如何取得 Medicare 個案管理師

一句話說明如何取得 Medicare 個案管理師：向您醫師的診所詢問慢性病管理或主要疾病導航服務；向醫院要求出院規劃師；致電您的 Medicare Advantage 計劃的照護協調專線；如果問題出在承保範圍而不是醫療照護，則可致電免費的 SHIP 諮詢員。

向醫師要求 Medicare 個案管理師時該怎麼說

多數人一直沒有個案管理師，是因為沒有人主動提供。您必須自己開口。請致電您醫師的診所，這樣說：「我有不只一種長期健康狀況。你們有提供慢性病管理嗎？如果沒有，有提供主要疾病導航服務嗎？」請向每一位治療您主要疾病的醫師問同樣的問題。

如果診所說有，您可以預期以下流程。您要簽署同意書，才能每月接受這項服務。 接著，診所會為您或您的照顧者擬定一份照護計劃。這份計劃會說明您需要的照護，以及您的醫療服務提供者將如何彼此配合。 醫療保險B部分會支付部分費用。在您付完醫療保險B部分的自付額之後，您要支付共同保險。 簽署之前，請先問診所您要負擔多少。金額取決於您有沒有其他保險、您的醫師收費多少，以及您的醫師是否接受醫保受理（Assignment）。

如果診所說沒有，您仍然有其他選擇。醫師診所、醫院、您的健康計劃和您當地的 SHIP，各自提供不同類型的協助。以下步驟從醫師診所開始，逐步向外延伸。哪一扇門適合您，要看您需要什麼。醫療個案管理師負責協調您的照護與您的醫師；承保協助人員則負責解決保險問題。

1. 向您的醫師詢問慢性病管理。如果您有兩種或以上嚴重的長期疾病（例如關節炎和糖尿病），預計至少持續一年，醫療保險B部分可能會支付慢性病管理的費用。 您的醫療服務提供者團隊會擬定一份照護計劃，列出您的健康問題、目標、其他醫療服務提供者、藥物和社區服務。您可以全天候（每天 24 小時、每週 7 天）聯絡處理緊急需求，在您從一個照護環境轉到另一個時獲得協助，並接受用藥檢視。 要開始使用，請詢問您的醫療服務提供者是否提供慢性病管理服務。這是每月提供的服務。在您付完醫療保險B部分的自付額之後，您要支付共同保險。
2. 詢問主要疾病導航服務。如果您有一種嚴重疾病，預計至少持續 3 個月（例如癌症、愛滋病毒或物質使用障礙），而且使您面臨住院、入住護理之家或病情突然惡化的高風險，醫療保險B部分涵蓋主要疾病導航服務。 導航員會協助您了解診斷，並協調您的照護。您必須先與醫師進行一次初次看診；之後，在當年剩下的時間內，您每月都可以獲得導航服務。在您付完醫療保險B部分的自付額之後，您要支付 Medicare 核准金額的 20%。如果一年後您仍然需要，就必須再進行一次初次看診。如果您有不只一種嚴重疾病，每一種都可以獲得導航服務。
3. 住院時，請要求個案管理師或出院規劃師。醫院裡有專門負責規劃您出院後安排的工作人員：家庭醫療照護、醫療設備、復健或專業護理機構（SNF），以及後續回診。請在住院初期就直接點名要求他們，不要等到出院當天。
4. 致電您的 Medicare Advantage 計劃。如果您參加的是 Medicare Advantage 計劃（包括為同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人設計的 D-SNP），請撥打您卡片上的會員服務電話，詢問該計劃是否提供照護協調或個案管理，以及如何被指派一位專人。
5. 遇到承保問題，請致電 SHIP。SHIP 諮詢員提供免費的一對一 Medicare 諮詢，而且不推銷任何東西。他們不是醫療個案管理師，但可以協助您理清帳單、註冊、計劃比較和上訴。請撥打 1-877-839-2675，或到 shiphelp.org 查找您當地的計劃。
6. 如果您同時有 Medicaid，請詢問您所在州的機構。Medicaid 長期照護計劃和全方位老年照護計劃（PACE）（適用於 55 歲以上、需要護理之家等級照護的人）把醫療照護和照護協調整合在一起。請先從您的州 Medicaid 機構開始。不確定自己是否符合 Medicaid 或醫療保險儲蓄計劃（MSP）的資格？請使用取得費用補助。
7. 需要當地的長者服務，請致電 Eldercare Locator。撥打 1-800-677-1116 或前往 eldercare.acl.gov，即可連結到您所在地區的老年事務局（Area Agency on Aging），他們可以協助福利、交通、餐食和照顧者支援。

我實際上需要哪一種協助？

• 「我有好幾種疾病，看的醫師太多了。」透過您的醫師取得慢性病管理（選項 1）。
• 「我剛被診斷出嚴重疾病，不知道接下來會怎樣。」主要疾病導航服務（選項 2）。
• 「媽媽住院了，我不知道出院後會怎麼安排。」醫院的個案管理師或出院規劃師（選項 3）。
• 「我的計劃拒絕了某項給付」或「我負擔不起我的費用。」SHIP（選項 5）和取得費用補助。
• 「我在家裡需要協助，不只是看醫師時。」Medicaid 長期照護、PACE，或您的老年事務局（選項 6 和 7）。另請參閱照顧者與家人。

專業人員：供個案管理師、SHIP 諮詢員、Navigator 和註冊協助人員使用的工作參考資料，請見下文。

協助者的全貌

要協助客戶選擇並運用承保，必須了解各個職業不同的角色與限制。以下是主要角色的差異：

計劃資格篩查：資格路線圖

協助客戶找出他們可能符合哪些計劃的資格，通常是第一步。請利用以下關鍵條件來引導篩查：

年齡

• Medicare：一般為 65 歲以上，或較年輕但有身心障礙或末期腎臟病（ESRD）。
• Medicaid：沒有年齡限制；工作年齡的成年人、長者、兒童和孕婦都可能符合資格（因州而異）。
• CHIP：19 歲以下的兒童（年齡限制因州而異）。
• ACA 醫療保險市場：任何沒有資格享有雇主承保或公共承保的人。

收入與資產

每個計劃都有收入限額，每年設定，且因州而異。請收集家庭收入（不只是薪資）和家庭人數，然後引導客戶前往：

• healthcare.gov（醫療保險市場與 Medicaid 篩查）
• benefits.gov（綜合篩查）
• 您所在州的 Medicaid 機構（在此查找您的機構）

醫療保險儲蓄計劃、額外補助與 PACE

初步篩查時經常被遺漏的三項計劃：

• 醫療保險儲蓄計劃（MSP）（QMB、SLMB、QI）：低收入的 Medicare 受益人。QMB 支付醫療保險A部分和醫療保險B部分的保費及費用分擔；SLMB 和 QI 支付醫療保險B部分的保費。由 Medicaid 管理，因此請透過您所在的州申請。
• 額外補助（低收入補貼）（LIS）：協助支付醫療保險D部分的保費和處方藥的費用分擔。請透過社會安全局申請。
• 全方位老年照護計劃（PACE）：為 55 歲以上體弱長者整合 Medicare／Medicaid 的計劃。請到 Medicare.gov 查看您所在地區的計劃。

加入書籤：請將客戶連結到取得費用補助，以全面了解各項費用協助計劃。

雙重資格的協調：Medicare 與 Medicaid 並行

大約有 1,200 萬人同時擁有 Medicare 和 Medicaid。協助他們避免承保空檔和重複費用至關重要。

整體情況

• 對於所有 Medicare 涵蓋的服務，Medicare 是主要支付者。如果受益人有完整的 Medicaid 或符合 QMB 資格，Medicaid 可能會支付費用分擔（共付額、自付額）。
• 僅限 Medicaid 的服務（長期照護、非緊急醫療運送（NEMT）、視力、超出例行範圍的牙科）只要當事人仍保有 Medicaid 資格，就仍然可以使用。
• D-SNP（雙重資格特殊需求計劃）：專為具有雙重資格的受益人設計的 Medicare Advantage 計劃。它們涵蓋基本的 Medicare 福利，外加一些 Medicaid 附加福利（例如牙科、視力、聽力）。

常見陷阱

• 取得 Medicare 資格後退出 Medicaid——因而失去 Medicaid 對長期照護、非緊急交通或補充牙科／視力的承保。
• 在選擇 Medicare 計劃時，沒有查看所在州的 Medicaid 協調規則。
• 錯過 Medicaid 的年度重新裁定截止日期（因州而異，在公共衛生緊急狀態結束後的持續註冊逐步解除期間尤其重要）。

請協助客戶了解：D-SNP 可能使註冊更簡單，但並不會自動保留 Medicaid。他們必須另外重新申請 Medicaid，並符合所有資格要求。

照護轉銜：出院規劃與連續性

從醫院出院、搬進護理之家，或開始接受家庭醫療照護服務，都需要確認承保並做好規劃。

您的檢查清單

1. 確認承保有效。出院前，確認病人的 Medicare／Medicaid 目前有效，以及所參加的是哪一個計劃。致電該計劃，查詢建議的後續醫療服務提供者是否在網絡內。
2. 檢查預先授權。某些急性後期服務（家庭醫療照護、專業護理、耐用醫療設備（DME））需要計劃的預先授權。許多服務要求在出院後 24 至 48 小時內取得。
3. 確認耐用醫療設備的承保。耐用醫療設備（助行器、氧氣、病床、輪椅）有特定的承保規則。Medicare 涵蓋部分項目；Medicaid 的規定因州而異。請在病人回家之前確認。
4. 非緊急醫療運送（NEMT）。大多數州的 Medicaid 涵蓋就醫時的非緊急醫療運送。Medicare 不涵蓋。請確保病人知道如何安排。
5. 安排後續回診。確認出院後的醫療服務提供者接受病人的計劃。如果不在網絡內，請釐清是否適用網絡外的費用（尤其是在 Medicare Advantage 中）。

特殊情境

• 在不同環境之間轉換：從護理之家回家、從醫院轉到家庭醫療照護等。請確保下一位醫療服務提供者知道承保情況，並能正確申報費用。
• 住院期間承保發生變化：很少見，但在長期住院期間有可能發生（例如在重新裁定的決定後被取消 Medicaid）。請在出院前向計劃確認。

上訴與倡議支援

客戶有權對承保拒絕、理賠申請爭議和帳單問題提出上訴。身為倡議者，您可以協助他們了解流程並趕上期限。

您作為授權代表的角色

• 提交代表任命書表格（Medicare 用 CMS-1696，Medicaid 則依各州規定），以便代表客戶擔任正式的倡議者。
• 代表客戶索取醫療紀錄、帳單明細和上訴決定。
• 出席上訴聽證會或行政會議。

上訴層級與期限

流程因計劃和計劃類型而異。一般而言：

• 原始醫療保險（醫療保險A部分和B部分）：受益人或代表必須在收到拒絕通知後 120 個日曆日內提出上訴。Medicare Advantage 和醫療保險D部分的計劃有自己的、更短的期限，所以請查看拒絕通知。層級：重新裁定 → 重新審議 → 公平聽證 → 上訴委員會 → 聯邦法院。
• Medicaid：上訴時限因州而異，差別很大。有些州允許 10 至 30 天；請查看您所在州的規定。在此查找您所在州的機構。
• ACA 醫療保險市場：客戶可以先向保險公司提出上訴，再向州保險專員提出。時限各不相同。

請參閱您的權利，全面了解上訴和申訴流程。

註冊期間與續約

錯過註冊截止日期，或在續約過程中被遺漏，可能使客戶沒有保險或出現承保空檔。

需要追蹤的關鍵期間

• Medicare 初始註冊期（IEP）：從滿 65 歲當月的前 3 個月，到後 3 個月（共 7 個月的期間）。如果錯過，會適用遲交註冊罰款。
• Medicare 年度公開註冊期：每年 10 月 15 日至 12 月 7 日。變更於 1 月 1 日生效。
• Medicaid：大多數州全年可註冊。持續註冊的逐步解除（新冠疫情後）在大多數州已經結束；重新裁定仍在進行中。請向您所在州的機構確認續約截止日期。
• ACA 醫療保險市場公開註冊期：11 月 1 日至 1 月 15 日（日期因年度和州而異）。 遇到合資格事件（失業、結婚、生子、失去承保、收入變動、地址變更）時會開放特殊註冊期。自觸發事件起 60 天。

重新裁定與續約的主動聯繫

• 追蹤客戶的續約／重新裁定日期。在到期前 60 天設定提醒。
• 確認檔案中的聯絡資料。通知會寄到檔案上的地址；如果地址有誤，客戶可能會錯過期限。
• 協助客戶以線上、電話或郵寄方式續約——選擇對他們方便的方式。
• 對於 Medicaid，請確認續約已處理，且已收到新的資格通知。

請參閱註冊與截止日期，取得詳細的日曆和截止日期追蹤表。

可信賴的工具與全國性資源

讓您自己和您的客戶都能使用可靠的官方工具：

界線：維持在職責範圍內

補足缺口：還有哪些需要知道

如要深入了解特定主題，請瀏覽 MediPrimer 的其他資源：

• 承保基本概念——Medicare、Medicaid 和 ACA 醫療保險市場如何運作的概觀。
• 計劃類型——原始醫療保險、Medicare Advantage、Medigap、Medicaid 計劃和 ACA 醫療保險市場計劃之間的差異。
• 我該怎麼做？——常見程序問題的解答（註冊、更換計劃、上訴、通報變更）。
• 照顧者與家人——適用於有家人或配偶協助他們辦理相關事務的客戶。
• 詞彙表——縮寫和常用術語的定義（CNI、HAO、QMB 等）。

請向官方來源確認細節。計劃規則、收入限額、計劃特色和截止日期每年都會改變。在向客戶提供建議之前，請務必查看官方計劃網站（Medicare.gov、您所在州的 Medicaid 機構、HealthCare.gov）。MediPrimer 是獨立的教育資源，與 CMS、Medicare、Medicaid、任何州政府機構或任何健康保險公司都沒有關聯。本頁內容均不構成法律、醫療或財務建議，也不針對特定計劃或方案提出推薦。