Elegibilidad para Medicaid: quién califica, exenciones y cuidado a largo plazo

¿Quién es elegible para Medicaid? Medicaid es un programa de seguro médico para personas con ingresos bajos. Los estados lo administran bajo reglas federales. Cada estado fija sus propios límites de ingresos, y sus propios límites de bienes para las personas mayores y las personas con discapacidad. Por eso, calificar depende del lugar donde vive y del grupo al que pertenece: niños, personas embarazadas, padres, adultos de bajos ingresos, personas mayores o personas con discapacidad.

Esta página trata específicamente sobre la elegibilidad para Medicaid. Si en cambio se pregunta si califica para Medicare — el programa de seguro basado en la edad o la discapacidad, no en los ingresos — consulte Cumple 65 años: comience aquí o, si tiene menos de 65 años, Medicare antes de los 65: discapacidad, ESRD y ELA. Si podría calificar para Medicare y Medicaid al mismo tiempo, consulte Doble Elegibilidad: tener Medicare y Medicaid.

Quién califica para Medicaid: el marco básico

Una persona que califica en un estado puede no calificar en otro, aun con los mismos ingresos. Algunos estados ampliaron Medicaid para cubrir a los adultos por debajo de cierto nivel de ingresos. Otros no lo hicieron. Medicaid cubre dos tipos de grupos:

• Grupos basados en MAGI — personas en edad de trabajar y familias, evaluadas por sus ingresos, como en las declaraciones de impuestos.
• Grupos no basados en MAGI — personas mayores y personas con discapacidad, con reglas más complejas sobre bienes e ingresos.

Los límites de ingresos y de bienes varían según el estado y cambian cada año. La agencia de Medicaid de su estado tiene los límites actuales. Las secciones siguientes explican cada grupo.

Ciudadanía y estatus migratorio

Un cambio reciente en la ley redujo quiénes pueden obtener cobertura completa de Medicaid o CHIP según su estatus migratorio. Con el cambio, solo son elegibles las personas con estos estatus: residentes permanentes legales (titulares de la tarjeta verde), entrantes cubanos o haitianos y migrantes del Compacto de Libre Asociación (COFA). Según el estado, las mujeres embarazadas y los niños que residen legalmente también podrían ser elegibles. Las reglas difieren según el estado, así que consulte a la agencia de Medicaid de su estado sobre su situación. Para inmigrantes mayores, consulte cobertura de salud estatal para inmigrantes mayores.

Vías de elegibilidad basadas en MAGI

La mayoría de los Beneficiarios de Medicaid están en grupos basados en MAGI. Para estos grupos, los estados usan una sola prueba de ingresos sencilla. Se basa aproximadamente en lo que muestra su declaración de impuestos.

Niños

Medicaid cubre a los niños de familias de bajos ingresos. Los límites de ingresos varían según el estado. Consulte CHIP para ver la cobertura entre Medicaid y el seguro privado.

Personas embarazadas y personas en posparto

Las personas embarazadas y las que acaban de dar a luz son elegibles según los límites de ingresos del estado. La cobertura incluye atención prenatal y apoyo posparto. Guía completa: Medicaid para el embarazo: límites de ingresos, costos y cobertura después del parto.

Padres y cuidadores

Los padres y cuidadores pueden calificar para Medicaid. Pero sus límites de ingresos suelen ser más bajos que los de los niños. Las reglas de elegibilidad varían según el estado.

Adultos de la expansión de la ACA

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio permite que los estados amplíen Medicaid a los adultos sin hijos. La mayoría de los estados lo han ampliado, pero no todos. Revise el programa de su estado para saber si lo amplió.

Novedad para este grupo: una regla federal de trabajo. Muchos adultos de la expansión deberán demostrar pronto 80 horas al mes de trabajo u otras actividades. Muchas personas están exentas. Consulte requisitos de trabajo de Medicaid para saber quién debe cumplirlos y quién está exento.

Vías de elegibilidad no basadas en MAGI

Los grupos no basados en MAGI son sobre todo personas mayores y personas con discapacidad. Tienen reglas más complejas sobre los ingresos y los bienes (los bienes son cosas que usted posee, como dinero o propiedades).

Personas mayores, ciegas y con discapacidad (relacionado con SSI)

Las personas de 65 años o más, legalmente ciegas o con discapacidad a menudo califican. Debe cumplir con los límites de ingresos y de bienes. Los bienes incluyen cuentas bancarias, propiedades y vehículos.

Personas con discapacidad que trabajan

Algunos estados tienen programas de incentivos laborales. Estos permiten que las personas con discapacidad conserven Medicaid aunque ganen más. Las reglas son diferentes en cada estado.

Cómo varía la expansión de Medicaid según el estado

Después de la ACA, cada estado eligió su propio camino:

• Los estados con expansión ampliaron Medicaid a los adultos sin hijos. Estos adultos suelen ganar hasta cerca del 138 % del nivel federal de pobreza.
• Los estados sin expansión no ampliaron Medicaid. Limitan la cobertura de adultos a grupos más reducidos, sobre todo padres y cuidadores de niños.

Esto crea brechas de cobertura en los estados sin expansión. Los adultos en edad de trabajar sin hijos no pueden obtener Medicaid allí. Los estados pueden cambiar esta decisión con el tiempo. Para conocer la política actual de su estado, visite el Directorio de Medicaid por estado o Medicaid.gov.

Vías de elegibilidad de Medicaid de un vistazo

Cuidado a largo plazo y Medicaid

Medicare cubre la atención médica, pero no el cuidado de custodia a largo plazo — la ayuda continua con actividades diarias como bañarse y vestirse. Medicaid es el principal programa que paga ese tipo de cuidado, en centros o en el hogar. Lo que Medicaid cubre en el hogar varía según el estado y la elegibilidad, y por lo general no paga el alojamiento ni la comida en residencias de vida asistida.

Medicaid institucional: centros de enfermería

Medicaid paga el cuidado a largo plazo en un centro de enfermería (Establecimiento de Enfermería Especializada) cuando se cumplen las necesidades médicas. Para calificar, los residentes deben gastar sus bienes hasta llegar al límite de Medicaid de su estado. Una vez que llegan a ese límite, Medicaid cubre el costo total. La mayoría de los seguros privados no lo hacen.

Exenciones de servicios en el hogar y la comunidad (HCBS)

Los estados ofrecen exenciones de servicios en el hogar y la comunidad (HCBS). Estas permiten que Medicaid pague la ayuda en el hogar, los programas de día y la vida asistida. A menudo cuestan menos que los hogares de ancianos.

Las exenciones HCBS son opcionales. Cada estado diseña sus propios programas con servicios y reglas de elegibilidad diferentes. Algunas tienen largas listas de espera. Para saber más sobre HCBS en su estado, comuníquese con la oficina de Medicaid de su estado o visite el Directorio de Medicaid por estado. Para saber cómo funcionan las exenciones, por qué hay listas de espera y cómo se puede pagar a un familiar como cuidador, consulte Atención domiciliaria de Medicaid: exenciones HCBS.

Exenciones de demostración y flexibilidad del programa

Los estados también pueden operar exenciones de la Sección 1115. Estas permiten que un estado pruebe nuevas formas de administrar Medicaid. Algunas crean programas especiales para ciertos grupos. Pregunte a la oficina de Medicaid de su estado qué hace su estado.

Límites de bienes, gasto para calificar y elegibilidad de Medicaid para el cuidado a largo plazo

Los grupos basados en MAGI se centran en los ingresos. Pero los grupos no basados en MAGI — en especial las personas mayores y con discapacidad que buscan cuidado en un centro — también deben cumplir con los límites de bienes. Los bienes incluyen cuentas bancarias, vehículos, inversiones y propiedades.

¿Qué cuenta como un bien?

La mayoría de los recursos financieros cuentan para su límite de bienes. Pero algunos artículos están exentos (no cuentan). Estos suelen incluir su vivienda principal (hasta un valor fijado por el estado), un vehículo y algunos objetos personales. Su vivienda por lo general no cuenta si vive allí su cónyuge o un hijo dependiente. Cuando uno de los cónyuges necesita cuidado en un hogar de ancianos, las reglas contra el empobrecimiento del cónyuge también protegen parte de los ahorros y los ingresos de la pareja para el cónyuge que queda en casa.

El proceso de gasto para calificar

Para calificar para el cuidado a largo plazo de Medicaid, es posible que deba gastar (reducir) sus bienes hasta el límite de Medicaid. Puede gastar dinero en facturas médicas, gastos de entierro y gastos personales. El límite de gasto es diferente en cada estado.

Planificar con anticipación

Las reglas de gasto para calificar son complejas y diferentes en cada estado. Muchas familias consultan con un abogado de derecho para personas mayores o con un asesor financiero. Tenga cuidado: las transferencias o los regalos de bienes indebidos pueden causar Períodos de Espera de Medicaid (penalizaciones de "revisión retroactiva"). La orientación de un experto es importante. Guía completa: Reglas de gasto para calificar y revisión retroactiva de Medicaid para el cuidado a largo plazo.

Recuperación del patrimonio por Medicaid

Cuando Medicaid paga el cuidado a largo plazo de una persona de 55 años o más, el estado puede buscar la recuperación (el reembolso) de esos costos del patrimonio de la persona después de su muerte. Esto suele ocurrir mediante la venta de la vivienda. Pero puede que no haya recuperación si en la vivienda vive un cónyuge sobreviviente, un hijo menor, un hijo con discapacidad o un hermano que ayudó a mantenerla. Las reglas son diferentes en cada estado.

Por eso se recomienda que las personas mayores y las familias planifiquen su patrimonio y el cuidado a largo plazo con un abogado. Guía completa: Recuperación del patrimonio por Medicaid: ¿puede Medicaid quedarse con mi casa?

Doble Elegibilidad: Medicare y Medicaid juntos

Algunas personas califican para Medicare y Medicaid. Puede tener Doble Elegibilidad si tiene 65 años o más, recibe pagos por discapacidad y tiene ingresos bajos. Con ambos programas, usted recibe cobertura de cada uno. Medicaid a menudo paga servicios que Medicare no cubre, como el cuidado a largo plazo y las estadías prolongadas en hogares de ancianos.

Las personas con Doble Elegibilidad tienen opciones especiales de inscripción. Es posible que califique para modelos de cobertura especializados. Consulte Doble Elegibilidad: Medicare y Medicaid para saber más.

Cómo conservar su cobertura: Redeterminaciones y renovaciones

Su cobertura de Medicaid no es permanente. Los estados revisan con regularidad si usted aún califica. Una Redeterminación puede ocurrir por:

• Un cambio en los ingresos, el tamaño del hogar o la situación familiar.
• Un período regular de renovación fijado por su estado — una vez al año para la mayoría de las personas. A partir de las renovaciones programadas desde el 1 de enero de 2027, los adultos cubiertos por el grupo de la expansión de la ACA serán revisados cada 6 meses (consulte Cambios de políticas). Consulte cómo funciona la renovación de Medicaid para ver cómo es el aviso y qué pasa si pierde la fecha límite.
• Que usted informe un cambio a la oficina de Medicaid de su estado.

Para conservar la cobertura, informe los cambios con rapidez y responda a los avisos de renovación. Perder una fecha límite o no responder puede hacer que pierda la cobertura, aunque todavía califique. Si eso ya ocurrió, consulte qué hacer después de perder Medicaid, incluida la ventana de 90 días del Mercado de Seguros. Consulte Inscripción y fechas límite y Cambios de vida y Medicaid para más detalles sobre cómo informar cambios y renovar la cobertura.

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