Esta es la respuesta corta. Medicare Advantage le permite recibir sus beneficios de Medicare a través de una compañía de seguros privada en lugar del gobierno. Estos planes deben cubrir todo lo que cubre la Cobertura Original de Medicare, a menudo agregan beneficios como dental o de la vista, pero usan redes de proveedores y pueden exigir Referencia a especialistas o aprobación previa para la atención.
Medicare Advantage de un vistazo
- Qué es. Una forma de recibir su Medicare a través de una compañía de seguros privada. También se llama Parte C.
- Qué cubre. Todo lo que cubren la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. La mayoría de los planes agregan la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare.
- Qué agrega. Muchos planes ofrecen beneficios adicionales como dental, de la vista y de audición. La Cobertura Original de Medicare no los ofrece.
- La contrapartida. Usted usa la red de médicos del plan. Es posible que necesite una Referencia o aprobación previa.
- Su protección. Todos los planes tienen un tope anual de lo que usted paga de su bolsillo por la atención cubierta.
- Quién puede inscribirse. Las personas que tienen la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare.
- Dónde aprender más. Compárelo con otros tipos de planes, o lea en qué se diferencia del Seguro Complementario de Medicare.
Cobertura de medicamentos y beneficios adicionales
El plan, y no el gobierno, decide qué médicos y hospitales están Dentro de la Red y cuánto paga por su atención. La mayoría de los planes también incluyen cobertura de medicamentos recetados (Parte D de Medicare). Usted sigue pagando la Prima mensual del plan si este cobra una. Muchos planes agregan beneficios que la Cobertura Original de Medicare no ofrece: dental, de la vista, audífonos, programas de ejercicio, entrega de comidas y transporte a las citas médicas. Algunos entregan los beneficios adicionales en una tarjeta de débito prepagada, la "tarjeta flex" que usted ve en los anuncios. Vea Tarjetas flex de Medicare: lo que es real y lo que prometen los anuncios.
Modelos de red: HMO, PPO y PFFS
Los planes de Medicare Advantage usan distintas estructuras de red. Las más comunes son:
- Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO): Usted elige un médico de atención primaria Dentro de la Red que coordina su atención y lo refiere a especialistas. Solo puede ver a proveedores Dentro de la Red, salvo en emergencias. Estos planes tienen las Primas más bajas, pero la menor flexibilidad.
- Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Usted puede ver tanto a proveedores Dentro de la Red como Fuera de la Red. Ver a médicos Fuera de la Red cuesta más, pero no requiere Referencia. No necesita elegir un médico de atención primaria. Más flexibilidad significa costos más altos.
- Pago por Servicio Privado (PFFS): El plan no tiene que mantener una red. Usted puede ver a cualquier proveedor de Medicare dispuesto a atenderlo sin una Referencia. El plan fija lo que paga por cada visita. Es poco común, pero ofrece la máxima flexibilidad.
Referencias y Autorización Previa
La mayoría de los planes de Medicare Advantage le piden que consulte primero. En muchos planes, especialmente las HMO, su médico principal debe darle una Referencia antes de que usted pueda ver a un especialista.
Antes de pagar ciertos tratamientos, medicamentos costosos o procedimientos, su plan puede exigir una Autorización Previa. Esto significa que su médico debe pedirle al plan que apruebe el tratamiento como Médicamente Necesario antes de que el plan lo pague.
La Cobertura Original de Medicare por lo general no exige Referencias ni Autorización Previa. Esta es una diferencia clave. Pueden ocurrir demoras si el plan no aprueba de inmediato un procedimiento o un medicamento. Pero los planes tienen plazos establecidos por ley para decidir. Guía completa: cómo funciona la Autorización Previa de Medicare Advantage y qué hacer si se la niegan.
El Máximo de Desembolso de Bolsillo (MOOP)
Medicare Advantage tiene un beneficio importante: el límite del Máximo de Desembolso de Bolsillo (MOOP). Este es un tope anual de lo que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos. Una vez que llega a este límite, el plan paga el 100% de su atención cubierta durante el resto del año.
La Cobertura Original de Medicare no tiene por sí sola un tope de gastos. Si usted necesita servicios costosos durante todo el año (hospitalizaciones, cirugía, atención en un Establecimiento de Enfermería Especializada), sus costos podrían ser ilimitados. El MOOP de Medicare Advantage le da un techo, lo cual ayuda especialmente si tiene enfermedades crónicas o usa mucha atención médica.
Los costos del MOOP varían según el plan y cambian cada año. Revise el MOOP de su plan en su evidencia de cobertura o en la herramienta de comparación de planes de Medicare.gov. Cada septiembre su plan también le envía por correo un Aviso Anual de Cambios (ANOC) que enumera lo que cambiará en enero, incluido el MOOP. Para ver lado a lado quién tiene un límite anual y quién no, vea el Máximo de Desembolso de Bolsillo de Medicare explicado.
Cómo los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pagan a los planes de Medicare Advantage
La Cobertura Original de Medicare paga a los médicos y hospitales por cada servicio que prestan. Medicare Advantage funciona de otra manera.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid pagan a cada plan un monto mensual fijo por miembro, sin importar cuánta atención use esa persona. Esto se llama pago por Capitación (una tarifa fija por persona). El plan se queda con el dinero si los miembros usan menos atención. El plan pierde dinero si los miembros usan más atención.
Este método de pago anima a los planes a mantener sanos a sus miembros y a evitar servicios innecesarios. Pero los críticos dicen que también puede presionar a los planes para que nieguen atención necesaria. Para evitarlo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ajustan los pagos según los factores de riesgo de los miembros (edad, estado de salud, enfermedades crónicas) para que los planes no sean castigados por inscribir a personas más enfermas.
Planes de Necesidades Especiales (SNP)
Algunos planes de Medicare Advantage atienden a personas con circunstancias específicas:
- SNP de Doble Elegibilidad (D-SNP): Para personas que califican tanto para Medicare como para Medicaid (bajos ingresos). Estos planes coordinan los beneficios entre ambos programas. Vea Cobertura de Doble Elegibilidad para más detalles.
- SNP para Enfermedades Crónicas (C-SNP): Para personas con enfermedades crónicas específicas como diabetes, EPOC o enfermedades del corazón. Los planes adaptan los beneficios y el manejo de casos a esa enfermedad.
- SNP Institucionales (I-SNP): Para personas que viven en hogares de ancianos o centros de atención a largo plazo. Los beneficios están diseñados para ese entorno.
Los Plan de Necesidades Especiales a menudo ofrecen una mejor coordinación de la atención y servicios adaptados a su población. Guía completa: Planes de Necesidades Especiales de Medicare: D-SNP, C-SNP e I-SNP explicados.
Calificaciones de calidad: el sistema de estrellas
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid publican la Clasificación de Estrellas de los planes de Medicare Advantage cada otoño. Los planes reciben de 1 a 5 estrellas. Las estrellas califican qué tan satisfechos están los miembros, qué tan bien se maneja la atención y qué tan rápido usted recibe atención.
La Clasificación de Estrellas le ayuda a comparar la calidad de los planes, no solo el costo. Los planes con estrellas altas de manera constante suelen dar mejores experiencias a sus miembros. Por ejemplo, los miembros de un plan con buena calificación informan mejores experiencias para conseguir citas y la atención necesaria que los miembros de un plan con calificación baja. Un beneficio adicional: si hay un plan de 5 estrellas en su zona, usted puede cambiarse a él una vez fuera de los períodos normales de inscripción (del 8 de diciembre al 30 de noviembre). Vea Clasificación de Estrellas de Medicare: qué significan las estrellas para conocer todos los detalles. Si está considerando cambiarse a otro plan de Medicare Advantage este otoño, vea Cómo cambiar de plan de Medicare Advantage: qué revisar primero.
Cobertura de medicamentos recetados
La mayoría de los planes de Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos recetados (Parte D de Medicare). Algunos cobran una Prima de medicamentos por separado. Otros la incluyen en la Prima del plan.
Los Formularios de Medicamentos (listas de medicamentos cubiertos) y el Compartir Costos (Copagos y Coaseguro, su parte de una factura como porcentaje) varían según el plan.
Obtenga más información en Parte D de Medicare: cobertura de medicamentos recetados.
| Característica | Cobertura Original de Medicare | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| Cobertura | Partes A & B (hospital y médico); la cobertura de medicamentos es aparte | Partes A & B combinadas; la mayoría de los planes incluyen la Parte D de Medicare |
| Red de Proveedores | Cualquier proveedor que acepte Medicare en todo el país | Por lo general limitada a proveedores Dentro de la Red; los costos Fuera de la Red son más altos o no están cubiertos |
| Referencias requeridas | No | Sí, en la mayoría de los planes HMO |
| Autorización Previa | Por lo general no | A menudo sí para especialistas, procedimientos y medicamentos costosos |
| Tope de gastos de bolsillo | Ninguno por sí sola (el Seguro Complementario de Medicare u otra cobertura puede limitar los costos) | Sí, se fija cada año (varía según el plan) |
| Beneficios adicionales | No incluidos | A menudo: dental, de la vista, de audición, ejercicio, entrega de comidas |
| Flexibilidad | Alta: puede ver a cualquier proveedor en cualquier lugar | Limitada: se aplican reglas de red; puede requerir aprobación |
| Seguro complementario | El Seguro Complementario de Medicare está disponible para cubrir los vacíos | No puede inscribirse en el Seguro Complementario de Medicare mientras esté en Medicare Advantage |
Medicare Advantage frente a la Cobertura Original de Medicare: ventajas y desventajas clave
Por qué las personas eligen Medicare Advantage
- Techo de gastos de bolsillo: El MOOP lo protege de costos catastróficos si necesita mucha atención.
- Beneficios adicionales: Los beneficios dentales, de la vista, de audición y de ejercicio pueden mejorar su calidad de vida y reducir sus gastos de bolsillo.
- Coordinación de la atención: Muchos planes asignan a un administrador de casos para coordinar su atención. Esto ayuda especialmente si tiene enfermedades crónicas.
- Cobertura de medicamentos incluida: No necesita buscar la Parte D de Medicare por separado. Sus recetas se coordinan con la cobertura médica.
- Prima baja o sin Prima: Muchos planes de Medicare Advantage cobran Primas mensuales de $0. Usted sigue pagando la Prima de la Parte B de Medicare. Algunos planes pagan una parte por usted. Eso es el "reembolso" de la Parte B, y es un beneficio que se intercambia por otros.
Por qué las personas eligen la Cobertura Original de Medicare
- Libertad para elegir proveedor: Sin restricciones de red. Vea a cualquier médico o especialista que acepte Medicare en todo el país sin una Referencia.
- Sin Autorización Previa: Los médicos ordenan pruebas y tratamientos. Medicare paga sin necesidad de aprobación anticipada del plan.
- Portabilidad: La cobertura lo acompaña en cualquier lugar de los EE. UU. Los cambios de plan no afectan su relación con sus proveedores.
- Opciones de seguro complementario: Las pólizas del Seguro Complementario de Medicare cubren los vacíos del Compartir Costos de la Cobertura Original de Medicare. Combinada con el Seguro Complementario de Medicare, los costos son predecibles.
- Estabilidad: Las reglas de la Cobertura Original de Medicare son las mismas año tras año. Los planes de Medicare Advantage pueden cambiar los beneficios, las Primas y las redes cada año.
Cambios anuales e Inscripción
Los planes de Medicare Advantage pueden cambiar los beneficios, las Primas, los Formularios de Medicamentos y las redes cada año. Lo que usted tiene este año puede no estar disponible el año que viene.
El plan podría dejar de ofrecerse en su zona, cambiar de redes, agregar Copagos más altos o eliminar beneficios.
Por eso debe revisar su cobertura durante el Período de Inscripción Anual (AEP) cada otoño. Revísela aunque haya estado contento con su plan. Vea Inscripción y fechas límite para conocer las fechas y las reglas.
Limitaciones importantes
Los planes de Medicare Advantage deben cubrir lo que cubre la Cobertura Original de Medicare. Pero pueden cobrar un Compartir Costos más alto (Copagos y Coaseguro) por ciertos servicios.
Por ejemplo, un plan podría cobrar $200 por cada visita al hospital o $50 por cada visita a un especialista. El Compartir Costos de la Cobertura Original de Medicare está estandarizado.
Si usted viaja con frecuencia fuera del área de servicio de su plan o pasa tiempo fuera de los EE. UU., los límites de la red de Medicare Advantage pueden resultarle molestos. La Cobertura Original de Medicare lo cubre en cualquier lugar del país y en el mundo (en casos limitados).
Cómo obtener ayuda para comparar y elegir
Comparar los planes de Medicare Advantage es complejo. Use estos recursos:
- El buscador de planes de Medicare.gov: Ingrese su código postal, sus médicos actuales y sus medicamentos. Verá los planes disponibles, los costos, las calificaciones y las puntuaciones de calidad.
- SHIP (Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud): Orientación gratuita e imparcial de asesores capacitados en su estado. Encuentre el suyo en el Directorio de SHIP.
- Documentos del plan: Cada plan tiene un folleto de "evidencia de cobertura". Allí se indica lo que está cubierto, los Copagos, las reglas de aprobación y la lista de medicamentos (Formulario de Medicamentos).
- Sus proveedores actuales: Llame a sus médicos y farmacias para confirmar que están Dentro de la Red de los planes que está considerando.
Vea Cómo elegir una cobertura para un marco de comparación paso a paso y Cómo obtener ayuda para pagar para recibir ayuda con los costos y las Primas.
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- Tipos de planes: resumen de todas las opciones de cobertura de Medicare.
- Parte D de Medicare: cobertura de medicamentos recetados
- Cobertura de Doble Elegibilidad: coordinación entre Medicare y Medicaid.
- Cómo entender la Clasificación de Estrellas: cómo usar los datos de calidad al comparar planes.
- Cómo entender sus costos: Deducibles, Copagos y otros gastos de bolsillo.