如何取得 Medicare 個案管理員，一句話說明：Medicare 不會自動指派，因此您需要主動要求——透過您醫生的慢性照護管理計劃、醫院出院規劃員、您的 Medicare Advantage（C部分）計劃的照護協調專線，或者如果問題屬於承保範圍而非醫療照護，可尋求免費的 SHIP 顧問。
- 正在應付多項長期病況 → 向您的醫生詢問慢性照護管理。
- 剛被診斷出嚴重疾病 → 詢問主要疾病導航服務。
- 即將出院 → 指名要求出院規劃員或個案管理員。
- 承保或帳單問題，而非醫療問題 → 免費致電 SHIP 顧問。
如何取得 Medicare 個案管理員：從這裡開始
正確的途徑取決於您需要哪方面的協助。醫療個案管理員負責協調您的照護與您的醫生。承保協助人員則解決保險問題。以下說明如何取得每一種協助，依大多數人應嘗試的順序排列：
- 向您的醫生詢問慢性照護管理。如果您有兩種或以上預期至少持續一年的嚴重長期病況（例如關節炎與糖尿病），醫療保險B部分可能會給付慢性照護管理。 您的醫療服務提供者團隊會撰寫一份照護計劃，列出您的健康問題、目標、其他醫療服務提供者、藥物與社區服務。您將可獲得全天候緊急需求協助、從一個照護環境轉換到另一個環境時的協助，以及藥物審查。 若要開始，請詢問您的醫療服務提供者是否提供慢性照護管理服務。這是一項按月收費的服務，在您達到B部分自付額後，您需支付醫療保險核准金額的20%。
- 詢問主要疾病導航服務。如果您有一種預期至少持續3個月的嚴重病況（例如癌症、HIV或物質使用障礙），使您面臨住院、安置於護理機構或病情突然惡化的高風險，醫療保險B部分承保主要疾病導航服務。 導航人員會協助您了解診斷結果並協調您的照護。您需要先與醫生進行一次初診；之後您可在當年剩餘時間內每月獲得導航服務。費用與上述相同：B部分自付額後支付20%。
- 在醫院時，要求個案管理員或出院規劃員。醫院設有專門規劃您出院後事宜的人員：居家醫療照護、醫療設備、復健或專業護理機構，以及後續回診。請在住院初期就指名要求，而非在出院當天。
- 致電您的 Medicare Advantage 計劃。如果您參加 Medicare Advantage 計劃（包括適用於同時擁有 Medicare 和 Medicaid 者的 D-SNP），請撥打您保險卡上的會員服務電話，詢問該計劃是否提供照護協調或個案管理，以及如何被指派給專人負責。
- 如遇承保問題，請致電 SHIP。SHIP 顧問提供免費的一對一 Medicare 諮詢服務，且不銷售任何產品。他們不是醫療個案管理員，但可以協助釐清帳單、註冊、計劃比較與上訴問題。請致電 1-877-839-2675，或前往 shiphelp.org 尋找您當地的計劃。
- 如果您同時擁有 Medicaid，請洽詢您的州政府機構。Medicaid 長期照護計劃與 PACE（適用於55歲以上需要護理機構等級照護的人士）將醫療照護與照護協調整合在一起。請從您的州 Medicaid 機構開始。不確定自己是否符合 Medicaid 或醫療保險儲蓄計劃（MSP）資格？請使用取得付款協助。
- 如需當地老年服務，請致電 Eldercare Locator。撥打 1-800-677-1116 或前往 eldercare.acl.gov，即可連結至您當地的老年事務機構（Area Agency on Aging），協助您取得福利、交通、餐食與照顧者支援服務。
我到底需要哪種協助人員？
- 「我有好幾種病況，看太多醫生了。」透過您的醫生取得慢性照護管理（選項1）。
- 「我剛得到嚴重診斷結果，不知道接下來該怎麼辦。」主要疾病導航服務（選項2）。
- 「媽媽在醫院，我不知道出院後會怎樣。」醫院個案管理員或出院規劃員（選項3）。
- 「我的計劃拒絕給付某項服務」或「我負擔不起費用。」SHIP（選項5）與取得付款協助。
- 「我需要的是居家協助，不只是看醫生。」Medicaid 長期照護、PACE，或您的老年事務機構（選項6與7）。另請參閱照顧者與家庭。
專業人員：供個案管理員、SHIP 顧問、Navigator 與註冊協助人員使用的工作參考資料延續如下。
協助人員全景
協助客戶選擇並瀏覽承保方案，需要了解每種專業角色各自不同的職責與限制。以下說明主要角色之間的差異：
| 角色 | 服務對象 | 主要職責 | 主要限制 |
|---|---|---|---|
| SHIP 顧問 （州健康保險協助計劃） |
60歲以上，主要為 Medicare 受益人 | Medicare 註冊、費用、計劃比較、上訴 | 不得銷售或推薦特定計劃；僅限 Medicare 範疇 |
| ACA Navigator （醫療保險市場） |
任何尋求醫療保險市場或 Medicaid 承保的人（年齡/收入因州而異） | 醫療保險市場註冊、補貼、計劃比較、Medicaid 轉介 | 不得銷售保險；範疇僅限於醫療保險市場/Medicaid |
| 認證申請顧問 （CAC） |
Medicaid 與醫療保險市場申請人 | 註冊協助、申請填寫、資格說明 | 不得提供法律、稅務或財務建議 |
| Medicaid 資格審核人員 | 低收入個人與家庭（各州收入/資產限制不同） | 資格判定、註冊、續保、取消註冊 | 判定資格，但不就計劃選擇提供建議（許多州僅有一種 Medicaid 計劃） |
| 醫院個案管理員／出院規劃員 | 即將出院或在不同照護環境間轉換的病患 | 持續照護的承保、急性後期服務、耐用醫療設備、居家醫療照護、後續追蹤 | 著重於出院後的照護延續性；可能不處理註冊事宜 |
| 社區健康工作者（CHW） | 通常為服務不足或高風險族群（依計劃/雇主而異） | 健康教育、註冊協助、照護協調、值得信賴的橋樑 | 職責範圍差異很大；部分經過認證，部分為社區信賴的同儕 |
篩選適用計劃：資格路線圖
協助客戶找出自己可能符合資格的計劃，通常是第一步。請使用以下關鍵條件來引導篩選：
年齡
- Medicare：一般為65歲以上，或因失能或末期腎病（ESRD）而較年輕者。
- Medicaid：無年齡限制；工作年齡成年人、老年人、兒童與孕婦皆可能符合資格（因州而異）。
- CHIP：19歲以下兒童（年齡限制因州而異）。
- ACA 醫療保險市場：任何不符合雇主或公共承保資格的人。
收入與資產
每項計劃都有每年設定、因州而異的收入限制。請蒐集家庭收入（不僅是工資）與家庭人數，然後引導客戶前往：
- healthcare.gov（醫療保險市場與 Medicaid 篩選）
- benefits.gov（全面篩選）
- 您的州 Medicaid 機構（在此查詢您的機構）
醫療保險儲蓄計劃、額外補助與 PACE
初步篩選時常被遺漏的三項計劃：
- 醫療保險儲蓄計劃（QMB、SLMB、QI）：適用於低收入的 Medicare 受益人；計劃給付A/B部分保費與費用分擔。由 Medicaid 管理，請透過您的州申請。
- 額外補助（低收入補貼，LIS）：協助支付D部分保費與處方藥費用分擔。請透過社會安全局或healthcare.gov申請。
- PACE（全方位老年照護計劃）：整合 Medicare/Medicaid，適用於55歲以上體弱的老年人。請查閱 Medicare.gov 了解您所在地區的計劃。
書籤收藏：將客戶引導至取得付款協助，全面了解費用協助計劃。
雙重資格協調：Medicare 與 Medicaid 並用
大約有1200萬人同時擁有 Medicare 與 Medicaid。協助他們避免承保缺口與重複費用至關重要。
整體概況
- Medicare 為主要承保方，適用於所有 Medicare 承保的服務。若受益人符合醫療保險儲蓄計劃資格，Medicaid 會支付費用分擔（共付額、自付額）。
- 僅由 Medicaid 承保的服務（長期照護、非緊急醫療運送、視力、常規以外的牙科）在該人士仍保有 Medicaid 資格時，繼續適用。
- D-SNP（雙重資格特殊需求計劃）：專為雙重資格受益人設計的 Medicare Advantage 計劃。除了基本 Medicare 福利外，還涵蓋部分 Medicaid 附加項目（例如牙科、視力、聽力）。
常見陷阱
- 取得 Medicare 資格後被取消 Medicaid 註冊——因此失去長期照護、非緊急運送或補充牙科/視力方面的 Medicaid 承保。
- 在未確認該州 Medicaid 協調規則的情況下選擇 Medicare 計劃。
- 錯過 Medicaid 年度重新裁定期限（因州而異，在公共衛生緊急狀態後持續註冊解除期間尤其重要）。
協助客戶了解：D-SNP 可能簡化註冊流程，但不會自動保留 Medicaid 資格。他們必須另外重新申請 Medicaid，並符合所有資格要求。
照護轉銜：出院規劃與延續性
醫院出院、轉入護理機構，或開始居家醫療照護服務，皆需要進行承保確認與規劃。
您的檢查清單
- 確認有效承保。在出院前，確認病患的 Medicare/Medicaid 目前有效，以及註冊的是哪個計劃。致電計劃以確認建議的後續醫療服務提供者是否屬於網絡內。
- 確認預先授權。部分急性後期服務（居家醫療照護、專業護理機構、耐用醫療設備）需要計劃的預先授權。許多計劃要求在出院後24至48小時內完成。
- 確認耐用醫療設備承保。耐用醫療設備（助行器、氧氣設備、醫院病床、輪椅）有特定的承保規則。Medicare 承保部分項目；Medicaid 規則因州而異。請在病患返家前確認。
- 非緊急醫療運送（NEMT）。大多數州的 Medicaid 承保就醫的非緊急醫療運送。Medicare 則不承保。請確保病患知道如何安排運送。
- 安排後續回診。確認出院後的醫療服務提供者接受病患的計劃。若不在網絡內，請釐清是否適用網絡外費用（在 Medicare Advantage 中尤其重要）。
特殊情況
- 照護環境之間的轉換：從護理機構轉回家中、從醫院轉為居家醫療照護等。請確保下一個醫療服務提供者了解承保情況並能正確計費。
- 住院期間的承保變動：較為罕見，但在長期住院期間可能發生（例如重新裁定後 Medicaid 註冊被取消）。請在出院前與計劃確認。
上訴與倡議支援
客戶有權對承保拒絕、理賠爭議與帳單問題提出上訴。身為倡議者，您可以協助他們了解流程並掌握期限。
您作為授權代表的角色
- 提交代表任命表格（Medicare 為 CMS-1696 表格，Medicaid 則依各州規定），以正式代表客戶行事。
- 代表客戶索取病歷、帳單明細與上訴裁定。
- 出席上訴聽證會或行政會議。
上訴層級與期限
流程因計劃與計劃類型而異。一般而言：
- Medicare：受益人或代表必須在收到拒絕通知後120個日曆天內提出上訴。層級依序為：重新裁定 → 覆議 → 公平聽證 → 上訴委員會 → 聯邦法院。
- Medicaid：上訴期限因州而異，差異很大。部分州允許10至30天；請查閱您所在州的規定。在此查詢您的州機構。
- ACA 醫療保險市場：客戶可先向承保業者提出上訴，接著向州保險專員申訴。期限因情況而異。
請參閱您的權利，全面了解上訴與申訴流程。
註冊期與續保
錯過註冊期限，或在續保過程中出現疏漏，可能導致客戶無保或承保出現缺口。
需追蹤的關鍵時段
- 醫療保險初始註冊期（IEP）：從滿65歲當月的前3個月到後3個月（共65個月）。若錯過，將適用遲交註冊罰款。
- 醫療保險年度公開註冊期：每年10月15日至12月7日。變更於1月1日生效。
- Medicaid：大多數州為全年可註冊。COVID後的持續註冊解除已在大多數州結束；重新裁定仍在進行中。請向您的州機構確認續保期限。
- ACA 醫療保險市場公開註冊期：11月1日至1月15日（日期因年份而異）。因合資格生活事件（QLE）（失業、結婚、生育、失去承保、收入變動、地址變動）而開啟特殊註冊期（SEP）。自觸發事件起60天內。
重新裁定與續保外展
- 追蹤客戶的續保/重新裁定日期。設定到期前60天的提醒。
- 確認留存的聯絡資訊。通知會寄至留存的地址；若地址錯誤，客戶可能錯過期限。
- 協助客戶以線上、電話或郵寄方式續保——採用最適合他們的方式。
- 對於 Medicaid，確認續保已處理完成，並已收到新的資格通知。
請參閱註冊與期限，取得詳細的行事曆與期限追蹤表。
值得信賴的工具與全國性資源
為您自己與客戶配備可靠的官方工具：
Medicare 計劃查詢工具
www.medicare.gov | 1-800-Medicare (1-800-633-4227)
比較並註冊 Medicare Advantage、Medigap（醫療保險補充計劃）與D部分計劃。可依郵遞區號與藥物搜尋。官方 CMS 工具。
HealthCare.gov
www.healthcare.gov | 1-800-318-2596
醫療保險市場計劃註冊與比較、Medicaid 資格篩選，以及補貼計算。服務36州；其他州則自行營運網站。
SHIP Help（查詢工具）
www.shiphelp.org | 1-877-839-2675
尋找您的州健康保險協助計劃（SHIP）。免費、公正的 Medicare 諮詢服務。適合用於客戶轉介或建立合作關係。
Eldercare Locator
www.eldercare.acl.gov | 1-800-677-1116
連結老年人與照顧者取得當地老年與失能相關資源，包括法律援助、餐食計劃、交通與住房服務。
界線：留在職責範圍內
- 不得推薦特定計劃。中立地呈現各選項。說明費用、網絡與承保範圍上的差異。讓客戶自行選擇。
- 不得銷售保險。Navigator 與 CAC 不得依註冊人數或計劃選擇領取報酬。
- 不得提供法律或稅務建議。若客戶提出關於遺產規劃、社會安全或稅務責任的問題，請轉介至法律援助機構或稅務專業人士。
- 不得提出醫療建議。若客戶詢問哪個計劃承保特定治療，請告知他們致電計劃或諮詢醫生。
- 留意利益衝突。若您的雇主或資助方將因引導客戶選擇特定計劃或計劃而受益，請予以揭露，並考慮是否應該迴避。
- 提供公正的轉介。若將客戶轉介給健康計劃、經紀人或社區計劃，請確保其具備資格，且並非因您與其有財務關係而選擇。
補齊缺口：還需了解什麼
如需深入了解特定主題，請探索 MediPrimer 的其他資源：
- 承保基礎知識 —— Medicare、Medicaid 與 ACA 醫療保險市場的整體運作方式。
- 計劃類型 —— 原始醫療保險、Medicare Advantage、Medigap（醫療保險補充計劃）、Medicaid 計劃與 ACA 醫療保險市場計劃之間的差異。
- 怎麼做？ —— 常見程序性問題的解答（註冊、更換計劃、上訴、申報變更）。
- 照顧者與家庭 —— 適用於有家人或配偶協助其瀏覽承保方案的客戶。
- 詞彙表 —— 縮寫與常見術語的定義（CNI、HAO、QMB等）。
請向官方來源核實詳情。計劃規則、收入限制、計劃內容與期限每年都會變動。在為客戶提供建議前，請務必查閱官方計劃網站（Medicare.gov、您所在州的 Medicaid 機構、HealthCare.gov）。MediPrimer 是獨立的教育資源，與 CMS、Medicare、Medicaid、任何州機構或任何健康保險公司均無關聯。本頁內容不構成法律、醫療或財務建議,也不推薦任何特定計劃或計劃。