Esta es la respuesta corta. Los tipos de planes describen cómo un plan de salud administra a los médicos, las referencias y los costos, sobre todo mediante modelos de red (como HMO o PPO) o planes con un propósito especial para grupos específicos o necesidades de atención particulares. Conocer el tipo de su plan le muestra cuánta libertad tiene para elegir médicos y qué trámites puede necesitar.
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Los planes de salud usan muchas siglas. Mucha gente busca una, como "MNRP", y no está segura de lo que significa. No encontramos "MNRP" como un tipo oficial de plan de Medicare. Puede ser una etiqueta propia de una compañía, el nombre de un programa estatal o un error de escritura. Si la vio en una carta o en la tarjeta de su plan, llame al número que aparece en esa carta o tarjeta y pregunte qué significan las letras.
Estas son las abreviaturas estándar de planes que explica esta página:
- HMO, PPO, EPO, POS son modelos de red. Establecen qué médicos puede ver y si necesita Referencia.
- MAPD y PDP son planes de Medicare que incluyen cobertura de medicamentos. MAPD combina los medicamentos con la atención médica. PDP cubre solo medicamentos.
- D-SNP, C-SNP, I-SNP son Plan de Necesidades Especiales para ciertos grupos de personas.
- MCO, PIHP, PAHP son términos de la atención administrada de Medicaid.
- LTSS y MLTSS describen la ayuda de cuidado a largo plazo en el hogar o en un centro.
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¿Qué es un tipo de plan?
Un tipo de plan describe cómo funciona un plan de seguro de salud. Abarca cómo el plan administra a sus médicos y hospitales, cómo maneja las Referencia (solicitudes para ver a un especialista) y cómo reparte los costos con los miembros. Hay dos clases principales: modelos de red (reglas sobre ver a médicos Dentro de la Red frente a Fuera de la Red) y planes con un propósito especial (planes para grupos específicos de personas o tipos de atención). Conocer el tipo de plan le ayuda a entender qué opciones tienen los miembros, qué tan libres son para elegir a sus médicos y qué formularios de aprobación o trámites pueden necesitar.
Modelos de red
Estos describen las reglas para acceder a Proveedor Dentro de la Red y Fuera de la Red:
HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud)
Debe usar los médicos y hospitales de la red del plan, salvo en emergencias reales. La mayoría de las HMO también le piden elegir un médico principal (un Proveedor de Atención Primaria). Ese médico dirige su atención y lo refiere a los especialistas. La atención fuera de la red por lo general no está cubierta. A cambio, las HMO suelen costar menos cada mes y en el consultorio. El precio a pagar es tener menos opciones sobre a quién ver.
PPO (Organización de Proveedores Preferidos)
Los miembros pueden ver a cualquier médico u hospital, Dentro de la Red o Fuera de la Red, sin pedir antes una Referencia. La atención Dentro de la Red cuesta menos; la atención Fuera de la Red cuesta más. La mayoría de las PPO no le exigen elegir un médico principal. Este plan le da más libertad para elegir a sus médicos, pero usted paga costos más altos cuando va Fuera de la Red, y también facturas mensuales más altas.
EPO (Organización de Proveedores Exclusivos)
Un punto medio entre la HMO y la PPO. Los miembros deben usar médicos y hospitales Dentro de la Red para la atención que no es de emergencia (como en una HMO), pero no necesitan un médico principal ni Referencia (como en una PPO). La atención Fuera de la Red por lo general no está cubierta, salvo en emergencias.
POS (Punto de Servicio)
Combina características de la HMO y de la PPO. Los miembros deben elegir un médico principal (Proveedor de Atención Primaria) y pueden quedarse Dentro de la Red para pagar menos. Pero también pueden ver a médicos Fuera de la Red si lo consultan primero con su médico principal, aunque pagarán más de su bolsillo. Esto da más libertad que una HMO pura y, a la vez, conserva un médico principal que coordine la atención.
Combinaciones de medicamentos y atención médica de Medicare
Estos tipos de planes combinan la atención médica y la cobertura de medicamentos recetados dentro de Medicare:
MAPD (Medicare Advantage con medicamentos recetados)
Un plan Medicare Advantage (HMO, PPO u otro modelo de red) que incluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, todo en un solo plan. El miembro paga un solo conjunto de costos mensuales y de facturas por visitas médicas, y el plan se encarga tanto de la atención médica como de los medicamentos. La mayoría de las personas con Medicare Advantage están en planes MAPD.
PDP (Plan de medicamentos recetados)
Un plan de medicamentos independiente para la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Los miembros usan un PDP cuando se quedan con la Cobertura Original de Medicare (Pago por Servicio, es decir, pagan directamente al médico y Medicare les reembolsa una parte) para su atención médica. El PDP cubre solo medicamentos recetados; no cubre visitas al médico ni atención en el hospital. Un miembro debe combinar un PDP con la Cobertura Original de Medicare o con una póliza de Seguro Complementario de Medicare (seguro adicional) para tener cobertura completa.
Plan de Necesidades Especiales (SNP)
Estos son planes Medicare Advantage (atención administrada) hechos para grupos específicos de personas. Solo puede inscribirse si cumple ciertos requisitos. Los SNP están adaptados para personas con condiciones de salud específicas, con ciertas situaciones de vivienda o que tienen Medicare y Medicaid. Vea Los Planes de Necesidades Especiales explicados para saber quién califica y cómo unirse:
D-SNP (SNP de Doble Elegibilidad)
Para personas que tienen Medicare y Medicaid. Estos planes coordinan los beneficios de ambos programas. Ayudan a manejar la elegibilidad, los costos de bolsillo (Coaseguro, su parte de la factura) y las brechas en la cobertura. Solo puede inscribirse si califica para Medicare y Medicaid en su estado.
C-SNP (SNP para condiciones crónicas)
Para personas con ciertas condiciones de salud graves que duran mucho tiempo. Algunos ejemplos son la diabetes, las enfermedades del corazón y la EPOC (una enfermedad de los pulmones). Estos planes orientan sus beneficios y redes de médicos hacia la condición. Solo puede unirse si tiene una condición que califique.
I-SNP (SNP institucional)
Para personas que viven, o vivirán, en un hogar de ancianos u otro centro de cuidado (como un hospital de cuidado a largo plazo), o que reciben atención similar en su casa. Estos planes están hechos para coordinar la atención en centros o para brindar cuidado directo en el hogar. Para inscribirse, debe demostrar que está en un centro o que recibe atención equivalente en casa.
Atención administrada de Medicaid
Los estados pueden ofrecer los beneficios de Medicaid mediante planes de atención administrada o usar la forma tradicional (Pago por Servicio, en la que el médico factura y Medicaid paga). Estos son los tipos principales de planes de atención administrada:
MCO (Organización de Atención Administrada)
Un plan de salud privado al que un estado le paga para ofrecer los beneficios de Medicaid. El estado le paga a la MCO una cantidad mensual fija por cada miembro, y la MCO cubre los servicios médicos del miembro. Las MCO administran una red de médicos y hospitales, deciden qué se cubre y fijan los costos de bolsillo. La mayoría de las personas con Medicaid están en planes MCO.
PIHP y PAHP
Contratos especializados de atención administrada de Medicaid. Un PIHP (Plan de Salud Prepagado para Pacientes Hospitalizados) cubre las estadías en el hospital y la atención en centros por una tarifa mensual fija. Un PAHP (Plan de Salud Prepagado para Pacientes Ambulatorios) cubre las visitas al médico y los servicios para pacientes ambulatorios (atención que recibe sin pasar la noche internado). Algunos estados los usan junto con las MCO para manejar tipos específicos de atención.
Servicios y Apoyos a Largo Plazo
LTSS (Servicios y Apoyos a Largo Plazo)
Ayuda con tareas diarias como bañarse, vestirse, tomar los medicamentos y moverse. Es para personas que no pueden hacer estas cosas solas por su edad, una discapacidad o una enfermedad. La ayuda puede darse en un hogar de ancianos, en una residencia de vida asistida o en la propia casa de la persona. Quién paga (Medicare, Medicaid, un seguro privado o la propia persona) depende del programa y de quién califica.
MLTSS (LTSS administrados)
Esta es la ayuda diaria a largo plazo que se ofrece mediante un plan de atención administrada, por lo general Medicaid o Medicare Advantage. El plan contrata a los auxiliares que ayudan con el baño y el vestido. También administra las agencias de atención domiciliaria, a los enfermeros y la colocación en hogares de ancianos. Cada vez más estados usan este modelo para organizar la atención y controlar los costos de las personas que necesitan mucha ayuda a largo plazo.
Tabla de referencia rápida
| Siglas | Nombre completo | Descripción en una línea |
|---|---|---|
| HMO | Organización de Mantenimiento de la Salud | Solo Dentro de la Red; se requiere un Proveedor de Atención Primaria; se necesita Referencia para ver a especialistas. |
| PPO | Organización de Proveedores Preferidos | Dentro y Fuera de la Red; no se requiere Referencia; más flexibilidad, costos más altos Fuera de la Red. |
| EPO | Organización de Proveedores Exclusivos | Solo Dentro de la Red (como la HMO); no se requiere Referencia (como la PPO). |
| POS | Punto de Servicio | Modelo con médico principal y enfoque Dentro de la Red; se puede acudir Fuera de la Red con Referencia y mayor Compartir Costos. |
| MAPD | Medicare Advantage con medicamentos recetados | Plan Medicare Advantage que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare en un solo plan integrado. |
| PDP | Plan de medicamentos recetados | Cobertura de medicamentos independiente de la Parte D de Medicare, combinada con la Cobertura Original de Medicare o con el Seguro Complementario de Medicare. |
| D-SNP | Plan de Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad | Plan Medicare Advantage para personas que son elegibles para Medicare y Medicaid. |
| C-SNP | Plan de Necesidades Especiales para condiciones crónicas | Plan Medicare Advantage adaptado a personas con condiciones crónicas específicas. |
| I-SNP | Plan de Necesidades Especiales institucional | Plan Medicare Advantage para personas que están en atención institucional, o que se espera que ingresen a ella, o que reciben atención equivalente en casa. |
| MCO | Organización de Atención Administrada | Plan de salud privado contratado por un estado para ofrecer los beneficios de Medicaid a cambio de una tarifa mensual por Capitación. |
| PIHP | Plan de Salud Prepagado para Pacientes Hospitalizados | Contrato de atención administrada de Medicaid que cubre los servicios hospitalarios y en centros para pacientes internados. |
| PAHP | Plan de Salud Prepagado para Pacientes Ambulatorios | Contrato de atención administrada de Medicaid que cubre los servicios para pacientes ambulatorios. |
| LTSS | Servicios y Apoyos a Largo Plazo | Ayuda con las actividades diarias para personas que no pueden hacerlas por sí solas, en centros o en la comunidad. |
| MLTSS | Servicios y Apoyos a Largo Plazo administrados | LTSS coordinados y ofrecidos mediante un plan de atención administrada, por lo general Medicaid o Medicare Advantage. |
Importante
Cada plan es diferente. Las reglas, las redes, los costos y quién puede unirse cambian según el plan, el año y el estado. No suponga que dos HMO o dos PPO funcionan de la misma manera. Lea siempre los documentos del propio plan. Revise el resumen de beneficios, la lista de medicamentos, el directorio de la red y la evidencia de cobertura. Allí verá qué está cubierto, qué médicos están en la red y cuánto pagará. Quién puede unirse a un D-SNP, C-SNP o I-SNP también varía según el estado. Para más información, visite Medicare.gov y Medicaid.gov.