Esta es la respuesta breve. Un Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP) es un tipo de plan Medicare Advantage al que solo pueden unirse ciertas personas. Le ofrece los mismos beneficios de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare que cualquier plan Medicare Advantage (Parte C), además de coordinación de atención y beneficios, médicos y listas de medicamentos adaptados al grupo al que sirve. Hay tres tipos. Un D-SNP es para personas que tienen Medicare y Medicaid a la vez. Un C-SNP es para personas con una enfermedad crónica grave o incapacitante, como diabetes, insuficiencia cardíaca o demencia. Un I-SNP es para personas que viven en un centro, como un hogar de ancianos, o que necesitan ese nivel de atención en su casa. Todos los SNP incluyen cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D de Medicare). Solo puede permanecer en un SNP mientras siga cumpliendo sus reglas especiales.
¿Quién es elegible para un Plan de Necesidades Especiales?
La elegibilidad para un Plan de Necesidades Especiales es un segundo paso. Primero, usted debe ser elegible para Medicare. Si no está seguro de serlo, comience con Cumplir 65 años: Comience aquí, o con Medicare antes de los 65: Discapacidad, ESRD y ALS si es más joven. Una vez que tenga Medicare, esto es lo que se necesita para unirse a cada tipo:
- D-SNP: usted tiene Medicare y también recibe Medicaid de su estado.
- C-SNP: usted tiene una enfermedad crónica grave o incapacitante que el plan atiende.
- I-SNP: durante 90 días o más, usted ha necesitado, o se espera que necesite, el nivel de atención que se brinda en un centro de cuidado a largo plazo.
Puede unirse a un SNP si se cumplen estas tres condiciones:
- Usted tiene la Parte A y la Parte B de Medicare.
- Usted vive en el área de servicio del plan.
- Usted cumple las reglas de uno de los tres tipos de SNP, o de un grupo más pequeño dentro de uno de ellos.
Los SNP no se ofrecen en todas partes. Las compañías de seguros deciden dónde harán negocios, por lo que los tipos disponibles cambian según el estado y el condado de un año a otro. El Congreso creó los SNP en 2003, y los primeros planes se ofrecieron en 2006.
Los tres tipos de SNP
| Tipo | Para quién es | Qué lo hace diferente |
|---|---|---|
| D-SNP (Doble Elegibilidad) | Personas elegibles para Medicare y Medicaid a la vez | Tiene contrato con el programa Medicaid de su estado para ayudar a coordinar ambos conjuntos de beneficios |
| C-SNP (Enfermedad Crónica) | Personas con una o más enfermedades crónicas graves o incapacitantes que figuran en la lista de Medicare | Beneficios, lista de medicamentos y proveedores centrados en esa enfermedad; puede limitar la membresía a una sola enfermedad o a un grupo relacionado |
| I-SNP (Institucional) | Personas que viven en un centro durante 90 días o más, o que necesitan ese nivel de atención mientras viven en su casa | Proveedores y servicios preparados para personas en entornos de cuidado a largo plazo |
Fuentes: página de SNP de Medicare.gov y páginas de SNP de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
D-SNP: para personas con Medicare y Medicaid
Un D-SNP inscribe a personas que tienen derecho a Medicare y que también reciben Medicaid de su estado. Su estado cubre parte de sus costos de Medicare, según el estado y su elegibilidad. Los grupos de Medicaid que cuentan incluyen Medicaid completo y los Programas de Ahorro de Medicare: QMB, SLMB, QI y QDWI, con o sin otro Medicaid. Los estados deciden sus propias categorías, así que lo que lo hace calificar puede variar según el estado. Cada D-SNP debe indicar si le cobra $0 por el Compartir Costos de Medicare o no. Nuestra página de Doble Elegibilidad explica esas categorías y la protección contra la facturación de QMB.
Algunos D-SNP son D-SNP integrados. Un plan integrado combina sus beneficios de Medicare y la mayoría o todos sus beneficios de Medicaid en un solo plan. Todo D-SNP integrado debe:
- Darle una sola tarjeta de identificación de miembro que sirva para Medicare y Medicaid.
- Ofrecer una sola evaluación de riesgos de salud que cubra ambos programas.
- Darle un coordinador de atención o administrador de caso que le ayude a crear un plan de atención personal para sus necesidades médicas y sociales.
- Usar un solo proceso para las apelaciones y quejas sobre su cobertura de Medicare o de Medicaid.
No todos los D-SNP son integrados. Pregunte al plan cómo funciona, o llame al 1-800-MEDICARE para pedir una lista de D-SNP integrados en su área. Muchos D-SNP anuncian extras como servicios dentales, de la vista o una tarjeta prepagada. Nuestra guía de tarjetas flex explica lo que realmente hacen esas tarjetas.
C-SNP: para personas con una enfermedad crónica grave
Un C-SNP limita la membresía a personas con enfermedades crónicas específicas, graves o incapacitantes. Medicare.gov enumera estos grupos: cáncer; ciertos trastornos autoinmunes; ciertos trastornos cardiovasculares; ciertas afecciones de salud mental crónicas e incapacitantes; ciertas enfermedades gastrointestinales crónicas; ciertos trastornos pulmonares crónicos; ciertos trastornos neurológicos; ciertos trastornos graves de la sangre; trastorno crónico por consumo de alcohol y otros trastornos por consumo de sustancias; insuficiencia cardíaca crónica; enfermedad renal crónica e insuficiencia renal terminal (ESRD); demencia; diabetes; VIH/SIDA; y accidente cerebrovascular.
Un plan puede centrarse en una sola enfermedad, en un grupo de enfermedades aprobado por los CMS que suelen presentarse juntas (como diabetes e insuficiencia cardíaca), o en su propia combinación personalizada. En un grupo aprobado por los CMS, solo necesita una de las enfermedades para unirse. En una combinación personalizada de un plan, debe tenerlas todas. Si tiene insuficiencia renal, consulte también nuestra guía de Medicare para ESRD.
I-SNP: para personas en cuidado a largo plazo
Un I-SNP es para personas que, durante 90 días o más, han necesitado, o se espera que necesiten, el nivel de atención que se brinda en un centro de cuidado a largo plazo. Eso incluye los Establecimientos de Enfermería Especializada, los centros de enfermería, los centros de cuidado intermedio para personas con discapacidades intelectuales y los centros psiquiátricos para pacientes internados. También puede calificar mientras vive en su casa si un evaluador independiente, usando la herramienta de evaluación de su estado, determina que necesita ese nivel de atención. Si vive en un centro, verifique que el plan tenga proveedores que atiendan a personas donde usted vive. Nuestra página de cuidado a largo plazo explica qué paga y qué no paga Medicare en un hogar de ancianos.
Qué obtiene en un SNP y cuánto cuesta
Los SNP son planes de Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) o de Organización de Proveedores Preferidos (PPO). Cubren todo lo que cubren la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare de la Cobertura Original de Medicare, y pueden agregar servicios adicionales para el grupo al que sirven. Por ejemplo, si tiene una enfermedad grave como cáncer o insuficiencia cardíaca congestiva y necesita una hospitalización, un SNP puede cubrir días adicionales. Esto es lo que Medicare.gov dice que puede esperar:
- Prima mensual: varía según el plan. Algunos cobran una Prima además de su Prima de la Parte B. Si tiene Medicare y Medicaid, la mayoría de los costos suele estar cubierta para usted.
- Cobertura de medicamentos: sí. Todo SNP debe incluir la Parte D de Medicare.
- Médicos y hospitales: varía. Algunos SNP exigen Proveedores de la red, excepto para atención de emergencia, atención urgente fuera del área o diálisis fuera del área. Otros cubren atención Fuera de la Red, pero por lo general usted paga más.
- Médico de atención primaria y Referencias: varía. Si tiene un médico que le gusta, pregunte al plan si puede conservarlo.
- Coordinación de atención: todos los SNP la ofrecen, y adaptan sus beneficios, opciones de proveedores y listas de medicamentos a sus miembros.
Hay dos protecciones que se aplican a los SNP. Su plan no puede cobrarle más que la Cobertura Original de Medicare por ciertos servicios, como quimioterapia, diálisis y atención en un Establecimiento de Enfermería Especializada. Y si su plan aprueba un tratamiento, esa aprobación debe durar mientras el tratamiento sea Médicamente Necesario. Si cambia de plan durante el tratamiento, el plan nuevo debe esperar al menos 90 días antes de pedir una aprobación nueva. Consulte la Autorización Previa en Medicare Advantage para saber cómo funcionan las aprobaciones.
Cuándo puede unirse a un SNP, cambiarse o dejarlo
Se aplican los períodos habituales de Medicare Advantage. Puede unirse a un plan, cambiarlo o dejarlo durante la Inscripción Abierta, del 15 de octubre al 7 de diciembre, y la cobertura comienza el 1 de enero. Si ya está en un plan Medicare Advantage, puede hacer un cambio entre el 1 de enero y el 31 de marzo. Los SNP también tienen sus propios Períodos Especiales de Inscripción:
- Usted tiene Medicaid o la Ayuda Adicional: puede cambiarse a otro plan de medicamentos, o dejar un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos para volver a la Cobertura Original de Medicare más un plan de medicamentos independiente, una vez por cada mes calendario. El cambio comienza el primer día del mes siguiente.
- Usted tiene beneficios completos de Medicaid: puede unirse a un D-SNP integrado, o cambiarse a uno, una vez por cada mes calendario, si hay alguno disponible en su área.
- Usted tiene una enfermedad crónica que califica: puede unirse en cualquier momento a un C-SNP que atienda su enfermedad. Una vez que se una, ese Período Especial de Inscripción se agota.
- Usted ya no cumple las reglas especiales del plan: puede cambiarse a un plan de medicamentos o a otro plan Medicare Advantage. Su período comienza el mes en que pierde su condición de necesidades especiales y termina cuando se une a otro plan, o 3 meses después de que el plan lo dé de baja, lo que ocurra primero.
- Usted pierde Medicaid: tiene 3 meses completos a partir de la fecha en que pierde la elegibilidad, o de la fecha en que se le notifica, lo que ocurra después, para cambiar de plan.
Algunos de estos períodos no están disponibles si su plan de la Parte D de Medicare lo ha marcado como "en riesgo" dentro de un programa de manejo de medicamentos. Nuestra página de Inscripción y Fechas Límite enumera todos los períodos de Medicare.
Preguntas que debe hacer antes de unirse a un SNP
- ¿Soy realmente elegible? Pida al plan que confirme su categoría de Medicaid, su diagnóstico o su situación en el centro. Si más adelante deja de cumplir las reglas, tendrá que salir del plan.
- ¿Es integrado? En el caso de un D-SNP, pregunte si también combina sus beneficios de Medicaid o si solo los coordina.
- ¿Mis médicos están en la red? Verifique su médico de atención primaria, sus especialistas, su centro de diálisis y su farmacia.
- ¿Mis medicamentos están en la lista? Ingrese sus recetas en el Buscador de Planes de Medicare para comparar los costos de medicamentos plan por plan.
- ¿Cuánto pagaré? Pregunte por la Prima, los Copagos y el límite anual de gastos de bolsillo del plan. Si tiene Medicaid, pregunte qué cubre el estado.
Puede recibir ayuda gratuita e imparcial de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). Tenga cuidado con las llamadas no solicitadas o las visitas a su puerta sobre planes "especiales". Consulte las estafas de Medicare para conocer las señales de alerta.
Preguntas frecuentes
¿Un Plan de Necesidades Especiales es lo mismo que Medicaid?
No. Un SNP es un plan Medicare Advantage administrado por una compañía de seguros privada. Un D-SNP trabaja con el programa Medicaid de su estado y puede combinar sus beneficios de Medicaid dentro del plan, pero usted igualmente tiene que calificar para Medicaid a través de su estado.
¿Tengo que unirme a un D-SNP si tengo Medicare y Medicaid?
No. Puede conservar la Cobertura Original de Medicare junto con su cobertura de Medicaid, o elegir un plan Medicare Advantage común. Un D-SNP es una opción que agrega coordinación de atención para ambos programas. Compare la red y los beneficios del plan antes de decidir.
¿Puedo unirme a un C-SNP a mitad del año?
Sí. Si hay un C-SNP que atienda su enfermedad donde usted vive, puede unirse en cualquier momento. Después de unirse, ese período especial se agota.
¿Qué pasa si mejoro o pierdo Medicaid?
Solo puede permanecer en un SNP mientras cumpla sus reglas. Si ya no califica, recibe un Período Especial de Inscripción para unirse a otro plan Medicare Advantage o a un plan de medicamentos. Comienza el mes en que pierde su condición y termina cuando se une a un plan nuevo, o 3 meses después de que el plan lo dé de baja, lo que ocurra primero. Si lo que perdió fue Medicaid, tiene 3 meses completos a partir de la fecha en que pierde la elegibilidad, o de la fecha en que se le notifica, lo que ocurra después, para cambiar de plan. Consulte qué hacer después de perder Medicaid.
¿Todos los SNP cubren los medicamentos recetados?
Sí. Todo SNP debe incluir cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D de Medicare). Si tiene Medicaid, es probable que también reciba la Ayuda Adicional con los costos de medicamentos. Consulte Cómo recibir ayuda para pagar.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov: Planes de Necesidades Especiales (SNP)
- CMS.gov: Resumen de los Planes de Necesidades Especiales
- CMS.gov: SNP para Doble Elegibilidad (D-SNP)
- CMS.gov: SNP para Enfermedades Crónicas (C-SNP)
- CMS.gov: SNP Institucionales (I-SNP)
- Medicare.gov: Períodos Especiales de Inscripción