先說簡短的答案。在原始醫療保險與Medicare Advantage之間做選擇，意味著要在醫療服務提供者的自由選擇權、可預測的費用，與較低的保費及牙科、視力等額外福利之間權衡。Medigap（醫療保險補充計劃）可以降低原始醫療保險下的自付費用，但您通常必須在年滿65歲後的特定期限內申請，才能保證獲得承保。
三種主要承保途徑
Medicare提供兩種主要途徑：
- 原始醫療保險（醫療保險A部分與醫療保險B部分）— 政府計劃。您可以自行選擇醫生與醫院。
- Medicare Advantage（C部分）— 私人保險公司提供的整合式承保計劃。通常包含處方藥（醫療保險D部分），有時還包含牙科、視力或聽力服務。
選擇原始醫療保險時，您可以另外加購藥物承保（醫療保險D部分）和Medigap計劃，以降低您的費用。選擇Medicare Advantage時，藥物通常已包含在內，但您不能再加購Medigap。
原始醫療保險 + 可選的Medigap與醫療保險D部分
運作方式
原始醫療保險由聯邦政府經營。醫療保險A部分支付住院、護理照護與善終服務的費用。醫療保險B部分支付看診與預防性照護的費用。一旦您加入醫療保險A部分與醫療保險B部分，就可以向私人公司選購處方藥計劃（醫療保險D部分）——如果不需要服藥，也可以不加入。許多人還會加購Medigap，以降低自付費用。
醫療服務提供者的自由選擇權
您可以看診任何接受Medicare的醫生或醫院，沒有網絡限制。看專科醫生不需要事先取得許可。如果您有信任的醫生，或住在專科醫生眾多的地區，這一點會很有幫助。
費用結構
原始醫療保險的醫療保險A部分與醫療保險B部分都有自付額（即Medicare開始給付前，您需先自行支付的金額）。您還需支付共付額（每次看診的固定金額）或共同保險（您需負擔的帳單百分比）。您每年的自付總額沒有上限，這使得費用難以預測，可能相當昂貴。
這正是Medigap能發揮作用之處。Medigap計劃（標示為A到N）可支付部分自付額、共付額與共同保險。每個以字母命名的計劃在您所在州提供相同的福利，因此您只需比較價格。醫療保險D部分（藥物承保）有自己的自付額與共付額，因計劃而異。
可預測性與彈性
原始醫療保險加上Medigap能讓您的費用可預測。一旦選定Medigap計劃，您就能知道自己需要支付多少。但您需要分別支付三筆保費：醫療保險B部分、Medigap與醫療保險D部分，且這些保費每年都可能調漲。
有一條至關重要的規則：如果您在年滿65歲並註冊醫療保險B部分後的6個月內加入Medigap，保險公司必須無條件接受您，不得因健康狀況拒保，也不得因此加收費用。這個6個月的期限一旦結束，保險公司就可以審查您的健康狀況、拒絕承保，或加收費用。這個期限在您一生中只有一次機會——非常重要。
Medicare Advantage（C部分）
運作方式
Medicare Advantage計劃由私人保險公司經營。Medicare每月支付費用讓保險公司為您提供承保。該公司在一個計劃中提供醫療保險A部分、醫療保險B部分，通常還包含醫療保險D部分。保險公司自行訂定規則：您可以看哪些醫生、看專科醫生是否需要事先許可、承保哪些藥物，以及您需支付多少費用。
醫療服務提供者網絡與轉診
大多數Medicare Advantage計劃屬於健康維護組織（HMO）或優選提供者組織（PPO）。健康維護組織（HMO）計劃要求您使用其網絡內的醫生，且看專科醫生前需取得許可。優選提供者組織（PPO）計劃則給您更多自由——您可以看網絡外的醫生，但需支付更高費用。相較於原始醫療保險，在Medicare Advantage下年中更換醫生較為困難。
費用結構
Medicare Advantage計劃通常每月保費為0元（醫療保險B部分保費除外）。但您需要支付共付額（每次看診的固定金額）與共同保險（您需負擔的帳單比例）。許多計劃設有每年自付上限——一旦達到該上限，計劃便會支付100%的費用。但計劃每年都會變動（醫生退出網絡、共付額上漲、承保藥物改變），且每年的自付上限因計劃而異。
額外福利
許多Medicare Advantage計劃包含原始醫療保險未涵蓋的牙科、視力、聽力或健身福利。如果您需要這些服務，這會是一大優勢。但這些只是附加在計劃上的額外項目，並非獨立的承保。
旅行與連續性
如果您常旅行或搬離計劃的服務區域，承保範圍可能會受到限制。原始醫療保險在全美各地皆適用，海外也有少量承保。Medicare Advantage則綁定特定地區與計劃。如果您搬家，可能需要重新選擇新的計劃。
了解Medigap（醫療保險補充計劃）
什麼是Medigap
Medigap是由私人公司銷售的額外承保計劃，幫助支付原始醫療保險讓您自行負擔的共付額、共同保險與自付額。Medigap僅能搭配原始醫療保險使用——它並非替代方案。聯邦政府規定每個Medigap計劃承保的內容。A公司的G計劃與B公司的G計劃承保相同的福利，唯一的差別在於價格。
Medigap計劃如何以字母標示
Medigap計劃以字母標示：A、B、D、G、K、L、M與N。每個字母代表原始醫療保險費用分擔的不同組合。G計劃承保範圍最廣，涵蓋您大部分的費用。K計劃承保較少，並設有每年上限。請比對官方的福利對照表來選擇計劃，而不是看公司廣告。在您所在的州，所有的G計劃保單承保內容相同——您只是在比較價格。
關鍵時機：Medigap公開註冊期
這一點很重要：在年滿65歲並註冊醫療保險B部分後的6個月內，申請Medigap。保險公司必須無條件接受您，且不得因此加收費用。這個期限在您一生中只有一次機會。如果您錯過，保險公司可以審查您的健康病史、拒絕承保，或加收費用。許多人錯過這個截止日期後才後悔莫及。更多資訊請造訪Medicare.gov。
Medigap與Medicare Advantage不能同時擁有
如果您已加入Medicare Advantage，就不能購買Medigap。如果您從Medicare Advantage改回原始醫療保險，必須掌握好時機，否則會失去Medigap的保證承保資格。這也是為什麼提早在這些途徑之間做選擇如此重要。
兩種途徑管理照護的方式有何不同
依法規定，Medicare Advantage必須承保原始醫療保險所涵蓋的一切內容——不能承保範圍更少，通常還會提供更多。真正的差異在於您如何取得核准與獲得照護。以下是需要留意的重點：
- 預先授權。Medicare Advantage計劃通常要求在您接受服務前先取得核准，以確認是否符合醫療必需的標準。即使某項服務本應獲得承保，仍可能被延遲或拒絕。聯邦稽核人員發現，部分拒絕案件其實屬於Medicare原本會核准的照護。許多拒絕案件在上訴後獲得推翻。原始醫療保險目前很少要求事先核准（美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）正在六個州針對少數服務進行一項測試）。無論哪種情況，您都可以對拒絕決定提出上訴——詳見您的權利。
- 網絡。Medicare Advantage使用地區性網絡。如果您的醫生不在網絡內，就更難維持原有的醫生，外出旅行也會讓就醫變得更困難。部分醫院已停止與某些計劃合作。原始醫療保險可搭配全國任何接受Medicare的醫療服務提供者使用。
- 權衡之道。為了彌補網絡限制與事先核准的不便，Medicare Advantage通常提供低廉甚至0元的保費，並包含藥物、牙科、視力與聽力服務，同時為您每年的自付費用設定上限，而原始醫療保險本身沒有這項上限。兩者並無「哪個比較好」之分——它們適合不同的情況。如果您有需要持續照護的健康問題，這個選擇就更為重要。
並列比較
| 項目 | 原始醫療保險 + Medigap/醫療保險D部分 | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| 醫療服務提供者選擇 | 任何接受Medicare的醫療服務提供者，無網絡限制，不需轉診 | 採網絡制（HMO或PPO）；HMO需要轉診；網絡外費用較高，或不予承保 |
| 自付額與共付額 | 原始醫療保險有自付額；Medigap可降低或消除自付額 | 因計劃而異；通常0元保費並設有每次看診的固定共付額；許多計劃設有年度自付上限 |
| 費用可預測性 | 有Medigap：相當可預測（事先知道共付額與保費）；沒有Medigap：可能變動 | 在年度自付上限內可預測；達上限後計劃支付100% |
| 處方藥 | 需另外購買醫療保險D部分計劃；有自己的自付額與藥品清單 | 通常已包含在計劃內；受計劃的藥品清單與共付額限制 |
| 牙科、視力、聽力 | 原始醫療保險與大多數Medigap計劃不承保（需另外購買附加項目） | 許多計劃包含部分或全部項目；承保範圍因計劃而異 |
| 旅行與可攜性 | 原始醫療保險在全美各地皆適用；海外承保有限。Medigap可攜帶使用——可搭配任何接受它的醫療服務提供者 | 計劃承保範圍限於特定地區；服務區域外承保有限；國際承保有限 |
| 計劃變動 | 原始醫療保險穩定；Medigap與醫療保險D部分計劃可能變動；可在公開註冊期更換 | 計劃福利與網絡每年可能變動；可在公開註冊期更換，但若改回原始醫療保險則須重新符合資格 |
| 註冊保證 | 年滿65歲並註冊醫療保險B部分後的6個月內，Medigap保證承保（一生僅一次的期限） | 不需健康篩查；只要符合Medicare資格即可加入 |
| 途徑轉換 | 可在年度公開註冊期改選Medicare Advantage，但若失去Medigap，日後想改回時將失去註冊保證 | 可在公開註冊期改回原始醫療保險加Medigap，但若已超過6個月的期限，則適用Medigap的一般註冊規則 |
自我提問清單
以下問題能幫助您思考哪種途徑更適合您的情況，並不是要替您做決定。
- 您有想繼續看診的醫生嗎？確認您的醫生是否在您附近的Medicare Advantage計劃網絡內。如果不在網絡內，或您重視彈性，原始醫療保險會更適合您。
- 您經常旅行或搬遷嗎？如果您經常旅行或在各州之間搬遷，原始醫療保險會較為方便。如果您固定待在同一地區，Medicare Advantage就適用。
- 您需要服用多種藥物嗎？確認您的藥物在醫療保險D部分計劃（搭配原始醫療保險）與Medicare Advantage計劃中是否承保，以及需支付多少費用。承保藥物清單（藥品清單）每年都會變動。
- 您重視額外福利嗎？如果您需要牙科、視力或聽力服務，又無法另外負擔，Medicare Advantage可能較省錢。如果您已透過工作或退休福利獲得這些保障，這一點就不重要。
- 您偏好可預測還是有彈性的費用？Medigap加原始醫療保險能鎖定您的費用。設有年度上限的Medicare Advantage也具可預測性，但僅限於網絡內。彈性費用或許能降低您的保費。
- 您對轉診與授權有什麼感受？HMO計劃看專科醫生需要許可，有些人不喜歡這點，有些人則覺得有幫助。原始醫療保險不需要轉診。
一個值得避免的常見過度簡化說法
您可能會聽到有人說：「健康的人比較適合Medicare Advantage，健康狀況較差的人比較適合原始醫療保險。」這種說法有一定的道理。Medicare Advantage較低的費用與年度上限，適合較少使用醫療服務的人；原始醫療保險加Medigap則為需要大量照護的人提供無限制的就醫管道與穩定的費用。但這個說法過於簡化，原因如下：
- 健康狀況會改變，而Medigap的大門可能就此關閉。65歲時選擇Medicare Advantage的健康人士，日後若健康狀況變差，可能無法改回原始醫療保險加Medigap。保險公司會審查其健康病史（見上方的單向門說明）。這個選擇影響的是數十年，而不只是當下。
- 原始醫療保險本身沒有自付上限。「健康狀況較差→適合原始醫療保險」這個說法，只有在您同時購買Medigap時才成立。您必須負擔得起，並符合資格（若已超過受保護的期限）。若沒有Medigap，費用可能沒有上限。
- 健康狀況只是其中一個因素。您的預算、用藥、醫生是否接受該計劃、旅行頻率，以及您所在郡有哪些計劃可選，都很重要。計劃品質因地區而異——每個計劃每年的Medicare星級評定是比較的方式之一。
請根據您自身的情況，考量以上這些因素，而不是單純遵循一句簡單的規則。
哪些人通常適合哪種選擇
確實有些人比較適合其中一種途徑——重點在於辨識自己屬於哪一類。以下是一般性的模式，並非硬性規則。兩種選擇都是正當的，每個人情況不同，具體計劃內容比任何平均情況都更重要。請使用下方的工具，看看您屬於哪一類。
原始醫療保險加Medigap通常適合以下人士……
- 希望保留特定醫生，或想看診任何接受Medicare的醫療服務提供者
- 經常旅行，或居住地橫跨多個州
- 目前有或預期會出現持續的健康問題，並希望費用可預測、承保障礙少
- 能負擔每月的補充計劃保費，以換取這種可預測性
- 偏好避免轉診與預先授權
- 希望在一生僅有一次的期限內，鎖定保證的Medigap承保資格，以保留未來的彈性
Medicare Advantage通常適合以下人士……
- 重視低廉或0元的每月保費
- 目前相對健康，使用醫療服務較少
- 大多待在同一個地區
- 希望牙科、視力與聽力等額外福利整合在一起
- 習慣使用網絡並在就醫前取得核准
- 偏好單一的全包式計劃與單張保險卡
兩種途徑如何應對常見情況
當您檢視實際情況時，這些取捨就會變得具體。以下是這兩種途徑通常的應對方式。（具體計劃內容各有差異——請務必向計劃確認。）
| 情況 | 原始醫療保險（+ Medigap） | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| 看專科醫生 | 不需轉診；任何接受Medicare的專科醫生皆可 | 通常需要轉診（HMO）；須為網絡內醫生 |
| 計劃中的手術或治療程序 | 很少需要事先核准；任何接受Medicare的醫療服務提供者皆可 | 通常需要預先授權；須為網絡內醫療服務提供者 |
| 使用特定醫院或癌症中心 | 只要該院接受Medicare即可承保（大多數醫院都接受） | 僅限於您計劃網絡內的醫院 |
| 在美國境內旅行時就醫 | 全國範圍內任何接受Medicare的醫療服務提供者皆可 | 緊急情況有承保；一般的區域外照護通常不予承保 |
| 醫療費用極高的一年 | Medigap讓您需負擔的部分可預測；原始醫療保險本身沒有上限 | 受計劃的年度自付上限所限制 |
| 某項服務被拒絕承保 | 事先核准的情況少見；您擁有上訴權利 | 較多預先授權遭拒的情況；您擁有上訴權利 |
| 牙科、視力、聽力 | 不承保（需另外購買） | 通常包含為額外福利 |
| 搬到其他州 | 承保會隨您移動 | 通常必須改為新地區的計劃 |
| 長期護理之家（日常生活照護） | 不承保——屬於Medicaid的範疇 | 不承保——屬於Medicaid的範疇 |
做出決定
您的選擇取決於您的醫生、健康狀況、預算、旅行需求與個人偏好。這兩種途徑都適合許多人。
更多資訊
另請參閱：
- 了解您的費用——詳細說明原始醫療保險與Medicare Advantage中各類費用的內容。
- 註冊與截止日期——何時可以註冊，以及錯過截止日期會發生什麼事。
- 申請付費協助——為收入有限人士提供的財務協助計劃。
- Medicare.gov計劃查詢工具——查看您所在地區可選的計劃與價格。
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