三條主要的承保路徑
Medicare（醫療保險）提供兩條主要路徑：
- 原始醫療保險（A部分和B部分）——政府經營的計劃。您可以自行選擇醫生和醫院。
- Medicare Advantage（優勢計劃）（C部分）——由私人保險公司提供、把承保打包在一起的計劃。通常包含處方藥（D部分），有時還包含牙科、視力或聽力。
選擇原始醫療保險時，您可以另外加購藥物承保（醫療保險D部分）和一份Medigap計劃來降低費用。選擇Medicare Advantage時，藥物通常已包含在內——但您不能加購Medigap。
原始醫療保險 + 可選的Medigap與D部分
如何運作
原始醫療保險由聯邦政府經營。醫療保險A部分支付住院、護理照護和善終服務。醫療保險B部分支付看診和預防保健。一旦您加入了A部分和B部分，就可以從私人公司挑選一份處方藥計劃（D部分）——如果您不服用藥物，也可以不買。許多人還會加購Medigap，以減少自掏腰包的支出。
選擇醫療服務提供者的自由
您可以看任何接受Medicare的醫生或醫院。沒有網絡限制。看專科醫生不需要事先獲得許可。如果您有信任的醫生，或住在專科醫生較多的地區，這一點很有幫助。
費用結構
原始醫療保險的A部分和B部分各有自付額（在Medicare開始幫您付錢之前，您需要先付的金額）。您還要支付共付額（每次就診的固定金額）或共同保險（帳單中由您負擔的百分比）。您每年自掏腰包的支出沒有上限。這一點難以預測，而且可能很昂貴。
這正是Medigap能幫上忙的地方。Medigap計劃（以A到N的字母命名）會幫您支付部分自付額、共付額和共同保險。在您所在的州，同一個字母的計劃承保的福利完全相同，所以您只需要比價。D部分（藥物承保）有自己的自付額和共付額，因計劃而異。
可預測性與靈活性
原始醫療保險加上Medigap能讓您的費用可預測。一旦選好了Medigap計劃，您就知道自己要付多少錢。但您要繳三份不同的保費：B部分、Medigap和D部分。這些保費每年都可能上漲。
有一條關鍵規則：如果您在年滿65歲並註冊B部分後的6個月內加入Medigap，保險公司必須接受您，不能審查您的健康狀況，也不能向您收取更高的費用。這個6個月的窗口關閉後，保險公司就可以審查您的健康狀況、拒絕您，或加收費用。這個窗口一生只有一次——非常重要。
Medicare Advantage（優勢計劃，C部分）
如何運作
Medicare Advantage計劃由私人保險公司經營。Medicare每個月付錢給它們來承保您。保險公司在一份計劃中提供A部分、B部分，通常還有D部分。規則由保險公司訂定：您可以看哪些醫生、看專科醫生是否需要事先許可、承保哪些藥物，以及您要付多少錢。
提供者網絡與轉診
大多數Medicare Advantage計劃是健康維護組織（HMO）或優選提供者組織（PPO）。HMO計劃要求您使用它們的醫生，並在看專科醫生前取得許可。PPO計劃給您更多自由——您可以看網絡外的醫生，但要付更多錢。相比原始醫療保險，加入Medicare Advantage後在年中更換醫生會比較困難。
費用結構
Medicare Advantage計劃的月費通常是$0（B部分保費除外）。但您要支付共付額（每次就診的固定金額）和共同保險（帳單中由您負擔的部分）。許多計劃對您每年的支出設有上限——一旦達到上限，計劃就支付100%。但計劃每年都會變動（醫生退出、共付額上漲、承保藥物改變），而且各計劃的年度上限也不同。
額外福利
許多Medicare Advantage計劃包含原始醫療保險沒有的牙科、視力、聽力或健身福利。如果您需要這些，這是一大優點。但它們是附加在計劃上的額外項目，不是獨立的承保。
旅行與連續性
如果您旅行或搬離計劃的服務區域，承保可能會受限。原始醫療保險在全美國各地都適用，在海外也有少量承保。Medicare Advantage則綁定於特定地區和計劃。如果您搬家，可能需要重新挑選計劃。
認識Medigap（醫療保險補充計劃）
Medigap是什麼
Medigap是由私人公司銷售的額外承保。它幫您支付原始醫療保險留給您負擔的共付額、共同保險和自付額。Medigap只能搭配原始醫療保險使用——它不是原始醫療保險的替代品。每種Medigap計劃承保什麼由聯邦政府訂定。A公司的G計劃與B公司的G計劃承保的福利完全相同。不同公司之間只有價格不同。
Medigap計劃如何命名
Medigap計劃以字母命名：A、B、D、G、K、L、M和N。每個字母涵蓋原始醫療保險費用分擔的不同組合。G計劃很全面，涵蓋您大部分的費用。K計劃涵蓋較少，並設有年度上限。比較計劃時，請看官方福利對照表，而不是公司廣告。在您所在的州，所有G計劃保單承保的內容都一樣——您比較的只是價格。
關鍵時機：Medigap公開註冊期
這一點很重要：在年滿65歲並註冊B部分後的6個月內，就申請Medigap。保險公司必須接受您，不能審查您的健康狀況，也不能加收費用。這個窗口一生只出現一次。如果您等太久，保險公司就可以查看您的健康病史、拒絕您，或收取更高費用。許多人錯過了這個期限而後悔不已。想了解更多，請瀏覽Medicare.gov。
Medigap與Medicare Advantage不能同時擁有
如果您有Medicare Advantage，就不能購買Medigap。如果您想從Medicare Advantage換回原始醫療保險，必須抓對時機，否則會失去Medigap的保障權利。這就是為什麼及早在這些路徑之間做選擇很重要。
兩者管理您照護的方式有何不同
依法律規定，Medicare Advantage必須承保原始醫療保險承保的一切——不能承保得更少，而且往往還加了更多。真正的差別在於您如何取得核准和獲得照護。以下是重點：
- 預先授權。Medicare Advantage計劃通常要求您在接受服務前先取得核准。它們會審核該服務是否屬於醫療必需的。即使某項服務本應被承保，也可能被延誤或拒絕。聯邦稽查人員發現，有些被拒絕的其實是Medicare會核准的照護。許多拒絕在您提出上訴後被推翻。原始醫療保險目前幾乎不要求事先核准（美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）的一項測試正在六個州針對少數服務試行）。無論哪種情況，您都可以對理賠拒絕提出上訴——請參閱您的權利。
- 網絡。Medicare Advantage使用地方性網絡。如果您的醫生不在網絡內，就比較難繼續看同一位醫生，旅行時就醫也更困難。有些醫院已停止與某些計劃合作。原始醫療保險則適用於全國任何接受Medicare的醫療服務提供者。
- 兩者的平衡。為了彌補網絡和事先核准的限制，Medicare Advantage的保費通常很低或為$0。它包含藥物、牙科、視力和聽力。它為您每年自掏腰包的費用設有上限。單靠原始醫療保險則沒有。兩者沒有誰「更好」——它們適合不同的情況。如果您有需要持續照護的健康問題，這個選擇就格外重要。
並列比較
| 項目 | 原始醫療保險 + Medigap/D部分 | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| 提供者選擇 | 任何接受Medicare的提供者，沒有網絡限制，不需要轉診 | 以網絡為基礎（HMO或PPO）；HMO需要轉診；網絡外費用更高或不予承保 |
| 自付額與共付額 | 原始醫療保險有自付額；Medigap可減少或消除這些費用 | 因計劃而異；通常保費為$0，每次就診有固定共付額；許多計劃有年度自付上限 |
| 費用的可預測性 | 搭配Medigap：相當可預測（事先知道共付額和保費）。沒有Medigap：費用可能起伏不定 | 在年度自付上限以內可預測；達到上限後，計劃支付100% |
| 處方藥 | 另外購買D部分計劃；有各自的自付額和藥品清單 | 通常包含在計劃內；受計劃的藥品清單和共付額約束 |
| 牙科、視力、聽力 | 原始醫療保險和大多數Medigap計劃不承保（需另外購買附加保險） | 許多計劃包含其中部分或全部；承保內容因計劃而異 |
| 旅行與可攜性 | 原始醫療保險在全美國適用；海外承保有限。Medigap可攜——任何接受它的提供者都可使用 | 計劃綁定特定地區；服務區域外承保有限；國際承保有限 |
| 計劃變動 | 原始醫療保險穩定；Medigap和D部分計劃可能變動；您可以在公開註冊期更換 | 計劃福利和網絡每年都可能變動；您可以在公開註冊期更換，但換回原始醫療保險時須重新符合Medigap資格 |
| 註冊保障 | 年滿65歲並註冊B部分後6個月內Medigap保證承保（一次性窗口） | 沒有健康審查；任何符合Medicare資格的人都可加入 |
| 轉換路徑 | 可以在每年的公開註冊期轉到Medicare Advantage，但放棄Medigap意味著日後想換回時會失去註冊保障 | 可以在公開註冊期轉到原始醫療保險 + Medigap，但若已超出6個月窗口，就要適用Medigap的註冊規則 |
問問自己這些問題
這些問題幫助您思考哪條路徑適合您的情況。它們不會告訴您該選哪一個。
- 您有想繼續看的醫生嗎？查一查您的醫生是否在您附近的Medicare Advantage計劃內。如果他們不在網絡內，或您喜歡靈活性，原始醫療保險比較合適。
- 您旅行或搬家的頻率有多高？如果您經常旅行或在州與州之間搬遷，原始醫療保險比較省事。如果您固定待在一個地區，Medicare Advantage也可行。
- 您服用很多藥物嗎？查一查您的藥物在D部分計劃（搭配原始醫療保險）和Medicare Advantage計劃中是否承保、費用多少。承保藥物（藥品清單）每年都會變動。
- 您重視額外福利嗎？如果您需要牙科、視力或聽力照護，又無法另外付費購買，Medicare Advantage可能比較省錢。如果您已透過工作或退休福利獲得這些承保，這一點就無所謂了。
- 您偏好可預測的費用還是靈活的費用？Medigap + 原始醫療保險把費用鎖定下來。有年度上限的Medicare Advantage也算可預測，但受限於網絡。靈活的費用結構可能降低您的保費。
- 您對轉診和授權的感受如何？HMO計劃要求看專科醫生前先取得許可。有些人不喜歡這樣；有些人覺得有幫助。原始醫療保險不需要轉診。
一個值得避免的過度簡化說法
您會聽到有人說：「健康的人選Medicare Advantage比較划算。不那麼健康的人選原始醫療保險比較好。」這話有幾分道理。優勢計劃的低費用和年度上限，對用得少的人很合適。原始醫療保險加Medigap則為需要大量照護的人提供不受限的就醫管道和穩定的費用。但這條規則太過簡單。原因如下：
- 健康會變化，而Medigap的門可能關上。一位在65歲時選擇優勢計劃的健康人士，日後健康惡化時，可能無法再轉到原始醫療保險加Medigap。保險公司會查看他們的健康病史（見上文的單向門）。這個選擇影響的是幾十年，不只是今天。
- 單靠原始醫療保險沒有自付上限。「不那麼健康 → 原始醫療保險」只有在您同時購買Medigap的情況下才成立。您必須付得起，也必須符合資格（在受保護的窗口之外）。沒有Medigap，費用可能沒有上限。
- 健康狀況只是其中一個因素。您的預算、您服用的藥物、您的醫生是否接受該計劃、您旅行的頻率，以及您所在郡有哪些計劃可選，都很重要。計劃品質因地區而異。
請根據您自己的情況檢視上述因素。不要只照著一句口訣做決定。
哪些人適合哪個選項
確實有些人更適合其中一條路徑——關鍵在於認清自己屬於哪一類。這些是一般模式，不是規則。兩種選項都是正當的選擇，每個人情況不同，而且具體的計劃比任何平均值都更重要。請用下方的工具看看自己落在哪裡。
原始醫療保險 + Medigap通常適合這樣的人……
- 想繼續看特定的醫生，或想看任何接受Medicare的提供者
- 經常旅行，或在多個州居住
- 已有——或預期會出現——長期健康狀況，想要可預測的費用和較少的承保關卡
- 付得起每月的補充計劃保費，換取那份可預測性
- 希望避免轉診和預先授權
- 想在一生一次的窗口內鎖定Medigap的保證取得資格，保留未來的彈性
Medicare Advantage通常適合這樣的人……
- 最在意低月費或$0月費
- 目前相對健康、很少就醫
- 大多待在同一個地區
- 想要打包在一起的牙科、視力和聽力等額外福利
- 可以接受使用網絡並為照護取得核准
- 偏好一份全包式計劃、一張卡搞定
兩條路徑如何處理常見情況
把實際情況攤開來看，取捨就變得具體了。以下是兩條路徑一般的處理方式。（具體計劃各有不同——請一定向計劃確認。）
| 情況 | 原始醫療保險（+ Medigap） | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| 看專科醫生 | 不需要轉診；任何接受Medicare的專科醫生都可以 | 通常需要轉診（HMO）；必須在網絡內 |
| 預定的手術或療程 | 很少需要事先核准；任何接受Medicare的提供者都可以 | 通常需要預先授權；須為網絡內提供者 |
| 使用特定醫院或癌症中心 | 只要該機構接受Medicare就承保（大多數都接受） | 只有在您計劃的網絡內才承保 |
| 在美國旅行時就醫 | 全國任何接受Medicare的提供者都可以 | 緊急情況有承保；區域外的例行照護通常不承保 |
| 費用特別高的一年 | Medigap讓您負擔的部分可預測；單靠原始醫療保險沒有上限 | 受計劃的年度自付限額保護 |
| 某項服務被拒絕 | 事先核准很少見；您有上訴的權利 | 預先授權的拒絕較多；您有上訴的權利 |
| 牙科、視力、聽力 | 不承保（需另外購買） | 通常作為額外福利包含在內 |
| 搬到另一個州 | 承保跟著您走 | 通常必須更換為新地區的計劃 |
| 長期養老院（生活照顧）照護 | 不承保——那屬於Medicaid（醫療補助） | 不承保——那屬於Medicaid |
做出決定
您的選擇取決於您的醫生、健康狀況、預算、旅行習慣，以及您的偏好。兩條路徑對許多人都行得通。
更多資訊
另請參閱：
- 了解您的費用——詳細解釋原始醫療保險和Medicare Advantage中的每一種費用。
- 註冊與期限——什麼時候可以註冊，以及錯過期限會怎樣。
- 取得付費協助——為收入有限的人提供的財務援助計劃。
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