Esta es la respuesta corta. Los tipos de planes explican cómo un plan de salud administra a los médicos, las referencias y los costos, principalmente mediante modelos de red (como HMO o PPO) o planes de propósito especial para grupos específicos o necesidades de atención particulares. Conocer su tipo de plan le muestra cuánta libertad tiene para elegir médicos y qué trámites puede necesitar.
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Los planes de salud usan muchas siglas. Muchas personas buscan una, como "MNRP", y no están seguras de lo que significa. No pudimos encontrar "MNRP" como un tipo oficial de plan de Medicare. Puede ser una etiqueta propia de una compañía, el nombre de un programa estatal o un error de escritura. Si la vio en una carta o en la tarjeta de un plan, llame al número que aparece en esa carta o tarjeta y pregunte qué significan las letras.
Estas son las abreviaturas estándar de planes que explica esta página:
- HMO, PPO, EPO, POS son modelos de red. Establecen qué médicos puede ver y si necesita una Referencia.
- MAPD y PDP son planes de Medicare que incluyen cobertura de medicamentos. MAPD combina los medicamentos con la atención médica. PDP cubre solo medicamentos.
- D-SNP, C-SNP, I-SNP son planes de necesidades especiales para ciertos grupos de personas.
- MCO, PIHP, PAHP son términos de atención administrada de Medicaid.
- LTSS y MLTSS describen la ayuda de cuidado a largo plazo en el hogar o en un centro.
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¿Qué es un tipo de plan?
Un tipo de plan describe cómo funciona un plan de seguro médico. Abarca cómo el plan administra sus médicos y hospitales, cómo maneja las Referencias (solicitudes para ver a un especialista) y cómo reparte los costos con los miembros. Hay dos tipos principales: modelos de red (reglas sobre ver a médicos Dentro de la Red frente a Fuera de la Red) y planes de propósito especial (planes para grupos específicos de personas o tipos de atención). Conocer el tipo de plan le ayuda a entender qué opciones tienen los miembros, qué tan libres son para elegir a sus médicos y qué formularios de aprobación o trámites podrían necesitar.
Modelos de red
Estos describen las reglas para acceder a Proveedores Dentro de la Red y Fuera de la Red:
HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud)
Debe usar los médicos y hospitales de la red del plan, salvo en emergencias reales. La mayoría de las HMO también le piden elegir un médico principal (un Proveedor de Atención Primaria). Ese médico dirige su atención y lo refiere a especialistas. La atención fuera de la red por lo general no está cubierta. A cambio, las HMO suelen costar menos cada mes y en el consultorio. El costo es que tiene menos opciones sobre a quién ve.
PPO (Organización de Proveedores Preferidos)
Los miembros pueden ver a cualquier médico u hospital, Dentro de la Red o Fuera de la Red, sin pedir primero una Referencia. La atención Dentro de la Red cuesta menos; la atención Fuera de la Red cuesta más. La mayoría de las PPO no le exigen elegir un médico principal. Este plan le da más libertad para elegir a sus médicos, pero usted paga costos más altos cuando va Fuera de la Red y facturas mensuales más altas.
EPO (Organización de Proveedores Exclusivos)
Un punto medio entre HMO y PPO. Los miembros deben usar médicos y hospitales Dentro de la Red para la atención que no es de emergencia (como en una HMO), pero no necesitan un médico principal ni Referencias (como en una PPO). La atención Fuera de la Red por lo general no está cubierta, salvo en emergencias.
POS (Punto de Servicio)
Combina características de HMO y PPO. Los miembros deben elegir un médico principal (Proveedor de Atención Primaria) y pueden mantenerse Dentro de la Red para pagar menos. Pero también pueden ver a médicos Fuera de la Red si primero se lo piden a su médico principal, aunque pagarán más de su bolsillo. Esto da más libertad que una HMO pura y conserva un médico principal que coordina la atención.
Combinaciones de medicamentos y atención médica de Medicare
Estos tipos de planes combinan la atención médica y la cobertura de medicamentos recetados bajo Medicare:
MAPD (Medicare Advantage con medicamentos recetados)
Un plan de Medicare Advantage (HMO, PPO u otro modelo de red) que incluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare en un solo plan. El miembro paga un conjunto de costos mensuales y de visitas al médico, y el plan se encarga tanto de la atención médica como de los medicamentos. La mayoría de las personas con Medicare Advantage están en planes MAPD.
PDP (Plan de Medicamentos Recetados)
Un plan de medicamentos independiente para la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Los miembros usan un PDP cuando se quedan con la Cobertura Original de Medicare (Pago por Servicio, es decir, pagan directamente al médico y Medicare les reembolsa una parte) para la atención médica. El PDP cubre solo medicamentos recetados; no cubre visitas al médico ni atención en el hospital. Un miembro debe combinar un PDP con la Cobertura Original de Medicare o con una póliza de Seguro Complementario de Medicare (seguro adicional) para tener cobertura completa.
Planes de Necesidades Especiales (SNP)
Son planes de Medicare Advantage (atención administrada) hechos para grupos específicos de personas. Solo puede inscribirse si cumple ciertos requisitos. Los SNP están diseñados para personas con condiciones de salud específicas, con ciertas situaciones de vivienda o que tienen Medicare y Medicaid a la vez. Vea Planes de Necesidades Especiales explicados para saber quién califica y cómo unirse:
D-SNP (SNP para personas con Doble Elegibilidad)
Para personas que tienen Medicare y Medicaid a la vez. Estos planes coordinan los beneficios de ambos programas. Ayudan a manejar la elegibilidad, los costos de bolsillo (Coaseguro: su parte de la factura) y las brechas en la cobertura. Solo puede inscribirse si califica para Medicare y Medicaid en su estado.
C-SNP (SNP para condiciones crónicas)
Para personas con ciertas condiciones de salud graves que duran mucho tiempo. Algunos ejemplos son la diabetes, las enfermedades del corazón y la EPOC (una enfermedad de los pulmones). Estos planes adaptan sus beneficios y redes de médicos a la condición. Solo puede unirse si tiene una condición que califique.
I-SNP (SNP institucional)
Para personas que viven o vivirán en un hogar de ancianos u otro centro de cuidado (como un hospital de cuidado a largo plazo), o que reciben atención similar en casa. Estos planes están hechos para coordinar la atención en centros o para brindar atención directa en el hogar. Para inscribirse, debe demostrar que está en un centro o que recibe atención equivalente en casa.
Prestación de atención administrada de Medicaid
Los estados pueden ofrecer los beneficios de Medicaid mediante planes de atención administrada o usar la manera tradicional (Pago por Servicio, donde el médico factura y Medicaid paga). Estos son los tipos principales de planes de atención administrada:
MCO (Organización de Atención Administrada)
Un plan de salud privado al que un estado le paga para ofrecer los beneficios de Medicaid. El estado le paga a la MCO una cantidad mensual fija por miembro, y la MCO cubre los servicios médicos del miembro. Las MCO administran una red de médicos y hospitales, deciden qué se cubre y fijan los costos de bolsillo. La mayoría de las personas con Medicaid están en planes de MCO.
PIHP y PAHP
Contratos especializados de atención administrada de Medicaid. Un PIHP (Plan de Salud Prepagado para Pacientes Hospitalizados) cubre las estadías en el hospital y la atención en centros por una tarifa mensual fija. Un PAHP (Plan de Salud Prepagado Ambulatorio) cubre las visitas al médico y los servicios para pacientes ambulatorios (atención que recibe sin pasar la noche internado). Algunos estados los usan junto con las MCO para manejar tipos específicos de atención.
Servicios y Apoyos a Largo Plazo
LTSS (Servicios y Apoyos a Largo Plazo)
Ayuda con tareas diarias como bañarse, vestirse, tomar medicamentos y moverse. Es para personas que no pueden hacer estas cosas solas por su edad, una discapacidad o una enfermedad. La ayuda puede darse en un hogar de ancianos, en una residencia asistida o en la propia casa de la persona. Quién paga — Medicare, Medicaid, un seguro privado o la propia persona — depende del programa y de quién califique.
MLTSS (LTSS administrados)
Esta es la ayuda diaria a largo plazo que se maneja mediante un plan de atención administrada, por lo general de Medicaid o de Medicare Advantage. El plan contrata a los asistentes que ayudan con el baño y el vestido. También administra las agencias de cuidado en el hogar, los enfermeros y la colocación en hogares de ancianos. Cada vez más estados usan este modelo para organizar la atención y controlar los costos de las personas que necesitan mucha ayuda a largo plazo.
Tabla de referencia rápida
| Sigla | Nombre completo | Descripción en una línea |
|---|---|---|
| HMO | Organización de Mantenimiento de la Salud | Solo Dentro de la Red; se requiere Proveedor de Atención Primaria; se necesitan Referencias para ver a especialistas. |
| PPO | Organización de Proveedores Preferidos | Dentro de la Red y Fuera de la Red; no se requiere Referencia; más flexibilidad, costos más altos Fuera de la Red. |
| EPO | Organización de Proveedores Exclusivos | Solo Dentro de la Red (como la HMO); no se requiere Referencia (como la PPO). |
| POS | Punto de Servicio | Modelo con médico principal y enfoque Dentro de la Red; se puede acceder Fuera de la Red con Referencia y mayor Compartir Costos. |
| MAPD | Medicare Advantage con medicamentos recetados | Plan de Medicare Advantage que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare en un solo plan integrado. |
| PDP | Plan de Medicamentos Recetados | Cobertura independiente de medicamentos de la Parte D de Medicare, combinada con la Cobertura Original de Medicare o el Seguro Complementario de Medicare. |
| D-SNP | Plan de Necesidades Especiales para personas con Doble Elegibilidad | Plan de Medicare Advantage para personas que son elegibles para Medicare y Medicaid a la vez. |
| C-SNP | Plan de Necesidades Especiales para condiciones crónicas | Plan de Medicare Advantage adaptado a personas con condiciones crónicas específicas. |
| I-SNP | Plan de Necesidades Especiales institucional | Plan de Medicare Advantage para personas que están en atención institucional, o que se espera que entren en ella, o que reciben atención equivalente en casa. |
| MCO | Organización de Atención Administrada | Plan de salud privado contratado por un estado para ofrecer los beneficios de Medicaid a cambio de una tarifa mensual por Capitación. |
| PIHP | Plan de Salud Prepagado para Pacientes Hospitalizados | Contrato de atención administrada de Medicaid que cubre los servicios hospitalarios y los servicios en centros para pacientes internados. |
| PAHP | Plan de Salud Prepagado Ambulatorio | Contrato de atención administrada de Medicaid que cubre los servicios para pacientes ambulatorios. |
| LTSS | Servicios y Apoyos a Largo Plazo | Ayuda con las actividades diarias para personas que no pueden hacerlas por sí solas, en centros o en la comunidad. |
| MLTSS | Servicios y Apoyos a Largo Plazo administrados | LTSS coordinados y ofrecidos mediante un plan de atención administrada, por lo general de Medicaid o de Medicare Advantage. |
Importante
Cada plan es diferente. Las reglas, las redes, los costos y quién puede unirse cambian según el plan, el año y el estado. No suponga que dos HMO o dos PPO funcionan de la misma manera. Lea siempre los documentos del propio plan. Revise el resumen de beneficios, la lista de medicamentos, el directorio de la red y la evidencia de cobertura. Ellos muestran qué se cubre, qué médicos están en la red y cuánto pagará usted. Quién puede unirse a un D-SNP, C-SNP o I-SNP también varía según el estado. Para más información, visite Medicare.gov y Medicaid.gov.