¿Qué es un tipo de plan?
Un tipo de plan describe cómo funciona un plan de seguro de salud. Explica cómo el plan administra a sus médicos y hospitales, cómo maneja las referencias (solicitudes para ver a un especialista) y cómo divide los costos con los miembros. Hay dos clases principales: modelos de red (reglas sobre ver a médicos dentro de la red o fuera de la red) y planes de propósito especial (planes para grupos específicos de personas o tipos de atención). Conocer el tipo de plan le ayuda a entender qué opciones tienen los miembros, cuánta libertad tienen para elegir a sus médicos y qué formularios de aprobación o trámites podrían necesitar.
Modelos de Red
Estos describen las reglas para acceder a proveedores dentro de la red y fuera de la red:
HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud)
Usted debe usar médicos y hospitales de la red del plan, excepto en emergencias reales. La mayoría de las HMO también le piden elegir un médico principal (un PCP). Ese médico dirige su atención y lo refiere a especialistas. La atención fuera de la red normalmente no está cubierta. A cambio, las HMO suelen costar menos cada mes y en el consultorio. El precio es menos libertad para elegir a quién ve.
PPO (Organización de Proveedores Preferidos)
Los miembros pueden ver a cualquier médico u hospital, dentro de la red o fuera de la red, sin pedir una referencia primero. La atención dentro de la red cuesta menos; la atención fuera de la red cuesta más. La mayoría de las PPO no le exigen elegir un solo médico principal. Este plan le da más libertad para elegir a sus médicos, pero usted paga costos más altos cuando va fuera de la red y facturas mensuales más altas.
EPO (Organización de Proveedores Exclusivos)
Un punto medio entre HMO y PPO. Los miembros deben usar médicos y hospitales dentro de la red para atención que no sea de emergencia (como una HMO), pero no necesitan un médico principal ni referencias (como una PPO). La atención fuera de la red normalmente no está cubierta, excepto en emergencias.
POS (Punto de Servicio)
Combina características de HMO y PPO. Los miembros deben elegir un médico principal (PCP) y pueden quedarse dentro de la red para pagar menos. Pero también pueden ver a médicos fuera de la red si le preguntan primero al PCP, aunque pagarán más de su bolsillo. Esto da más libertad que una HMO pura, mientras mantiene a un médico principal para coordinar la atención.
Combinaciones de Medicamentos y Atención Médica de Medicare
Estos tipos de planes combinan la atención médica y la cobertura de medicamentos recetados bajo Medicare:
MAPD (Medicare Advantage con Medicamentos Recetados)
Un plan Medicare Advantage (HMO, PPO u otro modelo de red) que incluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, todo en un solo plan. El miembro paga un solo conjunto de costos mensuales y facturas por visitas al médico, y el plan se encarga tanto de la atención médica como de las medicinas. La mayoría de las personas con Medicare Advantage están en planes MAPD.
PDP (Plan de Medicamentos Recetados)
Un plan de medicamentos independiente para la Parte D (cobertura de recetas). Los miembros usan un PDP cuando se quedan con la Cobertura Original de Medicare (pago por servicio, es decir, le pagan al médico directamente y Medicare les devuelve una parte) para su atención médica. El PDP cubre solo medicamentos recetados; no cubre visitas al médico ni atención hospitalaria. Un miembro debe combinar un PDP con la Cobertura Original de Medicare o una póliza de Seguro Complementario de Medicare (seguro suplementario) para tener cobertura completa.
Planes de Necesidades Especiales (SNP)
Estos son planes Medicare Advantage (atención administrada) hechos para grupos específicos de personas. Solo puede inscribirse si cumple ciertos requisitos. Los SNP están adaptados para personas con condiciones de salud específicas, situaciones de vivienda particulares, o que tienen tanto Medicare como Medicaid:
D-SNP (SNP de Doble Elegibilidad)
Para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Estos planes coordinan los beneficios entre ambos programas. Ayudan a manejar la elegibilidad, los costos de bolsillo (coaseguro: su parte de la factura) y las brechas en la cobertura. Solo puede inscribirse si califica tanto para Medicare como para Medicaid en su estado.
C-SNP (SNP de Condiciones Crónicas)
Para personas con ciertas condiciones de salud graves que duran mucho tiempo. Algunos ejemplos son la diabetes, las enfermedades del corazón y la COPD (una condición pulmonar). Estos planes adaptan sus beneficios y sus redes de médicos a la condición. Solo puede unirse si tiene una condición que califica.
I-SNP (SNP Institucional)
Para personas que viven o vivirán en un hogar de ancianos u otro centro de cuidados (como un hospital de cuidados a largo plazo), o que reciben atención similar en casa. Estos planes están hechos para coordinar la atención en centros de cuidados o brindar atención práctica en el hogar. Para inscribirse, debe comprobar que está en un centro de cuidados o que recibe atención equivalente en casa.
Entrega de Atención Administrada de Medicaid
Los estados pueden brindar los beneficios de Medicaid a través de planes de atención administrada o usar la manera tradicional (pago por servicio, donde el médico factura y Medicaid paga). Estos son los principales tipos de planes de atención administrada:
MCO (Organización de Atención Administrada)
Un plan de salud privado al que un estado le paga para entregar los beneficios de Medicaid. El estado le paga a la MCO una cantidad mensual fija por cada miembro, y la MCO cubre los servicios médicos del miembro. Las MCO administran una red de médicos y hospitales, deciden qué se cubre y fijan los costos de bolsillo. La mayoría de las personas con Medicaid están en planes MCO.
PIHP y PAHP
Contratos especializados de atención administrada de Medicaid. Un PIHP (Plan de Salud Prepagado para Pacientes Hospitalizados) cubre las estancias en el hospital y la atención en centros de cuidados por una tarifa mensual fija. Un PAHP (Plan de Salud Ambulatorio Prepagado) cubre las visitas al médico y los servicios ambulatorios (atención que recibe sin pasar la noche). Algunos estados los usan junto con las MCO para manejar tipos específicos de atención.
Servicios y Apoyos a Largo Plazo
LTSS (Servicios y Apoyos a Largo Plazo)
Ayuda con tareas diarias como bañarse, vestirse, tomar medicinas y moverse. Es para personas que no pueden hacer estas cosas solas por su edad, una discapacidad o una enfermedad. La ayuda puede darse en un hogar de ancianos, en una residencia asistida o en la propia casa de la persona. Quién paga — Medicare, Medicaid, un seguro privado o la persona — depende del programa y de quién califica.
MLTSS (LTSS Administrados)
Esta es la ayuda diaria a largo plazo manejada a través de un plan de atención administrada, normalmente de Medicaid o Medicare Advantage. El plan contrata a los asistentes que ayudan con el baño y la vestimenta. También administra las agencias de atención en el hogar, las enfermeras y la colocación en hogares de ancianos. Cada vez más estados usan este modelo para organizar la atención y controlar los costos de las personas que necesitan mucha ayuda a largo plazo.
Tabla de Referencia Rápida
| Sigla | Nombre Completo | Descripción en Una Línea |
|---|---|---|
| HMO | Organización de Mantenimiento de la Salud | Solo dentro de la red; se requiere PCP; se necesitan referencias para ver especialistas. |
| PPO | Organización de Proveedores Preferidos | Dentro y fuera de la red; no se requiere referencia; más flexibilidad, costos más altos fuera de la red. |
| EPO | Organización de Proveedores Exclusivos | Solo dentro de la red (como HMO); no se requiere referencia (como PPO). |
| POS | Punto de Servicio | Modelo con PCP enfocado en la red; puede acceder fuera de la red con referencia y mayor costo compartido. |
| MAPD | Medicare Advantage con Medicamentos Recetados | Plan Medicare Advantage que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D en un solo plan integrado. |
| PDP | Plan de Medicamentos Recetados | Cobertura de medicamentos de la Parte D independiente, combinada con la Cobertura Original de Medicare o un Seguro Complementario de Medicare. |
| D-SNP | Plan de Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad | Plan Medicare Advantage para personas elegibles tanto para Medicare como para Medicaid. |
| C-SNP | Plan de Necesidades Especiales de Condiciones Crónicas | Plan Medicare Advantage adaptado a personas con condiciones crónicas específicas. |
| I-SNP | Plan de Necesidades Especiales Institucional | Plan Medicare Advantage para personas que están o se espera que ingresen a atención institucional o atención equivalente en el hogar. |
| MCO | Organización de Atención Administrada | Plan de salud privado contratado por un estado para entregar los beneficios de Medicaid por una tarifa mensual de capitación. |
| PIHP | Plan de Salud Prepagado para Pacientes Hospitalizados | Contrato de atención administrada de Medicaid que cubre servicios hospitalarios e institucionales. |
| PAHP | Plan de Salud Ambulatorio Prepagado | Contrato de atención administrada de Medicaid que cubre servicios ambulatorios y de consulta externa. |
| LTSS | Servicios y Apoyos a Largo Plazo | Ayuda con las actividades diarias para personas que no pueden hacerlas por sí solas, en entornos institucionales o comunitarios. |
| MLTSS | Servicios y Apoyos a Largo Plazo Administrados | LTSS coordinados y entregados a través de un plan de atención administrada, normalmente de Medicaid o Medicare Advantage. |
Importante
Cada plan es diferente. Las reglas, las redes, los costos y quién puede unirse cambian según el plan, el año y el estado. No suponga que dos HMO o dos PPO funcionan de la misma manera. Siempre lea los documentos del propio plan. Revise el resumen de beneficios, la lista de medicamentos, el directorio de la red y la evidencia de cobertura. Estos muestran qué está cubierto, qué médicos están en la red y cuánto pagará usted. Quién puede unirse a un D-SNP, C-SNP o I-SNP también varía según el estado. Para más información, visite Medicare.gov y Medicaid.gov.