給個案管理師與導航員

協助者的角色概覽

要協助客戶選擇並運用醫療承保，必須先了解各種專業角色的職責與限制。以下是主要角色的差異：

篩選各項計劃：資格路線圖

協助客戶找出可能符合資格的計劃，往往是第一步。可依下列關鍵條件進行篩選：

年齡

• Medicare：一般為65歲以上，或較年輕但有殘障或末期腎病（ESRD）者。
• Medicaid：沒有年齡限制；工作年齡的成人、長者、兒童及孕婦都可能符合資格（依各州而異）。
• CHIP：未滿19歲的兒童（年齡上限依各州而異）。
• ACA 醫療保險市場：任何不符合僱主保險或公共承保資格的人。

收入與資產

每項計劃都有每年訂定、且各州不同的收入上限。請先收集家庭總收入（不只是工資）和家庭人數，然後引導客戶前往：

• healthcare.gov（醫療保險市場與 Medicaid 篩選）
• benefits.gov（全面性福利篩選）
• 您所在州的 Medicaid 機構（在此查詢）

醫療保險儲蓄計劃（MSP）、額外補助（低收入補貼）與全方位老年照護計劃（PACE）

以下三項計劃在初步篩選時經常被遺漏：

• 醫療保險儲蓄計劃（QMB（合資格醫療保險受益人）、SLMB（特定低收入醫療保險受益人）、QI（合資格個人））：適用於低收入的 Medicare 受益人；這些計劃會代付醫療保險A部分與醫療保險B部分的保費及費用分擔。由 Medicaid 管理，因此須向您所在的州申請。
• 額外補助（低收入補貼）（Extra Help，LIS）：協助支付醫療保險D部分的保費及處方藥的費用分擔。可透過社會安全局或在 healthcare.gov 申請。
• PACE（全方位老年照護計劃）：為55歲以上體弱長者提供整合式 Medicare／Medicaid 照護。請上 Medicare.gov 查詢您所在地區的計劃。

建議收藏：可將客戶引導至取得付費協助，完整了解各項費用協助計劃。

雙重資格協調：同時擁有 Medicare 與 Medicaid

大約有1,200萬人同時擁有 Medicare 和 Medicaid。協助他們避免承保中斷和重複付費至關重要。

整體概況

• 對所有 Medicare 承保的服務而言，Medicare 是第一付款方。如果受益人符合醫療保險儲蓄計劃（MSP）的資格，Medicaid 會支付費用分擔（共付額、自付額）。
• 僅由 Medicaid 提供的服務（長期照護、非緊急醫療運送（NEMT）、視力、超出常規範圍的牙科）在本人仍保有 Medicaid 資格時可繼續使用。
• D-SNP（雙重資格特殊需求計劃（SNP））：專為雙重資格受益人設計的 Medicare Advantage 計劃。除了基本 Medicare 福利外，還涵蓋部分 Medicaid 附加項目（例如牙科、視力、聽力）。

常見陷阱

• 取得 Medicare 資格後被 Medicaid 除名——因而失去長期照護、非緊急交通或補充性牙科／視力的 Medicaid 承保。
• 選擇 Medicare 計劃時，沒有先確認該州的 Medicaid 協調規則。
• 錯過 Medicaid 每年的重新裁定期限（各州不同，在公共衛生緊急狀態後的連續註冊解除期間尤其重要）。

請協助客戶理解：D-SNP 或許能簡化註冊流程，但並不會自動保留 Medicaid。他們必須另行重新申請 Medicaid，並符合所有資格要求。

照護轉銜：出院規劃與照護連續性

出院、轉入護理之家或開始家庭醫療照護服務，都需要事先確認承保並做好規劃。

您的檢查清單

1. 確認承保有效。出院前，確認病人的 Medicare／Medicaid 仍然有效，以及目前參加的是哪個計劃。致電該計劃，確認建議轉介的後續醫療服務提供者是否屬於網絡內。
2. 查核預先授權。某些急性後期服務（家庭醫療照護、專業護理、耐用醫療設備）需要計劃的預先授權。許多必須在出院後24–48小時內完成。
3. 確認耐用醫療設備的承保。耐用醫療設備（助行器、氧氣、病床、輪椅）有特定的承保規則。Medicare 涵蓋部分項目；Medicaid 的規則依各州而異。請在病人返家前先確認。
4. 非緊急醫療運送（NEMT）。大多數州的 Medicaid 涵蓋就醫的非緊急醫療運送。Medicare 則不涵蓋。請確保病人知道如何安排。
5. 安排後續回診。確認出院後的醫療服務提供者接受病人的計劃。如果不在網絡內，請釐清是否須負擔網絡外費用（在 Medicare Advantage 尤其重要）。

特殊情況

• 照護場所之間的轉移：從護理之家返家、從醫院轉為家庭醫療照護等。請確保下一位醫療服務提供者了解承保狀況並能正確請款。
• 住院期間承保發生變動：雖然少見，但在長期住院時可能發生（例如重新裁定後被 Medicaid 除名）。出院前請向計劃確認。

上訴與權益倡導支援

客戶有權就承保方面的理賠拒絕、理賠申請爭議及帳單問題提出上訴。作為權益倡導者，您可以協助他們了解流程並趕上期限。

您作為授權代表的角色

• 提交委任代表表格（Medicare 使用 CMS-1696；Medicaid 表格依各州而定），以正式代表客戶行事。
• 代表客戶索取病歷、帳單明細及上訴決定書。
• 出席上訴聽證會或行政會議。

上訴層級與期限

流程依計劃類型與方案而異。一般而言：

• Medicare：受益人或其代表必須在收到拒絕通知後120個日曆日內提出上訴。層級依序為：重新裁定 → 覆議 → 公正聽證 → 上訴委員會 → 聯邦法院。
• Medicaid：上訴時限各州差異很大。有些州允許10–30天；請查閱您所在州的規定。在此查詢您所在州的機構。
• ACA 醫療保險市場：客戶可先向保險公司提出上訴，再向州保險監理官申訴。時限各有不同。

完整的上訴與申訴程序說明，請參閱您的權利。

註冊期間與續保

錯過註冊期限，或在續保過程中被遺漏，都可能導致客戶失去保險或出現承保空窗。

需要追蹤的關鍵時段

• Medicare 初始註冊期（IEP）：從年滿65歲當月的前3個月到後3個月（共65個月）。錯過的話會產生遲交註冊罰款。
• Medicare 年度公開註冊期：每年10月15日至12月7日。變更於1月1日生效。
• Medicaid：大多數州全年皆可註冊。連續註冊的解除作業（COVID 之後）在多數州已結束；各項重新裁定仍在進行中。請向您所在州的機構確認續保期限。
• ACA 醫療保險市場公開註冊期：11月1日至1月15日（日期每年可能不同）。發生合資格事件（失業、結婚、生育、失去承保、收入變動、地址變更）時可啟用特殊註冊期，自觸發事件起算60天。

重新裁定與續保的主動聯繫

• 追蹤客戶的續保／重新裁定日期。在到期前60天設定提醒。
• 核對檔案上的聯絡資料。通知會寄到檔案上的地址；如果地址有誤，客戶可能錯過期限。
• 協助客戶透過線上、電話或郵寄辦理續保——以他們方便的方式為準。
• 對於 Medicaid，請確認續保已完成處理，且客戶已收到新的資格通知。

詳細的日程表與期限追蹤工具，請參閱註冊與期限。

可信賴的工具與全國性資源

為您自己和您的客戶準備可靠的官方工具：

界線：謹守職責範圍

補足知識缺口：其他須知

想深入了解特定主題，可探索 MediPrimer 的其他資源：

• 承保基礎知識——概略了解 Medicare、Medicaid 和 ACA 醫療保險市場如何運作。
• 計劃類型——原始醫療保險、Medicare Advantage、Medigap、Medicaid 計劃與 ACA 醫療保險市場計劃之間的差異。
• 我該怎麼做？——常見程序問題的解答（註冊、更換計劃、上訴、申報變更）。
• 照顧者與家人——適合有家人或配偶協助處理保險事務的客戶。
• 詞彙表——縮寫與常見術語的定義（CNI、HAO、QMB 等）。

請以官方來源核實細節。計劃規則、收入上限、計劃內容和期限每年都會變動。在向客戶提供建議前，務必先查閱官方計劃網站（Medicare.gov、您所在州的 Medicaid 機構、HealthCare.gov）。MediPrimer 是獨立的教育資源，與 CMS、Medicare、Medicaid、任何州機構或任何健康保險公司均無隸屬關係。本頁內容均不構成法律、醫療或財務建議，也不對任何特定計劃或方案作出推薦。