Autorización Previa en Medicare Advantage (Parte C): cómo funciona y qué hacer si se la niegan

Este es el resumen. La Autorización Previa significa que su plan de Medicare Advantage (Parte C) debe aprobar cierta atención antes de pagarla. Las reglas federales ahora exigen que los planes respondan en 72 horas a las solicitudes urgentes y en 7 días calendario a las estándar. Los planes también deben dar una razón específica para cualquier negación. Si su plan dice que no, usted tiene derecho a presentar una Apelación. Usted o su médico pueden presentarla dentro de los 65 días posteriores al aviso de negación. Si el plan vuelve a decir que no, su caso pasa automáticamente a un revisor independiente. No tome una negación como la última palabra.

Qué es la Autorización Previa

En un plan de Medicare Advantage (Parte C), las decisiones de cobertura se llaman determinaciones de la organización. Usted tiene derecho a preguntar a su plan, de forma oral o por escrito, si un servicio, un medicamento o un suministro está cubierto, antes de recibirlo. Para ciertos tratamientos, pruebas y procedimientos, el plan exige esta aprobación por adelantado: eso es la Autorización Previa. Por lo general, su médico envía la solicitud y los expedientes médicos que la respaldan.

Esta es una de las grandes diferencias prácticas con la Cobertura Original de Medicare, que por lo general no exige Autorización Previa. Nuestra guía de Medicare Advantage explica las ventajas y desventajas.

Una protección que vale la pena conocer: a veces un Proveedor del plan lo refiere a un servicio cubierto, o a un Proveedor Fuera de la Red, sin obtener antes la aprobación del plan. Eso se llama "atención dirigida por el plan". En la mayoría de los casos, usted no tendrá que pagar más que el Compartir Costos habitual del plan. Consulte con su plan sobre esta protección.

Los nuevos plazos de decisión (desde enero de 2026)

Una regla federal (CMS-0057-F) hizo más estricta la Autorización Previa para los planes de Medicare Advantage (Parte C), los programas estatales de Medicaid y CHIP, los planes de atención administrada de Medicaid y CHIP, y los planes del Mercado de Seguros en el mercado federal. A partir de las fechas de cumplimiento, que por lo general comenzaron el 1 de enero de 2026:

• Los planes deben enviar las decisiones de Autorización Previa dentro de 72 horas para las solicitudes aceleradas (urgentes) y 7 días calendario para las solicitudes estándar. (Esta regla de plazos no se aplica a los planes del Mercado de Seguros, y ninguna de estas políticas se aplica a la Autorización Previa de medicamentos).
• Las negaciones deben incluir una razón específica, sin importar el método que use el plan para responder: portal, fax, correo electrónico, correo postal o teléfono. Eso facilita que su médico corrija y vuelva a enviar la solicitud.
• Los planes deben informar públicamente las métricas de Autorización Previa en sus sitios web cada año, a partir del 31 de marzo de 2026.

Antes de recibir atención: pregunte primero

1. Averigüe si se necesita aprobación. El folleto de "evidencia de cobertura" de su plan indica qué servicios requieren Autorización Previa. Servicios para miembros también se lo puede decir.
2. Pida a su plan una determinación de la organización si tiene alguna duda. Tiene derecho a solicitarla, de forma oral o por escrito.
3. Pida a su médico que envíe buena documentación. Las solicitudes se evalúan según si el servicio es Médicamente Necesario, así que los expedientes médicos son importantes.
4. Si es urgente, dígalo. Pida una decisión acelerada cuando una espera estándar pueda perjudicar su salud.

Si su plan dice que no: presente una Apelación

Una negación es el comienzo de un proceso, no el final. Antes de empezar, pida a su Proveedor cualquier información que pueda fortalecer su Apelación.

1. Lea el aviso de negación. Debe indicar la razón específica y explicar cómo apelar.
2. Presente una Apelación de Nivel 1 (una "reconsideración") dentro de los 65 días posteriores a la fecha del aviso de negación. Usted, su representante o su médico pueden presentarla; para la atención que todavía no ha recibido, su médico puede pedirla en su nombre. Si pierde el plazo, debe dar una razón por presentarla tarde.
3. Incluya lo esencial: su nombre, dirección y número de Medicare; qué está apelando, las fechas y por qué; prueba de representación si otra persona presenta la Apelación por usted; y cualquier cosa que fortalezca su caso, como una nota del médico.
4. Pida una Apelación rápida si esperar es peligroso. El plan debe decidir dentro de 72 horas si determina, o si su médico le informa al plan, que la espera estándar podría poner su vida o su salud en grave riesgo. Las Apelaciones estándar de servicios previos a recibir la atención reciben una decisión en 30 días. Las Apelaciones de pago tardan 60 días; las Apelaciones de medicamentos de la Parte B de Medicare tardan 7 días. En algunos casos, los plazos pueden extenderse hasta 14 días.
5. Si el plan sigue diciendo que no, su caso sube automáticamente. El plan debe enviar toda negación total o parcial a una Entidad de Revisión Independiente (IRE), un revisor externo, para una Apelación de Nivel 2. Usted no tiene que pedirlo.
6. Siga adelante si es necesario. Después de la IRE hay tres niveles más: una audiencia con la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare, el Consejo de Apelaciones de Medicare y el tribunal federal. Cada carta de decisión le explica cómo llegar al siguiente nivel. Nuestra referencia de niveles y plazos de Apelación muestra toda la escalera.

Hay ayuda gratuita. Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) ofrece ayuda personal y gratuita con las Apelaciones. También puede nombrar a un familiar o amigo de confianza como su representante.

Preguntas frecuentes