如何取得Medicare個案管理員

如何取得Medicare個案管理員：從這裡開始

合適的入口取決於您需要什麼協助。醫療個案管理員負責協調您的照護與您的醫生。承保協助人員則解決保險問題。以下依大多數人應嘗試的順序，說明如何取得每一種協助：

1. 向您的醫生詢問慢性照護管理。如果您患有兩種或以上預期至少持續一年的嚴重長期病況（例如關節炎和糖尿病），醫療保險B部分可能會給付慢性照護管理。您的醫療服務提供者團隊會撰寫一份照護計劃，列出您的健康問題、目標、其他醫療服務提供者、藥物與社區服務。您可獲得24/7全天候緊急需求協助、在照護場所之間轉換時的協助，以及藥物檢視。要開始使用，請詢問您的醫療服務提供者是否提供慢性照護管理服務。這是每月服務，在您達到B部分自付額後，您需支付Medicare核准金額的20%。
2. 詢問主要疾病導航服務。如果您患有一種預期至少持續3個月的嚴重病況（例如癌症、愛滋病毒或物質使用障礙），且使您面臨住院、安養機構安置或病情驟然惡化的高風險，醫療保險B部分涵蓋主要疾病導航服務。導航員會協助您了解診斷結果並協調您的照護。您需要先與醫生進行初次就診；之後您可在當年剩餘時間內每月獲得導航服務。費用與上述相同：在B部分自付額後支付20%。
3. 在醫院裡，向工作人員詢問個案管理員或出院規劃師。醫院設有專門人員，負責規劃您出院後的事宜：家庭醫療照護、醫療設備、復健或專業護理機構，以及後續回診。請在住院初期就主動指名詢問這些人員，而不是等到出院當天。
4. 致電您的Medicare Advantage計劃。如果您加入Medicare Advantage計劃（包括為同時擁有Medicare和Medicaid者設計的D-SNP），請撥打卡片上的會員服務電話，詢問該計劃是否提供照護協調或個案管理，以及如何指派專人為您服務。
5. 如遇承保問題，請致電SHIP。SHIP顧問提供免費、一對一的Medicare諮詢，且不推銷任何產品。他們不是醫療個案管理員，但可協助釐清帳單、註冊、計劃比較與上訴事宜。請致電1-877-839-2675，或前往shiphelp.org尋找您當地的計劃。
6. 如果您也有Medicaid，請詢問您所在州的機構。Medicaid長期照護計劃與PACE（適用於55歲以上、需要安養機構等級照護的人士）將醫療照護與照護協調結合在一起。請先聯繫您的州Medicaid機構。不確定自己是否符合Medicaid或醫療保險儲蓄計劃（MSP）資格？請使用取得付費協助。
7. 如需在地老年服務，請致電Eldercare Locator。1-800-677-1116或eldercare.acl.gov可為您連結所在地區的老年事務機構（Area Agency on Aging），協助福利、交通、餐飲與照顧者支援等事宜。

我到底需要哪一種協助人員？

• 「我有好幾種病況，看的醫生太多了。」透過您的醫生取得慢性照護管理（選項1）。
• 「我剛被診斷出嚴重疾病，不知道接下來該怎麼辦。」主要疾病導航服務（選項2）。
• 「媽媽正在住院，我不知道之後會怎樣。」醫院個案管理員或出院規劃師（選項3）。
• 「我的計劃拒絕給付某項服務」或「我負擔不起我的費用。」SHIP（選項5）與取得付費協助。
• 「我需要的是居家協助，不只是看診。」Medicaid長期照護、PACE，或您所在地區的老年事務機構（選項6與7）。另請參閱照顧者與家人。

專業人士：供個案管理員、SHIP顧問、Navigator及註冊協助人員使用的工作參考資料，內容如下續。

協助人員概覽

協助客戶選擇並處理承保事宜，需要了解每種專業角色的職責與限制。以下說明各主要角色之間的差異：

篩選適用計劃：資格認定路徑

協助客戶找出自己可能符合資格的計劃，通常是第一步。請使用以下關鍵標準來進行篩選：

年齡

• Medicare：一般為65歲以上，或較年輕但有身心障礙或ESRD（末期腎病）者。
• Medicaid：沒有年齡限制；工作年齡成人、長者、兒童與孕婦皆可能符合資格（依州而異）。
• CHIP：19歲以下兒童（年齡限制依州而異）。
• ACA醫療保險市場：不符合雇主或公共承保資格的任何人。

收入與資產

每個計劃都設有每年更新、依州而異的收入限制。請蒐集家戶收入（不僅是工資）與家戶人數，然後引導客戶前往：

• healthcare.gov（醫療保險市場與Medicaid篩選）
• benefits.gov（全面篩選）
• 您所在州的Medicaid機構（在此查詢您所在的州）

醫療保險儲蓄計劃、額外補助與PACE

初步篩選時常被忽略的三項計劃：

• 醫療保險儲蓄計劃（QMB、SLMB、QI）：低收入Medicare受益人；這些計劃給付A/B部分保費與費用分擔。由Medicaid管理，因此須透過所在州申請。
• 額外補助（低收入補貼，LIS）：協助支付D部分保費及處方藥費用分擔。透過社會安全局或healthcare.gov申請。
• PACE（全方位老年照護計劃）：為體弱的55歲以上長者提供整合的Medicare/Medicaid服務。請至Medicare.gov查詢您所在地區的計劃。

加入書籤：將客戶引導至取得付費協助，以全面了解各項費用補助計劃。

雙重資格協調：Medicare與Medicaid並用

大約有1,200萬人同時擁有Medicare和Medicaid。協助他們避免承保缺口與重複費用至關重要。

整體概況

• Medicare是主要承保方，適用於所有Medicare涵蓋的服務。若受益人符合醫療保險儲蓄計劃資格，Medicaid會給付費用分擔（共付額、自付額）。
• 僅Medicaid涵蓋的服務（長期照護、非緊急醫療運送（NEMT）、視力、超出常規範圍的牙科）在受益人仍保有Medicaid資格的情況下持續可用。
• D-SNP（雙重資格特殊需求計劃）：專為雙重資格受益人設計的Medicare Advantage計劃。涵蓋基本Medicare福利，再加上部分Medicaid附加福利（例如牙科、視力、聽力）。

常見陷阱

• 取得Medicare資格後退出Medicaid——因而失去長期照護、非緊急交通運輸或補充牙科/視力承保的Medicaid福利。
• 在未確認所在州Medicaid協調規則的情況下選擇Medicare計劃。
• 錯過Medicaid的年度重新裁定期限（依州而異，在公共衛生緊急狀態後連續註冊終止期間尤其重要）。

協助客戶了解：D-SNP或許能簡化註冊流程，但不會自動保留Medicaid資格。他們必須另行重新申請Medicaid，並符合所有資格要求。

照護轉換：出院規劃與連續性照護

出院、轉入安養機構，或開始接受家庭醫療照護，都需要進行承保確認與規劃。

您的檢查清單

1. 確認有效承保。出院前，確認病患的Medicare/Medicaid狀態為現行有效，並確認其加入的是哪個計劃。致電計劃詢問建議的後續醫療服務提供者是否屬於網絡內。
2. 檢查是否需要預先授權。部分急性後期服務（家庭醫療照護、專業護理機構、耐用醫療設備）需要計劃預先授權。許多計劃要求在出院後24至48小時內完成。
3. 確認耐用醫療設備的承保範圍。耐用醫療設備（助行器、氧氣機、病床、輪椅）有特定的承保規則。Medicare涵蓋部分項目；Medicaid的規則依州而異。請在病患返家前完成確認。
4. 非緊急醫療運送（NEMT）。大多數州的Medicaid涵蓋就醫的非緊急醫療運送。Medicare則不涵蓋。請確保病患知道如何安排。
5. 安排後續回診。確認出院後的醫療服務提供者接受病患的計劃。若非網絡內，請釐清是否適用網絡外費用（尤其是在Medicare Advantage中）。

特殊情況

• 照護場所間的轉換：從安養機構轉回居家、從醫院轉為家庭醫療照護等。請確保下一位醫療服務提供者了解承保情況，並能正確申報帳單。
• 住院期間的承保變化：較為罕見，但在長時間住院期間可能發生（例如重新裁定後導致Medicaid退保）。請在出院前與計劃確認。

上訴與倡議協助

客戶有權對承保拒絕、理賠申請爭議及帳單問題提出上訴。身為倡議者，您可協助他們了解流程並掌握期限。

您作為授權代表的角色

• 提交代表任命書（Medicare適用CMS-1696表格，Medicaid則依州而異），以正式代表身分為客戶行事。
• 代表客戶申請病歷、帳單明細與上訴決定書。
• 出席上訴聽證會或行政會議。

上訴層級與期限

流程依計劃與計劃類型而異。一般而言：

• Medicare：受益人或其代表須在收到拒絕通知後120個日曆天內提出上訴申請。層級依序為：重新裁定→複核→公正聽證會→上訴委員會→聯邦法院。
• Medicaid：上訴期限依州而異，差異相當大。部分州允許10至30天；請查閱所在州的規定。在此查詢您所在的州機構。
• ACA醫療保險市場：客戶可先向承保公司提出上訴，再向州保險主管機關提出上訴。期限依情況而異。

如需上訴與申訴流程的完整說明，請參閱您的權利。

註冊期與續保

錯過註冊期限，或在續保過程中出現疏漏，可能使客戶陷入無保險或承保中斷的狀態。

需要留意的關鍵時段

• Medicare初始註冊期（IEP）：從滿65歲當月前3個月開始，到滿65歲當月後3個月結束（共65個月）。若錯過，將適用遲交註冊罰款。
• Medicare年度公開註冊期：每年10月15日至12月7日。變更於1月1日生效。
• Medicaid：大多數州全年皆可註冊。連續註冊終止（COVID疫情後）在大多數州已結束；重新裁定持續進行中。請與所在州機構確認續保期限。
• ACA醫療保險市場公開註冊期：11月1日至次年1月15日（日期依年度而異）。因合資格生活事件（失業、結婚、生育、失去承保、收入變動、地址變更）而開啟特殊註冊期，須於事件發生後60天內辦理。

重新裁定與續保外展工作

• 追蹤客戶的續保／重新裁定日期。在到期前60天設定提醒。
• 確認檔案中的聯絡資訊是否正確。通知會寄至檔案上登記的地址；若地址有誤，客戶可能錯過期限。
• 協助客戶以線上、電話或郵寄方式續保——選擇最適合他們的方式。
• 就Medicaid而言，確認續保已完成處理，且已收到新的資格通知。

如需詳細的行事曆與期限追蹤工具，請參閱註冊與期限。

可信賴的工具與全國性資源

為自己與客戶配備可靠的官方工具：

職責界限：堅守角色範圍

補足缺口：還需要了解什麼

如需深入了解特定主題，請探索MediPrimer的其他資源：

• 承保基礎知識——Medicare、Medicaid與ACA醫療保險市場的整體運作方式。
• 計劃類型——原始醫療保險、Medicare Advantage、Medigap、Medicaid計劃與ACA醫療保險市場計劃之間的差異。
• 我該怎麼做？——常見程序性問題的解答（註冊、更換計劃、上訴、通報變更）。
• 照顧者與家人——適用於有家人或配偶協助其處理相關事宜的客戶。
• 詞彙表——縮寫與常見用語的定義（CNI、HAO、QMB等）。

請以官方資源核實詳情。計劃規則、收入限制、計劃內容與期限每年都會變動。在向客戶提供建議前，請務必查閱官方計劃網站（Medicare.gov、您所在州的Medicaid機構、HealthCare.gov）。MediPrimer是獨立的教育資源，並非隸屬於CMS、Medicare、Medicaid、任何州機構或任何健康保險公司。本頁內容並非法律、醫療或財務建議,亦不推薦任何特定計劃或方案。