先講重點。預先授權的意思是，您的 Medicare Advantage 計劃必須先批准某些醫療照護，之後才會付款。聯邦規則現在要求計劃在72小時內回覆緊急請求，在7個日曆天內回覆標準請求。計劃還必須為任何拒絕提供具體理由。 如果您的計劃說不行，您有權提出上訴。您或您的醫生可以在收到拒絕通知後65天內提出。如果計劃再次拒絕，您的案件會自動交由獨立審查人員處理。 不要把一次拒絕當成最終結果。
什麼是預先授權
在 Medicare Advantage 計劃中，承保決定稱為機構裁定（organization determinations）。您有權以口頭或書面方式，在接受某項服務、藥物或用品之前，先詢問您的計劃是否承保。 對於某些治療、檢查和手術，計劃要求事先獲得這項批准：這就是預先授權。通常由您的醫生提交請求以及支持該請求的醫療記錄。
這是與原始醫療保險在實際運作上的重大差異之一——原始醫療保險一般不要求預先授權。我們的 Medicare Advantage 指南說明了兩者的取捨。
有一項值得了解的保障：有時計劃內的醫療服務提供者會在未先取得計劃批准的情況下，把您轉介去接受承保的服務，或轉介給網絡外的提供者。這稱為「計劃指示的照護」（plan directed care）。在大多數情況下，您需要支付的不會超過計劃平常的費用分擔。請向您的計劃確認這項保障。
新的決定期限（自2026年1月起）
一項聯邦規則（CMS-0057-F）收緊了對 Medicare Advantage 計劃、州 Medicaid 和 CHIP 項目、Medicaid 和 CHIP 管理式醫療計劃，以及聯邦交易所上醫療保險市場計劃的預先授權要求。 合規日期一般從2026年1月1日開始：
- 計劃必須在72小時內對加急（緊急）請求、7個日曆天內對標準請求發出預先授權決定。（這項時限規則不適用於醫療保險市場計劃，而且這些政策都不適用於藥物的預先授權。）
- 拒絕必須附上具體理由，無論計劃用什麼方式回覆——入口網站、傳真、電子郵件、郵寄或電話。這讓您的醫生更容易修正並重新提交請求。
- 計劃必須每年在其網站上公開報告預先授權相關數據，最遲從2026年3月31日開始。
接受醫療照護之前：先詢問
- 查清楚是否需要批准。您計劃的「承保證明」（evidence of coverage）手冊列出了哪些服務需要預先授權。會員服務部門也能告訴您。
- 如有任何疑問，向您的計劃申請機構裁定。您有權以口頭或書面方式提出。
- 請您的醫生提交有力的文件。請求是根據是否醫療必需的來判定的，所以醫療記錄很重要。
- 如果情況緊急，要說明。當按標準時限等待可能危害您的健康時，請要求加急決定。
如果您的計劃說不行：提出上訴
拒絕是一個程序的開始，而不是結束。理賠拒絕並非定局——在開始之前，先向您的醫療服務提供者索取任何能讓您的上訴更有力的資料。
- 仔細閱讀拒絕通知。通知必須說明具體理由，並解釋如何上訴。
- 在拒絕通知上的日期起65天內提出第一級上訴（稱為「重新考慮」）。您本人、您的代表或您的醫生都可以提出；對於您尚未接受的醫療照護，您的醫生可以代表您提出請求。如果錯過期限，您必須說明遲交的理由。
- 附上必要資料：您的姓名、地址和 Medicare 號碼；您要上訴的內容、相關日期和理由；如果由他人代您提出，需附上代表證明；以及任何能加強您案件的資料，例如醫生的說明信。
- 如果等待有危險，請要求快速上訴。如果計劃認定——或您的醫生告知計劃——按標準時限等待可能使您的生命或健康面臨嚴重風險，計劃必須在72小時內做出決定。標準的服務前上訴會在30天內得到決定。付款上訴需要60天；醫療保險B部分藥物的上訴需要7天。在某些情況下，時限可延長最多14天。
- 如果計劃仍然說不行，您的案件會自動往上送。計劃必須把任何全部或部分的拒絕轉交給獨立審查機構（Independent Review Entity, IRE）——一個外部審查單位——進行第二級上訴。您不需要主動要求。
- 如有需要，繼續往上爭取。在 IRE 之後還有三個級別：醫療保險聽證與上訴辦公室（Office of Medicare Hearings and Appeals）的聽證會、醫療保險上訴委員會（Medicare Appeals Council），以及聯邦法院。每份決定書都會告訴您如何進入下一級。 我們的上訴級別與時限參考完整列出了整個流程。
有免費協助可用。您所在州的州健康保險協助計劃（SHIP）提供免費、一對一的上訴協助。您也可以指定信任的家人或朋友作為您的代表。
常見問題
對預先授權的拒絕提出上訴值得嗎？
通常值得。許多拒絕其實只是因為文件不齊全，而計劃現在必須告訴您具體理由。您的醫生可以補正後重新提交。上訴不需要任何費用，您的醫生可以替您提出，而且第二次被拒絕時，案件會自動交給獨立審查人員。
原始醫療保險也用預先授權嗎？
一般不用——這是原始醫療保險與 Medicare Advantage 之間的一個關鍵差異。請看我們的並列比較。兩種選擇沒有哪一種對所有人都「更好」；它們在彈性、費用和附加福利之間各有取捨。
我的處方藥怎麼辦？
藥物承保適用另一套規則。上面所說的新決定期限和拒絕理由規則，不適用於藥物的預先授權。 藥物計劃有自己的例外申請和上訴程序——請參閱醫療保險D部分。
如果我的醫療照護是被中途停止，而不是一開始就被拒絕呢？
如果您認為來自醫院、專業護理機構（SNF）、家庭醫療照護機構、復健機構或善終服務的 Medicare 承保服務結束得太早，您有權提出快速上訴。您的醫療服務提供者必須在服務結束前給您一份書面通知，說明如何提出。