簡短版本如下。預先授權表示您的Medicare Advantage計劃必須先核准某些照護，才會支付費用。聯邦規則現在要求計劃在72小時內回覆緊急申請，並在7個日曆天內回覆一般申請。計劃還必須為任何拒絕提供具體理由。 如果您的計劃說不行，您有權提出上訴（Appeal）。您或您的醫師可以在拒絕通知發出後65天內提出申請。如果計劃再次拒絕，您的案件會自動轉交給獨立審查員。 不要把一次拒絕當作最終結果。
什麼是預先授權
在Medicare Advantage計劃中，承保決定稱為機構裁定。您有權以口頭或書面方式，在接受服務之前詢問您的計劃某項服務、藥物或用品是否有承保。 對於某些治療、檢查和程序，計劃要求事先取得這項核准：這就是預先授權（Prior Authorization）。您的醫師通常會提交申請以及支持該申請的醫療記錄。
這是與原始醫療保險（Original Medicare）的一大實際差異，原始醫療保險通常不需要預先授權。我們的Medicare Advantage指南探討了其中的取捨。
值得了解的一項保障：有時計劃內的醫療服務提供者會為您轉介一項有承保的服務，或轉介到網絡外的醫療服務提供者，而未事先取得計劃的核准。這稱為「計劃指示照護」。在大多數情況下，您不需要支付超過計劃通常的費用分擔。請向您的計劃確認這項保障。
新的裁決期限（自2026年1月起）
一項聯邦規則（CMS-0057-F）收緊了Medicare Advantage計劃、州Medicaid與CHIP計劃、Medicaid與CHIP管理式醫療計劃，以及聯邦交易所醫療保險市場計劃的預先授權規定。 自一般從2026年1月1日起生效的合規日期開始：
- 計劃必須在72小時內就加急（緊急）申請發出預先授權裁決，並在7個日曆天內就一般申請發出裁決。（此時限規則不適用於醫療保險市場計劃，且這些政策皆不適用於藥物的預先授權。）
- 無論計劃使用何種方式回覆——入口網站、傳真、電子郵件、郵寄或電話——拒絕通知都必須包含具體理由。這讓您的醫師更容易修正並重新提交申請。
- 計劃必須自2026年3月31日起，每年在其網站上公開報告預先授權相關指標。
接受照護之前：先詢問
- 確認是否需要核准。您計劃的「承保證明」手冊列出哪些服務需要預先授權。會員服務部門也能告訴您。
- 如有任何疑問，向您的計劃申請機構裁定。您有權以口頭或書面方式提出申請。
- 請您的醫師提交充分的文件。申請是根據醫療必要性來審核的，因此醫療記錄十分重要。
- 如果情況緊急，請說明。當標準等待時間可能損害您的健康時，請要求加急裁決。
如果您的計劃說不行：提出上訴
拒絕只是一個流程的開始，而不是結束。在開始之前，請向您的醫療服務提供者索取任何能強化您上訴（Appeal）的資訊。
- 閱讀拒絕通知。其中必須說明具體理由，並解釋如何提出上訴。
- 在拒絕通知上的日期起65天內，提出第一級上訴（「重新審議」）。您本人、您的代表或您的醫師都可以提出申請；對於您尚未接受的照護，您的醫師可以代表您提出申請。如果您錯過期限，必須說明延遲申請的理由。
- 包含必要事項：您的姓名、地址和Medicare號碼；您所上訴的內容、日期和理由；如果由他人代為申請，需附上代理證明；以及任何能強化您案件的資料，例如醫師的說明。
- 如果等待有危險，請要求加急上訴。若計劃認定——或您的醫師告知計劃——標準等待可能使您的生命或健康面臨嚴重風險，計劃必須在72小時內做出裁決。標準的服務前上訴會在30天內做出裁決。付款上訴需要60天；B部分（Medicare Part B）藥物上訴需要7天。在某些情況下，時限可延長最多14天。
- 如果計劃仍然拒絕，您的案件會自動升級。計劃必須將任何全部或部分拒絕轉交給獨立審查機構（IRE）——一個外部審查單位——進行第二級上訴。您不需要自行提出申請。
- 如有需要，繼續進行。在IRE之後，還有三個層級：向醫療保險聽證與上訴辦公室申請聽證、向醫療保險上訴委員會申請，以及向聯邦法院申請。每份裁決通知都會告訴您如何進入下一個層級。 我們的上訴層級與時限參考資料整理了整個流程。
免費協助隨時可得。您所在地區的州健康保險協助計劃（SHIP）可為上訴提供免費的個人協助。您也可以指定一位信任的家人或朋友作為您的代表。
常見問題
對預先授權遭拒提出上訴值得嗎？
通常值得。許多拒絕案件的原因是缺少文件，而計劃現在必須告知您具體理由。您的醫師可以修正並重新提交。上訴不需要任何費用，您的醫師可以代您申請，而第二次被拒絕會自動轉交給獨立審查員。
原始醫療保險（Original Medicare）有預先授權嗎？
通常沒有——這是原始醫療保險與Medicare Advantage之間的一項關鍵差異。請參閱我們的並列比較。這兩個選項並非對每個人都「更好」；它們以不同方式在彈性與費用及額外福利之間做出取捨。
我的處方藥呢？
藥物承保適用不同的規則。上述新的裁決時限與拒絕理由規則不適用於藥物的預先授權（Prior Authorization）。 藥物計劃有自己的例外與上訴流程——請參閱D部分（醫療保險D部分）藥品清單例外與上訴。
如果我的照護正被中止，而不是一開始就被拒絕呢？
如果您認為醫院、專業護理機構（SNF）、家庭醫療照護機構、復健機構或善終服務提供的Medicare承保服務過早結束，您有權提出加急上訴。您的醫療服務提供者必須在服務結束前給您書面通知，說明如何提出申請。