營運參考資料

簡短回答如下。需要預先授權、理賠申請被拒絕，或同時有多個付款方承保的會員，可以在這裡找到相關規則。內容說明醫保計劃如何審核申請、如何透過福利說明（EOB）解釋付款情況，以及會員有多個計劃時由哪一家保險公司先付款。

預先授權（事前核准）

預先授權（PA）是指醫療服務提供者必須在提供某些醫療服務或開立某些藥物之前，先取得健康計劃的批准。計劃會審核這項申請，確認該服務或藥物屬於醫療必需的，且在會員的計劃承保範圍內。

計劃為什麼使用預先授權

健康計劃使用 PA 的目的是：

• 確認建議的治療方式適合會員的病情。
• 在有成本較低、有實證依據的替代方案時，鼓勵會員使用（例如：學名藥、門診手術與住院手術的比較）。
• 防止不必要或重複的服務。
• 控制成本並管理使用情況。

預先授權的流程

申請：醫療服務提供者向計劃提交 PA 申請，通常包括診斷、處置代碼、臨床記錄，或藥物名稱和劑量。申請可以透過電子方式或電話提交。

審核：計劃的使用管理（UM）審核團隊或臨床人員會評估該服務是否符合醫療必要性標準，以及是否屬於會員特定計劃的承保福利。

裁定：計劃會發出批准（PA 獲准）或拒絕（PA 被拒）的決定。有些計劃可能會發出「有條件批准」，限定就診次數或期限。

醫療必要性與福利排除的差別

了解兩者的差別很重要：

• 醫療必要性拒絕：該服務屬於計劃的承保範圍，但計劃認為這位會員目前並不需要（例如：會員的病情可以由其主要照護提供者處理，卻要看專科醫師）。
• 福利排除：無論是否具有醫療必要性，該服務完全不在計劃的承保範圍內。例如美容手術、某些生育治療，或計劃文件中明確列為排除的服務。

這個差別對上訴很重要：如果提出新的臨床證據，醫療必要性拒絕比較有機會在上訴中被推翻；而福利排除通常無法上訴（因為該服務本來就不是承保福利）。

批准 ≠ 保證付款

重要：預先授權獲得批准，並不保證一定會付款。舉例來說，如果會員的承保已經終止、服務的提供方式與授權內容不符（劑量錯誤、次數錯誤），或有證據顯示該服務其實並非醫療必需的，計劃之後仍可能拒絕該理賠申請。預先授權只是確認計劃已授權進行審核；理賠申請仍然必須經過裁決。

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理賠申請與裁決

理賠申請是指醫療服務提供者針對已提供的服務或已配發的用品，向健康計劃提出的付款請求。

提交理賠申請

醫療服務提供者（醫院、醫師、藥局、檢驗所等）透過電子方式（使用 837 等標準 EDI 格式）或紙本，向計劃提交理賠申請。理賠申請包含會員身分資料、醫療服務提供者身分資料、服務日期、處置或藥物代碼，以及帳單金額。

裁決流程

裁決是計劃對理賠申請進行的系統化審核。計劃會檢查：

• 會員在服務日期當天是否已註冊？
• 該服務是否屬於這位會員特定計劃設計的承保範圍？
• 自付額是否已經達到？
• 醫療服務提供者的收費是否在計劃的允許額或費用表範圍內？
• 該服務是否適用共付額、共同保險或自付限額？
• 是否需要與其他付款方進行福利協調（COB）？
• 這項服務是否與最近的另一筆理賠申請重複或衝突？

接著，計劃會計算會員的自付責任和計劃的付款金額，然後該理賠申請會被支付或拒絕。

福利說明（EOB）與帳單的差別

EOB：健康計劃寄給會員（或在線上提供）的文件，說明理賠申請的處理方式。內容包括醫療服務提供者的收費金額、計劃的允許額、計劃支付的金額，以及會員應付的金額。EOB 是讓會員了解情況用的，不是帳單。

帳單：醫療服務提供者向會員寄出的收費單，針對會員自付的部分（共付額、共同保險，或醫療服務提供者沖銷差額後仍有的任何餘額）。帳單由醫療服務提供者寄給會員；EOB 則由計劃寄出。

拒絕與付款通知

如果理賠申請被拒絕，計劃會向醫療服務提供者發出付款通知書（RA），說明原因（例如：「非醫療必需」、「非承保服務」、「會員未註冊」、「重複的理賠申請」）。會員也會收到載明拒絕原因的 EOB。

拒絕的原因包括：

• 該服務不在會員的計劃承保範圍內。
• 需要預先授權，但沒有取得。
• 服務代碼填寫錯誤，或與會員的診斷不符。
• 醫療服務提供者屬於網絡外，而此項服務沒有網絡外福利。
• 會員的承保在服務日期當天已經終止。

福利協調（COB）

當會員同時有多個付款方的保險承保時，各計劃會進行福利協調，以避免重複付款。福利協調在以下情況特別常見：

• 雙重資格會員（同時註冊 Medicare 和 Medicaid）：通常由 Medicare 擔任主要付款方，Medicaid 擔任次要付款方，補足某些缺口。
• 同時有雇主團體健康保險和個人 Medicare/Medicaid 的會員：各計劃依規則決定誰先付款。
• 配偶或眷屬同時加入多個雇主計劃。

主要計劃依照自己的福利規則付款，次要計劃則支付剩餘金額，最高以其本身的福利為限（絕不超過醫療服務提供者的收費金額）。這稱為「COB 代位求償」。

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申訴與上訴的差別

這是兩種不同的流程，必須清楚知道會員的問題適用哪一種。

申訴

申訴是對照護品質、服務或就醫便利性的投訴（與承保或付款決定無關）。例如：

• 醫療服務提供者診所的候診時間很長。
• 客服人員態度無禮。
• 很難預約就診時間。
• 投訴醫療服務提供者的臨床做法或對待病人的態度。
• 投訴理賠申請的處理有延誤。

計劃會調查並回覆；會員沒有權利要求正式的多層級審核，但如果會員不滿意最初的回覆，許多計劃會提供進一步反映的管道。

上訴

上訴是對不利裁定提出的正式異議——不利裁定是指計劃決定拒絕、限制、延遲或減少某項福利。例如：

• 計劃拒絕承保某項藥物或處置。
• 計劃批准的服務等級低於申請的等級。
• 計劃終止承保或終止計劃會籍。
• 計劃拒絕了付款的理賠申請。

上訴分為多個層級，並受聯邦法規和州法律規範。如果會員不同意某項承保決定，可以提出上訴。

上訴層級與加急審核

標準上訴流程通常包括：

• 第 1 級（初次上訴）：會員或醫療服務提供者要求重新考慮。計劃會審查原先的決定，可能推翻，也可能維持。
• 第 2 級（再次上訴）：如果會員不同意第 1 級的決定，可以再向計劃內較高層級或獨立的外部審查機構提出上訴。
• 加急上訴：遇到緊急情況（例如：急診照護、健康面臨迫切威脅，或正在進行的治療可能因延誤而受影響），會員或醫療服務提供者可以要求加急或「快速通道」上訴。計劃必須在比標準上訴更短的時間內回覆。

在實際營運中，請勿將具體的天數期限當作事實陳述——上訴的時限由各計劃類型（Medicare Advantage、Medicaid、雇主計劃）訂定，並因州和計劃設計而異。確切的期限請務必查閱官方計劃文件、CMS.gov，或適用的州 Medicaid 機構。

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藥局與藥品清單

藥局營運以計劃的藥物承保為核心，這稱為藥品清單。

藥品清單（藥物清單）

藥品清單是健康計劃所承保的處方藥物清單。計劃通常每年更新藥品清單。某種藥物列在藥品清單上時，可能附有限制或條件。

分級費用分擔

大多數計劃會把藥物分成藥品等級，每個等級的會員共付額都不同：

• 第 1 級（首選學名藥）：共付額最低，通常是學名藥。
• 第 2 級（首選品牌藥）：共付額較高，是計劃偏好的品牌藥。
• 第 3 級（非首選品牌藥）：共付額更高，是計劃不偏好或沒有學名藥可替代的品牌藥。
• 第 4 級或第 5 級（特殊藥物）：共付額或共同保險（費用的百分比）最高，用於昂貴的藥物，例如生物製劑或罕見疾病用藥。

計劃使用分級的目的，是鼓勵會員選擇成本較低的替代藥物，並管理整體藥局支出。

階梯療法

階梯療法（也稱為「先失敗」或「降階療法」）要求會員先嘗試成本較低或第一線的藥物，計劃才會承保成本較高的替代藥物。例如，會員可能必須先試用較便宜的降血壓藥並確認無效，計劃才會承保較昂貴的降血壓藥。

數量限制與預先授權

計劃可能會限制每張處方或每個月配發的藥物數量（例如：每次最多 30 天的用量）。對於某些藥物，藥局必須先取得會員醫師的預先授權，才能配發。

藥品清單例外／承保裁定

如果會員需要的藥物不在藥品清單上，或需要的數量超過計劃允許的範圍，會員或醫療服務提供者可以申請藥品清單例外或承保裁定。這類似於藥物的預先授權。計劃會審核申請，如果臨床上合適，可能會批准清單以外的藥物，或允許較多的數量。

學名藥與品牌藥

計劃通常鼓勵使用學名藥，因為學名藥與品牌藥的化學成分相同，而且價格較低。會員使用學名藥時，共付額通常比較低。例外情況很少見，通常需要有書面記錄的理由（例如：會員對學名藥配方中的某種非活性成分過敏）。

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醫療服務提供者網絡與轉診

醫療服務提供者網絡是指與健康計劃簽約的醫師、醫院、藥局和其他醫療服務提供者。會員使用網絡內的醫療服務提供者，自付費用通常比較低。

網絡內與網絡外

• 網絡內：醫療服務提供者與計劃簽有合約；會員通常支付共付額（固定金額），計劃則支付其餘的允許額。
• 網絡外：醫療服務提供者沒有簽約；會員通常要支付共同保險（費用的百分比），以及超出計劃允許額的任何差額。有些計劃完全不承保網絡外的照護（急診除外）。

資格審查

資格審查是計劃在把醫療服務提供者納入網絡之前，查核其是否具有執照、受過訓練，並符合計劃品質標準的過程。這屬於營運和法規遵循的工作。計劃在醫療服務提供者加入時進行資格審查，並定期對現有的醫療服務提供者重新審查。

各計劃類型的轉診規定

是否需要轉診（由主要照護提供者授權會員看專科醫師），取決於計劃類型：

• HMO（健康維護組織（HMO））：大多數 HMO 要求會員在看專科醫師或看網絡外的醫療服務提供者（急診除外）之前，必須先取得主要照護提供者（PCP）的轉診。
• PPO（優選提供者組織（PPO））：通常不需要轉診；會員可以直接看專科醫師，不過看網絡內的專科醫師自付費用較低。
• POS（定點服務計劃）：轉診規定因計劃而異；有些計劃只在看網絡外的照護時才要求轉診。

在 Medicaid 管理式醫療（類似 HMO）中，許多計劃也要求轉診。在 Medicare Advantage 中，有些計劃（MA-HMO）要求轉診，其他計劃（MA-PPO）則不需要。

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交通運送（非緊急醫療運送）

非緊急醫療運送（NEMT）是 Medicaid 計劃中常見的福利，在某些情況下也是 Medicare Advantage 的補充福利。當會員無法自行安排交通時，NEMT 承保會員前往醫療預約的交通。

NEMT 的一般承保內容

• 承保往返醫療服務提供者預約、洗腎、化療或其他醫療必需的服務的交通。
• 通常僅限網絡內的醫療服務提供者（或最近的可用醫療服務提供者）。
• 會員可能需要提前打電話預約乘車。
• 有些計劃提供里程費用補償，而不是直接安排乘車。
• NEMT 通常由簽約的廠商提供（醫療計程車服務、志工駕駛計劃，或大眾運輸補貼）。

Medicaid 與 Medicare Advantage 的 NEMT 比較

在 Medicaid 中，NEMT 通常是強制性福利（各州規定不同）。在 Medicare Advantage 中，補充交通福利屬於選擇性，且各計劃差異很大；會員應查看計劃文件或致電會員服務部門，確認是否提供。

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補充福利

補充福利是超出標準承保服務範圍的服務和額外項目，只有部分（並非全部）計劃提供。這類福利常見於 Medicare Advantage，但部分 Medicaid 計劃也有提供。

Medicare Advantage 常見的補充福利

• 牙科：例行洗牙、檢查、補牙，有時還包括更廣泛的治療（各計劃差異很大）。
• 視力：驗光、眼鏡、隱形眼鏡或其他視力服務。
• 聽力：聽力檢查和助聽器承保。
• 非處方用品津貼：每年可用於購買非處方藥物和健康用品（維他命、止痛藥、繃帶等）的額度。
• 健身／保健：健身房會員資格、健身課程或保健計劃。
• 餐點福利或食物援助：在部分計劃中，特別是服務低收入會員的計劃，提供住院後餐點或食物處方的補充承保。
• 遠距醫療與遠端監測：視訊看診或遠端病患監測設備。
• 照護者支援或成人日間照護：支援非正式照護者的福利或喘息照護。

各計劃的差異

補充福利因計劃和地區而有很大差異。某個地區的計劃可能提供完整的牙科福利；另一個州的計劃則可能沒有。會員應查看計劃的福利摘要，或致電會員服務部門，確認自己的計劃有哪些補充福利。

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會員服務與常見的客服中心詢問

會員服務團隊會接到各式各樣的來電和請求。以下是會員聯絡計劃最常見的原因：

• 補發會員卡：會員遺失或損壞了保險會員卡，需要補發。
• 尋找醫療服務提供者：會員需要搜尋計劃的網絡，找到所在地區網絡內的醫師、牙醫、醫院或專科醫師。
• 查詢理賠申請狀態：會員想知道理賠申請是否已收到、處理中，或已經支付／拒絕。
• 福利問題：詢問計劃承保內容的一般問題（共付額金額、自付額、特定服務是否承保）。
• 預先授權狀態：醫療服務提供者或會員查詢待處理 PA 申請的進度。
• 藥局問題：詢問藥物承保、藥品清單狀態、階梯療法或某張處方的問題。
• 提出上訴或申訴：會員請求協助提交被拒服務的上訴，或提出對品質／服務的投訴。
• 更換主要照護提供者：會員要求更換被指派或自己選擇的 PCP（HMO／Medicaid 計劃）。
• 交通（NEMT）預約：會員要求或預約非緊急醫療運送的乘車服務。
• 註冊／退出註冊：詢問註冊期、更換計劃，或要求退出註冊的問題。
• 帳單／自付費用：會員詢問自己的自付額、自付限額，或剩餘的總責任金額。

會員服務部門通常是了解承保內容、並辦理上訴或申訴流程的第一個聯絡窗口。

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簡明詞彙表：營運用語