先看重點。預先授權是指，某些照護必須先經 Medicare Advantage 計劃批准，計劃才會付款。聯邦規則現在要求計劃在緊急申請的 72 小時內、一般申請的 7 個日曆天內做出答覆。計劃在拒絕任何申請時，也必須說明具體原因。 如果您的計劃拒絕，您有權提出上訴。您或您的醫生可以在收到拒絕通知後的 65 天內提出。如果計劃再次拒絕，您的案件會自動送交獨立審查人員。 請不要把拒絕當成最後的決定。
什麼是預先授權
在 Medicare Advantage 計劃中，承保決定稱為機構裁定。您有權在接受服務之前，以口頭或書面方式詢問計劃，某項服務、藥物或用品是否在承保範圍內。 對於某些治療、檢查和手術，計劃要求事先取得這項批准，這就是預先授權。通常由您的醫生提交申請，並附上支持申請的病歷。
這是與原始醫療保險之間一項很實際的重大差異，原始醫療保險通常不需要預先授權。我們的 Medicare Advantage 指南會說明其中的利弊。
有一項保障值得了解：有時計劃內的醫療服務提供者會為您轉診接受承保的服務，或轉到網絡外的醫療服務提供者，卻沒有先取得計劃的批准。這稱為「計劃指示的照護」。在大多數情況下，您支付的金額不會超過計劃一般的費用分擔。請向您的計劃查詢這項保障。
新的決定期限（自 2026 年 1 月起）
一項聯邦規則（CMS-0057-F）加強了對下列計劃預先授權的規範：Medicare Advantage 計劃、各州的 Medicaid 和 CHIP 計劃、Medicaid 和 CHIP 的管理式醫療計劃，以及聯邦交易平台上的醫療保險市場計劃。 從一般自 2026 年 1 月 1 日開始的遵循日期起：
- 計劃必須在加急（緊急）申請的 72 小時內，以及一般申請的 7 個日曆天內，送出預先授權的決定。（這項時限規則不適用於醫療保險市場計劃，而且這些政策都不適用於藥物的預先授權。）
- 不論計劃用哪種方式回覆，包括入口網站、傳真、電子郵件、郵寄或電話，拒絕通知都必須包含具體原因。這讓您的醫生更容易修正並重新提交申請。
- 計劃必須從 2026 年 3 月 31 日起，每年在網站上公開報告預先授權的相關數據。
接受照護之前：先詢問
- 確認是否需要批准。您計劃的「承保證明」手冊列出了哪些服務需要預先授權。會員服務部門也可以告訴您。
- 如果有任何疑問，請向您的計劃要求機構裁定。您有權以口頭或書面方式提出。
- 請醫生提供有力的文件。申請是依據醫療必需的程度來判斷，所以病歷很重要。
- 如果情況緊急，請說明。當一般的等待可能損害您的健康時，請要求加急決定。
如果您的計劃拒絕：上訴
被拒絕只是一個流程的開始，並不是結束。在開始之前，請向您的醫療服務提供者索取任何能讓您的上訴更有力的資料。
- 閱讀拒絕通知。通知必須載明具體原因，並說明如何上訴。
- 在拒絕通知上的日期起 65 天內，提出第 1 級上訴（「重新考慮」）。您本人、您的代表或您的醫生都可以提出；對於您還沒有接受的照護，您的醫生可以代表您提出。如果錯過期限，您必須說明延遲提出的原因。
- 附上必要的資料：您的姓名、地址和 Medicare 號碼；您要上訴的事項、日期和原因；如果由他人代為提出，需附上代理證明；以及任何能加強您案件的資料，例如醫生的說明。
- 如果等待有危險，請要求快速上訴。如果計劃認定，或您的醫生告知計劃，一般的等待可能使您的生命或健康面臨嚴重風險，計劃必須在 72 小時內做出決定。一般的服務前上訴會在 30 天內得到決定。付款上訴需要 60 天；醫療保險B部分藥物的上訴需要 7 天。在某些情況下，時限最多可以延長 14 天。
- 如果計劃仍然拒絕，您的案件會自動上送。對於任何全部或部分的拒絕，計劃必須轉交給獨立審查機構（IRE），也就是外部的審查人員，進行第 2 級上訴。您不需要自己提出要求。
- 必要時繼續進行。在 IRE 之後，還有三個層級：Medicare 聽證與上訴辦公室的聽證、Medicare 上訴委員會，以及聯邦法院。每一份決定書都會告訴您如何進入下一個層級。 我們的上訴層級與時限參考列出了整個流程。
您可以獲得免費協助。您所在州的 州健康保險援助計劃（SHIP）提供免費的個人協助，幫您處理上訴。您也可以指定值得信賴的家人或朋友擔任您的代表。
常見問題
預先授權被拒絕後，值得上訴嗎？
通常值得。許多拒絕是因為文件不齊全，而且計劃現在必須告訴您具體原因。您的醫生可以補正後重新提交。上訴不需要費用，您的醫生可以代您提出，而且第二次被拒絕後，案件會自動送交獨立審查人員。
原始醫療保險有預先授權嗎？
一般沒有，這是原始醫療保險和 Medicare Advantage 之間的一項主要差異。請參閱我們的並排比較。這兩種選擇都不是對每個人都「比較好」，它們在彈性、費用和額外福利之間，以不同的方式取捨。
我的處方藥呢？
藥物承保適用另外的規則。上述新的決定期限和拒絕原因規則，不適用於藥物的預先授權。 藥物計劃有自己的例外和上訴程序，請見醫療保險D部分藥品清單的例外與上訴。
如果我的照護是被中途停止，而不是一開始就被拒絕呢？
如果您認為醫院、專業護理機構（SNF）、家庭醫療照護機構、復健機構或善終服務提供的 Medicare 承保服務結束得太早，您有權提出快速上訴。您的醫療服務提供者必須在服務結束前給您書面通知，說明如何提出要求。