibilidad: Medicare y Medicaid Juntos

Algunas personas califican tanto para Medicare como para Medicaid. Puede tener doble elegibilidad si tiene 65 años o más, recibe pagos por discapacidad y tiene bajos ingresos. Con ambos programas, obtiene cobertura de cada uno. Medicaid a menudo paga servicios que Medicare no cubre, como el cuidado a largo plazo y las estadías prolongadas en hogares de ancianos.

Las personas con doble elegibilidad tienen opciones especiales de inscripción. Puede calificar para modelos de cobertura especializados. Consulte Doble Elegibilidad: Medicare y Medicaid para más información.

Mantener su Cobertura: Redeterminaciones y Renovaciones

Su cobertura de Medicaid no es permanente. Los estados verifican regularmente si aún califica. Una redeterminación puede ocurrir debido a:

• Un cambio en los ingresos, el tamaño del hogar o el estado familiar.
• Un período de renovación regular fijado por su estado — una vez al año para la mayoría de las personas. A partir de las renovaciones programadas el 1 de enero de 2027 o después, los adultos cubiertos mediante el grupo de expansión de la ACA serán verificados cada 6 meses en lugar de eso (consulte Cambios de Política). Consulte cómo funciona la renovación de Medicaid para saber cómo es el aviso y qué sucede si no cumple con la fecha límite.
• Que usted informe un cambio a la oficina estatal de Medicaid.

Para mantener la cobertura, informe los cambios rápidamente y responda a los avisos de renovación. No cumplir con una fecha límite o no responder puede hacer que pierda la cobertura, incluso si aún califica. Si eso ya ha ocurrido, consulte qué hacer después de perder Medicaid, incluyendo la ventana de 90 días del Mercado de Seguros. Consulte Inscripción y Fechas Límite y Cambios de Vida y Medicaid para más detalles sobre cómo informar cambios y renovar la cobertura.

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